DAFTAR ISI COPY 17

Formulir Ijin
HRS-FRM-001-R0 SCHEDULE PENGAJUAN SHOP DRAWING Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-002-R0 PERMOHONAN PERSETUJUAN SHOP DRAWING Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-003-R0 MONITORING PERSETUJUAN SHOP DRAWING Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-004-R0 PERMOHONAN PERSETUJUAN MATERIAL Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-005-R0 CONTOH MATERIAL Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-006-R0 MONITORING PERSETUJUAN MATERIAL Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-007-R0 SURAT PERMOHONAN UJIN PELAKSANAAN Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-008-R0 SURAT PERMOHONAN UJIN PENGECORAN Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-009-R0 SURAT PERMOHONAN INFORMASI Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-010-R0 SITE INSTRUCTION Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-011-R0 MONITORING SITE INSTRUCTION Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-012-R0 LAPORAN HARIAN Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-013-R0 SURAT PEMBERITAHUAN LEMBUR Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-014-R0 INTERNAL MEMO Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-015-R0 RENCANA KERJA HARIAN Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-016-R0 RENCANA KERJA MINGGUAN Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-017-R0 PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-018-R0 RENCANA KERJA 4 MINGGUAN (BULANAN) Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-019-R0 PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-020-R0 USULAN PERUBAHAN PEKERJAAN Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-021-R0 SURAT IZIN MENGELUARKAN MATERIAL & ALAT Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-022-R0 SURAT IZIN MEMASUKKAN MATERIAL & ALAT Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-023-R0 BERITA ACARA JOINT SURVEY Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-024-R0 BERITA ACARA SERAH TERIMA LAHAN Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-025-R0 BERITA ACARA TESTING COMMISSIONING Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-026-R0 SCHEDULE PENGAJUAN AS BUILT DRAWING Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-027-R0 PERMOHONAN PERSETUJUAN AS BUILT DRAWING Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-028-R0 MONITORING PERSETUJUAN AS BUILT DRAWING Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-029-R1 BERITA ACARA SERAH TERIMA I (PERTAMA) Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-029A-R0 BERITA ACARA SERAH TERIMA I (PERTAMA) Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-030-R0 BERITA ACARA SERAH TERIMA II (AKHIR) Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-031-R0 BERITA ACARA SERAH TERIMA BANGUNAN Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-032-R0 DAFTAR HADIR Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-033-R1 RISALAH RAPAT Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-034-R1 MEMO ENGINEERING Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-035-R2 SITE MEMO Formulir Ijin Proyek Highrise Building
HRS-FRM-001-R0 COPY 17
PT. ……………………………… SCHEDULE PENGAJUAN SHOP DRAWING PT. ……………………………………

LOGO & NAMA PROYEK PEMBERI TUGAS No. : (No. Adm. Kontraktor) LOGO KOTRAKTOR
Paket Pekerjaan : ………………………………

NO. JUDUL SHOP DRAWING NOMOR SHOP DRAWING TANGGAL PENGAJUAN KETERANGAN

Jakarta, ………………………..
Diperiksa / Disetujui, Di buat Oleh :
Tim Project / MK KONTRAKTOR

………………………………. ……………………………….
Project Manager Project Manager
O:\CGC FINAL\PROJECT\FORM\F-CGC-PRJ-01 schedule pengajuan shop drawing.xls
HRS-FRM-002-R0 COPY 17
PT. ……………………………… PERMOHONAN PERSETUJUAN SHOP DRAWING PT. ……………………………………

LOGO & NAMA PROYEK PEMBERI TUGAS No. : (No. Adm. Kontraktor) LOGO KOTRAKTOR
Paket Pekerjaan : ………….…………………….

TANGGAL
NO. JUDUL SHOP DRAWING NOMOR SHOP DRAWING STATUS KETERANGAN
KIRIM KEMBALI

STATUS : Jakarta, ………………………..

A : DISETUJUI Diperiksa / Disetujui, Di buat Oleh :
B : DISETUJUI DENGAN CATATAN Tim Project / MK KONTRAKTOR
C : TIDAK DISETUJUI

Catatan

Pemberian persetujuan ini sama sekali tidak membebaskan kontraktor ………………………………. ……………………………….
atas pemenuhan persyaratan dalam dokumen kontrak Project Manager Project Manager
O:\CGC FINAL\PROJECT\FORM\F-CGC-PRJ-02.00 Form Persetujuan shop drawing.xls
HRS-FRM-003-R0 COPY 17
PT. ……………………………… MONITORING PERSETUJUAN SHOP DRAWING PT. ……………………………………

LOGO & NAMA PROYEK PEMBERI TUGAS No. : (No. Adm. Kontraktor) LOGO KOTRAKTOR
Paket Pekerjaan : ………….…………………….

PENGAJJUAN KE-I PENGAJJUAN KE-II PENGAJJUAN KE-III PENGAJJUAN KE-IV

NO. JUDUL SHOP DRAWING NOMOR SHOP DRAWING TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
STATUS STATUS STATUS STATUS
KIRIM KEMBALI KIRIM KEMBALI KIRIM KEMBALI KIRIM KEMBALI

STATUS : Jakarta, ………………………..

A : DISETUJUI Diperiksa / Disetujui, Di buat Oleh :
B : DISETUJUI DENGAN CATATAN Tim Proyek / MK KONTRAKTOR
C : TIDAK DISETUJUI

………………………………. ……………………………….
Project Manager Project Manager
HRS-FRM-004-R0
COPY 17
PERMOHONAN PERSETUJUAN
PT. ……………………………… PT. ………………………………
MATERIAL
LOGO & NAMA PROYEK No : LOGO KONTRAKTOR
PEMBERI TUGAS
TGL :

1. NAMA BAHAN : TGL TANGGAPAN :

2. HASIL PRODUKSI / DISTRIBUSI: DASAR PERSETUJUAN :
DASAR PENGAJUAN : Mutu Sample : baik / tidak baik
a. RKS Pasal a. RKS Pasal : sesuai / tidak sesuai
b. Gambar No b. Gambar : sesuai / tidak sesuai
3.
c. B. A. Aanwijzing : sesuai / tidak sesuai c. B. A. Aanwijzing : sesuai / tidak sesuai
d. B. A. Klarifikasi/ Negoisasi : sesuai / tidak sesuai d. B. A. Klarifikasi/ Negoisasi : sesuai / tidak sesuai
e. Lain-lain e. Lain- lain
4. LOKASI CATATAN :

