Sinh viên làm bệnh án:

Dư Chí Nguyên, MSSV: 111200241, Y20C-16

HỒ SƠ BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Thị C
2. Giới tính: Nữ
3. Năm sinh: 1946 (76 tuổi)
4. Nghề nghiệp: nông dân
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Long An
7. Thời gian nhập viện: 14/12/2022
8. Phòng: BOX
9. Giường:
10. Khoa: Nội thận Bệnh viện Chợ Rẫy
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng và sốt
III. BỆNH SỬ
CNV 4 ngày, sau khi ăn, BN đột ngột đau dữ dội vùng thượng vị, đau liên tục,
không lan, không tư thế giảm đau. Sau đó, BN có sốt (không rõ nhiệt độ), sốt liên tục
kèm lạnh run, vã mồ hôi, BN uống thuốc hạ sốt thì hết sốt và nôn ói, nôn ra thức ăn,
sau khi nôn BN giảm đau, có tiêu phân nhầy nhớt và đau âm ĩ vùng hạ sườn trái ->
NV BVĐK tỉnh Long An.
Trong đợt bệnh này, BN tiểu đục hơn bình thường, tiểu gắt buốt, không rõ lượng,
số lần đi tiểu ít hơn mọi ngày, BN uống nước #1500ml, không ho, không khó thở,
không đau ngực, không tiêu phân đen, chóng mặt, chán ăn, buồn nôn, nôn, không ợ
hơi, không ợ chua.
Tình trạng lúc nhập viện BVĐK tỉnh Long An:
- Mạch: 100 lần/phút
- Huyết áp: 90/60 mmHg.
- Nhiệt độ: 37 độ.
- Nhịp thở: 20 lần/phút.
- SpO2: 95%
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, vẻ mặt nhiễm trùng.
- Khám: tim đều, T1 T2 rõ, phổi không rale, bụng mềm ấn đau thượng vị + quanh
rốn.
Điều trị ở BVĐK tỉnh Long An 2 ngày, không bớt sốt, đau hạ sườn trái nhiều hơn
đau thượng vị, còn nôn ói, không đi tiêu 3 ngày -> NV BV Chợ Rẫy.
Tình trạng lúc nhập viện BV Chợ Rẫy:
- Mạch: 80 lần/phút.
- Huyết áp: 120/80 mmHg.
- Nhiệt độ: 37 độ.
- Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 - Da niêm hồng.
- Khám: tim đều, T1 T2 rõ, phổi không rale, bụng mềm ấn đau thượng vị + hạ sườn
trái.
IV. TIỀN CĂN
1. Tiền căn cá nhân
a) Nội khoa
+ Sỏi thận 1 năm trước, đã điều trị tại BVĐK tỉnh Long An
+ Chưa khi nhận tiền căn bệnh lý ĐTĐ, THA.
+ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận trước đây.
+ Chưa ghi nhận tiền căn viêm dạ dày – tá tràng, trào ngược dạ dày -
thực quản.
+ Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật.
b) Ngoại khoa:
+ Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật.
c) Dị ứng
+ Chưa ghi nhận tiền căn.
d) Sinh hoạt:
+ Uống nước bình thường: #1500ml.
+ Uống rượu, bia hút thuốc lá: chưa ghi nhận tiền căn.
e) Xã hội:
+ Chưa ghi nhận tiền căn.
2. Tiền căn gia đình
+ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận, ĐTD, THA
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (8h ngày 16/12/2022)
- Tim mạch + Hô hấp: không khó thở, không đau ngực, không ho, không đánh
trống ngực.
- Tiêu hoá: đau thượng vị, buồn nôn, non, đi tiêu phân lỏng.
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không say sẫm.
- Cơ xương khớp: đau âm ỉ vùng hông lưng trái
- Thận niệu: tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng đục, lượng nước tiểu #800ml/24h.
- Nội tiết: không vẻ mặt Curshing, tuyến giáp không to.
VI. KHÁM LÂM SÀNG (8h ngày 16/12/2022)
1. Tổng quát
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, kết mạc mắt hồng, mạch quay đều rõ, chi ấm.
- Chiều cao 1m56, cân nặng: 57kg -> BMI = 23.4 kg/m2.
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 90 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37,2 độ.
+ Huyết áp: 120/70 mmHg.
+ Nhịp thở: 19 lần/phút.
+ SpO2: 96%
2. Khám đầu – mặt – cổ
- Hạch không sờ chạm.
- Không tĩnh mạch cảnh nổi.
- Tuyến giáp không to.
 - Khí quản không lệch.
- Môi khô, lưỡi dơ.
3.Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu xuất huyết, không tuần
hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch.
- Tim:
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái, diện đập 1 – 1 cm2
, dấu Harzer: (-), dấu nảy trước ngực (-), không ghi nhận ổ đập bất thường, không
rung miêu.
+ T1 T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, không tiếng tim bất thường, không âm thổi.
- Phổi:
+ Rung thanh: đều hai phế trường.
+ Gõ: âm trong khắp phổi.
+ Rì rào phế nang êm dịu, lan đều hai phế trường, không rales.
