Đại học Y Dược TP.

HCM
Khoa Răng Hàm Mặt
***

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu chúng tôi tiến hành là một nghiên cứu khoa học, thuộc chuyên
ngành Răng Hàm Mặt. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu về tỷ lệ bệnh nhân giảm nhạy
cảm ngà sau khi sử dụng kem đánh răng chứa 3% Potassium Nitrate. Kết quả nghiên
cứu sẽ được ứng dụng trên lâm sàng phục vụ bệnh nhân và phục vụ các nhân viên y tế
trong công tác điều trị, giảng dạy, nghiên cứu.

Nghiên cứu sẽ kéo dài 7 ngày, được tiến hành tại Khoa RHM Đại học Y Dược
TP.HCM trên đối tượng nghiên cứu, kết hợp sử dụng kem đánh răng có chứa chất
chống nhạy cảm ngà răng. Các anh (chị) sẽ trả lời trong phiếu tự đánh giá và được
đánh giá bởi các điều tra viên trong các lần hẹn tái khám. Mỗi lần hẹn tái khám
thường kéo dài khoảng 15-20 phút.

Chúng tôi xin cam đoan mọi thông tin mà anh (chị) cung cấp sẽ được bảo mật
tuyệt đối và chỉ được sử dụng trong nghiên cứu này.

Trong quá trình nghiên cứu, nếu có thắc mắc, anh (chị) có thể hỏi lại. Việc
tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện, anh (chị) có thể rút khỏi nghiên cứu ở bất
kì giai đoạn nào khi điều kiện sức khỏe không cho phép tiếp tục tham gia.

BẢN MÔ TẢ QUYỀN LỢI

 CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các đối tượng tham gia nghiên cứu được hưởng các quyền lợi sau:

1. Được nhóm nghiên cứu tư vấn, giải thích rõ về quy trình khám và đánh giá
nhạy cảm ngà áp dụng đối với đối tượng tham gia nghiên cứu.
2. Không trả chi phí cho quy trình chuẩn bị và khám đánh giá nhạy cảm ngà áp
dụng trên đối tượng tham gia nghiên cứu.
3. Mọi xử trí và chi phí cần thiết đối với các trường hợp phản ứng dị ứng hay
các biến chứng khác (nếu có) trong quá trình tiến hành nghiên cứu đều được chủ
nhiệm đề tài và nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài chịu trách nhiệm và thanh toán toàn
bộ.
4. Các thông tin cá nhân và thông tin cá nhân liên 19 trong quá trình thực hiện
nghiên cứu đều được bảo mật.
5. Các thông tin, hình ảnh và số liệu thu thập được chỉ sử dụng vào mục đích
nghiên cứu và không phục vụ mục đích nào khác.

Ngoài anh (chị), còn có 138 anh (chị) khác cũng tham gia nghiên cứu này. Nếu
anh (chị) đồng ý hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu thì đánh dấu (x) vào ô tương
ứng và ký tên vào dòng dưới đây:

Đồng ý Không đồng ý

Người tình nguyện ký và ghi rõ họ tên Người tình nguyện ký và ghi rõ họ tên