5. BAGIAN PEKERJAAN :
DATA PENDUKUNG

a. Brosur / Spek teknis : ada / tidak ada

b. Contoh Bahan / Material : ada / tidak ada
6.
c. Shop Drawing : ada / tidak ada
d. Buku Manual / Operasi : ada / tidak ada
e. Sertifikasi / Test : ada / tidak ada
DIBUAT OLEH : DISETUJUI OLEH :

STATUS : PT. kontraktor Pemberi Tugas / MK

Pemberian ijin ini tidak membebaskan kontraktor atas pemenuhan persyaratan

Catatan :
dalam dokumen kontrak Project Mancger Project Mancger
HRS-FRM-005-R0 COPY 17 HRS-FRM-005-R0 COPY 17

PT. ……………………………. PT. …………………………….

CONTOH CONTOH
MATERIAL LOGO & NAMA PROYEK PEMBERI MATERIAL LOGO & NAMA PROYEK PEMBERI
TUGAS TUGAS

MATERIAL : ………………………………………………………………….. MATERIAL : …………………………………………………………………..

LOKASI : ………………………………………………………………….. LOKASI : …………………………………………………………………..

KONTRAKTOR : ………………………………………………………………….. KONTRAKTOR : …………………………………………………………………..

NO. PPM : ………………………………………………………………….. NO. PPM : …………………………………………………………………..

Disetujui Disetujui Disetujui Disetujui

Tanggal : ………………………. Tanggal : ………………………. Tanggal : ………………………. Tanggal : ……………………….

Paraf : ………………………. Paraf : ………………………. Paraf : ………………………. Paraf : ……………………….

HRS-FRM-005-R0 COPY 17 HRS-FRM-005-R0 COPY 17

PT. ……………………………. PT. …………………………….

CONTOH CONTOH
MATERIAL LOGO & NAMA PROYEK PEMBERI MATERIAL LOGO & NAMA PROYEK PEMBERI
TUGAS TUGAS

MATERIAL : ………………………………………………………………….. MATERIAL : …………………………………………………………………..

LOKASI : ………………………………………………………………….. LOKASI : …………………………………………………………………..

KONTRAKTOR : ………………………………………………………………….. KONTRAKTOR : …………………………………………………………………..

NO. PPM : ………………………………………………………………….. NO. PPM : …………………………………………………………………..

Disetujui Disetujui Disetujui Disetujui

Tanggal : ………………………. Tanggal : ………………………. Tanggal : ………………………. Tanggal : ……………………….

Paraf : ………………………. Paraf : ………………………. Paraf : ………………………. Paraf : ……………………….

HRS-FRM-006-R0 COPY 17
PT. ……………………………………
PT. ……………………………… MONITORING PERSETUJUAN MATERIAL

LOGO & NAMA PROYEK No. :

PEMBERI TUGAS LOGO KONTRAKTOR
Paket Pekerjaan : ………….…………………….

PENGAJJUAN KE-I PENGAJJUAN KE-II PENGAJJUAN KE-III

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO. DAFTAR MATERIAL NOMOR FORM KETERANGAN
KIRIM ke PM ke STATUS KIRIM ke PM ke STATUS KIRIM ke PM ke STATUS
T.Project / T.Project / KEMBALI T.Project / T.Project KEMBALI T.Project / T.Project KEMBALI
MK MK MK / MK MK / MK

STATUS : Jakarta, ………………………..

A : Disetujui Diperiksa / Disetujui, Di buat Oleh :
B : Disetujui dengan catatan Tim Proyek / MK KONTRAKTOR
C : Tidak disetujui

………………………………. ……………………………….
Project Manager Project Manager
HRS-FRM-007-R0 COPY 17
PT. .................................. SURAT PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN
PT. ...............................
No. : (No. Adm. Kontraktor)
LOGO & NAMA PROYEK
PEMBERI TUGAS Paket Perkerjaan : ...................................... LOGO KONTRAKTOR

No. : ………………………………………………………
Paket Pek. : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………

JENIS PEKERJAAN :
………………………………………………………

LOKASI PEKERJAAN (Key Plan dilampirkan)

………………………………………………………

REFERENSI
No. Bagian Spesifikasi : …………………………….
No. For Construction Drawing : …………………………….
No. Persetujuan Material : …………………………….
No. Metode Pelaksanaan : …………………………….
No. Shop Drawing : …………………………….
No. Form Checklist : …………………………….
RENCANA PENDUKUNG PEKERJAAN
Tenaga Kerja Qty Material Utama Qty Peralatan Utama Qty

WAKTU
SKEDUL PELAKSANAAN KONTRAKTOR
RENCANA PELAKSANAAN tgl. ………………. jam …………..
AKTUAL PELAKSANAAN tgl. ………………. jam …………..
RESPON
INSPECTOR MK Tdk OK OK Paraf INSPECTOR PEMILIK Tdk OK OK Paraf
STRUKTUR …………….. STRUKTUR ………………
ARSITEKTUR ……………. ARSITEKTUR ………………
M/E …………….. M/E ………………
SURVEYOR …………….
Catatan Manajemen Konstruksi

Diajukan Oleh Diperiksa & Disetujui,

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
Kontraktor Pemberi tugas
PT. ………………………………….. PT. Citra Menara Megah

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Project Manager Project Manager
HRS-FRM-008-R0 COPY 17
PT. ……………………………… SURAT PERMOHONAN UJIN PENGECORAN PT. ………………………………
LOGO & NAMA PROYEK No. : (No. Adm. Kontraktor)
LOGO KONTRAKTOR
PEMBERI TUGAS Paket Pekerjaan : ………….…………………….
MULAI SELESAI
NO LOKASI REFERENSI GAMBAR BAGIAN YG MUTU SLUMP JUMLAH VOLUME SUPPLIER BETON CUACA KETERANGAN
DICOR BETON SILINDER TGL JAM TGL JAM

