(EBOOK) SKILLSLAB-ver1 PDF

SK
sk ILL
ills SL
la AB
b@ O
pn NLI
t.e NE
du
.vn
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC
BỘ MÔN HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG Y KHOA – SKILLSLAB
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
BÀI GIẢNG
la AB
KỸ NĂNG Y KHOA CƠ BẢN

ills SL
(DÀNH CHO SINH VIÊN Y NĂM THỨ 2)

sk ILL
SK
- 2012-
THAM GIA BIÊN SOẠN
PGS.TS.BS.CKII. Cao Văn Thịnh
t.e NE
.vn
ThS.BS. Nguyễn Ngọc Phương Thư
pn NLI
du
ThS.BS. Bùi Phan Quỳnh Phương
b@ O
BS.CKI. Trịnh Trung Tiến
la AB
BS. Đoàn Hùng Dũng

ills SL
sk ILL
BS. Nguyễn Minh Luân

SK
LÔØI NOÙI ÑAÀU
Trong đào tạo kỹ năng y khoa, chúng ta rất quan tâm đến đào tạo kỹ năng tiền lâm sàng, tức là đào
tạo các kỹ năng cho sinh viên trước khi đi bệnh viện.
Huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng được coi là một nội dung quan trọng trong chương trình
đào tạo Bác sĩ Y khoa. Đào tạo kỹ năng tiền lâm sàng giúp cho người học thành thạo các kỹ năng
giao tiếp, kỹ năng thăm khám, kỹ năng xét nghiệm, kỹ năng thủ thuật và kỹ năng điều trị. Nhờ đó, họ
t.e NE
.vn
sẽ tự tin hơn, thực hành tốt hơn khi tiếp xúc với bệnh nhân thật, trên những tình huống thật. Hiện tại,
hầu hết các Trường/Khoa Y trên thế giới và trong cả nước đều đã có những đầu tư thích đáng nhằm
pn NLI
du
phát triển các trung tâm huấn luyện kỹ năng, còn gọi là Skillslab.
b@ O
Trên cơ sở đó, Bộ môn Huấn luyện Kỹ năng Y Khoa Tiền Lâm Sàng (tiền thân là Đơn vị Huấn luyện
kỹ năng y khoa tiền lâm sàng) của Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch được thành lập theo
la AB
quyết định số 28/QĐ-ĐHYPNT ngày 07/01/2011. Để chuẩn bị tốt cho chương trình huấn luyện, việc
ills SL
biên soạn giáo trình giảng dạy cần được thực hiện sớm. Vì vậy, Bộ môn đã biên soạn tập bài giảng
sk ILL
này nhằm tạo thuận lợi cho các bạn sinh viên y khoa học tập và tham khảo.
Tập bài giảng này được biên soạn bởi các giảng viên trẻ, với hy vọng sẽ từng bước được cập nhật,
SK
chỉnh sửa. Các bài giảng nhằm vào 4 nhóm kỹ năng chính là kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám,
kỹ năng xét nghiệm và kỹ năng thủ thuật.
Trong quá trình biên soạn, mặc dù tập thể các giảng viên đã có nhiều cố gắng để hoàn chỉnh tập bài
giảng nhưng vẫn không tránh khỏi những thiếu sót. Bộ môn rất mong nhận được ý kiến đóng góp của
các Thầy Cô, đồng nghiệp và các bạn sinh viên để giáo trình ngày càng hoàn chỉnh hơn.
Chúng tôi chân thành cám ơn Ban Giám Hiệu, Các Phòng Ban và Khoa Điều dưỡng-Kỹ thuật Y học
Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch đã động viên và tạo mọi thuận lợi để hoàn thành tập giáo
trình này.
TRƯỞNG KHOA
PGS.TS.BS.CKII. CAO VĂN THỊNH

SK
sk ILL
ills SL
la AB
b@ O
pn NLI
t.e NE
du
.vn
MỤC LỤC
KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRANG
1. KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN.................................................................... 1

2. KỸ NĂNG KHAI THÁC BỆNH SỬ ............................................................................................... 11
KỸ NĂNG THĂM KHÁM
t.e NE
.vn
3. KHÁM TOÀN TRẠNG ............................................................................................................... 35
pn NLI
4. KHÁM ĐẦU – MẶT – CỔ VÀ TUYẾN GIÁP ............................................................................... 58
du
5. KHÁM PHỔI............................................................................................................................. 66
b@ O
6. KHÁM TIM .............................................................................................................................. 80
7. KHÁM BỤNG ........................................................................................................................... 90
la AB
8. KHÁM TUYẾN VÚ ................................................................................................................. 107

ills SL
9. KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG ......................................................................................... 118

10. KHÁM MẠCH MÁU ............................................................................................................... 127
sk ILL
KỸ NĂNG XÉT NGHIỆM

SK
11. CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUI (Bài đọc thêm) .................................................................. 141
12. KỸ NĂNG SỬ DỤNG MÁY ĐƯỜNG HUYẾT CÁ NHÂN ............................................................ 148
KỸ NĂNG THỦ THUẬT
13. KỸ THUẬT TIÊM THUỐC INSULIN .......................................................................................... 156

14. KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG .................................................................................................. 169
15. KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH ................................................................................. 182
16. THỦ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI ................................................................................... 191
17. THỦ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG ................................................................................. 201
18. THỦ THUẬT CHỌC DÒ TUỶ SỐNG THẮT LƯNG ..................................................................... 211
19. KỸ THUẬT RỬA TAY - MẶC ÁO CHOÀNG - MANG GĂNG VÔ KHUẨN ................................... 224
20. CÁC MŨI KHÂU - CỘT CHỈ CƠ BẢ N ....................................................................................... 236
SK
sk ILL
ills SL
la AB
b@ O
pn NLI
t.e NE
du
.vn
Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân
KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN
MỤC TIÊU
1. Tạo được sự tin tưởng và mối quan hệ thân thiện với bệnh nhân để họ dễ dàng
trò chuyện và khai bệnh.
2. Trấn an được bệnh nhân trong một số tình huống đặc biệt (vd: bệnh nhân trước
mổ, bệnh nhân mắc bệnh ung thư…).
3. Hình thành kỹ năng và thái độ giao tiếp hiệu quả trong quá trình tiếp xúc trực
tiếp với bệnh nhân.
t.e NE
.vn
ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN
pn NLI
 Đối tượng: sinh viên Y2 – YCT2
du
 Phân bố thời gian: 180 phút
b@ O
 Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút
la AB
 Giới thiệu nội dung bài giảng: 45 phút

 Thực hành đóng vai: 120 phút
ills SL
 Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút

sk ILL
Trước khi đóng vai

SK
 Chuẩn bị trước bảng kiểm, các tình huống đóng vai.

 Nêu mục tiêu bài học.
 Nêu phương pháp huấn luyện: đóng vai.
 Nêu cách lượng giá: bảng kiểm.
 Giao nhiệm vụ cụ thể cho sinh viên.
 Chiếu băng video minh họa.
Trong lúc đóng vai
* Giảng viên: Quan sát.
* Sinh viên:
- Đóng vai Thầy thuốc, vai bệnh nhân theo tình huống được đưa ra.
- Quan sát, quay video trong khi sinh viên khác đóng vai.
Sau khi đóng vai
* Sinh viên:
1
Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab
- Vai Thầy thuốc: tự nhận xét, đánh giá về kỹ năng giao tiếp của mình trong quá
trình thực hành.
- Vai bệnh nhân: phát biểu cảm xúc sau khi đóng vai.
- Chiếu lại băng video.
- Thảo luận.
* Giảng viên:
- Nhận xét chung.
- Rút ra bài học có ích về kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân.
1. ĐẠI CƢƠNG
t.e NE
Giao tiếp là sự chia sẻ ý nghĩ, tình cảm, thông tin với một hoặc nhiều người. Trong
.vn
giao tiếp, chúng ta thường sử dụng lời nói để biểu đạt ý nghĩ của mình và để trao đổi
thông tin với người khác. Nhưng giao tiếp không chỉ đơn giản là nói chuyện với ai đó
pn NLI
du
mà còn bao hàm rất nhiều các vấn đề khác như: Bạn nói như thế nào? Bạn hiểu đối
tượng giao tiếp với mình như thế nào? Làm thế nào để hai bên có thể hiểu rõ về các
b@ O
thông tin cùng trao đổi? v..v.
la AB
Chính vì vậy, để có thể thu thập thông tin chính xác, giúp cho quá trình chẩn đoán và
điều trị bệnh, người Thầy thuốc phải có kỹ năng giao tiếp tốt với bệnh nhân. Trong y
khoa, giao tiếp với bệnh nhân là một trong những kỹ năng thiết yếu của người thầy
ills SL
thuốc. Người bệnh vào bệnh viện không những được chăm sóc bằng các dịch vụ y tế
sk ILL
sử dụng thuốc, hóa chất, các kỹ thuật y tế chuyên sâu…mà còn phải được chăm sóc
bằng tâm lý, thể hiện qua cách thức giao tiếp của thầy thuốc với người bệnh.
SK
Hai hình thức giao tiếp chính là giao tiếp bằng lời và giao tiếp không lời. Hai hình
thức này ít khi tách rời nhau, mà thường bổ sung cho nhau, phối hợp với nhau tạo ra
hiệu quả cao nhất. Các yếu tố ảnh hưởng đến giao tiếp bằng lời là:
 Ngôn ngữ mang đặc tính cá nhân: tuổi, giới tính, trình độ, nghề nghiệp
 Âm điệu: giọng nói nhẹ nhàng, lịch sự, dễ đi vào lòng người
 Tính phong phú: lượng từ càng nhiều, càng phong phú, sinh động, giàu hình
ảnh càng dễ gây ấn tượng, cảm xúc mạnh
 Tính đơn giản, dễ hiểu: không dùng từ một cách cầu kỳ, tránh dùng thuật ngữ
chuyên môn
 Tốc độ nói: nên nói với tốc độ vừa phải, không nên nói nhát gừng
 Thích hợp: đúng nơi, đúng lúc, đúng đối tượng
 Bầu không khí giao tiếp
 Thái độ khi giao tiếp
2
Giao tiếp không lời được thể hiện qua hành vi, cử chỉ như: Giọng nói, nụ cười, nét mặt
và ánh mắt, điệu bộ và cử chỉ…
 Giọng nói: độ cao thấp, nhấn giọng, âm lượng, phát âm, nhịp điệu (trôi chảy-
t.e NE
.vn
nhát gừng), cường độ (to-nhỏ), tốc độ (nhanh-chậm) ...
 Cử chỉ có thể diễn đạt cảm xúc buồn, mệt mỏi, thích thú..
pn NLI
du
 Điệu bộ có thể diễn đạt sự tức giận, lo lắng, vui sướng
b@ O
 Nét mặt có thể diễn đạt sự yêu thương, căm ghét, ngạc nhiên, vui buồn
 Ánh mắt có thể là tín hiệu của yêu thương, buồn rầu, lo lắng, sợ hãi, không
la AB
thích thú
ills SL
 Sự vận động của cơ thể có thể là ngôn ngữ nói lên sự cảm thông
Mối quan hệ giữa Thầy thuốc và Bệnh nhân có thể có tác động tích cực hoặc tiêu cực
sk ILL
cho người bệnh. Đây là một quan hệ hết sức đặc biệt vì từng cử chỉ, thái độ, lời nói của
Thầy thuốc đều ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân và Thầy thuốc phải nói thế nào để
SK
bệnh nhân tin tưởng. Mục đích giao tiếp giữa Thầy thuốc và Bệnh nhân là người Thầy
thuốc cần phát huy những tác động tâm lý tích cực và hạn chế tiêu cực lên người bệnh.
Y học hiện đại có ảnh hưởng rất lớn đến mối quan hệ Thầy thuốc - Bệnh nhân vì:
 Sự chuyên môn hóa và chuyên khoa hóa sâu sắc nên Thầy thuốc chỉ tiếp xúc
với bệnh nhân trong một giai đoạn rất ngắn của quá trình điều trị.
 Kỹ thuật dần dần thay thế con người: Thầy thuốc ngày càng ít tiếp xúc với bệnh
nhân hoặc chỉ tiếp xúc thông qua máy móc.
 Khoảng cách kiến thức rất lớn giữa Thầy thuốc và Bệnh nhân.
 Đào tạo y khoa thiên về kỹ thuật hơn là nhân văn.
Thầy thuốc thường tiếp cận với bệnh nhân thông qua 2 cách chính:
 Thầy thuốc là trọng tâm: hỏi câu hỏi đóng; chỉ quan tâm đến mặt sinh học; dùng
thuật ngữ chuyên môn; không quan tâm đến tâm tư hoặc những vấn đề liên
quan của bệnh nhân.
3
 Bệnh nhân là trọng tâm: hỏi câu hỏi mở; dùng từ ngữ nôm na, dễ hiểu; quan
tâm đến tâm tư hoặc những vấn đề liên quan của bệnh nhân; để bệnh nhân tham
gia vào các quyết định.
Người Thầy thuốc không có kỹ năng giao tiếp tốt thường chỉ đi tìm những bằng chứng
từ bên ngoài: nghĩ ngay đến một chẩn đoán chính xác và khoa học, cố gắng tìm kiếm
những bằng chứng rõ rệt qua thăm khám và những xét nghiệm với sự hỗ trợ của máy
móc, kỹ thuật. Có khi bệnh nhân cầm kết quả xét nghiệm trên tay thấy trời đất sụp đổ,
hoang mang và bối rối thì Bác sĩ lại reo lên "Tốt lắm!", "Chính xác!" vì đã có bằng
chứng xác định cho chẩn đoán! Có khi Bác sĩ cầm phim X-quang lên xem rồi lắc đầu
vài cái, bệnh nhân thót cả tim, trong khi thật ra chỉ vì Bác sĩ bị... mỏi cổ!
Rèn luyện kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc - Bệnh nhân giúp xây dựng mối quan hệ tốt
Thầy thuốc với Bệnh nhân. Đây là nghệ thuật mà người Thầy thuốc cần sử dụng ngay
t.e NE
.vn
từ buổi đầu gặp bệnh nhân. Chính nhờ giao tiếp tốt, thái độ phục vụ ân cần, thông cảm,
mối quan hệ tốt đẹp với bệnh nhân và những lời nói động viên, khuyến khích của
pn NLI
người Thầy thuốc sẽ giúp cho bệnh nhân dễ dàng bộc lộ các khó khăn của mình, đồng
du
thời cảm thấy yên tâm và tin tưởng vào người Thầy thuốc.
b@ O
Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân vô cùng quan trọng. Nếu có kỹ năng giao tiếp tốt,
người Thầy thuốc có thể khai thác được các thông tin tế nhị và nhạy cảm mà bệnh
la AB
nhân ngại nói ra. Nhờ đó, mà chẩn đoán bệnh được chính xác. Lời nói của Bác sĩ
không chỉ truyền đạt thông tin mà còn truyền đạt cả cảm xúc mà nhiều khi Bác sĩ cũng
ills SL
không ngờ. bệnh nhân luôn ở trạng thái lo lắng, bối rối, đôi khi hốt hoảng, tuyệt vọng
nên họ cần lắm những lời nói, ánh mắt, cử chỉ ân cần của người Thầy thuốc trong từng
sk ILL
cử chỉ giao tiếp, ứng xử khi họ chẳng may phải vào bệnh viện khám chữa bệnh. Trong
bài này, chúng ta chỉ đề cập đến các kỹ năng giao tiếp trong lúc tiếp xúc ban đầu với
SK
bệnh nhân nhằm làm cho bệnh nhân dễ dàng khai bệnh và cảm thấy thoải mái, được
quan tâm.
2. CÁC ĐẶC THÙ CỦA BỆNH NHÂN VÀ THẦY THUỐC

