BẢNG HỎI THÔNG TIN VỀ LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ

(dành cho cha mẹ trẻ khuyết tật ngôn ngữ)

Thông tin chung:

Họ và tên trẻ: Ngày sinh: Giới tính: ❑ Nam ❑ Nữ

Trẻ sống với:___________________________________________________________

Những trẻ khác cùng sống trong gia đình với trẻ: (Tên, Tuổi, Giới tính, những vấn đề giọng nói/thính lực)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Người trong gia đình sử dụng những ngôn ngữ nói nào?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Trẻ nói được ngôn ngữ đó không? ❑ Có ❑ Không

Trẻ hiểu ngôn ngữ đó không? ❑ Có ❑ Không

Ngôn ngữ nào trẻ thích nói chuyện khi ở nhà? _________________________

Lời nói-Ngôn ngữ-Thính lực

Bạn có cảm thấy con mình có vấn đề về lời nói không? ❑ Có ❑ Không

Nếu có, xin hãy mô tả:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Bạn có cảm thấy con mình có vấn đề về thính giác không? ❑ Có ❑ Không

Nếu có, xin hãy mô tả:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Con của bạn đã nhận được bất kỳ đánh giá hoặc liệu pháp điều trị nào khác không (vật lý trị liệu, tư vấn,
điều trị nghề nghiệp, thị giác, vv)? ❑ Có ❑ Không

Nếu có, xin (làm ơn) hãy mô tả.

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Con của bạn có thấy khó khăn hoặc thất vọng do những vấn đè về lời nói/ngôn ngữ không?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Những gì mà bạn thấy là vấn đề khó khăn nhất của con bạn ở nhà?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Những gì mà bạn thấy là vấn đề khó khăn nhất của con bạn ở trường?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Thông tin sinh nở

Có điều gì bất thường trong giai đoạn mang thai hoặc sinh nở không? ❑ Có ❑ Không

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Trẻ sinh ở tháng thứ bao nhiêu?___________

Tiền sử bệnh
Con của bạn có bất kỳ những điều sau đây không?

❑ Viêm A ❑ Cảm cúm ❑ Khó ngủ ❑ Cảm lạnh ❑ Nhiễm trùng tai ❑ Đặt ống tai

❑ Viêm não ❑ Sốt đỏ ❑ Thủy đậu ❑ Bệnh sởi ❑ Viêm màng não ❑ Viêm xoang

❑ Co giật ❑ Khó thở ❑ Sốt cao ❑ Hạch ❑ Bệnh sưng hạch ❑ Chấn thương đầu

❑ Dị ứng ❑ Thói quen mút ngón tay cái/ngón tay

Chấn thương / phẫu thuật nghiêm trọng khác:

________________________________________________________

Hiện nay con của bạn (hoặc gần đây) có được sự chăm sóc của bác sĩ không? ❑ Có ❑ Không

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Xin liệt kê bất cứ loại thuốc nào con bạn uống thường xuyên:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Hồ sơ phát triển
Xin cho biết độ tuổi (bao nhiêu tháng tuổi) con bạn đạt được các mốc phát triển sau đây:

tháng Mốc phát triển

ngồi một mình

cầm bút chì màu / bút chì

lắp bắp

nói những từ đầu tiên

đặt hai từ với nhau

nói những câu ngắn

 biết đi

Con của bạn ...

- Có bị sặc thức ăn hoặc chất lỏng không? ❑ Có ❑ Không

- Hiện nay có đặt đồ chơi / vật gì trong miệng của mình không? ❑ Có ❑ Không

- Tự đánh răng hoặc hợp tác khi được đánh răng không? ❑ Có ❑ Không

Giọng nói – Ngôn ngữ - Thính lực hiện nay

Con của bạn...

- Có lặp lại giọng nói, từ hay cụm từ hơn và toàn bộ không? ❑ Có ❑ Không

- Có hiểu những gì bạn đang nói không? ❑ Có ❑ Không

- Có tìm được/ chỉ được đối tượng theo yêu cầu không (bóng, bát, giày)? ❑ Có ❑ Không

- Có thực hiện theo những yêu cầu đơn giản không ("Đóng cửa" hoặc "Cầm đôi giày của bạn")?

❑ Có ❑ Không

- Có đáp lại một cách chính xác các câu hỏi có/không? ❑ Có ❑ Không

- Có đáp lại một cách chính xác những câu hỏi về người nào/cái gì/ở đâu/khi/tại sao không?

❑ Có ❑ Không

Con bạn giao tiếp hiện đang sử dụng ...

❑ ngôn ngữ cơ thể.

❑ âm (nguyên âm, rên).

❑ từ (giày, chó, lên).

❑ 2 đến 4 câu chữ.

❑ câu dài hơn bốn từ.

❑ khác _____________________________.

Đặc điểm hành vi:

❑ Hợp tác ❑ Giao tiếp bằng ❑ Chơi một mình trong ❑ lảng tránh xa ❑ Bướng bỉnh
mắt kém thời gian thích hợp

❑ Bồn chồn ❑ Sẵn sàng để thử ❑ Phá hoại / tấn công ❑ Dễ thất vọng / Hành vi khác
các hoạt động mới bốc đồng

❑ Niềm nở ❑ Dễ bị phân tâm / ❑ Hành vi không phù ❑ Hành vi tự

ít chú ý hợp ngược đãi

Hồ sơ trường học:
Nếu con bạn đang ở trường, xin trả lời những điều sau:

Tên trường và lớp học:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tên giáo viên: _____________________________________________________________________

Con bạn có mách lẻo ở lớp không? ❑ Có ❑ Không

Điểm mạnh và / hoặc môn học tốt nhất của con bạn là gì?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Con bạn có gặp khó khăn với các môn học không?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Con bạn có cần nhận được sự giúp đỡ để học các môn học không?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Ý kiến khác

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________