PEMERIKSAAN LAPANGAN
HASIL PEMERIKSAAN

NO. URAIAN KETERANGAN KONTRAKTOR MK

Pomorikiaan 1 Pomorlksaan II Pomorlksaan 1 Pomorlkicon II

1 AXIS / AS
2 LANTAI / ELEVASI
3 SCAFOLDING
4 FORMWORK
5 PEMBESIAN
• 6 STOP COR

7 BLOCK OUT (Apabila ada)

8 SPARING PIPA (Apabila ada)
9 CONDUIT (Apabila ada)
10 WATER STOP (Apabila ada)
11 STEK TULANGAN
12 PERIMETER PLAT
13 DROP SLAB AREA BASAH
14 SLOOPING PLAT AREA BASAH
15 EMBEDED PLAT

16 KEBERSIHAN
17 PERALATAN COR

18 TENAGA KERJA
19 KETERGANTUNGAN PEKERJAAN LAIN

20 LAIN-LAIN

PEKERJAAN : Boleh / Tidak Boleh Dilaksanakan KELENGKAPAN Jakarta, ……………………

Diperiksa/Disetujui, □ Denah lokasi Di buat Oleh :
PT. ………………………. □ Approval Shop Drawing KONTRAKTOR
□ Approval Material
□ Approval Metode Pelaksanaan
…………………………..
Site Manaer &/ Construction Manager PERSON IN CHARGE ………………………..
□ Quality Control ………………. Site Manager &/ Project Manager
Diperiksa/Disetujui Kontraktor terkait (apabila ada) □ Surveyor ……………….
PT………… PT………… PT………… □ Specialist (jika diperlukan)

CATATAN : - Pemberian ijin sama sekati tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor
(…………..) (…………..) (…………..) atas pemenuhan persyaratan dalam dokumen kontrak
O:\CGC FINAL\PROJECT\FORM\F-CGC-PRJ-09.00 Surat Permohonan Ijin Pelaksanaan.xls
- Selesai pengecoran harus dilampirkan copy monitoring
pengecoran dan laporan pembuatan benda uji dari supplier
HRS-FRM-009-R0 COPY 17
PT. ……………………………… SURAT PERMOHONAN INFORMASI

LOGO & NAMA PROYEK

PEMBERI TUGAS
Paket Pekerjaan : ………….…………………….

Jakarta, ………………………..…
Kepada Yth :

Perihal :

No. Referensi :

Lampiran :
Up : Bp. ……………………
PERTANYAAN : JAWABAN :

Tembusan : Dibuat / Diajukan Oleh : Di jawab oleh :

1. ………………………
2. ………………………
3. ………………………
…………………………………….. ……………………………………………….

O:\CGC FINAL\PROJECT\FORM\F-CGC-PRJ-11.00 Surat Permohonan Informasi.xls

HRS-FRM-010-R0 COPY 17
PT. …………………………… SITE INSTRUCTION
LOGO & NAMA PROYEK
No. : ………………………………….
PEMBERI TUGAS

Kepada Yth : No. SPK : ………………………………….

PT. ……………………………… Paket Pekerjaan : ………………………………….
Project Manager Lampiran : ………………………………….
Up : Bp. ……………………..

Dengan Hormat,
Dengan ini kami instruksikan untuk melaksanakan pekerjaan perubahaan sebagai berikut :

Pada Lokasi : ………………………..

Pekerjaan : ………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Agar segera diproses gambar pelaksanaan/pengujian contoh material untuk pekerjaan dimaksud.
Terima kasih atas perhatian dan kerja samanya.

Tanggal :
Pemberi Tugas / MK ,
Dibuat Menyetujui

…………………… ……………………
Engineering Project Manager

Diterima Tanggal : Dikerjakan tanpa perubahan biaya

KONTRAKTOR Dikerjakan dengan perubahan biaya
PT................ Dikerjakan tanpa tambahan waktu
Dikerjakan dengan tambahan waktu

…………………… CC : QS dept
Project Manager
O:\CGC FINAL\PROJECT\FORM\F-CGC-PRJ-12.00 Site Instruction.xls
HRS-FRM-011-R0 COPY 17
PT. ……………………………… MONITORING SITE INSTRUCTION PT. …………………

LOGO & NAMA PROYEK No. : …………………………………………………………… LOGO KONTRAKTOR

PEMBERI TUGAS
Paket Pekerjaan : ………….…………………….

NO NO. SITE INSTRUCTION TGL URAIAN PEKERJAAN KETERANGAN

Mengetahui, Dibuat oleh

Tim Project / MK PT. (Kontraktor)

______________
Project Manager Project Manager
HRS-FRM-012-R0 COPY 17
PT. ……………………………… LAPORAN HARIAN PT. ………………………………

LOGO & NAMA PROYEK No. : (No. Adm Kontraktor LOGO KONTRAKTOR
PEMBERI TUGAS
Paket Pekerjaan : ………….…………………….
PERPANJANGAN WAKTU PERIODE
1. TANGGAL MINGGU KE: HARI KE: SISA HARI:
II.
TENAGA KERJA MATERIAL YANG MASUK HARI INI DAFTAR PERALATAN
NO. KETERANGAN
KEAHLIAN JUMLAH JENIS BAHAN YANG DITERIMA YANG DI TOLAK JENIS ALAT JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL
KEGIATAN YANG DILAKUKAN LOKASI

Mulai kerja jam....................s/d.................... KEADAAN CUACA

Jam kerja (sepenuhnya dapat/tidak dapat dipergunakan
karena ……………………………………………………………… PAGI SIANG SORE

Catatan: Jakarta..........................
Mengetahui, Di buat Oleh :
Tim Proyek / MK KONTRAKTOR

……………………………… …………………………
Inspector Inscpector
HRS-FRM-013-R0 COPY 17
PT. ……………………………… SURAT PEMBERITAHUAN LEMBUR PT. ………………………………

LOGO & NAMA PROYEK No. : …………………………………………… LOGO KONTRAKTOR

PEMBERI TUGAS
Paket Pekerjaan : ………….…………………….
YANG BEKERJA LEMBUR
NO JENIS PEKERJAAN LOKASI KETERANGAN
NAMA JABATAN PENGIKUT JUMLAH

TOTAL
Catatan
Diperlukan atau / tidak diperlukan MENYETUJUI I/ MENOLAK PT. KONTRAKTOR
pengawasan oleh Inspector MK Inspector
yang ditugaskan :
Tim Project / MK Mengetahui Jakarta, ………………………….