* Bệnh nhân: Khi ốm đau, bệnh nhân cảm nhận những sự
thay đổi, bất an, những cảm giác từ bên trong như đau nhức,
đơ cứng, uể oải cùng nhiều cảm giác mơ hồ không rõ ràng,
khó mô tả, thậm chí không nói được nên lời. Bên cạnh đó là
nỗi sợ hãi, lo âu, nghĩ đến sự bất hạnh của mình, những tác
động đến gia đình, đến công ăn việc làm, tiền bạc, kể cả
nghĩ đến cái chết, thương tật, di chứng về lâu dài... Chính
nhờ các kỹ năng giao tiếp tốt, thái độ phục vụ ân cần, thông
cảm, mối quan hệ tốt đẹp với bệnh nhân và những lời nói
động viên, khuyến khích của người Thầy thuốc sẽ giúp
bệnh nhân dễ dàng bộc lộ các khó khăn của mình, đồng thời
cảm thấy yên tâm và tin tưởng vào người Thầy thuốc.
4
* Thầy thuốc: Thường trong tâm trạng mệt mỏi, căng thẳng,
“quen/chai lì” với bệnh tật và rất có quyền uy. Người Thầy thuốc
có thể biết được các bí mật về cơ thể lẫn những tâm tư thầm kín
của người bệnh. Người bệnh có thể tâm sự hết mọi chuyện thầm
kín của họ nếu họ cảm giác tin tưởng vào người Thầy thuốc, sẵn
sàng hợp tác với Thầy thuốc và cho phép
Thầy thuốc thăm khám họ, thậm chí cả
những nơi kín đáo nhất.
 Thầy thuốc không được lợi dụng về những bí mật tình cảm
cũng như vật chất trong khi thăm khám và điều trị cho người
bệnh. Thầy thuốc phải luôn giữ bí mật cho người bệnh, phải
biết tôn trọng những tình cảm chân thành mà người bệnh đã
t.e NE
đặt vào mình.
.vn
3. MỘT VÀI THÔNG TIN THỰC TẾ
pn NLI
du
Trong lần "vào vai người bệnh" tại đơn vị mình, Giám đốc một bệnh viện đa khoa tại
thành phố Hồ Chí Minh thấy cô y tá gọi "trỏng" với bệnh nhân lớn tuổi. Ông bèn góp ý
b@ O
với cô "Nên gọi bằng ông hoặc bác cho dễ nghe hơn", lập tức bị cô quát: "Đi ra, chưa
la AB
tới phiên ông". "Đó là kỷ niệm không thể nào quên. Qua đó, tôi mới hiểu nhân viên y
tế cần được trau dồi kỹ năng giao tiếp đến thế nào", Ông tâm sự:
ills SL
Theo Giám đốc một bệnh viện Nhi đồng, trước đây lãnh đạo bệnh viện thường nhận
được phản ánh của bà con về tiêu cực của nhân viên y tế. Nhưng gần đây, phần lớn
sk ILL
phàn nàn của thân nhân bệnh nhi tập trung về kỹ năng giao tiếp của đội ngũ này.
Thống kê cho thấy, 90% nội dung những cuộc điện thoại gọi vào đường dây nóng của
SK
bệnh viện đều không hài lòng về thái độ giao tiếp của bác sĩ, y tá hoặc y công.
Tình hình cũng tương tự đối với một bệnh viện Đa khoa ở ngoại ô thành phố Hồ Chí
Minh với 70% nội dung thư góp ý gửi đến bệnh viện là phàn nàn về cách nói năng,
ứng xử của nhân viên y tế, đặc biệt là thái độ lạnh lùng, tiết kiệm lời nói của bác sĩ đối
với bệnh nhân, Giám đốc bệnh viện cho biết. "Có lẽ ngày nào cũng tiếp xúc với bệnh
nhân nên không ít bác sĩ trở nên... vô cảm", Ông giải thích.
4. XÂY DỰNG KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC-BỆNH NHÂN:
4.1. CHÀO HỎI BỆNH NHÂN

 Mỉm cười, chào hỏi bệnh nhân với giọng nói ân
cần, phong cách thân thiện.
 Tự giới thiệu về mình.
 Mời bệnh nhân ngồi.
 Khi chào hỏi, xưng hô với bệnh nhân phải phù
hợp với tuổi, giới tính, phong tục tập quán.
5
4.2. QUAN SÁT BỆNH NHÂN

 Luôn luôn chăm chú quan sát bệnh nhân một cách tế nhị và kín đáo.
 Quá trình quan sát diễn ra từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc buổi giao tiếp.
 Quan sát bên ngoài, ánh mắt nụ cười, vẻ mặt, các hành vi cử chỉ của bệnh nhân
để xưng hô phù hợp và thu được thông tin về bệnh tật của bệnh nhân.
4.3. TẠO MÔI TRƯỜNG GIAO TIẾP THOẢI MÁI

 Tôn trọng sự riêng tư và giữ bí mật cho bệnh nhân, tạo môi trường phỏng vấn
yên tĩnh, kín đáo, không bị quấy rầy, nói chuyện vừa đủ nghe.
 Tạo bầu không khí giao tiếp thoải mái, ân cần.
t.e NE
4.4. CÁC TƯ THẾ GIAO TIẾP
.vn
 Phù hợp với tư thế bệnh nhân, nếu bệnh nhân ngồi
pn NLI
du
thì Thầy thuốc ngồi, nếu bệnh nhân đứng thì Thầy
thuốc đứng.
b@ O
 Tư thế giao tiếp mặt đối mặt, tốt nhất là ngồi cạnh
bàn làm việc hơn là sau bàn để tiếp xúc bệnh nhân.
la AB
 Khoảng cách thông thường là 0,5 m, nhưng sẽ thay đổi tùy theo tình huống, phù
ills SL
hợp với hoàn cảnh.

sk ILL
4.5. NGÔN NGỮ

 Khi giao tiếp với bệnh nhân, luôn sử dụng lời nói
SK
một cách nhẹ nhàng, ân cần thể hiện sự tôn trọng ?!?
bệnh nhân. Âm điệu của lời nói vừa phải, dễ !?!?!
nghe, không cao giọng quá, nói to quá hoặc nói

nhỏ quá.
 Dùng các câu từ đơn giản, dễ hiểu.
 Thận trọng khi dùng các thuật ngữ chuyên môn, nếu có dùng thuật ngữ chuyên
môn thì phải giải thích rõ ràng.
 Tránh lời nói có tính phê phán về đạo đức.
 Không cáu gắt, quát tháo bệnh nhân dù bất cứ lý do gì.
 Ngôn ngữ luôn nhẹ nhàng, đúng mực.
4.6. ĐẶT CÂU HỎI “MỞ” VÀ CÂU HỎI “ĐÓNG” MỘT CÁCH CÓ HIỆU QUẢ
 Đầu tiên người Thầy thuốc nên sử dụng câu hỏi “mở” để tạo điều kiện cho bệnh
nhân kể lại hết những gì gây khó chịu, những gì họ cảm thấy, đồng thời giúp họ
tự nhiên hơn.
6
 Qua đó thu được nhiều thông tin hơn. Nếu dùng câu hỏi “đóng” lúc đầu sẽ bỏ
lỡ nhiều thông tin có ích, quan trọng. Khi bệnh nhân trình bày các thông tin
mấu chốt về bệnh tật của bệnh nhân, lúc này, Thầy thuốc sẽ dùng câu hỏi đóng
để kiểm tra và khẳng định những gì mình vừa thu nhận được. Có nghĩa là người
Thầy thuốc sử dụng những từ ngữ của mình để nhắc lại nội dung câu chuyện
bệnh nhân đang nói bằng những câu tóm tắt ngắn gọn. Mục đích là để hiểu rõ
và chính xác những thông tin của bệnh nhân.
 Câu hỏi mở là câu hỏi mà bệnh nhân có thể trả lời câu dài, trình bày được
thông tin mà mình muốn nói ra.
 Câu hỏi đóng là câu hỏi mà bệnh nhân trả lời đúng hoặc sai.
 Đặt câu hỏi luôn phải rõ ràng, dễ hiểu, đặc hiệu.
t.e NE
.vn
 Mỗi lần chỉ hỏi một câu mà thôi. Tránh “thao thao bất tuyệt” hoặc đưa ra nhiều
câu hỏi cùng một lúc khiến bệnh nhân không kịp trả lời.
pn NLI
du
 Tránh đặt câu hỏi dẫn dắt.
b@ O
4.7. LẮNG NGHE BỆNH NHÂN
 Trong tâm lý, người bệnh thường thích giải bày tình trạng
la AB
bệnh và cảm thấy hài lòng nếu Thầy thuốc biết lắng nghe
một cách chăm chú, cẩn thận và chủ động.
ills SL
 Biểu lộ lắng nghe một cách chăm chú, cẩn thận và chủ
sk ILL
động. Hãy tỏ ra là bạn đang chú ý tới người nói bằng cách
gật đầu hay đáp lại bằng những câu ngắn gọn thể hiện sự
SK
chăm chú của bạn như thế à, vậy ư…

 Không thể hiện sự thờ ơ, không nhìn chỗ khác.
 Tránh cắt ngang lời nói của bệnh nhân hoặc bỏ đi hay viết lách.
4.8. KHEN NGỢI

 Tìm cách khen ngợi bệnh nhân nói về mối quan tâm
của họ.
 Không phê phán, chê bai bệnh nhân.
4.9. TÁC PHONG, TRANG PHỤC

 Trang phục: Áo blouse sạch sẽ.
 Tóc gọn gàng, tay chân sạch sẽ, móng tay cắt ngắn.
 Nghiêm túc nhưng luôn thân thiện.
 Tuyệt đối khi tiếp xúc không hút thuốc lá hay nhai kẹo cao su.
7
4.10. THÁI ĐỘ
 Lịch sự tôn trọng bệnh nhân.
 Ân cần, quan tâm và đồng cảm với bệnh nhân.
4.11. GIAO TIẾP BẰNG LỜI MỘT CÁCH HIỆU QUẢ

 Làm cho dễ dàng: bằng lời nói, cử chỉ để khích lệ, động viên bệnh nhân nói
tiếp.
 Hướng dẫn, giúp bệnh nhân sắp xếp các ý tưởng và trình bày thông tin theo
trình tự chia sẻ các mối quan tâm và lo lắng một cách dễ dàng hơn.
 Tóm tắt và kiểm tra.
 Đồng cảm, giúp bệnh nhân giải tỏa tâm lý về bệnh tật của bản thân, tạo sự
t.e NE
.vn
thông cảm giữa Bệnh nhân và Thầy thuốc.
pn NLI
 Trấn an người bệnh.
du
 Bày tỏ tinh thần hợp tác.
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
8
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y Tế (2006). Kiến thức - thái độ - kỹ năng cần đạt khi tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa. Nhà xuất
bản Y Học.
2. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009). Kỹ
năng giao tiếp Thầy thuốc- Bệnh nhân. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM,
tr.13-20.
3. Đỗ Hồng Ngọc (2004). Thầy thuốc và Bệnh nhân. Nhà xuất bản tổng hợp TP. Hồ Chí Minh.
4. Nguyễn Văn Lê (2000). Một số sự kiện hàng ngày ở bệnh viện. Văn hoá giao tiếp ứng xử ở
bệnh viện. Nhà xuất bản TP. Hồ Chí Minh.
5. Quan hệ Thầy thuốc - Bệnh nhân xưa và nay.
t.e NE
.vn
http://soytebrvt.gov.vn/images/stories/.../khac/Giaotiepbenhnhanvathaythuoc.pps
pn NLI
6. Thầy thuốc học giao tiếp.
du
http://vietbao.vn/Doi-song-Gia-dinh/Thay-thuoc-hoc-giao-tiep/10977679/111/
7. Trương Văn Việt. Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân.
b@ O
www.choray.org.vn/CLBGD/quanhethanthien.ppt
la AB
8. Lloyd M., Bor R.(2004). Communication skills for Medicine. Churchill Livingstone.
ills SL
Ghi chú:
sk ILL
SK
9
BẢNG KIỂM
0 điểm: Không thực hiện 2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%
1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50% 3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ
STT NỘI DUNG 0đ 1đ 2đ 3đ
1 Chào hỏi bệnh nhân- tự giới thiệu
2 Bày tỏ tinh thần hợp tác
t.e NE
3 Sử dụng câu hỏi mở - đóng
.vn
4 Dùng từ đơn giản, dễ hiểu
pn NLI
du
Ngôn ngữ nhẹ nhàng, tế nhị trong giao tiếp, mỗi lần chỉ
5
hỏi một câu
b@ O
6 Khen ngợi việc đúng của bệnh nhân
la AB
7 Khuyến khích
ills SL
8 Lắng nghe
sk ILL
9 Đồng cảm
SK
10 Trấn an
11 Tóm tắt các thông tin
12 Kiểm tra
Tổng điểm:……………./36 điểm
10
Kỹ năng khai thác bệnh sử
KỸ NĂNG KHAI THÁC BỆNH SỬ
MỤC TIÊU
1. Biết được tầm quan trọng của việc khai thác bệnh sử
2. Thực hiện hỏi bệnh theo mẫu bệnh án từ phần hành chánh đến hết phần tiền sử.
3. Trình bày lại được bệnh sử sau khi đã hỏi bệnh
4. Biết được thứ tự cách làm một bệnh án nội khoa tổng quát
t.e NE
.vn
 Đối tượng: Sinh viên Y2 – YCT2
pn NLI
du
b@ O
la AB
 Giảng viên thực hiện ví dụ 02 tình huống: 30 phút

 Sinh viên thực hành hỏi bệnh lẫn nhau theo tình huống cho sẵn: 60 phút
ills SL
 Chọn 02 sinh viên lên hỏi bệnh theo tình huống giảng viên cho, nhóm còn lại
sk ILL
quan sát và đánh giá dựa trên bảng kiểm: 40 phút

SK
NỘI DUNG
1. ĐẠI CƢƠNG
Khai thác bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do đến khám bệnh của
bệnh nhân, đây là một giai đoạn quan trọng trong qui trình khám và điều trị bệnh tại
bệnh viện hay bất kỳ một cơ sở y tế nào. Qui trình đó diễn ra như sau:
Bệnh nhân vào viện→ Khai thác bệnh sử và tiền sử (hỏi bệnh) → Khám lâm sàng →
Các thăm dò cận lâm sàng → Chẩn đoán → Điều trị → Bệnh nhân ra viện
Như vậy, ta nhận thấy muốn điều trị tốt người thầy thuốc phải chẩn đoán đúng; và
muốn chẩn đoán đúng, người thầy thuốc phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh và
cách yêu cầu các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp
Mục đích của hỏi bệnh là để phát hiện các triệu chứng chủ quan (còn gọi là triệu
chứng cơ năng). Đây là những biểu hiện do bản thân người bệnh cung cấp cho thầy
11
thuốc. Do đó chỉ có bệnh nhân biết và cảm nhận nên thầy thuốc khó đánh giá được có
thực hay không, mô tả có đúng hay không, mức độ nặng nhẹ thế nào.
Để khai thác bệnh sử có hiệu quả, người thầy thuốc cần quan tâm đến hai yếu tố:
1. Phải có kỹ năng giao tiếp tốt, hiểu được tâm lý người bệnh
2. Phải biết lấy các thông tin cần thiết của bệnh như: lý do vào viện, tiền sử bệnh
tật, mức độ và diễn tiến bệnh, tình hình điều trị trước đó và kết quả. Sau khi có
các thông tin này, người thầy thuốc đã nghĩ đến một bệnh nào đó và bắt đầu các
bước thăm khám lâm sàng, đưa ra các chỉ định xét nghiệm cần thiết nhằm chẩn
đoán xác định về bệnh.
2. QUI TRÌNH KHAI THÁC BỆNH SỬ
t.e NE
2.1. Chào hỏi, giới thiệu, làm quen với bệnh nhân:
.vn
Trước khi hỏi bệnh, người thầy thuốc cần có những lời
pn NLI
chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin
du
tưởng của bệnh nhân đối với mình, đồng thời đánh giá
b@ O
sơ lược về văn hoá, trình độ dân trí và tập quán của
bệnh nhân, từ đó có thể đặt câu hỏi khai thác bệnh sử
la AB
cho thích hợp.

Mời bệnh nhân vào phòng, ngồi xuống ghế với thái độ thân thiện. Nên hỏi rõ, to vừa
ills SL
phải và giao tiếp bằng mắt để bệnh nhân tránh sự căng thẳng và khuyến khích bệnh
nhân khai bệnh. Chú ý về giọng nói, cách sử dụng về từ ngữ phù hợp với các đối tượng
sk ILL
đặc biệt là dân tộc thiểu số.

