aan oat Perspectiva critica de las nosografias psiquiatricas contemporaneas Juan Cartos STAGNARO Voy a presentarles, muy sintéticamente, algunas reflexiones criti- as acerca de las nosogrefias actualmente en boga en psiquiatria Ellas provienen de nuestro andlisis que comncide, en mayor 6 menor medida, con las opiniones de numerosos colegas interesados en el te- ma aqui y en otros paises. Detinir las lineas principales de un paradigma dominante en la historia deTa medicina, 0 de jalidad médica ~para el caso que nos ocupa el de la psiquiatria-, no es facil y, para dilucidarlo, vuelve necesario hacer reterencia a aspectos clinicos, histéricos y epistemoldgicos que, seguramente, no podremos agotar en esta bro ve exposicion; aunque haré el esfuerzo de presentar una sintesis que espero sea comprensible v permita su discusién. Como es bien sabido desde principios de los anos ‘80 del siglo pa- sado, con la aparicién del DSM-III en los Estados Unidos, se fue con: formando una propuesta de nuevo paradigma para la psiquiatria que se apoyaba ldgicamente en t?@s supuestos basicos articulados en- ~EI primero fue, precisamente, ese Manual Diagndstico y Estadis tico de los Trastornos Mentales que, en su tercera versién, se suponia ~y se sigue suponiendo en las versiones que lo sucedieron que es posible establecer una clasificacién psiquidtrica criterioldgica, basada en criterios o descripciones de sintomas de manera @-le6rica, 0 sea no apoyada en ninguna teoria psicopatolégica, y multiaxial, e& decir, que el diagiéstico completo resulta del obtenido por la combinacién de varios ejes dé abservacién: el Eje I donde se describe el o los trastor- Fos psiquidtricos principales o la sintomatologia presente, e! Eje Il donde se especifica si hay algtin trastorno de personalidad a la base, algtin trastorno del desarrollo, o retraso mental, el Eje IIT donde se es- pecifican afecciones médicas que presente el paciente, si es que exis- ten, ol Eje IV donde se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente tales como desempleo, problemas conyugales, duelo, 35CRITICA OE LAS NOSOGRAFIAS PSIQUATRICAS CONTEMPORANEAS | Penspecrva etc, y el Eje V donde se evalia el funcionamiento global dél pacien- te [psicolepicT, ty beupacional), a través de la Escala de funcio- fimiento global (EEAG). seein de Fane EL segundo supuesto bésico del paradigma que se fue armando era formalar program de establecer punto a punto, és décir, de una manera biu cada trastorno y su base fisiopatoldgi ‘Gn cerebi fe en una relacin mas o menos directa con cada unc Laces! teracion biologica estaba estrechamente pensa: da con relacién a las alteraciones de la neurotransmisidn, al funci namiento neural y a las alteraciones morfolgicas concomitantes que se podfan empezar a investigar en humanos por medio de métodos incruentos de neuroimagenes estéticas y funcionales, a estudios ge- néticos, a la extrapolacién de experiencias cerebrales animales y, en suma, a una combinatoria de resultados del conjunto de aportes que Proporcionaba en forma creciente la neurobiologia de 103 ultimos altos. En aquel momento, de alguna manera similar al modelo de “un gen, una enzima”, clasico de la genética molecular, o al modelo clini- co-terapéutico que inspiré la clasificacién de los psicoférmacos de Delay y Deniker del afio ‘52, que establecia una relacién entre los trastomnos psicéticos, neursticos y depresivos con los neurolépticos, los ansioliticos y los antidepresivos, respectivamente, se planteaba una idea general que vinculaba la depresién con trastornos de la se- roto: ia con los de la dopamina, los trastomnos an- siosos con los del G.A.B.A, ete. Y entonces, enlazado légicamente con los dos anteriores, el tercer supuesto de ese tripode conceptual plan- teaba que, si se aceptaba tna clasificacién como la del DSM, y si era factible esiablécer iia correlaci6it de cada trastorno descrito en la mismacon una‘alteracién’ cerebral de base, entonces era posible una correcci6n de esos trastomos por via de tin tratamiento farmacologi co que modificara cada alteracién de la neurotransmisién combinado con terapéuticas cognitivo-comportamentales que generaran un cambio conductual, Es facil advertir que este paradigma responde al modelo de la bio- medicina, es decir, aquel que entiende la gestién médica no en un re- Bistro agtropoldgico, en el que la dimensién biolégica de cada caso se articule con la socialidad y la subjetividad del médico y el paciente si- no que se acantona, exclusivamente, en el nivel del funcionamiento organico como causalidad determinante y, limitandose a la clasifica- ci6n de las enfermedades