____________Nama Jelas__________ __________Nama Jelas________ __________Nama Jelas________

Site Manager Koordinator Satpam Site Manager
HRS-FRM-014-R0 COPY 17
INTERNAL MEMO PT. ………………………………

LOGO & NAMA PROYEK

No. : …../…………./………/20…… PEMBERI TUGAS

Perihal : ……………………………………… From :

To :
………………………………………………. Cc :

Lamp. :
……………………………………………

Dengan hormat,

Demikian kami sampaikan.

Atas perhatian dan kerjasamnya, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta
PT…………..

……………..……………….
Project Manager
HRS-FRM-015-R0 COPY 17
PT. ……………………………… RENCANA KERJA HARIAN PT. ……………………………………

TANGGAL
LOGO & NAMA PROYEK LOGO KOTRAKTOR
PEMBERI TUGAS No. : ………………………………………………
Paket Pekerjaan : ………………………………

NO. PEKERJAAN VOLUME SATUAN LOKASI CATATAN MK

RENCANA

Diperiksa / Disetujui, Di buat Oleh :

Tim Project / MK KONTRAKTOR

Nama Jelas ……………………………….

Site Manager Site Manager
HRS-FRM-016-R0
COPY 17

PT. ……………………………… RENCANA KERJA MINGGUAN KONTRAKTOR

MINGGU KE : ……………………
LOGO & NAMA PROYEK
No. : …………………………………………. LOGO KONTRAKTOR
PEMBERI TUGAS
Paket Pekerjaan : ………….…………………….

RENCANA BOBOT PERIODE TGL....................S/D.........................

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN
AKTUAL (%) S S R K J S M
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL

Diperiksa / Disetujui, Di buat Oleh :

Tim Project / MK PT. (Kontraktor)

Nama Jelas Nama Jelas

Site Manager Site Manager
HRS-FRM-017-R0 COPY 17
PT. ……………………………… RENCANA KERJA 4 MINGGUAN (BULANAN) PT. …………………………

BULAN KE : ……………………
LOGO & NAMA PROYEK
No. : …………………………………………. LOGO KONTRAKTOR
PEMBERI TUGAS
Paket Pekerjaan : ………….…………………….

RENCANA BOBOT PERIODE TGL....................S/D.........................

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN
AKTUAL (%) S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K M
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL
RENCANA
AKTUAL

Diperiksa / Disetujui, Di buat Oleh :

Tim Project / MK PT. (Kontraktor)

Nama Jelas Nama Jelas

Site Manager Site Manager
HRS-FRM-018-R0 COPY 17
PT. ……………………………… LAPORAN PRESTASI MINGGUAN PT. ………………………

LOGO & NAMA PROYEK

No. : …………………………………………. LOGO KONTRAKTOR
PEMBERI TUGAS
Paket Pekerjaan : ………….…………………….

No.SPK :.................................Dari............................................ Minggu Ke :.................................Dari............................................

Tanggal SPK :.................................Dari............................................ Tanggal :.................................Dari............................................
Waktu Pelaksanaan :.................................Dari............................................ Jml Halaman :.................................Dari............................................

S / D Minggu Lalu Minggu Ini S/D Minggu ini

Roncana s/d Rencana Rencana s/d
NO. Uraian Bobot Minggu Lalu Prestasl Bobot Minggu ini Prestasi Bobot Minggu ini Prestasi Bobot Keterangan
Doviasl % Deviasi Deviasi
(%) (%) (%) (%) (%) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jakarta, ……………………………….

Mengetahui, DI buat Oleh:

Tim Project / MK PT. KONTRAKTOR

Nama Jelas Nama Jelas

Project Manager Project Manager
HRS-FRM-019-R0 COPY 17
PERHITUNGAN PRESTASI
PT. ……………………………… PT. …………………………
PEKERJAAN

LOGO & NAMA PROYEK

No. : ................................. LOGO KONTRAKTOR
PEMBERI TUGAS
Paket Pekerjaan .: .............

No.SPK :.................................Dari............................................ TAHAP KE :.................................Dari............................................

Tanggal SPK :.................................Dari............................................ Tanggal :.................................Dari............................................
Waktu Pelaksanaan :.................................Dari............................................ Jml Halaman :.................................Dari............................................
Prestasi S/D Tahap Lalu Prestasi Tahap Ini Prestasi S/D Tahap Ini
Prestasi s/d Tahap Prestasi Tahap Prestasi s/d Tahap
NO. Uraian Bobot Lalu Prestasl Bobot Ini Bobot Ini Bobot Keterangan
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16

Jakarta, ……………………………….

Mengetahui, DI buat Oleh:

Tim Project / MK PT. KONTRAKTOR

Nama Jelas Nama Jelas

Project Manager Project Manager
HRS-FRM-020-R0 COPY 17
PT. ……………………………… PT. ………………………………
USULAN PERUBAHAN
PEKERJAAN
LOGO & NAMA PROYEK LOGO KONTRAKTOR
PEMBERI TUGAS
sebagai lampiran SI No: ……………………………….
Aspek Teknis (Spesifikasi, dll)

Diperiksa Oleh ( CM ): ………………………………………..

Aspek Teknis (Spesifikasi, dll)

Penambahan Waktu : ADA / TIDAK ADA :

Deskripsi (Item Pek, Untuk apa, Kenapa harus ada, Effect ke Pek, Apa dll) : Diperiksa Oleh ( QS ): ………………………………………..