SK
2.2. Khai thác thông tin về bệnh:
2.2.1 Lý do vào viện

Lý do vào viện là lý do người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế lần đầu tiên. Đây là
khâu quan trọng, người thầy thuốc sẽ dựa vào lý do đến khám của bệnh nhân để khai
thác những thông tin liên quan. Ví dụ bệnh nhân đến khám vì đau bụng, người thầy
thuốc cần khai thác đặc biệt xung quanh vấn đề đau bụng của bệnh nhân
Nên tìm hiểu thêm bệnh nhân tự đến, người nhà đưa đến hay chuyển viện để đánh giá
sơ lược về mức độ trầm trọng của bệnh
Nêu được triệu chứng chính làm bệnh nhân phải nhập viện, thông thường là một triệu
chứng (vài trường hợp có thể hai hoặc ba triệu chứng)
Có thể ghi chẩn đoán chuyển viện của tuyến trước (nếu cần thiết)
2.2.2 Bệnh sử (diễn tiến của bệnh hiện tại)

Chú ý là bệnh sử phải liên quan chặt chẽ với lý do nhập viện
12
Nên sử dụng câu hỏi mở không định hướng trước để bệnh nhân có thể tự do trình
bày theo ý họ, tiếp theo nên dùng câu hỏi mở có định hướng để khai thác các thông tin
cần thiết. Không ngắt lời khi bệnh nhân đang nói. Ghi chép các thông tin cần thiết để
khẳng định bằng câu hỏi đóng (đúng/ sai), (có/ không)
Nội dung hỏi liên quan về: thời gian xuất hiện các triệu chứng, diễn biến các triệu
chứng, tần suất, cường độ, hướng lan… Các câu hỏi này sẽ được bổ sung và điều
chỉnh tốt khi người hỏi bệnh có kiến thức về triệu chứng của bệnh
Hỏi về những xử trí đã được thực hiện trước khi đến khám:
 Bệnh nhân tự xử trí như: mua thuốc, dùng thuốc đông y, cúng bái, bói toán…
Đã đi khám ở đâu, điều trị bằng cách gì, kết quả ra sao? Các thông tin về tín
ngưỡng và phong tục tập quán đối với đồng bào dân tộc thiểu số cần khai thác
t.e NE
kỹ để giúp cho việc hợp tác trong điều trị và phòng bệnh, tư vấn sau này.
.vn
 Tình trạng hiện nay: Hỏi bệnh nhân để xem họ tự đánh giá về tình hình sức
pn NLI
khoẻ hiện nay so với trước đó
du
Thông thường, để tiện việc khai thác bệnh sử nên chia ra: bệnh nhân mới nhập viện
b@ O
hay bệnh nhân đã nằm viện lâu dài hoặc chuyển qua nhiều cơ sở y tế rồi mới đến bệnh
viện chuyên khoa
la AB
Bệnh nhân mới nhập viện: Bệnh sử gồm 2 giai đoạn

ills SL
 Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc bệnh nhân đến khám
 Giai đoạn 2: Bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi triệu
sk ILL
chứng thực thể)

SK
Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm 4 giai đoạn
 Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện. Khai thác bệnh sử và
thuộc tính của triệu chứng, khi hỏi bệnh và ghi lại bệnh sử phải nói lên được
tính chất của từng triệu chứng.
Ví dụ: Lý do nhập viện vì đau bụng, khi khai thác bệnh sử nên nêu rõ các thuộc
tính của triệu chứng như đau bao lâu rồi, đau ở đâu, vị trí, hướng lan, cường độ đau,
liên quan bữa ăn? điều trị như thế nào? bằng loại thuốc gì?
Đặc biệt trong giai đoạn 1 của bệnh sử, từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện đã điều trị
tuyến trước rồi, nên mô tả cẩn thận những triệu chứng còn, mất, thuốc điều trị và các
biện pháp đã điều trị (nếu biết rõ).
 Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện (ghi lại những triệu chứng được phát hiện
lúc nhập viện); Dấu hiệu sinh tồn: ghi lại của bệnh phòng hoặc phòng khám lúc
mới nhận bệnh nhân; Những triệu chứng liên quan (nổi bật) đến bệnh sử
 Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: thời gian nằm bệnh phòng (từ lúc nhập viện
đến ngay trước lúc khám), ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng và thực
13
thể) liên quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giảm hoặc tăng lên,
hoặc triệu chứng mới xuất hiện trong quá trình điều trị,
 Giai đoạn 4: Bệnh tình hiện tại ghi những triệu chứng liên quan đến phần khai
thác ở trên (chủ yếu là triệu chứng cơ năng)
2.2.3 Khai thác thông tin về tiền sử

 Bản thân: Đã từng mắc bệnh gì? Điều trị như thế nào? Nếu có, thì so với lần
này như thế nào? Nếu là trẻ em thì hỏi về tiêm phòng, dinh dưỡng, tâm lý, phát
triền thể chất; phụ nữ thì hỏi về tiền căn sản khoa, chu kỳ kinh nguyệt
 Gia đình: Có ai mắc bệnh như thế này không? Nếu có, điều trị như thế nào, kết
quả ra sao? Họ hàng có ai bệnh giống không?
t.e NE
Khai thác thông tin về các yếu tố liên quan:
.vn
 Dịch tễ: Những người xung quanh có ai bị không? Môi trường sống, nhà ở, hố
pn NLI
xí, nước sạch, có lui tới vùng bệnh không? Các thông tin sẽ giúp cho chẩn đoán
du
và đặc biệt đưa ra các lời khuyên tư vấn sức khoẻ thích hợp và thực tế với điều
b@ O
kiện của từng bệnh nhân
 Lối sống: Hỏi về các thói quen như hút thuốc, uống rượu, vận động, sinh hoạt,
la AB
ma túy…Hỏi rõ, ví dụ như nếu có uống rượu: số lượng bao nhiêu/ngày (ước
lượng bằng đơn vị thể tích), uống vào lúc nào trong ngày?
ills SL
 Kinh tế, xã hội: Nhiều khi chỉ cần quan sát cũng có thể đoán được ngưòi bệnh
sk ILL
có kinh tế cao hay thấp, nếu cần có thể hỏi thêm về thu nhập, vị trí xã hội… vì
có nhiều bệnh liên quan đến vấn đề này và các thông tin sẽ giúp cho tư vấn và
SK
điều trị thích hợp.
2.2.4 Tổng hợp bệnh sử

Sau khi khai thác xong bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân, người thầy thuốc cần tổng hợp
các thông tin thu thập được. Thông báo lại các thông tin đó cho bệnh nhân, hỏi bệnh
nhân có đồng ý với các thông tin đó không, cần bổ sung thông tin nào khác không
Cuối cùng người thầy thuốc cần cảm ơn bệnh nhân đã hợp tác trong phần khai thác
bệnh sử, sau đó giải thích và thông báo với bệnh nhân để chuyển sang phần khám bệnh
3. BỆNH ÁN
Bệnh án là văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết về bệnh tật, quá trình theo dõi
bệnh cũng như điều trị bệnh đó từ lúc bắt đầu vào nằm viện đến lúc ra viện để lưu trữ
hoặc bàn giao cho thầy thuốc và cơ quan y tế tiếp theo.
Ngoài ra, bệnh án còn là tài liệu giúp cho nghiên cứu khoa học và là cơ sở pháp lý.
Tùy mỗi chuyên khoa sẽ có nội dung của hồ sơ bệnh án phù hợp với yêu cầu của
chuyên khoa, nhưng nhìn chung bệnh án gồm có các phần chính sau đây:
14
3.1. Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện …
3.2. Lý do nhập viện
3.3. Bệnh sử (Hỏi bệnh)
3.4. Tiền sử, các thói quen, yếu tố dịch tễ học
3.5. Khám bệnh
3.6. Tóm tắt bệnh án
3.7. Chẩn đoán sơ bộ
3.8. Các chẩn đoán phân biệt (Nêu thứ tự các chẩn đoán nghĩ từ nhiều đến ít)
3.8. Biện luận các chẩn đoán trên
t.e NE
3.9. Đề nghị các cận lâm sàng, phân tích các kết quả cận lâm sàng đã có
.vn
3.10. Chẩn đoán xác định
pn NLI
du
3.11. Hướng xử trí, biện pháp theo dõi, chăm sóc
3.12. Tiên lượng
b@ O
la AB
THỰC HÀNH: KHAI THÁC BỆNH SỬ

ills SL
Bài tập 1: 30 phút

sk ILL
Sinh viên chia từng nhóm nhỏ, mỗi nhóm 3-5 sinh viên. Một sinh viên đóng vai 1 bệnh
nhân, một sinh viên đóng vai bác sĩ, thực hành hỏi bệnh theo mẫu bệnh án. Tình huống
SK
do giảng viên cung cấp (1 tình huống/nhóm sinh viên)

Giảng viên đóng góp ý kiến phần hỏi bệnh và cách trình bày của nhóm sinh viên trên
dựa theo bảng kiểm
Sinh viên tiếp xúc bệnh nhân giả tình huống 1
Giảng viên cử 2 sinh viên hỏi bệnh, sinh viên còn lại bổ sung nếu thấy chưa đủ. Sau
khi hỏi bệnh, viết bệnh án lên bảng (từ phần hành chánh đến hết phần tiền sử)
Giảng viên nhận xét phần hỏi bệnh và cách viết bệnh án
Sinh viên tiếp xúc bệnh nhân giả tình huống 2
Giảng viên cử 2 sinh viên hỏi bệnh, sinh viên còn lại bổ sung nếu thấy chưa đủ. Sau
khi hỏi bệnh, viết bệnh án lên bảng (từ phần hành chánh đến hết phần tiền sử)
Giảng viên nhận xét và chỉnh sửa phần hỏi bệnh và cách viết bệnh án
15

1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009).
Khai thác bệnh sử. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr.13-20.
2. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho sinh viên. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng, Đại học
Y Dược Cần Thơ, 2010, tr.213-224.
3. Triệu chứng học nội khoa. Bộ môn Nội. Đại học Y Dược TPHCM. Nhà xuất bản Y học, 2009,
tr.1-4.
4. Llewllyn H. (2006). History taking skills and imagination. Oxford handbook of Clinical
Diagnosis, 1st edition.
t.e NE
Ghi chú:
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
16
BẢNG KIỂM
STT NỘI DUNG 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm
1 Chào hỏi (thái độ thân thiện), trang phục

nghiêm túc
2 Hành chính (tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề

nghiệp, ngày vào viện…)
t.e NE
3 Lý do vào viện (lý do chính)
.vn
4 Bệnh sử: (đầy đủ)
pn NLI
du
Các thuộc tính của triệu chứng
Các triệu chứng bệnh nhân có
b@ O
5 Tiền sử:
la AB
Bản thân
Gia đình, xung quanh
ills SL
Yêu tố dịch tễ học

sk ILL
6 Từ ngữ dễ hiểu (không dùng từ chuyên môn)

SK
7 Sử dụng câu hỏi mở (đúng lúc và phù hợp)
8 Thái độ, tác phong trong suốt quá trình giao

tiếp (có quan tâm, chú ý lắng nghe, giọng nói
có thiện cảm)
9 Trình bày bệnh án (rõ ràng, thứ tự, dễ hiểu)
10 Viết phần bệnh sử theo mẫu bệnh án (đúng

mẫu, ngắn gọn, đầy đủ)
Tổng số: …../30 điểm
17
MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA

(Bài đọc thêm)
1. PHẦN HÀNH CHÁNH

 Họ và tên: (ghi chữ in hoa)……………..…… Tuổi………. Giới tính………
 Dân tộc: ………………………………………………………………………
 Nghề nghiệp (chú ý ghi chi tiết, cụ thể vì giúp ích cho chẩn đoán)………….
 Địa chỉ: (ghi rõ)……………………………………………………………….
 Ngày vào viện: ……giờ …… phút. Ngày…….tháng…… năm……….
t.e NE
 Địa chỉ liên lạc người thân: (ghi rõ, số điện thoại liên lạc)………………….
.vn
2. PHẦN CHUYÊN MÔN
pn NLI
du
Lý do nhập viện:
b@ O
Triệu chứng chính làm bệnh nhân phải nhập viện (có thể 1, 2 hoặc 3 triệu chứng)
 Chú ý: Có thể ghi chẩn đoán chuyển viện của tuyến trước (nếu cần thiết)
la AB
Bệnh sử:
ills SL
Bệnh nhân mới nhập viện: Bệnh sử gồm 2 giai đoạn

sk ILL
 Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám

 Giai đoạn 2: Bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi triệu
SK
chứng thực thể)

Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm 4 giai đoạn
 Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện
Sinh viên được học cách khai thác bệnh sử và cách khai thác thuộc tính của triệu
chứng, khi hỏi bệnh và ghi lại bệnh sử phải nói lên được tính chất của từng triệu
chứng.
 Ví dụ: Lý do nhập viện vì đau bụng, khi khai thác bệnh sử nên nêu rõ các thuộc
tính của triệu chứng như đau bao lâu rồi, đau ở đâu, vị trí, hướng lan, cường độ
đau, liên quan bữa ăn? điều trị như thế nào? bằng loại thuốc gì ?
Đặc biệt trong giai đoạn 1 của bệnh sử, từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện đã điều trị
tuyến trước rồi, nên mô tả cẩn thận những triệu chứng còn, mất, thuốc điều trị và các
biện pháp đã điều trị (nếu biết rõ).
 Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện (ghi lại những triệu chứng được phát hiện
lúc nhập viện)
18
Dấu hiệu sinh tồn: ghi lại của bệnh phòng hoặc phòng khám lúc mới nhận bệnh nhân
Những triệu chứng liên quan (nổi bật) đến bệnh sử
 Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: thời gian nằm bệnh phòng (từ lúc nhập viện
đến ngay trước lúc khám), ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng và thực
thể) liên quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giảm hoặc tăng lên,
hoặc triệu chứng mới xuất hiện trong quá trình điều trị.
 Giai đoạn 4: Bệnh tình hiện tại: ghi những triệu chứng liên quan đến phần khai
thác ở trên (chủ yếu là triệu chứng cơ năng)
Chú ý: Bệnh sử phải liên quan chặt chẽ với lý do nhập viện
Tiền sử
t.e NE
 Bản thân:
.vn
Đối với trẻ em:
pn NLI
du
+ Sản khoa
b@ O
+ Phát triển thể chất, tinh thần và vận động
la AB
+ Bệnh tật
+ Dinh dưỡng
ills SL
+ Chủng ngừa
sk ILL
Đối với người lớn:

SK
+ Bệnh tật (chẩn đoán, ngày tháng năm nào? điều trị ở đâu?...)
+ Thói quen ăn uống, đi lại vùng dịch tễ
+ Mức sống
+ Nữ: kinh nguyệt, sản khoa
 Gia đình
Có những bệnh tật liên quan, lây truyền hoặc di truyền……
Dịch tễ học, xung quanh hàng xóm
Khám lâm sàng

Thời điểm khám: …giờ … phút. Ngày… tháng….năm……
Khám tổng quát: ngày thứ mấy của bệnh
Tổng trạng: gầy, mập, trung bình
19
Tri giác: tỉnh táo, hôn mê
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở
Chiều cao, cân nặng
Da niêm, lông, tóc, móng
Hạch ngoại vi
 Khám đầu:
+ Xem đầu to nhỏ hay không?
+ Tóc dễ gãy, rụng hay không?
t.e NE
+ Trẻ em: Thóp phẳng, phồng, lõm? Có tụ máu, dịch ở da đầu không?
.vn
 Mắt
pn NLI
du
+ Có viêm đỏ xuất huyết kết mạc không?
b@ O
+ Khám đồng tử 2 bên đều không? Phản xạ ánh sáng còn hay mất?
+ Tìm những thương tổn khác như: khô giác mạc, loét giác mạc (trẻ em
la AB
có vết Bitot không?)

ills SL
+ Mắt có bị lệch ngoài không?

