LỒNG RUỘT

THS.BSCK2. NGÔ KIM THƠI

KHOA NGOẠI TỔNG HỢP – BVNĐ1
 MỤC TIÊU
1. Nêu được định nghĩa LR

2. Trình bày sinh lý bệnh của LR

3. Chẩn đoán xác định LR

4. Nêu được nguyên tắc điều trị LR cấp ở nhũ nhi

 LỊCH SỬ BỆNH
• Cuối TK XVII: Barbette & Payer báo cáo lần đầu
• 1793: Hunter lần đầu tiên mô tả bệnh lồng ruột (LR)
• 1831: Wilson lần đầu phẫu thuật thành công LR / người lớn
• 1871: Hutchinson phẫu thuật thành công LR / trẻ em.
• 1876: Hirschsprung báo cáo tháo lồng bằng nước.
• Tử vong: Trèves: tử vong/ mổ tháo lồng: 73% (1885)
• 1959: Fiorito báo cáo tháo lồng bằng hơi
 ĐỊNH NGHĨA
Lồng ruột là trạng thái bệnh
lý do một đoạn ruột chui vào
lòng một đoạn ruột kế cận,
gây ra hội chứng tắc ruột cơ
học với cơ chế vừa là bít nút
vừa là thắt nghẽn.
 DỊCH TỂ HỌC
• Là một trong những NN thường gặp nhất gây tắc ruột ở nhũ nhi.

• Tần suất: 1 - 4/2000

• Nam / nữ : 1,5 - 2/1

• Tuổi:

- # 40% LR xảy ra ở trẻ 3 - 9 tháng tuổi

- 75% LR xảy ra ở trẻ < 2 tuổi

- 90% LR xảy ra ở trẻ < 3 tuổi

 BỆNH NGUYÊN
1. Lồng ruột nguyên phát:
• Chiếm đại đa số các TH
• Do phì đại và phù nề mảng Payer ở đoạn cuối hồi tràng → cản trở nhu
động ruột
• Nhiễm Rotavirus/ <2ys và Adenovirus/ >2ys: 50%
2. Lồng ruột thứ phát:
• 1,5 – 12%
• Có NN thực thể: túi thừa Meckel, polyp, nang ruột đôi…
 GIẢI PHẪU BỆNH

Khối lồng: đầu lồng, cổ lồng, 3

ống vỏ, 2 túi cùng: túi cùng niêm
mạc và túi cùng thanh mạc

Cách gọi tên: đoạn ruột bị lồng –

đoạn ruột trung gian – đoạn ruột
chứa lồng
 SINH LÝ BỆNH
• Lồng ruột ⭢ chèn ép mạch máu đoạn ruột bị lồng ⭢ phù nề, tăng áp
lực tĩnh mạch, sung huyết, ứ trệ tuần hoàn ⭢ xuất huyết + chất tiết
niêm mạc ruột ⭢ tiêu máu mũi nhày

• Thiếu máu nuôi đoạn ruột bị lồng ⭢ hoại tử

• Hoại tử ruột thường xảy ra khoảng 72g sau khi khởi lồng

• Diễn tiến thủng, tắc ruột, sốc nhiễm trùng đưa đến tử vong trong vòng
5 ngày
 PHÂN LOẠI
4 loại chính: thông thường (general), đặc hiệu (specific), giải phẫu
(anatomic), khác (other)

LR thông thường:

* Cố định (permanent, fixed): 80%, cần phải điều trị.