Diisi oleh PM
Diajukan Oleh : Disetujui, Tanggal PPAD : Akibat Desain

Lokasi PPAL : Akibat Lapangan

Ref. Gambar PPO : Akibat Owner

Project Manager Direktur Pengusul PPU : Akibat Kondisi Urgent

HRS-FRM-021-R0 COPY 17

PT. ……………………………
SURAT IZIN
LOGO & NAMA PROYEK
MENGELUARKAN
PEMBERI TUGAS MATERIAL & ALAT

Area : *) No. Seri :

Kontraktor : *)
'- PT. ………………………………………………. Hari / Tanggal Pengajuan : …………………..
'- PT. ………………………………………………. Hari / Tanggal Pengajuan : …………………..
'- PT. ………………………………………………. Hari / Tanggal Pengajuan : …………………..

Sebagai : *)
- Main Kontraktor Jam datang kendaraan Jam keluar kendaraan
- Sub Kontraktor
- NSC
- Multi Kontraktor

Klasifikasi : *) No. Polisi Kendaraan :

Sisa material Mesin kerja Alat Berat

Jenis : Volume : Lokasi muat : Pos :

___________ ___________
___________ ___________ Tujuan :
___________ ___________
___________ ___________ ( Pembawa (Nama & Tanda tangan)
___________ ___________
___________ ___________
___________ ___________ Wakil Kontraktor (Nama & Tanda tangan)
___________ ___________
___________ ___________
___________ ___________ Sekuriti Kontraktor (Cap & Tanda tangan)
___________ ___________
___________ ___________
___________ ___________ **) Security Owner (Cap & Tanda tangan)
___________ ___________

Keterangan : PT. …………………………………..

*) Distribusi : - Lembar 1 (putih) u/ kontraktor Site Manager Project Manager
- Lembar 2 (biru) u/ MK
- Lembar 3 (kuning) u/ pembawa
- Lembar 4 (merah) u/ Pos Keluar

**) Note : untuk material SBO dan alat berat harus dengan
persetujuan Project Manager dan Security Owner

Note :
**) Security Owner memeriksa material SBO atau alat berat yg masuk. Diserahterimakan ke kontraktor sesuai
instruksi tertulis dari PM. Security Owner mengawasi penambahan material dan alat dipasang di unit
hunian atau bagian gedung setelah serah terima dari kontraktor.
**) Persetujuan PM setelah adanya Berita Acara Serah Terima !
HRS-FRM-022-R0 COPY 17

PT. ……………………………
SURAT IZIN
LOGO & NAMA PROYEK
MEMASUKKAN
PEMBERI TUGAS MATERIAL & ALAT

Area : *) No. Seri :

Kontraktor : *)
'- PT. ………………………………………………. Hari / Tanggal Pengajuan : …………………..
'- PT. ………………………………………………. Hari / Tanggal Pengajuan : …………………..
'- PT. ………………………………………………. Hari / Tanggal Pengajuan : …………………..

Sebagai : *)
- Main Kontraktor Jam datang kendaraan Jam keluar kendaraan
- Sub Kontraktor
- NSC
- Multi Kontraktor

Klasifikasi : *) No. Polisi Kendaraan :

Sisa material Mesin kerja Alat Berat

Jenis : Volume : Lokasi muat : Pos :

___________ ___________
___________ ___________ Tujuan :
___________ ___________
___________ ___________ ( Pembawa (Nama & Tanda tangan)
___________ ___________
___________ ___________
___________ ___________ Wakil Kontraktor (Nama & Tanda tangan)
___________ ___________
___________ ___________
___________ ___________ Sekuriti Kontraktor (Cap & Tanda tangan)
___________ ___________
___________ ___________
___________ ___________ **) Security Owner (Cap & Tanda tangan)
___________ ___________

Keterangan : PT. …………………………………..

*) Distribusi : - Lembar 1 (putih) u/ kontraktor Site Manager Project Manager
- Lembar 2 (biru) u/ Arsip MK
- Lembar 3 (kuning) u/ Arsip Perwakilan Kontraktor
- Lembar 4 (merah) u/ Pos Keluar

**) Note : untuk material SBO dan alat berat harus dengan
persetujuan Project Manager dan Security Owner

Note :
**) Security Owner memeriksa material SBO atau alat berat yg masuk. Diserahterimakan ke kontraktor sesuai
instruksi tertulis dari PM. Security Owner mengawasi penambahan material dan alat dipasang di unit
hunian atau bagian gedung setelah serah terima dari kontraktor.
**) Persetujuan PM setelah adanya Berita Acara Serah Terima !
HRS-FRM-023-R0 COPY 17

BERITA ACARA JOINT SURVEY LOGO KONTRAKTOR

PT PEMBERI TUGAS PROYEK : PT. ....................................

No : Tanggal :
Pemberi Tugas :
Kontraktor :
Pekerjaan :
No. SPK / Kontrak :
Lampiran :

Pada hari ini hari ,tanggal, bulan, tahun kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. ……………………… ( Project Manager ) : Untuk dan atas nama PT. ...............................( Pemberi Tugas )
2. ……………………… ( Project Manager ) : Untuk dan atas nama PT. .............................. ( Kontraktor )

Bersama-sama telah mengadakan survey (joint survey) koordinat-koordinat perimeter proyek sebagai acuan BM
dengan refrensi gambar .................... No. Tanggal

Dengan ini menyatakan bahwa :

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 04 September 2017

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :

Pemberi Tugas Kontraktor
PT. ........................... PT. ...................................

( ) ( )
Project Manager Project Manager
HRS-FRM-024-R0 COPY 17

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAHAN LOGO KONTAKTOR

PT .............................. PROYEK : PT ..............................