 Tai
sk ILL
+ Tai có chảy dịch, mủ, máu ở ống tai ngoài hay không?
SK
 Mũi xoang
+ Xem bệnh nhân thở cánh mũi có phập phồng không?
+ Có chảy máu mũi không?
+ Ấn các điểm xoang có đau không?
+ Nếu chảy máu mũi có thể khám mũi tìm điểm chảy máu
 Họng cổ
+ Xem miệng bệnh nhân có lệch sang một bên hay không?
+ Xem miệng bệnh nhân có chảy máu không? nếu có xác định chảy máu
như chảy máu chân răng
+ Tìm những thương tổn niêm mạc miệng như loét miệng, mảng sắc
tố…
 Khám lưỡi:
+ Lưỡi có bị sưng, viêm đỏ hay không?
20
+ Lưỡi đóng trắng hay đẹn lưỡi (nhiễm nấm)
 Khám họng:
+ Amygdales có sưng đỏ không? Có giả mạc bám trên amygdales
không? Họng có đỏ không? Có dị tật bẩm sinh vùng họng không? Khám
vùng cổ: xem tuyến giáp có to không? Nếu có, cần mô tả tính chất
+ Những bệnh lý của tuyến giáp, đặc biệt là suy tuyến cận giáp có biểu
hiện lâm sàng gợi ý rất đặc biệt là cơn Tetani hoặc biểu hiện kích thích
thần kinh cơ (dấu Chvostek, dấu Trousseau…)
 Khám ngực
Tuyến vú
t.e NE
.vn
+ Sờ xác định có u cục vùng tuyến vú không?
pn NLI
+ Nam giới: có bị phì đại tuyến vú không?
du
Hô hấp
b@ O
+ Nhìn lồng ngực: xem ngực có cân đối 2 bên, các khoảng liên sườn dãn
la AB
hay co rút bất thường, xem sự phát triển cơ ngực, ngực có kém di động
hay không, tần số thở, kiểu thở
ills SL
+ Sờ: rung thanh có đều 2 bên không

sk ILL
+ Gõ: tìm những vùng bất thường, gõ vang hay gõ đục

SK
+ Nghe: rì rào phế nang bất thường.Tìm để phát hiện các tiếng rales ở
phổi: ngáy, rít, nổ, ẩm. Các tiếng thổi: thổi ống, thổi hang
 Khám tim mạch:

Khám tim
+ Nhìn: xác định mỏm tim
+ Sờ: tìm rung miu
+ Gõ: xác định diện tim
+ Nghe: xác định tần số tim, tiếng tim, các âm thổi (nếu có âm thổi, cần
mô tả tính chất)
Mạch: có so sánh 2 bên
+ Động mạch: tần số mạch, biên độ, tính chất của mạch nảy, độ mềm
mại của thành mạch
21
+ Tĩnh mạch: mô tả nếu có bất thường.
+ Bạch mạch: mô tả nếu có bất thường
 Khám bụng:
Nhìn
+ Bụng tham gia nhịp thở không?
+ Bụng thon, chướng to, bè hay có u cục
+ Có vết mổ cũ không?
Nghe
t.e NE
+ Tiếng ruột (xác định nhu động ruột), tiếng thổi bất thường ở bụng
.vn
Gõ
pn NLI
du
+ Xác định giới hạn của khối u (nếu có)
b@ O
+ Chiều cao gan (gan to, gan teo hay bình thường)
la AB
+ Dịch trong ổ bụng hay chứa hơi
Sờ: phát hiện các bất thường

ills SL
+ Có u cục không? (gan to, lách to, túi mật to, các u cục khác…)
sk ILL
+ Tìm điểm đau ở bụng

SK
+ Khám các điểm thoát vị
 Thăm trực tràng: bắt buộc ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá, trĩ…
 Khám tiết niệu-sinh dục
+ Sờ tuyến tiền liệt (thăm trực tràng), sờ các điểm niệu quản trên, giữa
+ Nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận
+ Xem có hẹp bao qui đầu
+ Tìm bất thường ở bộ phận sinh dục ngoài
 Khám thần kinh, cơ xương khớp

+ Khám tri giác: đánh giá thang điểm Glasgow
+ Khám vận động: xem bệnh nhân có yếu liệt không?
+ Khám trương lực cơ, sức cơ
22
+ Khám phản xạ: phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý (Babinski,

Hoffmann)
+ Khám cảm giác: nông sâu, cảm giác tinh vi (chú ý khám kỹ trong bệnh
lý thần kinh)
+ Khám các dây thần kinh sọ não: khám sơ bộ để phát hiện thương tổn
+ Khám dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski
 Khám cơ xương khớp

+ Cơ: nhão, teo, abcès cơ
+ Xương: dị dạng, vẹo cột sống
t.e NE
.vn
+ Khớp: to, biến dạng, viêm
pn NLI
Tóm tắt bệnh án
du
- Bệnh nhân nam (nữ), tuổi, tổng số ngày bệnh
b@ O
- Vào viện vì lý do
la AB
- Qua thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh sử, tiền sử phát hiện những hội chứng,
triệu chứng chính:
ills SL
Chú ý: Đưa về những hội chứng chính nếu có thể được, tránh đặt ra những hội chứng
sk ILL
không có trong triệu chứng học

SK
Ví dụ:
- Hội chứng xuất huyết (đúng)
- Hội chứng nhiễm trùng (đúng)
- Hội chứng dạ dày (sai)
- Hội chứng tiêu hoá (sai)
Những triệu chứng nổi bật còn lại (không đưa được vào hội chứng)
Nhấn mạnh những bệnh tật trong tiền sử có liên quan đến chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ
 Chẩn đoán bệnh chính
 Chẩn đoán mức độ, giai đoạn
 Chẩn đoán biến chứng (nếu có)
23
 Chẩn đoán nguyên nhân (nếu có thể được)
 Chẩn đoán bệnh kèm theo
(Tuỳ theo bệnh có thể có đầy đủ các yếu tố trên hay không đầy đủ)
Chẩn đoán được nêu ra phải ưu tiên giải thích được gần hết những triệu chứng và hội
chứng có trong phần tóm tắt bệnh án
Chẩn đoán phân biệt

Tuỳ theo triệu chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng có thể đưa ra những chẩn đoán
phân biệt phù hợp với bệnh ở nguyên nhân hay biến chứng.
 Chú ý: Nên nêu lên những bệnh có liên quan đến những triệu chứng quan trọng
t.e NE
.vn
Ví dụ một chẩn đoán đầy đủ:
- ∆ sơ bộ: Xuất huyết tiêu hoá trên nghĩ do loét dạ dày- mức độ nặng- giai đoạn
pn NLI
du
tiến triển
- ∆ ≠: Xuất huyết tiêu hoá trên do loét tá tràng- mức độ nặng- giai đoạn tiến triển
b@ O
Biện luận cho chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt
la AB
Tiến hành biện luận lâm sàng theo phương pháp loại trừ
ills SL
Đề nghị những cận lâm sàng thích hợp

Chẩn đoán xác định: Nếu có đủ các điều kiện sau:
sk ILL
- Đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán (phù hợp lâm sàng và cận lâm sàng).
SK
- Bệnh sử rõ ràng đầy đủ các triệu chứng.
- Tìm ra được nguyên nhân
- Xác định được mức độ, vị trí tổn thương
Ví dụ nhồi máu cơ tim.
- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực
- Cận lâm sàng: thay đổi ECG, men tim.
Ngoài ra có thể chẩn đoán xác định trong những trường hợp sau:
- Lâm sàng không đầy đủ nhưng cận lâm sàng chuyên biệt đầy đủ
- Điều trị thử chuyên biệt
Nếu lâm sàng, cận lâm sàng không đủ điều kiện chẩn đoán xác định, nên dựa vào chẩn
đoán phù hợp nhất.
24
Điều trị
 Điều trị nguyên nhân
 Điều trị đặc hiệu, chuyên biệt
 Điệu trị triệu chứng hoặc biến chứng
 Săn sóc dinh dưỡng và theo dõi
Ví dụ: Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng nguyên nhân do Helicobacter- pylori
- Điều trị nguyên nhân: dùng kháng sinh diệt khuẩn Helicobacter- pylori
- Điều trị đặc hiệu: điều trị vết loét ở dạ dày
t.e NE
.vn
- Điều trị biến chứng: bù dịch, truyền máu
pn NLI
- Dinh dưỡng: cho thức ăn lỏng, dễ tiêu…
du
Tiên lƣợng (gần, xa)
b@ O
Dự phòng và giáo dục y tế: tuỳ theo từng loại bệnh mà có bệnh pháp giáo dục khác
nhau
la AB
ills SL
sk ILL
SK
25
BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH

(Bài đọc thêm)
Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của người bệnh gồm:
- Bệnh án là văn bản do Thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi chép
lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến
tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tư tưởng, hoàn cảnh sinh sống, vật
chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người bệnh, Thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu
hiện bình thường và không bình thường mà Thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi
khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình.
- Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện, ghi
t.e NE
chép lại các diễn biến của người bệnh, các kết quả, các xét nghiệm và các phương
.vn
pháp điều trị đã được áp dụng.
pn NLI
Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng,
du
theo dõi bệnh được tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị đúng,
b@ O
ngăn chặn được các biến chứng, nhanh chóng trả người bệnh về sản xuất. Và cũng nhờ
các tài liệu đó mà sau khi người bệnh khỏi và ra viện, Thầy thuốc có thể tiếp tục theo
la AB
dõi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các phương pháp dự phòng để bệnh có thể
khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang
ills SL
người khác. Cũng phải nhờ vào các tài liệu đó mà trong các trường hợp người bệnh từ
trần và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người Thầy thuốc mới rút được kinh nghiệm chẩn
sk ILL
đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến công tác phục vụ mỗi ngày một tốt hơn
cho các người bệnh khác sau này.
SK
Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người bệnh,
bệnh án và bệnh lịch còn giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số liệu Việt
Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán các
phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới chỉ có
thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch.
Không những thế, bệnh án và bệnh lịch còn là những tài liệu hành chính và pháp lý
nữa. Về phương diện hành chính, các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm được số liệu người
bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi
hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực và nhân viên cho
đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng điều trị cho sát. Về
phương diện pháp lý, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm
thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của người bệnh.
Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đó bệnh án và
bệnh lịch cần phải:
26
1. LÀM KỊP THỜI

 Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện.
 Bệnh lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh.
2. CHÍNH XÁC VÀ TRUNG THỰC

Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ
thể.
3. ĐẦY ĐỦ VÀ CHI TIẾT

Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng
riêng của nó. Đầy đủ về phương diện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là không
những ghi chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự không có
t.e NE
.vn
của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định (Δ +) và nhất là
chẩn đoán phân biệt (Δ ≠ ) cũng như để đánh giá tiên lượng (p) của bệnh.
pn NLI
du
Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính
chất và tiến triển của nó.
b@ O
Đối với bệnh lịch đầy đủ còn có nghĩa là:
la AB
 Ghi chép được những nhận xét thu được khi làm các thủ thuật cho người bệnh
(chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trướng, chọc dò nước não tuỷ, sinh thiết hạch,
ills SL
gan, đo áp lực tĩnh mạch…).

sk ILL
 Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần
làm trước có kết quả không bình thường.
SK
4. ĐƢỢC LƢU TRỮ LẠI

Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một nguyên nhân nào khác người bệnh phải vào
nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trước, nhiều khi
giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này. Ngoài ra, việc lưu trữ hồ sơ
bệnh có làm được tốt thì về phương diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ mới
được đầy đủ và trung thực.
Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu do trình độ chuyên môn
nhưng cũng còn do tinh thần trách nhiệm của người Thầy thuốc đối với bệnh nhân, có
thật quan tâm đến tình trạng bệnh của bệnh nhân như đối với gia đình ruột thịt của
mình hay không. Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu bệnh án
bệnh lịch, kết hợp với trình độ nhất định về chuyên môn, công tác hồ sơ bệnh của
chúng ta chắc chắn sẽ làm được tốt.
27
NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH

Như trên chúng ta đã thấy, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép lại các triệu
chứng của người bệnh. Các triệu chứng đó có thể chia làm hai loại:
1. TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN

Là những biểu hiện do bản thân người bệnh, do chủ quan người bệnh nhận thấy. Các
triệu chứng chủ quan này chỉ do người bệnh phát hiện, và Thầy thuốc rất khó đánh giá
mức độ nhiều ít của nó một cách thật chính xác vì hoàn toàn dựa vào lời khai của
người bệnh, hoặc một vài biểu hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đó gây ra: đau
bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều đến
nỗi phải lấy tay bưng đầu. Thuộc loại này là các triệu chứng như: đau bụng, nuốt khó,
t.e NE
tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt.
.vn
pn NLI
2. TRIỆU CHỨNG KHÁCH QUAN
du
Là những biểu hiện do Thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. Trong các triệu chứng
khách quan này, có các triệu chứng:
b@ O
 Chủ quan người bệnh cũng có thể nhận thấy và phát hiện được như: sốt, sưng
la AB
khớp, cứng hàm, vàng da, u ở hạch, bụng to… Tuy vậy, người ta không xác
định vào loại triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi là triệu chứng khách quan, vì
ills SL
Thầy thuốc có thể kiểm tra được cụ thể và nhận định được chính xác một cách
khách quan.
sk ILL
 Chủ quan người bệnh hoàn toàn không biết, chỉ có Thầy thuốc khám bệnh mới
SK
phát hiện được, nhờ có xét nghiệm mới biết: các thay đổi không bình thường ở
phổi, ở tim, khi nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, các biểu hiện không bình thường ở
bụng (bụng cứng, gan, lách, hoặc thận to…), các thay đổi không bình thường về
cảm giác, về phản xạ khi khám thần kinh, hoặc bạch cầu tăng trong công thức
máu, có nhiều protein ở nước tiểu.
Ngoài cách chia các triệu chứng ra làm triệu chứng chủ quan và triệu chứng khách
quan, người ta còn chia ra làm triệu chứng chức năng, thực thể và toàn thể:
- Triệu chứng chức năng: Là những biểu hiện gây ra bởi những rối loạn về chức
năng của các phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, tiêu lỏng, táo bón,
nôn, tiểu ít, vô niệu…
- Triệu chứng toàn thể: Là những biểu hiện toàn thân gây ra bởi tình trạng bệnh
lý: gầy mòn, sút cân, sốt.
- Triệu chứng thực thể: Là những triệu chứng phát hiện được khi khám lâm sàng:
các thay đổi bệnh lý ở phổi, tim, các thay đổi không bình thường ở bụng.
Người ta cũng chia ra làm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
28
* Triệu chứng lâm sàng: là những triệu chứng thu thập được ngay ở giường bệnh bằng
cách hỏi bệnh nhân và khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe..).
* Triệu chứng cận lâm sàng: là các tài liệu thu thập được bằng các phương pháp:
 X-quang
 Xét nghiệm.
 Thăm dò bằng dụng cụ hoặc máy móc khác: thông tim, điện tâm đồ, đo chuyển
hoá cơ bản, đo chức năng phổi, soi dạ dày, soi ổ bụng, soi bàng quang…
Có một số trường hợp bệnh lý biểu hiện bằng một số triệu chứng nhất định, những
triệu chứng nhất định đó tập hợp lại gọi là hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi,
hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng
tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng thiếu nước, giảm thể
t.e NE
.vn
tích...
pn NLI
Nội dung chủ yếu của các bệnh án là việc ghi chép lại các triệu chứng nói trên cùng
du
với các diễn biến của nó từ khi người bệnh bắt đầu mắc bệnh cho đến khi người bệnh
đến bệnh viện để có được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng ngay khi người bệnh vào
b@ O
viện và từ đó có một hướng điều trị thích đáng.
la AB
I- NỘI DUNG BỆNH ÁN

Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh và khám bệnh.
ills SL
A- HỎI BỆNH
sk ILL
Có 4 phần:
SK
1) Phần hành chính:

Ngoài tác dụng hành chính đơn thuần, phần này cũng còn có tác dụng chuyên môn.
Họ và Tên: cần được ghi rõ ràng và đầy đủ cả tên lẫn họ và chữ đệm để tránh nhầm lẫn
người bệnh.
- Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cũng cần ghi rõ vì tùy theo mỗi giới, mỗi
loại tuổi hoặc tuỳ theo mỗi nghề, mỗi địa phương cư trú mà có những bệnh thường
gặp. Nghề nghiệp và địa chỉ nên hỏi cả trước đây và hiện nay vì có những bệnh do
nghề nghiệp cũ sinh ra nhưng mãi đến nay mới thể hiện hoặc có những bệnh mắc phải
trong thời gian ở tại vùng nào đó trước đây nhưng đến nay mới thể hiện rõ rệt hoặc
mới có biến chứng. Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể không nên ghi chung chung như:
“công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “công nhân mỏ sàng than” hoặc “ cán bộ hành
chính” hay “ cán bộ kỹ thuật hoá chất”.
- Ngày giờ vào viện, thời gian điều trị
2) Phần lý do vào viện:
Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính.
29
Mỗi người bệnh vào viện có thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần ghi đủ cả và
nếu có thể được thì phân biệt lý do chính và lý do phụ.
Từ các lý do đó chúng ta bước vào hỏi bệnh sử.
3) Phần bệnh sử:
Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây:
- Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao.
Nếu có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đó: cái nào có
trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu lâu.
- Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng nói trên, thường là các triệu chứng
thuộc bộ phận bị ốm.
t.e NE
- Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm
.vn
được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và giúp cho ta khỏi bỏ sót
pn NLI
một bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có thể có 2, 3
du
bệnh).
b@ O
- Hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp dụng cho ngày vào viện và
tác dụng của các phương pháp đó.
la AB
- Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: lúc Thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn nói
trên còn những gì.
ills SL
4) Phần tiền sử:

sk ILL
- Tiền sử bản thân: bản thân người bệnh trước đây đã bị những bệnh gì năm nào và
điều trị ra sao?
SK
Nếu người bệnh là phụ nữ, nên hỏi tình trạng kinh nguyệt, thai nghén, sinh đẻ ra sao?
- Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, vợ (chồng), con cái, anh
em, nhất là những người bệnh đó có liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân người
bệnh. Nếu có ai chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, vì bệnh gì.
- Tiền sử thân cận: tình hình bệnh tật của bạn bè thường hay tiếp xúc với người bệnh,
hay nói cách khác với môi trường tiếp xúc của người bệnh.
Trong các mục tiền sử nói trên, cần chú ý hỏi kỹ về các bệnh có liên quan đến bệnh
hiện nay của người bệnh.
- Kết thúc bằng cách sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác và tình trạng tinh thần: cần
thiết vì có những bệnh phát sinh ra do hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công
tác vất vả hoặc tình trạng tinh thần bị căng thẳng. Cần hỏi thêm một số tập quán của
người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê, nghiện thuốc lá.
Mục “hỏi bệnh” làm được chu đáo và tỉ mỉ sẽ giúp cho ta rất nhiều trong hướng khám
bệnh và chẩn đoán, thậm chí có những trường hợp "hỏi bệnh” đóng một vai trò chủ
30
yếu trong chẩn đoán lâm sàng (ví dụ trong loét dạ dày). Chúng ta có thể nói rằng tiến
hành được tốt việc hỏi bệnh là đi được nửa đoạn trên con đường chẩn đoán bệnh.
B- KHÁM BỆNH
Mục này chủ yếu để ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hiện được bằng các
phương pháp lâm sàng, nghĩa là bằng “nhìn, sờ, gõ, nghe”.
Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lưỡng trong phần
lớn trường hợp có thể giúp cho Thầy thuốc tập hợp được thành hội chứng và từ đó có
được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đoán sơ bộ đó, mới đề ra các phương
pháp cận lâm sàng để:
- Xác định chẩn đoán (thường viết là Δ +).
- Loại trừ một số bệnh khác cũng có một bệnh cảnh lâm sàng tương tự. Thường gọi là
t.e NE
.vn
chẩn đoán phân biệt (Δ ≠).
- Xác định nguyên nhân.
pn NLI
du
- Đánh giá tương lai của bệnh, gọi là tiên lượng (p).
b@ O
II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH
Bệnh lịch tiếp tục nhiệm vụ của bệnh án: nội dung chủ yếu của nó bao gồm 3 mục lớn:
la AB
A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ

ills SL
Mệnh lệnh điều trị bao gồm các mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống. Cần phải ghi:
sk ILL
1. Rõ ràng và chính xác:

- Không được viết tắt hoặc viết ký hiệu hoá học.
SK
- Trọng lượng của đơn vị và số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,081 g x 3 viên; emetin
clohydrat 0,04g x 2 ống.
- Đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp, dưới da hay tĩnh mạch…
- Cách dùng: chia làm bao nhiêu lần uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào.
2. Ghi hằng ngày:
Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, hằng ngày vẫn ghi lại toàn bộ chứ không
được viết “như trên”.
B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Cần phải ghi lại hằng ngày:
- Diễn biến các triệu chứng cũ.
- Các triệu chứng mới xuất hiện thêm.
- Kết quả các thủ thuật thăm dò đã làm tại giường bệnh, ví dụ: đã chọc dịch màng phổi
trái lúc 9 giờ ngày 23/3, lấy ra được 50ml nước vàng chanh, gởi làm các xét nghiệm
gì...
31
- Nhiệt độ và mạch trên biểu đồ. Trên bảng biểu đồ này, thường có thêm các mục
huyết áp, nước tiểu, nhịp thở…
C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm này cần phải:
- Làm lại từng thời kỳ, nhất là các kết quả không bình thường của những lần làm
trước.
- Các xét nghiệm cùng một loại cần được xếp cùng với nhau theo thứ tự thời gian để
tiện theo dõi diễn biến của bệnh về phương diện cận lâm sàng, tốt hơn hết nên sao lại
các kết quả các xét nghiệm đó trên một tờ giấy có kẻ những cột giành riêng cho mỗi
loại xét nghiệm.
Nếu có những trường hợp dễ dàng mà ngay khi người bệnh vào viện, chẩn đoán lâm
t.e NE
.vn
sàng sơ bộ đã có thể đúng về mọi mặt (Δ +, Δ nguyên nhân cũng như p), thì cũng có
rất nhiều trường hợp mà chẩn đoán và tiên lượng chỉ có thể làm được sau một thời
pn NLI
du
gian vào viện, dựa trên:
- Sự diễn biến của bệnh, nhất là sự xuất hiện thêm các triệu chứng lúc đầu chưa có
b@ O
hoặc không rõ.
la AB
- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.

- Kết quả điều trị.
ills SL
Nói như thế làm cho ta càng thấy rõ tầm quan trọng của bệnh lịch.
sk ILL
Khi người bệnh khỏi và ra viện hoặc chết, chúng ta phải tổng kết bệnh án bệnh lịch.
III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH
SK
Trong phần này, cần ghi lại:

- Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Các phương pháp điều trị chủ yếu.
- Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong quá trình theo dõi tại bệnh viện.
Kết quả điều trị: tình trạng người bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng và cận lâm
sàng. Nếu có mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đoán đại thể và vi thể.
Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm được tốt sẽ đưa đến một chẩn đoán chính thức (chẩn
đoán khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để có thể chỉ dẫn cho người bệnh các
phương pháp điều trị và theo dõi tại nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng hoặc lây
truyền sang người khác.
Hồ sơ đã tổng kết xong cần phải được lưu trữ tại một phòng hồ sơ.
32
IV- LƢU TRỮ HỒ SƠ

Lưu trữ hồ sơ là một công tác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhiều cho việc chẩn
đoán trong những lần vào viện sau này của người bệnh cũng như cho công tác nghiên
cứu khoa học.
Không nên quan niệm đấy là một công tác hành chính mà đây thực sự là một công tác
chuyên môn, cho nên khi phân công cán bộ phụ trách phòng hồ sơ, cần chọn người có
trình độ hiểu biết khá về chuyên môn, tương đương với một cán bộ y tế trung cấp, tốt
hơn hết là y sĩ, nếu hoàn cảnh cán bộ cho phép.
Trong công tác lưu trữ hồ sơ, ngoài yêu cầu đảm bảo lưu trữ được đầy đủ và vẹn toàn
hồ sơ, không để hư hỏng và mất mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến các kết quả của phòng
xét nghiệm, biên bản phẫu thuật hoặc mổ tử thi …), phải coi hồ sơ như là một tài sản
t.e NE
khác (thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính:
.vn
1. Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ được nhanh chóng khi cần đến, không phải tìm tòi
pn NLI
quá nhiều sổ sách.
du
2. Sắp xếp được theo từng loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật được dễ dàng.
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
33

1. Bệnh án và bệnh lịch. Triệu chứng học nội khoa, Trường Cao Đẳng y tế Quảng Nam, 2008,
tr. 5-13.
2. Tiếp xúc người bệnh. Nội khoa cơ sở tập 1.Nhà xuất bản Y học, 2000, tr.5-19.
3. Triệu chứng học nội khoa. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, 2009, tr. 1-4
4. Medical record, Medical history and Interviewing Technique. Clinical examination, 2nd
Edition. Owen Epstein, pp.1-8.
Ghi chú:
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
34
Kỹ năng khám toàn trạng
KHÁM TOÀN TRẠNG
MỤC TIÊU
1. Biết được các tư thế trong thăm khám lâm sàng
2. Biết cách đo và tính chỉ số BMI
3. Lấy được dấu hiệu sinh tồn (mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở) và hiểu ý
nghĩa các thông số
4. Đánh giá được tình trạng da – niêm
5. Đánh giá được tình trạng mất nước
t.e NE
.vn
6. Đánh giá được tình trạng phù
7. Khám được hạch ngoại biên
pn NLI
du
ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN:
b@ O
la AB

ills SL
 Giới thiệu mục tiêu và nội dung bài giảng: 10 phút

 Giảng viên khám mẫu trên bệnh nhân giả hay sinh viên tình nguyện: 30 phút
sk ILL
 Sinh viên thực hành: 100 phút

SK
 Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 30 phút
NỘI DUNG
1. CÁC TƢ THẾ TRONG THĂM KHÁM LÂM SÀNG
1.1. Mục đích:

 Tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân
 Tránh sự thay đổi tư thế cho bệnh nhân khi không cần thiết
 Tạo điều kiện thuận lợi cho việc thăm khám
Thông thường việc khám sẽ bắt đầu từ phía đầu và đi dần về phía cuối bàn chân.
Nhanh chóng quan sát toàn thân và khám những vùng dễ nhìn trong khi bệnh nhân
ngồi (khám đầu, cổ, ngực, phổi), sau đó chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa để
khám tiếp (khám tim, khám bụng).
35
Trong trường hợp bệnh nhân già, không thể ngồi, có thể khám đầu, cổ, ngực trước theo
tư thế nằm ngửa – đầu cao. Có thể xoay bệnh nhân sang 1 bên để nghe phổi phía sau
lưng. (hình 1)
Nằm ngửa
Tư thế Sim’s (nhìn từ phía sau)
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
Nằm sấp
la AB
Tư thế nằm chổng mông

ills SL
sk ILL
SK
Nằm tựa lưng

Tư thế đứng
Tư thế ngồi
Tư thế sản khoa
Ngồi
xổm
Hình 1: Các tư thế thăm khám
36
1.2. Ứng dụng các tư thế trong khám
Khảo sát bệnh, hỏi bệnh

Lấy dấu hiệu sinh tồn
Khám da
Khám đầu, cổ (bao gồm khám hạch, tuyến giáp)
Khám ngực, khám phổi
Khám tuyến vú
Tư thế ngồi Khám phản xạ gân cơ (chi trên)
t.e NE
.vn
Khám phản xạ gân cơ
Tư thế đứng hoặc ngồi
Khám hệ thần kinh
pn NLI
du
Tư thế nằm đầu cao
b@ O
Khám tim mạch
la AB
Khám tim mạch: nghe âm thổi, T3 van tim

Tư thế nghiêng bên
ills SL
Khám trực tràng, tiền liệt tuyến (nam)

sk ILL
Khám bụng tổng quát

Tư thế nằm ngửa Khám mạch máu ngoại biên
SK
Khám tuyến vú
Tư thế sản khoa Khám trực tràng, âm đạo (nữ)
2. HỎI BỆNH
 Hỏi về tình trạng gia đình – xã hội, thói quen dinh dưỡng, mức độ tập luyện sức
khỏe, tình trạng bệnh tật gần đây.
 Những dấu hiệu gây khó chịu cho bệnh nhân như đau, tức ngực, khó thở, …
 Đánh giá tri giác (tỉnh táo – không tỉnh táo) thông qua: bệnh nhân tự khai bệnh,
tự trả lời các câu hỏi một cách rõ ràng, chính xác. Hay tình trạng nói sảng, la
hét bất thường, nói không được hoặc ú ớ. Đánh giá tri giác thông qua thang
điểm Glasgow.
37
Đáp ứng Điểm

Mắt (E: eyes) -
- Mở mắt tự nhiên 4
- Gọi: mở mắt 3
- Cấu: mở mắt 2
- Không mở mắt 1
Trả lời (V: verbal) -
- Nhanh, chính xác 5
- Chậm, không chính xác 4
- Trả lời lộn xộn 3
- Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ) 2
- Nằm im không trả lời 1
t.e NE
Vận động (M: motor)
.vn
-
- Làm theo lệnh 6
pn NLI
- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ 5
du
- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ 4
- Gấp cứng hai tay 3
b@ O
- Duỗi cứng tứ chi 2
- Nằm im không đáp ứng
la AB
1
Cách tính điểm: (E + V + M): điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.
ills SL
 Glasgow 3 - 4 điểm: tương ứng với hôn mê độ IV

sk ILL
 Glasgow 5 - 8 điểm: tương ứng hôn mê độ III

 Glasgow 9 - 11 điểm: tương ứng với hôn mê độ II
SK
 Glasgow 12 - 13 điểm: được coi là hôn mê độ I
3. CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CƠ THỂ
3.1. Chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index)

Để bắt đầu thăm khám lâm sàng, người khám phải luôn khảo sát về cân nặng và chiều
cao của bệnh nhân. Dữ liệu này rất quan trọng, giúp chúng ta biết được thông tin về
tình trạng dinh dưỡng và ước chừng lượng mỡ trong cơ thể. Để đánh giá được chỉ số
này, người ta đưa ra thông số Body Mass Index (BMI) được tính như sau:
Nếu trọng lượng tính bằng (kg) và chiều cao tính bằng (m)
Nếu trọng lượng tính bằng (pounds) và chiều cao tính bằng (inches)
38
Tiêu chuẩn của thừa cân và béo phì dựa trên BMI
Mức độ béo phì Chỉ số BMI (kg/m2)
Thiếu cân < 18.5

Bình thƣờng 18.5 – 24.9
Thừa cân 25.0 – 29.9
Béo phì I 30.0 – 34.9
II 35.0 – 39.9
Quá béo phì III ≥ 40
Với những bệnh nhân có chỉ số BMI > 30 hay đánh giá là béo phì, cần tư vấn về vấn
t.e NE
đề dinh dưỡng.
.vn
3.2. Tỷ số eo trên mông (Waist-Hip Ratio - WHR)
pn NLI
du
Tỷ số vòng eo trên vòng mông hay tỷ số eo trên mông (hình 2), là giá trị của phép chia
giữa số đo chu vi vòng eo và số đo chu vi vòng mông (tại vị trí lớn nhất có thể của
b@ O
vòng mông). Để đo chính xác các thông số, bụng phải để ở trạng thái tự nhiên (không
la AB
phình hoặc thóp bụng) và tốt nhất là đo trực tiếp trên da (không đo qua quần áo).
Ngoài ra để bổ sung còn có một biến thể là WHR bề mặt (frontal WHR). Sự khác nhau
nằm ở chỗ nó là tỷ số của chiều dài bề ngang eo trên chiều dài bề ngang hông chứ
ills SL
không phải chu vi, do vậy WHR bề mặt đo được thông qua ảnh chụp còn WHR thì
sk ILL
không đo được qua ảnh chụp.