* Thoáng qua (transient, spontaneous reduction): 20%, phát hiện tình

cờ trên SA, CT scan hoặc khi mở bụng vì bệnh lý khác, thường không
triệu chứng.
 PHÂN LOẠI
LR đặc hiệu:
* LR không có NN thực thể: 95%, phì đại mảng Payer.
* LR có NN thực thể: 1,5 – 12%, ↑ / tuổi và số lần tái phát:
- Tuổi: < 1 tuổi: 5%
1 – 5 tuổi: 44%
6 – 14 tuổi: 60%
- Số lần tái phát: tái phát 1 lần: 4%
tái phát nhiều lần: 19%
 PHÂN LOẠI
- Nguyên nhân:

☞ Tại chổ: túi thừa Meckel, polyps, hạch mạc treo tăng sản, lạc
sản niêm mạc tụy, bướu lành (adenoma, leiomyoma…), bướu ác
(sarcoma, lymphoma…)

☞ Toàn thân: Henoch – Schonlein, bệnh xơ nang, rối loạn đông

máu, hemophilia, viêm ruột trong bệnh Hirschsprung, hc Peutz –
Jeghers, đa polyp gia đình…
 PHÂN LOẠI
* LR sau mổ:

- 1%

- Biểu hiện bằng hội chứng tắc ruột

- Chiếm 3 – 10% các nguyên nhân tắc ruột sau mổ

- Thường gặp sau các phẫu thuật vùng sau phúc mạc, PT cắt
nhiều ruột, PT vùng tụy
 PHÂN LOẠI
LR theo vị trí giải phẫu:

- 85% LR vùng hồi-đại tràng

- 10% LR hồi-hồi-đại tràng

- Lồng ruột thừa-đại tràng, LR manh-đại tràng, LR đại tràng-đại tràng:

2,5%

- LR hỗng tràng-hỗng tràng, hồi tràng-hồi tràng: 2,5%, thường có NN

 PHÂN LOẠI
- LR quanh ống nuôi ăn:

☞ Là biến chứng của đặt ống nuôi ăn / mở dạ dày ra da, mở hỗng

tràng ra da: 18%

☞ Biểu hiện : hội chứng tắc ruột non: nôn mật, không đau bụng

☞ θ: Rút bỏ hoặc thay ống thông

 PHÂN LOẠI
Các loại LR khác: LR tái phát và LR sơ sinh
* LR tái phát: tỷ lệ tái phát ≠ / tháo lồng với những phương tiện ≠ :
8 – 15% sau tháo lồng bằng barium
5,2 – 20% sau tháo lồng bằng áp lực nước/ SA
5,4 – 15,4% sau tháo lồng bằng hơi dưới màng tăng sáng
6,25% - 7% sau tháo lồng bằng hơi / SA
3 – 4% sau mổ tháo lồng
0% sau mổ cắt khối lồng
 PHÂN LOẠI
- 70% tái phát chỉ 1 lần.

- Tỷ lệ có NN thực thể: 4% - 14%

- Chỉ định mổ: tháo lồng không mổ thất bại, có biến chứng thủng, có bằng
chứng lâm sàng gợi ý có NN, SA gợi ý có NN.
 PHÂN LOẠI
* LR ở sơ sinh:

- Ít gặp (0,3%), thường có NN.

- LS giống viêm ruột hoại tử sơ sinh: trướng bụng, nôn mật, tiêu máu.

- Thường chẩn đoán muộn.

- Tử vong cao (20%): sốc nhiễm trùng, chẩn đoán muộn.

 LÂM SÀNG

* Hai triệu chứng kinh điển và 2 dấu chứng kinh

điển
* Hai triệu chứng kinh điển: đau bụng cơn và
buồn nôn
- Cơn đau bụng khởi phát đột ngột, dữ dội, kéo
dài vài phút. Trẻ thường mệt lã, da xanh tái, vã
mồ hôi, # 15% trẻ không có cơn đau bụng rõ
ràng.
- Buồn nôn, nôn: nôn mật biểu hiện LR đến
muộn.
 LÂM SÀNG
* Hai dấu chứng kinh điển: khối lồng và xuất huyết tiêu hóa dưới

- Khối lồng: 85% sờ được khối lồng: 1 khối có hình xúc xích, ở ¼ trên
(P), di động, chắc, đau.

- Dấu hiệu Dance: hố chậu (P) rỗng.

- Xuất huyết tiêu hóa dưới: thường xuất hiện muộn.