No
Pemberi Tugas : PT. …………………………………
Kontraktor : PT. …………………………………
Pekerjaan : Stuktur, Arsitektur/ Finishing
No. SPK / Kontrak :
Lampiran :

Pada hari ini , tanggal , bulan , tahun kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. …………………………. ( Project Manager ) : Untuk dan atas nama PT. ……………… ( Pemberi Tugas )
2. …………………………. ( Construction Manager ) : Untuk dan atas nama PT. ……………… ( Managemen Konstruksi)
3. …………………………. ( Project Manager ) : Untuk dan atas nama PT. ……………… ( Kontraktor )

Telah mengadakan pemeriksaan bersama dilapangan dan dalam rangka kontraktor untuk memulai pekerjaannya di area tersebut, maka
Pemberi Tugas dengan ini menyerahkan tanggung jawab atas lahan tersebut kepada Kontraktor untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya
dan dengan kondisi serta persyaratan penyerahan sebagai berikut :
1. Lahan Pekerjaan yang diserahkan meliputi keseluruhan area Proyek Citra Lake Suites
2. Kontraktor hanya akan memanfaatkan lahan tersebut untuk pekerjaan yang berhubungan dengan pembangunan sesuai lingkup yang
disepakati dalam perjanjian dengan Pemberi Tugas.

3. Kontraktor wajib menjaga kebersihan, keamanan serta ketentraman lahan yang diserahkan maupun lingkungan sekitarnya.

4. Kontraktor wajib membebaskan Pemberi Tugas dari segala tuntutan Pihak Ketiga atas segala kerusakan ataupun ketidaknyamanan
yang diderita Pihak Ketiga akibat dari pelaksanaan pekerjaan Kontraktor.

5. Segala penggunaan lahan dan/atau fasilitas di luar dari yang diserah terimakan oleh Kontraktor harus atas sepengetahuan dan izin
dari Pemberi Tugas/Manajemen Konstruksi dan Kontraktor wajib untuk menjaga kebersihan serta memperbaiki segala cacat ataupun
kerusakan yang terjadi akibat dari pemakaian lahan dan/atau fasilitas dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diberikannya Surat Peringatan
dari Pemberi Tugas/ Manajemen Konstruksi.

6. Berita Acara Terima Lahan ini akan batal secara hukum, bila hubungan kerja antara Pemberi tugas dan Kontraktor berakhir baik
akibat dari selesainya pekerjaan yang dilaksanakan Kontraktor (Serah Terima Pertama) maupun akibat pemutusan hubungan kerja
dikarenakan adanya perselisihan antara Pemberi Tugas dengan Kontraktor.

Denah Site Plan Lahan dan Berita Acara Joint Survey yang diserahkan adalah sebagaimana terlampir

Demikian Berita Acara Serah Terima Lahan ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :

Pemberi Tugas Kontraktor
PT. …………………………. PT. …………………………………

( ) ( )
Project Manager Project Manager
HRS-FRM-025-R0 COPY 17
BERITA ACARA
TESTING COMMISIONING LOGO KONTRAKTOR

PT. ............................. PROYEK : ………….. PT. ......................

Pada hari ini .................... Tanggal ...................... Bulan ........................ Tahun ........................
telah dilakukan Testing Commissioning Pekerjaan ...................... Pada proyek.....
Residences yang dilaksanakan oleh Kontraktor PT. .................................... Dan disaksikan oleh
Pemberi Tugas dengan uraian sebagai berikut :

A. URAIAN CHECKLIST
HASIL PEMERIKSAAN
NO. URAIAN
YA/ADA TIDAK
I. PLAMBING AIR BERSIH
1.
2.

II. AIR BEKAS, AIR KOTOR DAN AIR HUJAN

1.
2.

B. SIMULASI TEST
HASIL PEMERIKSAAN
NO. URAIAN
YA/ADA TIDAK
I. PLAMBING AIR BERSIH
1.
2.

II. AIR BEKAS, AIR KOTOR DAN AIR HUJAN

1.
2.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. ..................................... PT. (Kontraktor)

………………………….. …………………………………
Project Manager Project Manager
HRS-FRM-026-R0 COPY 17
PT. ……………………………… SCHEDULE PENGAJUAN AS BUILT DRAWING PT. …………………………

LOGO & NAMA PROYEK LOGO KONTRAKTOR

PEMBERI TUGAS No. : (No. Adm Kontraktor)
Paket Pekerjaan : ………………………………

NO. JUDUL AS BUILT DRAWING NOMOR AS BUIL DRAWING TANGGAL PENGAJUAN KETERANGAN

Jakarta, .........................................
Diperiksa / Disetujui, Di buat Oleh :
Tim Project / MK PT. KONTRAKTOR

Nama Jelas ……………………………….

Project Manager Project Manager

O:\CGC FINAL\PROJECT\FORM\F-CGC-PRJ-31.00 schedule As built drawing.xls

HRS-FRM-027-R0 COPY 17
PT. ……………………………… PERMOHONAN PERSETUJUAN AS BUILT DRAWING PT. ……………………………

LOGO & NAMA PROYEK LOGO KONTRAKTOR

PEMBERI TUGAS No. : (No. Adm Kontraktor)
Paket Pekerjaan : ………………………………

TANGGAL
NO. JUDUL AS BUILT DRAWING NOMOR AS BUILT DRAWING STATUS KETERANGAN
KIRIM KEMBALI

STATUS Jakarta, .........................................

A : DISETUJUI Diperiksa / Disetujui, Di buat Oleh :
B : DISETUJUI DENGAN CATATAN Tim Project / Mk PT. KONTRAKTOR
C : TIDAK DISETUJUI

Catatan :
Pemberian persetujuan ini sama sekali tidak
membebaskan kontraktor atas pemenuhan
persyaratan dalam dokumen kontrak Nama Jelas ……………………………….
Project Manager Project Manager

O:\CGC FINAL\PROJECT\FORM\F-CGC-PRJ-32.00 Persetujuan As built drawing.xls

HRS-FRM-028-R0 COPY 17
PT. ……………………………… MONITORING PERSETUJUAN AS BUILT DRAWING PT. …………………………

LOGO & NAMA PROYEK No. : (No. Adm. Kontraktor) LOGO KONTRAKTOR
PEMBERI TUGAS
Paket Pekerjaan : ………….…………………….

PENGAJJUAN KE-I PENGAJJUAN KE-II PENGAJJUAN KE-III PENGAJJUAN KE-IV

NO. JUDUL AS BUILT DRAWING NOMOR AS BUILT DRAWING TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
STATUS STATUS STATUS STATUS
KIRIM KEMBALI KIRIM KEMBALI KIRIM KEMBALI KIRIM KEMBALI

STATUS : Jakarta, ………………………..