SK
Hình 2: Tỉ số eo trên mông
Công thức:
WHR = Ce/Cm
WHR bề mặt = De/Dm
39
Bảng nguy cơ căn cứ theo tỷ số vòng eo trên vòng mông:
Nam Nữ Mức nguy hiểm đến sức khỏe
0,9 0,7 Không nguy hiểm (sức khỏe tốt)
0,9 – 0,95 0,7 – 0,8 Ít
0,96 - 1 0,81 – 0,85 Trung bình
Trên 1 Trên 0,85 Cao (Rất nguy hiểm)
4. DÁNG ĐI, TƢ THẾ, VẬN ĐỘNG KHÔNG CHỦ Ý
4.1. Dáng đi (hình 3)
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
Hình 3: (a) Dáng đi bị liệt ½ người; (b) Dáng đi bàn chân rũ; (c) Dáng đi mất điều hòa cảm giác; (d)
Dáng đi tiểu não; (e) Dáng đi Parkinson
SK
 Bình thường: đi lại dễ dàng, thoải mái, thăng bằng tốt, tự tin.
 Bất thường: đi khập khiểng, mất thăng bằng, dáng đi cứng đơ, bước chậm chạp
(Parkinson), dáng đi “phát cỏ” tay co quắp trên ngực (yếu-liệt nửa người), hay
đi ôm vùng đau.
4.2. Tư thế:
 Nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler – hình 4) trong bệnh cảnh
suy tim, suy hô hấp.
Hình 4: Tư thế Fowler
40
 Nằm “cò súng”, cong lưng tôm trong các trường hợp đau vùng bụng (viêm tụy
cấp)
4.3. Vận động không chủ ý: múa vờn, múa giật,…
5. LẤY DẤU HIỆU SINH TỒN
5.1. Đếm nhịp thở

Nhịp thở bình thường khoảng 16-20 lần/phút ở người trưởng thành hoặc có khi lên tới
44 lần/phút ở trẻ nhỏ
Nhịp thở chậm: có thể thứ phát do các bệnh lý như hôn mê do đái tháo đường, thuốc
ức chế hô hấp hay tăng áp lực nội sọ
t.e NE
Nhịp thở kéo dài (sighs) (hình 5): thường báo hiệu tình trạng tăng thông khí, nguyên
.vn
nhân thường do suy hô hấp, choáng (chóng mặt)
pn NLI
du
b@ O
la AB
Hình 5: Nhịp thở kéo dài (sighs)

ills SL
Nhịp thở nhanh: thường do bệnh phổi hạn chế, đau ngực do viêm màng phổi (pleutitic)
hay do cơ hoành dâng cao.
sk ILL
Nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes (hình 6): giai đoạn đầu thường thở sâu xen kẽ với
SK
những đợt ngưng thở. Nguyên nhân thường do suy tim, tăng ure máu, dùng thuốc ức
chế hô hấp và chấn thương não.
Thở nhanh Ngưng thở
Hình 6: Nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes
Nhịp thở kiểu tắc nghẽn (hình 7): thường thấy trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD), hen phế quản (asthma), viêm phế quản mạn (chonic bronchitis). Giai đoạn
thở ra thường kéo dài.
Thì thở ra kéo dài
Hình 7: Nhịp thở kiểu tắc nghẽn
41
Nhịp thở nhanh sâu (Kussmaul - hình 8): thường thấy khi tập luyện thể thao hay trong
bệnh cảnh rối loạn chuyển hóa
Hình 8: Nhịp thở nhanh sâu (Kussmaul)
Nhịp thở Ataxic (nhịp thở Biot - hình 9): dạng rối loạn không báo trước, nhịp thở có
thể sâu hoặc nông và có thể dừng trong khoảng thời gian ngắn. Nguyên nhân do ức chế
hô hấp.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
Hình 9: Nhịp thở Ataxic (nhịp thở Biot)
5.2. Đo nhiệt độ (hình 10)

la AB
Ghi lại nhiệt độ của bệnh nhân bằng cách sử dụng một nhiệt kế thủy ngân hoặc điện tử.
ills SL
Việc ghi nhận nhiệt độ khác nhau phụ thuộc vào vị trí lấy nhiệt.
Nhiệt độ bình thường đo ở miệng là 37°C, trong khi nhiệt độ đo ở trực tràng cao hơn
sk ILL
0.5°C và nhiệt độ ở nách thấp hơn 0.5°C.

SK
Ngoài ra, nhiệt độ cơ thể còn thay đổi theo ngày - đêm, với nhiệt độ bình thường cao
nhất từ 10 giờ sáng đến 6 giờ chiều và thấp nhất từ 2 đến 4 giờ sáng.
Giờ hoạt động và làm việc
Giờ nghỉ ngơi và ngủ
Hình 10: Biểu đồ nhiệt độ ngày và đêm
42
5.2.1 Nhiệt độ cao

Là dấu hiệu cảnh báo các bệnh gây sốt. Cần theo dõi nhiệt độ trong ngày để có thể đưa
ra dạng mô hình sốt tương ứng với từng bệnh lý.
 Sốt liên tục có thể là một dấu hiệu của sự tăng thân nhiệt ác tính, sốt do dùng
thuốc (ví dụ halothane, suxathonium), sốt phát ban, hoặc sốt thương hàn hoặc là
dấu hiệu gợi ý của bệnh bạch huyết và nhiễm trùng sinh mủ.
 Sốt cao từng đợt xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh Hodgkin's và được đặc trưng bởi
sốt 4-5 ngày liên tục, sau đó trở về bình thường trước khi sốt quay trở lại. Cần
lưu ý, sốt cao và sốt từng đợt cũng thường gặp trong nhiễm trùng đường mật
hoặc viêm đài bể thận.
5.2.2 Nhiệt độ thấp
t.e NE
.vn
 Giảm thân nhiệt là khi đo nhiệt độ lòng trực tràng < 35°C và thường là do tiếp
pn NLI
xúc với lạnh hay do ức chế trung tâm điều nhiệt khi có sự suy yếu của ý thức
du
(say rượu quá mức hoặc dùng thuốc quá liều), bệnh nhân bị lạnh da, run cơ,
căng cơ.
b@ O
 Khi nhiệt độ cơ thể <27°C, bệnh nhân sẽ rơi vào mất ý thức.
la AB
5.3. Bắt mạch và đếm tần số mạch

ills SL
Bắt mạch quay là động tác bắt mạch thường dùng nhất khi kết
hợp với nghe tiếng tim. Với 2 ngón trỏ và ngón giữa, ấn nhẹ
sk ILL
vào vị trí động mạch quay (hình 11). Với mạch đập đều, sẽ
đếm tần số mạch trong 15 giây rồi nhân 4 lần để ra tần số mạch
SK
trong một phút. Nếu mạch đập chậm hay quá nhanh hoặc
không đều, nên bắt trong 1 phút.
Hình 11: Bắt mạch
Trong quá trình bắt mạch, người khám cần ghi nhận các dạng
đập của mạch như:
Mạch bình thường (hình 12): áp lực mạch dao động 30-40mmHg, đường nét sóng
quan sát trên monitor mềm mại, tròn, độ dốc thoải.
Hình 12: biểu đồ mạch bình thường
Mạch nảy yếu, nhẹ (hình 13): nhánh lên có thể chậm, đỉnh kéo dài. Thường áp lực
nhỏ, nguyên nhân do (1) giảm thể tích nhát bóp (suy tim, giảm thể tích tuần hoàn, hẹp
động mạch chủ nặng) và (2) tăng kháng lực ngoại biên (lạnh, suy tim mất bù nặng).
43
Hình 13: biểu đồ mạch yếu, nhẹ
Mạch nảy mạnh, biên độ cao (hình 14): Mạch tăng và giảm đột ngột, chủ yếu cảm
nhận được đỉnh của mạch. Nguyên nhân do (1) tăng thể tích nhát bóp và hoặc giảm
kháng lực ngoại vi như sốt, thiếu máu, cường giáp, hở chủ, rò động tĩnh mạch
(fistulas), còn ống động mạch; (2) tăng thể tích nhát bóp do nhịp tim chậm như trong
block nhĩ thất hoàn toàn và (3) giảm độ đàn hồi của thành động mạch chủ như xơ vữa
động mạch, xơ cứng động mạch (mạch máu của người lớn tuổi).
t.e NE
.vn
pn NLI
Hình 14: biểu đồ mạch nảy mạnh, biên độ cao
du
Mạch hai đỉnh (Bisferiens - hình 15): mạch có 2 đỉnh tâm thu. Nguyên nhân gồm hở
van động mạch chủ đơn thuần, hẹp hở van động mạch chủ và ít gặp hơn là trong bệnh
b@ O
cơ tim phì đại.
la AB
ills SL
Hình 15: biểu đồ mạch 2 đỉnh

sk ILL
Mạch xen kẽ (Alternans - hình 16): nhịp vẫn đều nhưng một nhịp mạnh xen kẽ một
nhịp yếu. Dễ nhầm với mạch nảy thường nhưng có sự khác biệt khi quan sát qua
SK
monitor, có mạch nảy mạnh có mạch nảy yếu hơn. Nguyên nhân do suy thất trái và
thường nghe tim có kèm tiếng T3
Hình 16: biểu đồ mạch xen kẽ
Mạch đôi (Bigeminal - hình 17): là một dạng rối loạn nhịp, dễ nhầm với dạng mạch
xen kẽ. Mạch đôi là do một nhát bóp tim bình thường xen kẽ với một nhịp ngoại tâm
thu. Thể tích của nhát bóp ngoại tâm thu thì ít hơn so với nhát bóp bình thường.
Nhát bóp đến sớm

Hình 17: biểu đồ mạch đôi
44
Mạch nghịch (Paradoxical Pulse - hình 18): cường độ mạch giảm khi hít vào. Nếu
không rõ thì đo huyết áp. Huyết áp tâm thu giảm hơn 10mmHg khi hít vào. Nguyên
nhân: chèn ép tim cấp hay viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính.
Thở ra Hít vào

Hình 18: biểu đồ mạch nghịch
t.e NE
Ngoài vị trí bắt mạch quay, có thể bắt mạch ở các vị trí khác như (hình 19):
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ĐM cảnh ĐM cánh tay

ills SL
sk ILL
ĐM chày sau
SK
ĐM khoeo
ĐM đùi
Hình 19: Các vị trí bắt mạch ngoại biên
45
5.4. Đo huyết áp (hình 20)
Mối liên quan giữa áp lực của bao quấn, huyết áp và tiếng Korokoft
Huyết áp động mạch ĐM dƣới áp lực bao quấn Áp lực của bao quấn Tiếng Korokoft
quảquaẳ nqqua16nqua16n
Cao hơn áp lực tâm thu Không nghe đƣợc tiếng
uấn quấnắc
ĐM bị tắc
Huyết áp tâm thu
Bằng áp lực tâm thu
ĐM vừa mở Nghe đƣợc tiếng
Giữa áp lực tâm thu & tâm
ĐM mở nhiều hơn thì tâm thu trƣơng

Nghe đƣợc tiếng
Bằng áp lực tâm trƣơng
t.e NE
Nghe đƣợc tiếng
.vn
Huyết áp tâm trương ĐM mở gần hoàn toàn
Dƣới áp lực tâm trƣơng
pn NLI
Mất tiếng (pha 5)
du
ĐM mở liên tục
Hình 20: Mối liên quan giữa áp lực bao quấn, huyết áp và tiếng Korokoft
b@ O
 Phòng phải yên tĩnh, đủ ấm (tránh gây run giật cơ)
la AB
 Bệnh nhân nên được ngồi nghỉ ngơi tại chỗ khoảng 05 phút, không được sử
dụng các chất gây kích thích (rượu, trà, cà phê, thuốc lá) trong vòng 30 phút
ills SL
trước đó.
sk ILL
 Dụng cụ đo huyết áp đảm bảo hoạt động tốt, chiều rộng bao hơi phải phủ được
khoảng 40% cánh tay (12-14cm), chiều dài khoảng 80%.
SK
 Tay được đặt trên bàn, ngang mức tim.

 Cần bơm áp lực thêm 30 mmHg kể từ khi không nghe được mạch. Tốc độ xả áp
lực 2-3mmHg/giây cho đến khi không còn áp lực (0 mmHg). Những điểm quan
trọng khi đo huyết áp là:
 Mở trần cánh tay được đo
 Để cánh tay ngang tim
 Kích thước băng quấn phù hợp
 Bắt mạch quay
 Khóa van và bơm hơi cho cột thủy ngân hoặc kim đồng hồ lên đến khi mất
mạch quay, tiếp tục bơm thêm 20-30 mmHg nửa
 Khi nghe tiếng đập đầu tiên, đó là huyết áp tâm thu
 Tiếp tục xả hơi khi nghe âm tiếng đập thay đổi hoặc mất hẳn (trong đa số
trường hợp) thì đó là huyết áp tâm trương
46
Tiêu chuẩn huyết áp (ngƣời trên 18 tuổi) (Theo JNC VII-2003)
Loại Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trƣơng (mmHg)
Bình thƣờng < 120 <80

Tiền tăng huyết áp 120 – 139 80 – 89
Tăng huyết áp
Độ 1 140 – 159 90 – 99
Độ 2 ≥ 160 ≥ 100
Khi chỉ số huyết áp tâm trương và tâm thu không cùng nằm trong một loại, chọn loại
cao hơn.
6. MÀU SẮC DA - NIÊM
t.e NE
.vn
Đánh giá màu sắc da niêm của bệnh nhân hoặc các cơ quan bộ phận của bệnh nhân, có
thể cung cấp tình trạng tổng thể về sức khỏe để chẩn đoán cụ thể. Đặc biệt là tìm kiếm
pn NLI
du
các dấu chứng về xanh xao, chứng xanh tím trung ương và ngoại biên, vàng da và sắc
tố da bất thường (hình 21).
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 21: Niêm mạc mắt nhợt
6.1. Chứng xanh xao (da niêm nhạt)

Mặt xanh xao, tái nhợt thường là một dấu hiệu của bệnh thiếu máu nghiêm trọng và
cần được phát hiện thông qua quan sát kết mạc mắt, giường móng tay và gan bàn tay
hoặc độ căng da.
Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên và nhẹ nhàng kéo nhẹ mí mắt dưới của bệnh nhân xuống
nhằm bộc lộ rõ kết mạc mắt. Bình thường kết mạc có mạng lưới các mao mạch màu
đỏ/hồng chiếm trên nền trắng. Nếu mạng lưới mao mạch này giảm do thiếu máu sẽ
biểu hiện chuyển dần sang màng hồng nhạt tới trắng.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp như bệnh nhân bị sốc hay những người có bệnh
mạch máu ngoại vi co mạch hoặc mạng mao mạch thưa cũng làm cho da và kết mạc
xanh xao, dù bệnh nhân không có tình trạng thiếu máu.
47
6.2. Chứng tím tái (Cyanosis)
Hình 22: Dấu hiệu tím môi
Chứng tím tái là sự đổi sang màu xanh của da và mô dưới da do sự hiện diện của
hemoglobin khử trong máu mao mạch vượt quá 2,5g/100ml hoặc có những sắc tố
hemoglobin bất thường trong máu. Tím vừa là triệu chứng cơ năng, vừa là triệu chứng
thực thể. Thường thấy rõ ở môi (hình 22), niêm mạc miệng, nền các móng và có thể cả
t.e NE
ở da. Có thể do giảm PaO2 như trong suy hô hấp hoặc do tuần hoàn chậm lại nên O2
.vn
được tách nhiều khỏi HbO2 ở các mô (suy tim, sốc). Tím được chia làm 2 loại theo
pn NLI
nguyên nhân bệnh sinh:
du
 Tím trung ương: do độ bão hòa oxy trong máu động mạch giảm. Tím xảy ra cả
b@ O
ở da và niêm mạc (lưỡi có màu tím). Gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý giảm
thông khí phổi, bệnh tim có shunt phải-trái hoặc có bệnh lý về máu (bất thường
la AB
hemoglobin).
 Tím ngoại biên: tím ở các ngón tay, ngón chân, không tím lưỡi. Nguyên nhân là
ills SL
do giảm tưới máu ngoại biên. Gặp trong suy tim, sốc, hiện tượng Raynaud,
sk ILL
bệnh mạch máu ngoại biên, thời tiết lạnh.