 LÂM SÀNG
* Các triệu chứng toàn thân: trẻ nhập viện trễ, thiếu máu nuôi ruột,
thủng ruột, nhiễm khuẩn huyết

- Sốt, lờ đờ, mệt mỏi, mất nước.

- Tim nhanh

- Hạ huyết áp

- Suy hô hấp
 CẬN LÂM SÀNG

XQ
XQ
BỤNG
ĐẠI SIÊU
KHÔNG
TRÀNG ÂM
SỬA
SOẠN
 CẬN LÂM SÀNG

Đặc hiệu: hình bia

LR chưa biến
chứng Kg đặc hiệu:
- Kg có bóng hơi manh tràng /hc (P)
XQ - Bóng mờ của khối lồng/ bụng (P)
bụng
Δ+: ???
không
Quai ruột dãn
sửa
soạn
LR có biến
Mức nước-hơi
chứng

Tràn khí phúc mạc

 CẬN LÂM SÀNG

Vai trò: Δ+, Δ≠, θ

Tiêu máu ồ ạt

XQĐT Chống CĐ

LR có biến chứng

Hình càng cua

Hình ảnh

Hình cắt cụt

 CẬN LÂM SÀNG

△+: cấu trúc tăng âm ở trung tâm, giảm âm ở ngoại vi,

d# 3-5cm, ngay dưới thành bụng trước, bên (P)

△≠: xoắn ruột, xoắn bướu buồng trứng, VRT

Tiên lượng khả năng tháo lồng: lớp dịch quanh đầu lồng
SIÊU
ÂM
Đánh giá tưới máu đoạn ruột lồng

Tìm nguyên nhân thực thể (66%)

LR có biến chứng: dịch ổ bụng, quai ruột dãn, dấu tắc ruột

Hướng dẫn tháo lồng bằng nước

Hình ảnh khối lồng ruột cắt ngang và cắt dọc trên siêu âm
 ĐIỀU TRỊ

THÁO MỔ
LỒNG THÁO
KHÔNG LỒNG
MỔ
 ĐIỀU TRỊ
Tiếp cận ban đầu:
•Đánh giá khả năng hoại tử ruột, VPM, sốc
•Bù dịch
•Thông DD
•Kháng sinh: hoại tử ruột, tiên lượng PT
•XN máu, truyền máu nếu có chỉ định
•Chuẩn bị phòng mổ, nhân lực, hồi sức
•Kế hoạch điều trị: tháo lồng, PT
 Bn đến sớm (< 48g)

Chỉ định LR chưa biến chứng

THÁO LR ở đại tràng

LỒNG
KHÔNG
MỔ Tháo ≤ 3 lần

Nguyên tắc ≤ 3 phút/lần

P ≤ 120mmHg
 ĐIỀU TRỊ
* Các yếu tố ảnh hưởng kết quả tháo lồng không mổ:
- Tuổi: < 6 tháng tuổi.
- Tiêu máu: lượng nhiều.
- Tắc ruột / X quang.
- Bệnh sử > 72 giờ.
* Biến chứng: viêm phổi hít, vỡ ruột.
Các yếu tố nguy cơ: trẻ < 6 tháng, bệnh sử > 36g
 ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT:
* Chỉ định:
1. Tháo lồng không mổ thất bại
2. LR không còn chỉ định tháo lồng
3. Lồng ruột non
4. Lồng ruột có nguyên nhân thực thể
5. Lồng ruột tái phát nhiều lần
 ĐIỀU TRỊ

* Phẫu thuật mở hoặc nội soi

* Nguyên tắc:
- Tháo lồng
- Đánh giá khả năng sống của ruột lồng
- Tìm và xử lý nguyên nhân
* Biến chứng: biến chứng của mở bụng: nhiễm trùng vết
mổ, tắc ruột
 KẾT QUẢ

- Tái phát: 5 - 20%

Tử vong: < 1%

LR là cấp cứu ngoại nhi thường gặp, tiên lượng tốt

nếu được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
CẢM ƠN
Câu hỏi