‫‪ ،........................‬في‪.....................................

:‬‬

‫إلى‬
‫السيد النائب اإلقليمي‬
‫لوزارة التربية الوطنية و التكوين المهني‬
‫نيابة ‪............‬‬

‫‪ : ................................................‬على يد السيد‬

‫طلب الترخيص بمتابعة الدراسات الجامعية *‬

‫أنا الموقع أسفله‬

‫اإلسم الشخصي ‪ .............................................. :‬اإلسم العائلي ‪........................................................... :‬‬

‫رقم التأجير ‪ ................................................... :‬ر‪.‬ب‪.‬ت‪.‬و ‪.............................................................. :‬‬

‫مسلمة ب ‪ ..................................................... :‬بتاريخ ‪................................................................... :‬‬

‫اإلطار ‪ ........................................................ :‬الدرجة ‪................................................................... :‬‬

‫المهمة ‪ ........................................................ :‬مادة التدريس ‪............................................................ :‬‬

‫مقر العمل ‪.................................................................................................................................... :‬‬

‫ألتمس منكم الترخيص لي بمتابع‪00‬ة دراس‪00‬تي الجامعي‪00‬ة خالل الموس‪00‬م الج‪00‬امعي ‪ ...............................‬حس‪00‬ب م‪00‬ا تس‪00‬مح ب‪00‬ه‬
‫التشريعات المعمول بها في هذا الصدد‪.‬‬

‫التوقيع‪:‬‬

‫رأي السيد النائب اإلقليمي للوزارة‬ ‫رأي السيد المدير‬

‫(*) طلب محرر في نظيرين أصليين‬