Lưu ý rằng không thể có tím trung ương mà không có tím ngoại vi. Tuy nhiên, tím
SK
ngoại vi có thể chỉ xuất hiện đơn thuần.
6.3. Vàng da (Jaundice), vàng kết mạc mắt

Vàng da dùng để chỉ sắc tố màu vàng trong mô cơ thể có chứa elastin (da và kết mạc)
và xảy ra khi lượng bilirubin huyết tương > 35μmol / L. Thường gặp trong bệnh lý gan
– mật hay tán huyết.
Hình 23: Vàng da lòng bàn tay Hình 24: Kết mạc mắt vàng
48
Cần kiểm tra tình trạng vàng da dưới ánh sáng tự nhiên (ánh sáng trắng) để tránh tình
trạng ám màu do ánh sáng đèn gây nên. Cần quan sát ở vùng da ít thay đổi màu sắc do
nắng (da mặt trong cánh tay) hay vùng da ít ảnh hưởng theo sắc tộc (da mặt lòng bàn
tay)(hình 23). Không nên nhầm lẫn với vàng da do nhiễm caroten (carotenaemia), (hỏi
bệnh nhân xem có ăn nhiều các loại: đu đủ, cà rốt…). Ngoài ra, có thể yêu cầu bệnh
nhân ngước nhìn lên và quan sát kết mạc, nếu kết mạc có màu vàng thì được xem là
bệnh nhân có tình trạng vàng da (hình 24).
6.4. Sạm da:

Sạm da là tình trạng vùng da của người bệnh đen sạm hơn so với các vùng da khác
bình thường của chính mình. Sạm da có khi chỉ ở một vùng của cơ thể như rám má ở
mặt, sạm da sau viêm, bớt sắc tố... Cũng có khi toàn thân đen sạm như trong bệnh lý
t.e NE
của tuyến thượng thận (bệnh Addison), suy thận.
.vn
Nguyên nhân của sạm da cũng rất phức tạp:
pn NLI
 Sạm da do di truyền hay bẩm sinh: hội chứng Leopard (có bất thường về điện
du
tim, hai mắt cách xa nhau, hẹp động mạch phổi, bất thường bộ phận sinh dục,
b@ O
phát triển chậm, điếc), hội chứng Peutz-Jeghers (đột biến nhiễm sắc thể làm
xuất hiện nhiều nốt ruồi ở môi dưới cùng với polyp ở dạ dày, ruột và các mảng
la AB
sắc tố trên da)…

 Sạm da do rối loạn chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt (tăng sắc tố màu thiếc
ills SL
hay màu đá xám, xuất hiện vùng da hở sau lan rộng ra). Bệnh thường xuất hiện
sk ILL
ở nam giới tuổi trung niên kèm theo có gan to, đái tháo đường và sắt huyết
thanh cao). Bệnh thoái hóa bột (tăng sắc tố có tính đối xứng xuất hiện trong
SK
bệnh Lichen và thoái hóa bột thành mảng). Bệnh sạm da do hóa chất hay thuốc,
do dinh dưỡng gây sạm da trong bệnh thiếu vitamin A, B12, PP (sạm da ở vùng
da hở).
 Sạm da cũng do yếu tố vật lý như cháy nắng, rám nắng ở những vùng hở bộc lộ
với ánh sáng mặt trời mà không được bảo vệ.
 Đôi khi sạm da còn gặp trong một số bệnh khác: sạm da sau viêm hay nhiễm
khuẩn, do khối u (các bớt sắc tố, u tế bào sắc tố), cũng có khi sạm da còn gặp
trong một số bệnh hệ thống, nhiễm khuẩn toàn thân, u lympho, bệnh gai đen, xơ
cứng bì, suy thận....
7. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MẤT NƢỚC

Việc đánh giá tình trạng mất nước trong cơ thể
sẽ hỗ trợ trong việc chẩn đoán bệnh. Bệnh
nhân thường ghi nhận ít uống nước, có dấu
hiệu khát nước, môi khô, mắt trũng (hình 25),
da giảm độ đàn hồi (nhăn da)...là những dấu
hiệu gợi ý tình trạng thiếu nước cơ thể. Các
Hình 25: Dấu mắt trũng
49
tình trạng nhiễm trùng huyết, chảy máu hoặc tắc nghẽn ruột và nôn cũng có thể làm
mất nước cơ thể.
Nên kiểm tra thêm bằng dấu hiệu véo da (hình 26)
(Casper), bằng cách nhẹ nhàng ngắt vào da cánh
tay, giữ trong vài phút. Nếu sau khi thả tay ra da
nhanh chóng đàn hồi thì được ghi nhận là bình
thường, nếu dấu véo da tồn tại lâu và da ít đàn hồi
thì được ghi nhận là có tình trạng thiếu nước cơ thể.
Tuy nhiên, dấu hiệu này không tin cậy ở những
người già do da đã mất tính đàn hồi bình thường.
Hình 26: Dấu véo da
Ngoài ra, một số biện pháp khác gián tiếp giúp đánh
giá thiếu nước (do mất máu):
t.e NE
.vn
 Dấu nhấp nháy móng: thường đánh giá tình trạng cung cấp oxy cho mô ngoại
pn NLI
biên, nếu có tình trạng thiếu máu do thiếu thể tích tuần hoàn thì sẽ biểu hiện.
du
Cách làm như sau: Ngón tay cái bệnh nhân được bóp chặt trong vòng 5 giây,
sau đó thả ra. Nếu thời gian để màu sắc móng tay hồng trở lại > 2 giây được
b@ O
xem là thiếu oxy mô ngoại biên do giảm lưu lượng máu cung cấp.
la AB
 Mạch nhanh: cũng là dấu hiệu của mất nước do mất máu.
 Huyết áp thấp: có thể cho thấy tình trạng mất nước.
ills SL
8. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG PHÙ

sk ILL
Một số nguyên nhân gây phù

SK
Phù khu trú Phù toàn thân
Suy tim mất bù

Viêm mô tế bào
Giảm đạm niệu (hội chứng thận hư, xơ gan, …)
Huyết khối tĩnh mạch, suy tĩnh mạch mạn tính
Suy giáp
Viêm tắc hạch bạch huyết (phù chân voi, ung thư)
Thuốc (corticosteroid, kháng viêm non-steroid)
Phù là do sự tích tụ chất lỏng trong các mô dưới da và báo hiệu tình trạng mất cân
bằng của các trương lực giữa nội – ngoại bào làm chất lỏng thấm vào mô đệm.
Phù thường xảy ra do đạm máu thấp (hypoproteinaemic) trong hội chứng thận hư, suy
dinh dưỡng và kém hấp thu, xơ gan hay suy tim.
Cần nhấn ngón cái của người khám vào đoạn xa mặt trước xương chày của bệnh nhân
trong vòng 10 giây. Nếu vị trí nhấn tạo thành vùng trũng và lâu lấp đầy thì đó là dấu
hiệu của phù (Godet(+)). Hoặc một số trường hợp nằm lâu, dịch ngoại bào tập trung ở
vùng trũng và ta có thể kiểm tra bằng cách ấn ngón cái vào vùng trước xương cùng của
bệnh nhân.
50
9. KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN

Cần coi khám hạch ngoại biên là thao tác thường qui trong thăm khám bệnh tổng
trạng. Cần kiểm tra toàn bộ các nhóm hạch ngoại biên theo tuần tự từ trên xuống (hình
27).
Hạch vùng đầu và cổ nằm dọc theo mặt trước và sau của cổ và mặt dưới của hàm (a).
Ở chi trên, các hạch tập trung vùng nách (b) và ở chi dưới, các hạch tập trung vùng
bẹn (c).
t.e NE
.vn
pn NLI
du
a b c
b@ O
hình 27: Vị trí các nhóm hạch ngoại biên
la AB
Dùng các đầu ngón tay nhẹ nhàng lăn trên vùng hạch cần khám để đánh giá bản chất
của hạch nếu phát hiện.
ills SL
 Vùng đầu - cổ: cần nghiêng đầu bệnh nhân qua phía đối diện nhằm bộc lộ rõ
vùng hạch cần khám. Bệnh nhân nên được khám ở tư thế ngồi thoải mái hoặc
sk ILL
nằm đầu cao.

 Vùng bẹn: tư thế nằm đầu bằng, chân duỗi thẳng. Khám dọc dưới theo dây
SK
chằng bẹn và dọc theo chiều của tĩnh mạch hiển đoạn hồi lưu
Khi phát hiện có hạch ở vùng tương ứng, cần mô tả theo các tính chất sau:
 Vị trí: giúp đánh giá được cơ quan tương ứng gây nên.
 Số lượng: bao nhiêu hạch sờ thấy, nếu quá nhiều có thể đánh giá theo từng cụm
hạch
 Kích thước: hạch chỉ sờ thấy khi kích thước to (>1 cm), đôi khi các hạch dính
với nhau tạo thành từng cụm hạch với kích thước có thể sờ thấy
 Tính chất: sờ thấy hạch trơn láng, mềm, thường là hạch viêm. Nếu bề mặt hạch
sần sùi, cứng chắc, không đều, thường là hạch di căn
 Đau: biểu hiện cho tình trạng viêm
 Tính cố định: nếu hạch phát hiện dính chắc vào mô xung quanh, ít tính di động
khi đẩy thường là hạch ác tính
51
10. KHÁM DA – LÔNG – TÓC – MÓNG

Nên thực hiện theo các bước sau:
 Quan sát da trước và sau ở tư thế đứng xem có những vùng da bất thường
không?
 Ghi nhận lại những dạng tổn thương và vị trí tương ứng
 Mỗi tổn thương nên ghi nhận thêm các dấu hiệu (kích thước, màu sắc, hình
dạng, thay đổi viền, đồng nhất, liên quan đến xung quanh)
 Tiếp tục quan sát móng tay, chân
 Đánh giá các vùng khác nhau của da đầu, tóc
t.e NE
10.1. Khám da
.vn
Kiểm tra các kẻ ngón để phát hiện các thâm nhiễm nấm, lở
pn NLI
loét, nhiễm nấm (hình 28).
du
Mất sắc tố da (bạch biến) (hình 29) là một bệnh tế bào sinh
b@ O
sắc tố ở da bị phá hủy khiến da mất đi lớp sắc tố melamin, do
đó vùng da bị mất sắc tố trở thành màu trắng, có khi có Hình 28: nấm kẽ chân
la AB
những đốm nâu xen kẽ. Lông hoặc tóc trên vùng da bị bạch
biến cũng có màu trắng.
ills SL
Các đốm trắng này thường gặp ở lưng bàn tay, cổ tay, cẳng
sk ILL
tay, mặt, cổ, lưng, vùng sinh dục nhưng không bao giờ
người ta thấy bạch biến ở vùng lòng bàn tay, lòng bàn chân,
SK
niêm mạc.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân gây bệnh bạch biến
hiện nay chưa rõ, người ta cho rằng bệnh bạch biến là một
bệnh tự miễn khiến các tế bào sắc tố bị phá hủy. Bệnh bạch
biến có tính chất di truyền vì có khoảng 30% người bị bạch
biến có người trong gia đình cũng bị bệnh này.
Các yếu tố thuận lợi cho bệnh bạch biến phát sinh là: Hình 29: Mất sắc tố da
 Do stress: căng thẳng tinh thần trong cuộc sống, chấn thương tâm lý (sau tai
nạn, sau thảm họa, người thân bị mất…).
 Do tiếp xúc với hóa chất như phenol, thiol.
 Bệnh nhân đang mắc các bệnh khác như bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường,
thiếu máu ác tính…
Đánh giá tình trạng tưới máu da ở các đầu ngón chi. Có thể gặp các tình trạng tím đầu
chi do thiếu máu nuôi trong các bệnh lý mạch máu ngoại vi (Buerger, Raynaud,…)
(hình 30).
52
Hình 30: Tím đầu chi do thiếu máu nuôi
Kiểm tra các khớp ngón tay, đánh giá tình trạng sưng các khớp ngón xa, khớp ngón
gần bàn tay. Các nốt Heberden, Bouchard thường gặp trong các trường hợp viêm khớp
xương (Osteoarthritis) (hình 31).
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
Hình 31: Nốt các khớp ngón xa, ngón gần bàn tay
Dấu Swan - neck (hình 32) tạo ra tại đầu gần khớp ngón trung gian (proximal
sk ILL
interphalangeal joint - PIP Joint) bị bong gân hoặc tổn thương dây chằng liên đốt làm
tình trạng duỗi quá mức do sự căng các cơ duỗi ngón, thường gặp trong các trường
SK
hợp viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis), hoặc chấn thương đứt dây chằng liên
đốt.
Dấu Boutonniere (hình 32) tạo ra tại đầu xa khớp ngón trung gian (Distal
interphalangeal joint- DIP Joint) do chấn thương đứt dây chằng liên khớp ngón hay
thoái hóa khớp ở người lớn tuổi. Các tổn thương này dễ dẫn tới cứng khớp về sau nếu
không được chữa trị sớm.
Hình 32: Dấu Swan - neck và Boutonniere
53
Hình 33: Các biến dạng khớp ngón tay
10.2. Khám móng

 Ngón tay dùi trống: (hình 34) nguyên nhân do (1) phổi (ung thư); (2) tim (shunt
t.e NE
.vn
PT, viêm nội tâm mạc, viêm màng tim),…. Nghiệm pháp Schamroth
(Schamroth’s Sign) (hình 35).
pn NLI
du
b@ O
Cửa sổ
la AB
Schamroth
Móng bình thường Móng Clubbing

Móng bình thường Móng Clubbing
ills SL
Hình 34: Dấu hiệu Clubbing Hình 35: Nghiệm pháp Schamroth
sk ILL
SK
Móng tay Pitting: xuất hiện những vùng đục trên móng như “vết dầu
loang” (hình 36).
Hình 36: Móng tay Pitting
 Móng tay Terry: Thường xuất hiện nửa trên của móng với
dải sậm màu. Nguyên nhân do lớn tuổi, bệnh gan, đái tháo đường
type 2, điều trị hóa chất hoặc suy tim sung huyết (hình 37).
Hình 37: Móng tay Terry
 Móng tay Quitter: do nhiễm Nicotine, thường thấy ở đầu

móng với tốc độ lây lan khoảng 1mm/tuần. Thường thấy ở
những người hay hút thuốc lá (hình 38).
Hình 38: Móng tay Quitter
54
 Móng tay lõm: thường gặp trong thiếu máu do thiếu

sắt (hình 39).
Hình 39: Móng tay lõm
 Móng tay trắng: thường gặp trong xơ gan (hình 40).
Hình 40: Móng tay trắng
t.e NE
 Móng xuất huyết dạng mảnh: thường gặp
.vn
trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhưng cũng
pn NLI
gặp ở người làm công việc tay chân (hình 41).
du
Hình 41: Móng xuất huyết dạng mảnh
b@ O
la AB
 Móng tay Koilonychia: tình trạng móng mất

độ bóng, có các sọc gồ ghề chạy dọc theo
ills SL
móng. Thường gặp trong bệnh lý thiếu máu

mạn tính nhất là thiếu máu do thiếu sắt (iron-
sk ILL
deficiency anemia) (hình 42). Hình 42: Móng Koilonychia