A : DISETUJUI Diperiksa / Disetujui, Di buat Oleh :
B : DISETUJUI DENGAN CATATAN Tim Project / MK KONTRAKTOR
C : TIDAK DISETUJUI

………………………………. ……………………………….
Project Manager Project Manager
HRS-FRM-029-R1

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN PERTAMA

PT. ............................. PROYEK

No : ………/BASTP/Singkatan Nama Proyek/Bulan/Tahun

Pemberi Tugas :
Kontraktor : PT.
Paket Pekerjaan :
No. SPK / Kontrak :
Lampiran : - Berita Acara Pemeriksaan Penyelesaian Pekerjaan
- Denah Area
- Form hasil Checklist
- Daftar Kelengkapan Dokumen

Pada hari ini , tanggal , bulan , tahun dua ribu tiga belas kami yang bertandatangan dibawah in
1. ……………………………………….. (Project Manager Pemberi Tugas) : Untuk dan atas nama PT. ………………… ( PEMB
2. ……………………………………….. (Direktur Kontraktor) : Untuk dan atas nama PT. ………………… ( Kontr

telah diserahterimakan pekerjaan dengan keterangan sebagai berikut :

Jenis Pekerjaan : Struktur / Arsitek

Nama Unit / Ruangan :
Lantai :
Nomer Unit / Ruangan :

Dengan rincian :
Kunci pintu :
………………… :
………………… :

Dengan ini menyatakan bahwa semua pekerjaan dan kewajiban yang dimaksud dalam SPK/Kontrak dan Adendum SPK/Kontrak tela
Apabila terjadi kendala / permasalahan operasional sejak penandatanganan Berita Acara ini, maka masih merupakan tanggung jawa
Tugas.

Sebagai lampiran Berita Acara ini :

Status
No Uraian
Ada
1 As Built drawing dan CD soft copy
2 Surat garansi
 3 Manual Operation
4 Manual book maintanance
5 Tool kit
6 BA Training
7 BAPKP
8 BA Pemeriksaan Pekerjaan
9 BA Penyelesaian Pekerjaan
10 Dokumen Kalibrasi
11 Approval Technical
12 Meet to specification
13 Test to commisioning
14 Country of origin
15 Brand new
16 Fotokopi SPK / Kontrak
17 Dokumen perijinan & Sertifikasi
18 Data Supplier
19 Contact Person
20 Data Sparepart
21 Schedule maintenance
22 Dokumen perjanjian
23 Dokumentasi / foto
24 Hasil Audit

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima

Jakarta,................................ 2016

Yang Menerima
Pemberi Tugas
PT. …………………………………

( )
Project Manager
 LOGO BUILDING
LOGO KONTRAKTOR
MANAGEMENT

PT. ...................... PT. ......................

COPY 17
tanggal......................................

i yang bertandatangan dibawah ini :

atas nama PT. ………………… ( PEMBERI TUGAS )
atas nama PT. ………………… ( Kontraktor)

ak dan Adendum SPK/Kontrak telah selesai

a masih merupakan tanggung jawab pihak Penerima

Status
Keterangan
Tidak Ada
a ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan
Penerima Tugas,
PT.(Nama Kontraktor)

( )
Project Manager
HRS-FRM-029A-R0

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN PERTAMA
PT. ............................. PROYEK

No : ………/BASTP/Singkatan Nama Proyek/Bulan/Tahun

Pemberi Tugas :
Kontraktor : PT.
Paket Pekerjaan :
No. SPK / Kontrak :
Lampiran : - Berita Acara Pemeriksaan Penyelesaian Pekerjaan
- Denah Area
- Form hasil Checklist
- Daftar Kelengkapan Dokumen

Pada hari ini , tanggal , bulan , tahun dua ribu tiga belas kami yang bertandatangan dibawah in
1. ……………………………………….. (Project Manager Pemberi Tugas) : Untuk dan atas nama PT. ………………… ( PEM
2. ……………………………………….. (Building Manager) : Untuk dan atas nama PT. ………………… ( Buil

telah diserahterimakan pekerjaan dengan keterangan sebagai berikut :

Jenis Pekerjaan : Struktur / Arsitek

Nama Unit / Ruangan :
Lantai :
Nomer Unit / Ruangan :

Dengan rincian :
Kunci pintu :
………………… :
………………… :

Dengan ini menyatakan bahwa semua pekerjaan dan kewajiban yang dimaksud dalam SPK/Kontrak dan Adendum SPK/Kontrak telah
Apabila terjadi kendala / permasalahan operasional sejak penandatanganan Berita Acara ini, maka masih merupakan tanggung jawa
Tugas.

Sebagai lampiran Berita Acara ini :

Status
No Uraian
Ada
1 As Built drawing dan CD soft copy
2 Surat garansi
3 Manual Operation
 4 Manual book maintanance
5 Tool kit
6 BA Training
7 BAPKP
8 BA Pemeriksaan Pekerjaan
9 BA Penyelesaian Pekerjaan
10 Dokumen Kalibrasi
11 Approval Technical
12 Meet to specification
13 Test to commisioning
14 Country of origin
15 Brand new
16 Fotokopi SPK / Kontrak
17 Dokumen perijinan & Sertifikasi
18 Data Supplier
19 Contact Person
20 Data Sparepart
21 Schedule maintenance
22 Dokumen perjanjian
23 Dokumentasi / foto
24 Hasil Audit

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaiman

Jakarta,................................ 2016

Yang Menyerahkan
PT. …………………………………

( )
Project Manager
 LOGO BUILDING
LOGO KONTRAKTOR
MANAGEMENT

PT. ...................... PT. ......................

COPY 17
tanggal......................................

yang bertandatangan dibawah ini :

atas nama PT. ………………… ( PEMBERI TUGAS )
atas nama PT. ………………… ( Building Manager)

dan Adendum SPK/Kontrak telah selesai

masih merupakan tanggung jawab pihak Penerima

Status
Keterangan
Tidak Ada
) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima
PT. Building Management

( )
Building Manager
HRS-FRM-030-R0 COPY
17
BERITA ACARA
SERAH TERIMA KEDUA LOGO KONTRAKTOR
PEKERJAAN PELAKSANAAN

PT. ........................................ PROYEK : PT. ............................