en base a criterios descriptivos del funcio- namiento biol6gico, las liga a etiologias también biolégicas para con- cluir como terapéutica principal en aquella que corrija la alteracién de investigacin neurobiolégica p: para fratar™ organica especifica, No olvidemos que la psiquiatria fue La tiltima es. pecialidad a la cual llegé esa biomedicina que ya habta conquistado el dominio del conjunto de la profesién durante el siglo Xx, lo que ha dado en denominarse el paradigma médico hegeménico. Progresivamente el DSM que, como bien se sabe, surgi como una clasificacién exclusivamente norteamericana acufiada por la Ameri can Psychiatric Association, fue teniendo, por razones de tipo politico y cultural externas a la disciplina, una fuerte influencia, extendiéndo- se su utilizaci6n como clasificacién de referencia en diversas paises. Pero también influy6 sobre los grupos de trabajo que, organizados en diiversos centros cientificos, elaboraron el capitulo de ‘Trastornos Mentales de la Clasificacién Internacional de Enfermedades de la Or- ganizacion Mundial de la Salud (OMS), cuya ultima versién, de 1992, es la CIE-10. Hoy estén ambas muy cercanas y algunos de sus gesto~ res desearfan que confluyan, y que el DSM-V y la CIE-11, que debe- sian aparecer en los préximos aftos, se aproximen en sus criterios hasta ser iguales o casi iguales. Recordemos que el lema del X Con- 0 Mundial de Psiquiatria de la Asociacién Mundial de Psiquia- {ria (WPA), realizado en Madrid en 1996, era One world, one language (Un mundo un lenguaje), en el que se perfilé una manera de ver, en ese mundo Uno surgido de la cafda del muro de Berlin y la implosion de la Unién Soviética, la legada de un pensamiento tinico, globaliza- do, hegemonizado por los EE.UU., que se expresaba también en la nosogratia psiquistrica, bajo la forma del DSM. Fue asi que surgis y se extendié por el mundo psiquistrico ocei- denial esa nueva propuesta para la psiquiatria. En la nomenclatura utilizada en las publicaciones, en los temas de las reuniones y congre- 0s y en los programas de formacién, fue ganando progresivamente terreno esa forma de pensar la especialidad. Sin embargo, desde ha- cemas de diez. afios que aqui y en otros paises no somos pocos quie- nes venimos pensando que esa propuesta, que para muchos era ya el nuevo paradigma, adolecta intrinsecamente de ciertas dificultades importantes. Habia tina extrapolacién de determinados elementos tedricos a la clinica, de un modo automatico y, de alguna manera, abusivo, y ha- bia muchos problemas en las clasificaciones criteriolégicas que no se mencionaban habitualmente. Una de ellos era su pretendido a-teori- smo, Estudiosos del tema en Francia desarrollaron una critica que lemostraba que el DSM no era a-tedricd sino que en realidad era ‘nultiteérico. No voy a abundar en los detalles que fundamentan es- '0, pero lo cierto es que fue un golpe muy severo a la coherencia in- tema del pensamiento del DSM, es decir, que su supuesto a-leorici mo ocultaba, en realidad, un multiteoricismo. En otras palabras, que NVODISE A A VIMA¥INDISgestaba frente a una En efecto, el estudio de los muestra que sus autores te6ri definir la esquizofrenia prov trastornos de ansiedad 0 los persecuc «lo te6rieo, para el caso psicoanalitice, de la clasificacién el constructo cliniet mente. nls, sigui6 navegando, y has ‘mo si fuera un manual di Hubo asi, criticas de sus autores quienes, en ol muchos de sus ent 5 operaron, en realid; 36 no declaradas, quedando ast impreg plo, cuando se 10 y la neurobiol n del objetivo de despojar a la epistemolégicas, ¥ también desde la psiquiatria misma, Sin ta lego a imp usiastas e Z : Propuesta que se definia mas bien como eclécticg criterios que se retuvieron en el DSM" trastornos orgénicos, lad, a partir de referencias logia para categorizar log al tiempo que, en clasificacién de un trasfon. se desguasa en diversas partes ‘0 de la histeria, y asi sucesiva, hubo criticas desde el psicoa embargo, el DSM }onerse en muchos dmbitos co. ¢ la especialidad, a pesar de las advertenciag Prélogo del mismo, poco estudiado por ingenuos usuarios, advertian enfitica mente sobre los limites del mismo. Desde el punto de vis dlos durante la famosa décad, coherencia del nuevo para delo tado: viendo cada ve: ta de los estudios implista dle la neurotrans tmullifacélicos de la investig "Z mas complejo y hoy e receptores, Se.identifican mas de neurobiolgicos efectia a del cerebro, también las espetanzas de gma “hicieron agua I agua”, smision, y precisamente por los 1 acion neurobiolég n dia hablamos de cien tipos de receptor familias de y se verif. prea