4. Bụng
- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không xuất huyết dưới da.
- Ấn đau thượng vị + hạ sườn trái.
- Gõ vang khắp bụng
- Nhu động ruột: 6 lần/phút, không nghe âm thổi động mạch.
- Dấu Murphy (-).
- Thận: dấu chạm thận (+), dấu rung thận trái (+).
- Gan, lách: không sờ chạm.
- Cầu bàng quang (-).
5. Thần kinh – Cơ – Xương khớp
- Không có dấu thần kinh định vị.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 76 tuổi, nhập viện vì sốt và đau bụng ngày 09/12/2022. Qua hỏi bệnh và thăm
khám:
Triệu chứng cơ năng:
- Đau thượng vị cấp.
- Sốt.
- Nôn, buồn nôn.
- Đau hạ sườn trái.
- Đi tiêu phân nhầy nhớt.
- Tiểu đục.
- Tiểu gắt, buốt.
- Tụt huyết áp lúc nhập viện BVĐK tỉnh Long An (90/60 mmHg).
- Vẻ mặt nhiễm trùng.
Triệu chứng thực thể:
- Môi khô, lưỡi dơ.
- Ấn đau thượng vị + hạ sườn trái.
- Dấu chạm thận (+).
- Dấu rung thận (+).
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Đau thượng vị.
2. Hội chứng nhiễm trùng đường tiết niệu trên.
 3. Tiền căn sỏi thận.
IX. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ
- Viêm đài bể thận cấp (T) do sỏi thận tái phát biến chứng nhiễm trùng huyết.
Chẩn đoán phân biệt
- Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng.
- Viêm đài bể thận cấp (T) do sỏi thận tái phát biến chứng suy thận cấp.
- Viêm tuỵ cấp.
X. BIỆN LUẬN
1. Đau thượng vị
BN đau dữ dội vùng thượng vị sau khi ăn, không lan, không tư thế giảm đau
 Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng: BN khởi phát đau đột ngột sau ăn, khám có
ấn đau thượng vị nhưng chưa ghi nhận tiền căn viêm dạ dày – tá tràng
hoặc loét dạ dày – tá tràng, chưa ghi nhận tiền căn ợ hơi, ợ chua -> không
nghĩ.
 Viêm ruột thừa cấp: BN sốt, chán ăn, khởi phát đau thượng vị nhưng đau
hông lưng trái -> không nghĩ.
 Viêm túi mật: BN không đau hạ sườn phải, tuy có sốt, nhưng không vàng
da, dấu Murphy (-) -> không nghĩ.
 Nhồi máu mạc treo: BN có nôn ói, có tiêu phân nhầy nhớt, nhưng không
tiêu phân đen, không có yếu tố thuận lợi như rối loạn nhịp, không sử dụng
thuốc đông máu -> không nghĩ.
 Phình bóc tách ĐM chủ bụng: BN không có cảm giác đau như xé ở cạnh
xương sống hoặc hông lưng, có tụt huyết áp lúc nhập viện BVĐK tỉnh
Long An nhưng không nghe âm thổi vùng bụng -> không nghĩ.
 Nhồi máu cơ tim vùng hoành: BN có một yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
như hơn 55 tuổi -> không nghĩ.
 Viêm tuỵ cấp: BN đau bụng liên tục, khởi phát sau ăn, cường độ dữ dội,
tuy nhiên BN đau không lan, BN có nôn và sau khi nôn giảm đau, khám
không có đề kháng thành bụng -> không loại trừ, đề nghị amylase máu,
lipase máu và siêu âm bụng để phân biệt.
2. Hội chứng nhiễm trùng đường tiết niệu trên
BN có sốt, tiểu gắt, tiểu buốt, đau âm ỉ vùng hông lưng trái nên nghĩ nhiều là HC
nhiễm trùng đường tiết niệu trên.
- Viêm đài bể thận: BN có hội chứng nhiễm trùng đường tiểu trên, khám thấy dấu
chạm thận (+), dấu rung thận (+) nên nghĩ nhiều. BN từng có tiền căn sỏi thận nên
nghĩ nhiều nguyên nhân là do sỏi thận tái phát. Đề nghị xét nghiệm NT, KUB, khí
máu động mạch.
+ Biến chứng:
 Nhiễm trùng huyết: BN sốt, lạnh run, nôn ói, rối loạn đi tiểu tuy không có
rối loạn tri giác nhưng vẻ mặt có vẻ nhiễm trùng và tụt huyết áp khi NV
BVĐK tỉnh Long An.
 Suy thận cấp: BN có rối loạn đi tiểu, buồn nôn, nôn tuy nhiên bệnh nhân
không có rối loạn tri giác, không sưng phù nên không loại trừ.
 Hoại tử nhú thận: BN không tiểu máu đại thể -> không nghĩ.
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
 1. Cận lâm sàng thường quy: CTM, BUN, creatinine, ion đồ, ECG, .
2. Cận lâm sàng chẩn đoán: TPTNT, Xquang bụng đứng không sửa soạn, amylase
máu, lipase máu, KUB, CT-scan, siêu âm bụng, khí máu động mạch.
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG