RAK ŻOŁĄDKA

Żołądek – anatomia, części

Nowotwór zwykle tworzy się w błonie śluzowej wyścielającej żołądek, będącej jedną z 4 warstw wyścielających.
Dochodzi do zajmowania kolejnych warstw. Im więcej, tym gorsze rokowania. Rozprzestrzenia się obejmując struktury
i narządy sąsiadujące.

Najczęściej jest to nowotwór złośliwy, w 95% gruczolakorak (z komórek błony śluzowej wyścielającej żołądek).
Inne:
Chłoniami, guzy neuroendokrynne, mięsaki, podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)

Wykrywalność wczesna: 5-8%; zwykle w zaawansowanym stadium

Czynniki ryzyka:
 Środowiskowe
 Nieodpowiednia dieta  dużo soli, produktów konserwowanych i wędzonych, mało świeżych warzyw
i owoców; szybkie jedzenie
 Płeć (częściej u mężczyzn)
 Stan po częściowej resekcji żołądka
 Przynależność etniczna (częściej chorują Japończycy, Chińczycy, Koreańczycy, mieszkańcy Europy
Południowej, Wschodniej i Ameryki Środkowej)
 Niski status socjoekonomiczny
 Narażenie na czynniki chemiczne (górnicy, hutnicy, pracownicy przemysłu gumowego)
 Grupa krwi A
 Występowanie polipów gruczolakowych (uwypuklenia błony śluzowej żołądka) wiąże się z ok. 10-20%
ryzykiem
 Zakażenie Helicobacter pylori
 Palenie tytoniu (2 x wzrost ryzyka)
 Zachorowania na nowotwór żołądka w rodzinie
 Czynniki genetyczne  zespół Lyncha, Gardena
 Choroba Addisona-Biermera
 Choroba Menetriera (przerost błony śluzowej żołądka).

Objawy:
 Początkowo podobne do innych chorób żołądka, np. choroby wrzodowej, refleksowej
 Ból w nadbrzuszu*
 Uczucie pełności*
 Odbijanie*
 Nudności*
 Utrata apetytu*
 Ubytek masy ciała*
 Wymioty*
 Zaburzenia połykania*
 Smoliste stolce*

*Objawy dyspeptyczne

Późniejsze objawy:
 Wyczuwalny guz w nadbrzuszu
 Powiększenie węzłów chłonnych szczególnie nad obojczykiem po lewej stronie (węzeł Virchowa)
 Wodobrzusze
 Wyniszczenie
 Wysięk w jamie opłucnej
 Guz jajnika (tzw. guz Krukenberga) – przerzut.
Stadia zaawansowania:
I. Najlepsze rokowanie; rzadko objawy
IV. Odległe przerzuty; najgorsze rokowanie

Zaawansowanie – wzrost głębokości nacieku i zwiększenie liczby zajętych węzłów chłonnych

Typy morfologiczne – podział wg Laurena:

 I – typ jelitowy (ok. 60%); najczęściej rozwija się na podłożu przedrakowym (…)
 II – typ rozlany (ok. 30%); najczęściej w niezmienionej błonie śluzowej; zwykle dotyczy części żołądka
poniżej przełyku. Najczęściej u osób młodszych, podkreśla się tu predyspozycje genetyczne (występuje
rodzinnie)
 III – typ mieszany (10%); klinicznie traktowany jako typ rozlany.

Klasyfikacja wg WHO:
 Gruczolakorak cewkowaty
 Gruczolakorak brodawkowaty
 Gruczolakorak śluzowy
 Gruczolakorak o typie polory cohesive
 Gruczolakorak mieszany
 Gruczolakorak płaskonabłonkowy
 Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
 Rak niezróżnicowany

Klasyfikacja Goseki – ze względu na obecność struktur gruczołowych i ilości śluzu:

 Typ I – liczne, dobrze uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach
 Typ II – liczne gruczoły, duża ilość śluzu
 Typ III – słabo uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach
 Typ IV – słabo uformowane gruczoły, duża ilość śluzu w komórkach

Typ I i III rokują lepiej niż II i IV.

Diagnostyka:
 Gastroskopia – pobranie minimum 6 wycinków i wykonanie testu w kierunku zakażenia bakterią Helicobacter
pylori; można wykryć nowotwór lub wznowę,
 Badanie radiologiczne górnego odcinka układu pokarmowego z użyciem kontrastu,
 USG,
 TK, MRI, PET (pozytonowa tomografia emisyjna)
 Markery nowotworowe  najczęściej CA19-9 i CAE (antygen rakowo-płodowy); nie są wiarygodne, ich
stężenie może wzrastać w innych nowotworach i chorobach nienowotworowych (marskość wątroby, choroba
wrzodowa).

Leczenie:
 Radykalne (całkowite) – chirurgiczne usunięcie nowotworu
 Wycięcie nowotworu w granicach nowych tkanek (resekcja R0) usunięcie ognisk nowotworowych
 R1 – pozostawione mikroskopowe ogniska nowotworu
 R2 – widoczna gołym okiem pozostawiona tkanka rakowa
 Gastrektomia subtotalna
 Gastrektomia totalna – przeprowadza się ją w każdym innym przypadku, całkowita resekcja żołądka; usuwa
się też węzły chłonne (minimum 15 w materiale pooperacyjnym)
 Alternatywnie: chemioterapia okołooperacyjna
Chemioterapia przedoperacyjna  resekcja żołądka  chemioterapia pooperacyjna
Procedura HIPEC
I etap – chirurgiczne usunięcie masy guza (…)
II etap – ciągła perfuzja (płukanie) jamy otrzewnej roztworem cytostatyk podgrzanego do temperatury 42°C. Czas
trwania perfuzji zależy od podanego leku przeciwnowotworowego
 Chemioterapia uzupełniająca (adjuwantowa) – po zabiegu radykalnym
 Chemioterapia paliatywna – leczenie po zabiegu operacyjnym innym niż operacja radykalna
 Chemioterapia indukcyjna – leczenie z zamiarem ograniczenia miejscowego choroby i stworzenia warunków do
wykonania operacji
Kontrola po leczeniu (u onkologa lub chirurga): pierwsze 2 lata co 3-6 miesięcy, kolejne 3 lata co 6 miesięcy, później
raz w roku. Mogą być wykonywane badania kontrolne.

Po całkowitym wycięciu żołądka posiłki powinny być przyjmowane często (np. 6 razy dziennie), w niewielkich
objętościach.
Suplementacja wit. B12 – zapobieganie niedokrwistości.
(…)

Rokowanie:
 60% chorych z II° zaawansowania przeżywa 5 lat
 Ponad 90% chorych z wczesnym rakiem ograniczonym do błony śluzowej i podśluzowej przeżywa 10 lat
(wyleczeni).

Prewencja:
 Eradykacja (usunięcie) Helicobacter pylori (antybiotykoterapia)
 Zaprzestanie palenia
 Walka z otyłością
 Zmiana nieprawidłowych nawyków żywieniowych.

Usprawnianie:
 Pionizacja w 3. dobie  do siadu, przez bok, pas stabilizujący,
 Przy cięciu na jamie brzusznej leżenie na brzuchu z pasem stabilizacyjnym już od 3-4 doby (poprawa
perystaltyki jelit, gojenia się rany),
 Pacjent po wyciągnięciu drenu odpoczywa całkowicie 40 minut,
 Częste zmiany pozycji,
 Dużo symetrycznych ruchów KKD,
 Pas stabilizacyjny od 1. doby, w szpitalu cały czas oprócz nocy po ok. 1,5 miesiąca przy konkretnych
czynnościach napinających mięśnie brzucha,
 Od początku ćw. synergistyczne,
 Brzuszki nie wcześniej niż po 3 miesiącach (nie skręty!).