PEKERJAAN : Nomor :
BANGUNAN : Tanggal :
PAKET : Lampiran : Daftar Pemeriksaan Pekerjaan Pelaksanaan
LOKASI :

Pada hari ini , tanggal , bulan , tahun dua ribu tiga belas kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Pemberi Tugas :
Nama :
Jabatan :

2. Kontraktor :
Nama :
Jabatan :

1. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja No. : …………….……………… tanggal ………………………., Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan serah terima
pekerjaan kedua berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pemeriksaan No. ……………………………………… tanggal …………………………. Untuk :
a. Pekerjaan : ………………………………………………….
b. Lokasi : ………………………………………………….
c. Kontraktor : ………………………………………………….
d. No. Kontrak : ………………………………………………….
e. Nilai Kontrak : ………………………………………………….

2. Pekerjaan yang telah diserah terimakan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja ( Kontrak ) No. ………………………………………, tanggal ………………….., dengan
adalah sebagai berikut :
2.1.
2.2.
2.3.

3. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja ( Kontrak ) No. ………………………………………, tanggal ………………….., Kontraktor yang bersangkutan telah
melaksanakan perbaikan-perbaikan dan penyempurnaan dalam masa pemeliharaan selama …….. (………..) hari kalender

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani bersama pada tanggal tersebut diatas dalam
rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pemberi Tugas Kontraktor
PT. ………………………………… PT. …………………………………

( ) ( )
Project Manager Project Manager
HRS-FRM-031-R0 COPY 17

BERITA ACARA SERAH TERIMA LOGO KONTRAKTOR

BANGUNAN

PT. ........................................ PROYEK PT. ............................

Pada hari ini …………………. Tanggal …………… Bulan …………… Tahun ……………, telah
dilaksanakan Serah Terima I (Pertama) Bangunan/Unit/Ruang/Area ......................................
antara pihak-pihak di bawah ini :

1. Nama : .............................................
Jabatan : Project Manager
PT. ...............................................
Kontraktor Pelaksana Paket Pekerjaan ........................................

2. Nama : .............................................
Jabatan : Project Manager
PT. ...............................................
Pemberi Tugas Proyek

Dengan catatan sebagai berikut :

1. Setelah diserahkan Bangunan/Unit/Ruang/Area tersebut, segala sesuatu yang berhubungan
dengan perawatan/pengelolaan dan keamanan menjadi hak dan tanggung jawab sepenuhnya
dari pemberi tugas.
2. Sebagai kelengkapan serah terima ini Kontraktor mengalihkan kepada Pemberi Tugas hal-hal
sebagai berikut:
○ Kunci ruangan (sesuai daftar terlampir)
○ Manual Operation
○ Berita Acara Testing Commissioning
○ Berita Acara Training Operator
○ As Built Drawing
○ Surat Garansi
○ Kalibrasi dari instansi yang berwenang
○ Izin-izin dari instansi yang berwenang
○ Dokumentasi
○ Material lepas dan material cadangan (sesuai daftar terlampir) - apabila ada
○ Hasil test
○ Hasil perhitungan bersama untuk kontak Remeasure
○ Daftar pekerjaan cacat (defect list)
○ Tool Kit
○ Country of Original
○ Brand New
○ Meet to Spec
○ ................................. (sesuai kietentuan konstrak)

3. Selama masa pemeliharaan (....................................... Hari kalender) Kontraktor berkewajiban

menyelesaikan cacat pekerjaan yang sudah disusun cacat terlampir (detect list)
4. Dalam hal kontraktor masih melakukan perjalanan pada bangunan/Unit/Ruang/Area tersebut baik
yang berhubungan dengan daftar cacat maupun pekerjaan/kontrak tambahan. Kontraktor akan
mengajukan ijin terlebih dahulu kepada pemberi tugas
Demikian berita acara ini dibuat dunk dapat dipergnakan sebagaimana mestinya.

PT. ..................................... PT. (Kontraktor)

(bermaterai) (bermaterai)

………………………….. …………………………………
Project Manager Project Manager
 COPY 17
No. Dokumen HRS-FRM-032-RO
DAFTAR HADIR Revisi 0
Tanggal 13-SEP-2017
PROJECT ………
Halaman 1/1

Tanggal
Perihal

NO NAMA PERUSAHAAN EMAIL TELEPON TTD

 COPY 17
No. Dokumen HRS-FRM-033-R0
RISALAH RAPAT Revisi 0
Tanggal 13-SEP-2017
PROJECT ……….
Halaman 1/1

Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Perihal :

NO DESCRIPTION REMARKS TARGET

HRS-FRM-034-R0 COPY 17
MEMO ENGINEERING PT. ………………………………

LOGO & NAMA PROYEK

No. : …../…………./………/20…… PEMBERI TUGAS

Perihal : ……………………………………… Kepada Yth :

PT………………….
………………………………………………. Up………………….

Lamp. :
……………………………………………

Dengan hormat,

Demikian kami sampaikan.

Atas perhatian dan kerjasamnya, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta Jakarta
PT……….. PT. Kontraktor

…………………. …………………… ……………..……………….

Engineering Project Manager Nama Jelas
HRS-FRM-035-R0 COPY 17
SITE MEMO PT. ………………………………

LOGO & NAMA PROYEK

No. : …../…………./………/20…… PEMBERI TUGAS

Perihal : ……………………………………… Kepada Yth :

PT………………….
………………………………………………. Up………………….

Lamp. :
……………………………………………

Dengan hormat,

Demikian kami sampaikan.

Atas perhatian dan kerjasamnya, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta Jakarta
PT……….. PT. Kontraktor

…………………. …………………… ……………..……………….

Inspektor Project Manager Nama Jelas
 DOKUMENTASI PT. ………………………………

LOGO & NAMA PROYEK

PERIODE :……………………….. PEMBERI TUGAS