grachas de las moléculas farmacologicas iu utilizamos, y que ceeeaidamente al principio actuaban sobre solo une de los; en ceaiad: impactan sobre varios receptores, gene Explicativa acerca de los efectos resultantes de et ultras ién y, en sentido contrario, logicas que suby, al tipo y lugar de la causa de I ‘acen a las enfermedades mentales En consecuencia, el tercer supuesto de In propue: indose una Babel Ilo. Lo cierto es vadigma tuvo efectos fueetes al punto Ge convertsse el DSM, en muchos lugares, en un referer. para la cli- nica, cuando en realidad es u demiol6gico, o para crear grupos homogéneos de les para la experimer icar trastornos y no personas como lo adv "quienes entatizan, que, ;ntacion clinica o terapéutica, n nomenclador, ttl para un registro epi- Para @se segundo fin, pacientes y contro- es decir, para di ierten sus propios a el del diagnéstico SF 4 clinico integral, hacen falta muchos mds datos que los que tiene en cuenta el Manual. Pero, insisto, a pesar de ello, la influencia del DShit He muy Brande porque, ademés y fundamentalmente, el modelo «t planteaba era funcional a intereses externos a la especialidad Entre Fae eee funcional a intereses externos a la espe cllcs-¥ primordialmente, a los de los sistemas de seguros de sal da del Estado Benefactor, y a los sistemas Privados de salud en otros lads necesitados todos ellos de un nomenclador apto para indicar y calcular “objetivamente” tratamientos y costos: y, obviamente, fur, le dieron suficiente potencia al modelo que describimos como para que hoy esté muy presente en la plaza piblica {Lo Serto es que por esas razones culturales en las que est enmar- cada la psiquiatria norteamericana, con relacién a las del resto diel mundo, y por lo que impacts a través dle la clasificacion internacie, nal de enfermedades de la OMS, esa nosografia que nacié en el DEAE Ii. luego siguié en el DSM-III R,en el IV, y esta representada en el ac, {ual IV TR. es la piedra angular sobre la cual se apaya todo el moda, lo. Esto es, en general, el corazén del planteo que venimos haciendo evel estudio de las nosogralias contempordness, A todo lo dicho se deben agregar algunos datos que no son sola- mente los que surgen de la critica a la construccién del DSM, sino que Prowisnen de otras perspectivas. Ellos estén impactando sobre esta hegemonia del mismo. Me refiero a la aparicign 0 subsistencia ke Dtras Propuestas nosogréficas. Algunas se centran en ciertos trastor Los PapPoniendo clasificaciones de los mismos, como es el caso de la Consideracion que hace un autor como Hagop Akiskal sobre lov tras, Lomos bipolares; otros responden a escuelas caracterizades desde ha [en pits décadas como los que siguen las ensefianzas clinicas de Karl [eonhard o la utilizacién en algunos paises como Franch; dent Wnctos clinicos “la psicosisalucinatoria erénica, por ejemplo- cars a inde ela nacional; pero también hay elaboraciones nosogeiticas Ras 9 menos emparentadas con la Clasificacién Internacional de he, fermedades de la OMS (CIE 10), que comienzan, por voluntad de sus Sid ae RtOFRS, © a veces leyendlo entre lineas sus presupuestos mis alls de la voluntad de ellos, a generar otra oferta de criti muy fuer- te que es necesario conocer. EL DSM y la CIE 10 pueden ser un instrumento utilizable por to escente (C Rol, que también establece analogias co nal, pero que incorpora un eje psicoding, utilizada en todos los centros oficiales pitblicos fe sehuns mental en la reptiblica de Francia . Quiere decir que lejos de generar cada vex mas consenso, las no- & Sobratias crteriolégicas, atebricas y objetivas, van siendo erosiona- 3. das por otras formas de clasificacién que, digamos “las comba ten en, § Su mismo terreno", on su misma légice, ¥ abren, frente a la realidad 3 clinica, espacios eriticos que habra que ver en qué desembocan, Por § ello es posible que la hegemonia de modelos como el del DSM tende- 8 M4 a desaparecer o a disminuir ou influencia. Veremos en los proxi- E Hel eS” sentido, uno de los severisimos problemas que en- jz frenta el DSM para confeccionar gu Proxima edicién es la prolifera- 3 & Tron del recurso diagndstico en el Fje I, especto a In co-morbilidad. {Una nocisn proveniente de la medicina general en fa cual tiene sen- pido “Pensemos en la co-morbilidad entre un cdnce de pulmén y una hipertension arterial pero que plantes seriag dificultadesen psiquia- { a2, Se han publicado varios articulos en la literatung deh liltimo ano. | Hamanclo mucho la atencisn sobre el hecho que sf care continga, la sISYNVODISE 4 A viwavINONsG ‘lasificacién va a perder toda posibilidad de vse: tale potencia, por-