SK
55

1. Khám toàn trạng. Huấn luyện kỹ năng y khoa I. Kỹ năng điều dưỡng cơ bản, Đại học Y Dược
Cần Thơ, 2011, tr.136-240.
2. Elsevier (2009). Macleod’s Clinical Examination, 12th edition.
3. Lynn S Bickley, Barbara Bates (1995). Bates’ Guide to physical Examintation and History
taking, 6th edition.
4. General: Examination. http://www.clinicalexam.com/pda/g_exam.htm
5. General Physical Examination : Quick Reference Guide
http://www.doctorshangout.com/page/general-physical-examination.
6. Oxford University Press (2007). General Examination. Oxford Handbook of Clinical
t.e NE
Examination and Practical Skills, 1st edition.
.vn
7. The general examination - Clinical examination, 2nd edition. Owen Epstein, pp. 19-50.
pn NLI
du
b@ O
Ghi chú:
la AB
ills SL
sk ILL
SK
56
BẢNG KIỂM
1 Nắm được các tư thế trong thăm khám
2 Khám dáng đi – tư thế - các vận động không chủ ý
3 Biết cách tính chỉ số BMI – ý nghĩa
t.e NE
.vn
4 Biết cách lấy các thông số DHST (M, T0, HA, NT)
pn NLI
du
5 Biết các vị trí bắt mạch ngoại biên và cách khám
b@ O
6 Biết cách nhận biết dấu hiệu thiếu máu
la AB
7 Biết cách nhận biết dấu hiệu tím tái

ills SL
8 Biết cách nhận biết dấu hiệu thiếu nước

sk ILL
9 Biết cách nhận biết dấu hiệu phù

SK
10 Biết cách nhận biết dấu hiệu vàng da
11 Khám móng và các bất thường về móng
12 Biết vị trí các vùng hạch ngoại biên và cách khám
Tổng điểm: ……/36 điểm
57
KHÁM ĐẦU – MẶT – CỔ VÀ TUYẾN GIÁP
MỤC TIÊU:
1. Nắm vững cách hỏi bệnh khi khám bệnh lý đầu mặt cổ, tuyến giáp.
2. Nắm vững cách khám hạch cổ và vị trí các nhóm hạch.
3. Nắm vững cách khám tuyến giáp và các bệnh lý vùng cổ.
ĐỐI TƢỢNG - ĐỊA ĐIỂM - PHÂN BỐ THỜI GIAN:
t.e NE
.vn
 Đối tượng: sinh viên Y2 – YCT2.
pn NLI
 Phân bố thời gian: 180 phút.
du
 Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 10 phút.
b@ O
 Giới thiệu nội dung bài giảng: 25 phút.
la AB
 Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút
gồm 15 phút khám một lượt và 25 phút khám có giải thích.
ills SL
 Sinh viên thực hành: 50 phút.

sk ILL
 Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 40 phút.
 Giảng viên tổng kết cuối buổi: 15 phút.
SK
1. ĐẠI CƢƠNG
Khám đầu cổ là khám những bệnh lý phần mềm ở vùng đầu và cổ sau khi loại trừ các
bệnh lý về ngoại thần kinh, mắt, tai mũi họng và răng…
Khám vùng đầu và cổ tổng quát nhằm phát hiện những bệnh lý sau:
 Ở da đầu: bướu bã dưới da đầu, bướu máu…
 Ở mặt:
- Bướu bã vùng trán, má, dái tai.
- Bướu máu ở mặt.
- Bướu sợi thần kinh ở mặt.
- Bướu tuyến nước bọt mang tai.
 Ở sau tai và góc hàm: bướu tuyến nước bọt dưới hàm, hạch góc hàm: thường là
biểu hiện di căn của ung thư vòm hầu, ung thư amygdale.
58
Kỹ năng khám đầu – mặt – cổ và tuyến giáp
 Ở cổ:
- Trước và giữa cổ là bướu tuyến giáp
- Nang giáp lưỡi: ở góc cổ hàm, ngay
giữa cổ.
- Nang bạch huyết: có một bên cổ, ở góc
cổ đòn, thường sau đợt viêm nhiễm
đường hô hấp.
- Hạch cổ dọc cơ ức đòn chũm hoặc sau
gáy thường do viêm hay lao.
- Hạch thượng đòn: thường là di căn của
ung thư đường tiêu hoá, ung thư phổi…
t.e NE
.vn
- Bướu mỡ ở cổ: nằm ngang theo ngấn cổ
hay dọc theo hai cơ ức đòn chũm mà
pn NLI
Hình 1: Nang giáp móng.
du
thỉnh thoảng một số bệnh nhân nữ, mập,
đi khám vì nghĩ mình bị bướu cổ.
b@ O
2. KHÁM VÙNG ĐẦU – CỔ
la AB
2.1. Hỏi bệnh:

ills SL
 Giới: có thể gặp bệnh lý vùng đầu cổ ở cả hai giới.

sk ILL
 Tuổi: ở mọi lứa tuổi.

 Thời gian khởi bệnh: rất quan trọng để biết đây là bệnh bẩm sinh lành tính, có
SK
từ lâu và diễn tiến chậm. Khác với thời gian khởi bệnh ngắn, bướu to nhanh
thường là bướu ác.
 Tiền căn mổ: để biết khối u vùng đầu, cổ là u tại chỗ hay di căn một nơi khác
tới.
 Tiền căn chấn thương: xác định các biến dạng của xương hàm, trán…
 Tiền căn răng nướu: để xác định các hạch viêm ở hàm.
 Các triệu chứng cơ năng như:
- Nuốt: khó hoặc nghẹn, sặc hay nuốt đau.
- Nói: khàn tiếng, mất tiếng hay nói nhỏ. Ở ung thư tuyến giáp giai đoạn trễ,
bệnh nhân thường nói khàn tiếng cũng như gặp ở ung thư thanh quản.
- Nhai: khó khăn hoặc đau.
- Thở: khó hoặc rít.
59
2.2. Khám thực thể:

Nhìn: để xác định:
 Vị trí khối u hoặc tổn thương: ở cổ, gáy, mặt, đầu…
 Màu sắc khối u: bình thường, đỏ, lở loét…
 Hình dạng: tròn đều hay nham nhở.
 Dị dạng xương hàm, má, trán…
 Dấu bầm tím quanh mắt mũi sau chấn thương mặt.
 Liệt các thần kinh mặt:
- Thần kinh VII (do ung thư tuyến nước bọt hay chấn thương) sẽ không nhăn
t.e NE
trán, mím môi được.
.vn
- Thần kinh XII: đầu lưỡi lệch về phía tổn thương.
pn NLI
du
- Thần kinh X quặt ngược: do ung thư giáp… bệnh nhân nói khàn.
Sờ: có những tổn thương không nhìn thấy nhưng sờ sẽ cảm nhận được bằng cách dùng
b@ O
các ngón tay đè nhẹ lên vùng cần khám.
la AB
 Sờ để biết tính chất khối u:

- Cứng mềm.
ills SL
- Di động, dính.
sk ILL
- Có chảy máu không.

- Giới hạn rõ không.
SK
 Sờ hốc miệng: cần mang găng rà đáy lưỡi.

 Sờ mỗi bên cạnh cổ: đầu bệnh nhân nghiêng về bên khám để cơ ức đòn chũm
giãn, dễ khám hạch.
 Sờ mặt ngoài thanh quản: bình thường thanh quản có thể đẩy lắc qua lại được
dễ dàng với tiếng rào rạo của các lớp sụn, ta gọi là triệu chứng Moore dương
tính. Khi có ung thư thâm nhiễm, thanh quản dính cứng, lúc đó sẽ mất triệu
chứng Moore.
 Sờ mạch máu cổ: cảm nhận rung miu ở những ca basedow chưa điều trị ổn
định.
 Sờ tuyến giáp: bệnh nhân nuốt, u tuyến giáp sẽ di động theo nuốt ta sờ được cực
dưới, nếu không thấy và không sờ được cực dưới dù bướu giáp to, có thể là
bướu giáp thòng xuống trung thất.
Nghe: bằng ống nghe, xác định có hoặc không có âm thổi ở vùng khối u để phân biệt
là bướu hay mạch máu bất thường như phình động mạch cảnh, rò động – tĩnh mạch
cảnh, búi giãn tĩnh mạch cổ nông.
60
3. KHÁM HẠCH VÙNG CỔ
3.1. Hỏi bệnh:

 Thời gian có hạch.
 Hạch có đi kèm bệnh lý ở vùng họng, tai hoặc sau các bệnh ung thư tiêu hoá,
phổi…
 Các triệu chứng đau, sốt, ớn lạnh về chiều, sụt cân hay đi kèm ở các bệnh nhân
lao hạch, lao phổi…
 Nếu hạch bể miệng hay có dấu cắt đốt, cần hỏi kỹ bệnh nhân có đi đốt, cắt lễ ở
vùng hạch.
 Có uống thuốc gì trước khi đến khám.
t.e NE
.vn
3.2. Khám thực thể: dùng ngón tay 2 – 3 sờ vào vùng cổ, lưu ý các nhóm hạch vùng cổ
pn NLI
sau:
du
 Hạch dưới tai.
b@ O
 Hạch sau tai.
la AB
 Hạch vùng chẩm.

 Hạch góc cổ hàm.
ills SL
 Hạch dưới hàm.

sk ILL
 Hạch dưới cằm.

 Hạch nông trước cơ ức đòn chũm.
SK
 Hạch cổ sau: dọc bờ trước cơ.

 Chuỗi hạch sâu, khó khám, vì ở sâu mặt trong cơ ức đòn chũm.
 Hạch ở hố thượng đòn: ở góc tạo bởi cơ ức đòn chũm và xương đòn. Ở nhóm
hạch này, nếu ở bên trái thường là di căn của các ung thư ngực bụng.
Hình 2: Hạch vùng cổ.

61
4. KHÁM TUYẾN GIÁP

Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng nằm ở cổ, ôm sát mặt trước và mặt bên của khí
quản có hình chữ H, gồm hai thuỳ trái và phải nối nhau bằng một eo. Trong một số
trường hợp tuyến giáp còn có thêm thùy tháp.
Tuyến giáp tiết nhiều hormon mà chức năng chính là điều hoà các chuyển hoá ở mức
độ tế bào, các chất dinh dưỡng khắp cơ thể.
Bình thường tuyến giáp cân nặng từ 20 đến 30 gram, không nhìn thấy, không sờ thấy.
Khi bệnh nó to ra từ 3 đến 4 cm hoặc 15 đến 20 cm.
Tuyến giáp có thể bị những bệnh sau:
 Thiểu năng giáp: chức năng tuyến giáp giảm.
t.e NE
 Bướu giáp cường giáp: chức năng tuyến giáp tăng.
.vn
 Viêm tuyến giáp: chức năng tuyến giáp bình thường hoặc tăng.
pn NLI
du
 Ung thư tuyến giáp dạng nhú, nang, tuỷ: chức năng tuyến giáp bình thường,
tăng hoặc giảm.
b@ O
4.1. Hỏi bệnh:
la AB
 Lý do vào viện: đa số bệnh nhân nhập viện vì lý do bướu cổ, một số nhập viện
vì mệt hay khó thở…
ills SL
 Bệnh sử: cần khai thác kỹ:

sk ILL
- Thời gian có bướu.

Thời gian bướu gây ra những thay đổi về tim mạch, chuyển hoá, thần
SK
-
kinh…
- Các bệnh đi kèm.
- Có đang mang thai không?
- Tiền căn gia đình: thói quen ăn uống, nơi ở…
4.2. Khám lâm sàng:

Tuyến giáp gồm:
 thuỳ phải.
 thuỳ trái.
 eo tuyến giáp
 trụ tuyến giáp
 sụn giáp
 khí quản.
Hình 3: Tuyến giáp.

62
4.2.1 Nhìn:
 Xác định:
- Vị trí: tuyến giáp nằm ở giữa, gần giữa so với khí quản, trên hõm ức, dưới
xương móng.
- Tính di động theo nuốt.
- Cực dưới sẽ khó xác định khi bướu thòng trung thất.
 Phân loại:
- Thể nhân: đơn nhân hay đa nhân, nhân đặc hay nhân dạng nang, trong chứa
dịch hay máu.
- Thể lan tỏa:
t.e NE
.vn
 Độ 1: chỉ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt, bướu di động theo nuốt.
pn NLI
 Độ 2: bướu giáp lộ rõ dưới da.
du
 Độ 3: bướu lộ ra khỏi vùng cổ.
b@ O
 Mắt lồi: gặp trong cường giáp, loại trừ trường hợp lồi mắt gia đình, mắt lồi do
cận thị.
la AB
 Duỗi 2 cánh tay bệnh nhân ra: xem đầu ngón tay có run không.
ills SL
4.2.2 Sờ:
sk ILL
Người khám ngồi đối diện với bệnh nhân, dùng ngón tay cái bàn tay trái sờ nhẹ vùng
bướu giáp, sờ từng thùy và bảo bệnh nhân nuốt để xác định các tính chất:
SK
 Di động theo nuốt.

 Bướu giáp lan toả, đơn nhân hay đa nhân.
 Nhân cứng, mềm, bề mặt láng hay gồ ghề.
 Giới hạn rõ hay mơ hồ.
 Di động hay dính.
 Ấn vào đau hay không?
 Có hoặc không có rung miu.
4.2.3 Gõ: (không áp dụng trong tuyến giáp.)
4.2.4 Nghe:
Khi cường giáp hay Basedow chưa điều trị ổn, nghe ở tuyến giáp có âm thổi tâm thu.
Nghe tim: nhịp tim đều, tần số 60-100 lần/phút ở bướu giáp đơn thuần và nhịp tim trên
100 lần/phút ở cường giáp chưa điều trị hiệu quả.
63

1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt nam (2009). Kỹ
năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM.
2. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y
Dược Cần Thơ, 2011.
3. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng y khoa. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh,2005..
4. Barbara Bates (1995). Physical Examination and History Taking, Chapter 7.
5. Sabiston- Textbook of Surgery (1997). Chapter 23.
t.e NE
Ghi chú:
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
64
BẢNG KIỂM
0 điểm: Không thực hiện. 2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%.
1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%. 3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ.
Khám vùng đầu cổ
1 Hỏi bệnh
2 Khám thực thể: nhìn
3 Khám thực thể: sờ
t.e NE
.vn
4 Khám thực thể: nghe
pn NLI
du
5 Mô tả kết quả thăm khám
Khám hạch đầu cổ

b@ O
6 Hỏi bệnh
la AB
7 Vị trí cách nhóm hạch.

ills SL

sk ILL
9 Mô tả kết quả thăm khám

SK
Khám tuyến giáp
10 Mô tả giải phẫu tuyến giáp
11 Hỏi bệnh
12 Khám thực thể: nhìn
14 Khám thực thể: nghe
Tổng cộng:………/ 42 điểm.
65
KHÁM PHỔI
MỤC TIÊU:
1. Nắm vững các mốc giải phẫu quan trọng trên thành ngực.
2. Thực hiện đầy đủ và chính xác 04 bước nhìn, sờ, ngõ, nghe trong khám phổi.

t.e NE
.vn
pn NLI
 Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút
du
gồm 15 phút khám một lượt và 25 phút khám có giải thích.
 Sinh viên thực hành: 50 phút
b@ O
la AB

ills SL
sk ILL
1. ĐẠI CƢƠNG:
Hệ hô hấp gồm mũi, miệng, hầu, khí quản, các đường dẫn khí và hai phổi. Chức năng
SK
chính của hệ hô hấp là đem oxy từ khí trời đến dòng máu và lấy CO2 từ máu, mang trở
về 2 phổi để thải ra ngoài.
Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là phương pháp giúp đánh giá sự hoạt động của cơ
quan hô hấp, phát hiện các tình trạng bệnh lý hô hấp, định hướng làm các xét nghiệm
cận lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và tiên lượng được chính xác.
Giống như các hệ cơ quan khác, không thể đi ngay vào khám phổi mà phải nhìn toàn
trạng trước. Khám phổi gồm bốn thao tác nhìn, sờ, gõ, nghe.
2. ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU HỌC LỒNG NGỰC:
2.1. Các tên gọi mốc giải phẫu (hình 1)

 Xương ức
 Hõm trên ức
 Góc Louis: là chỗ gờ lên tiếp giáp giữa cán và thân xương ức, cách hõm ức
khoảng 5 cm, ngang qua 2 bên là vị trí tương ứng với xương sườn 2.
66
Kỹ năng khám phổi
Hõm trên ức
Xƣơng đòn Đường nách trước
Xƣơng ức (góc Louis) Đường trung đòn
Đường dọc xương ức

Bờ sƣờn
Hình 1: Các mốc giải phẫu Hình 2: Các đường tưởng tượng (mặt trước)
Đường nách trước
t.e NE
.vn
Đường nách giữa
Đường xương bả vai
pn NLI
du
Đường nách sau
b@ O
Đường giữa cột ống
la AB
Hình 3: Các đường tưởng tượng (mặt bên) Hình 4: Các đường tưởng tượng (mặt sau)
2.2. Các đường tưởng tượng (hình 2, 3, 4)

ills SL
2.2.1 Mặt trước ngực:

sk ILL
 Đường giữa xương ức

SK
 Đường cạnh xương ức bên phải, bên trái (kẻ song song với đường giữa ức)
 Đường trung đòn phải, trái: đường thẳng đi qua điểm giữa của xương đòn, song
song với đường giữa ức
2.2.2 Mặt bên hông:

 Đường nách giữa: đi qua giữa hõm nách
 Đường nách trước: từ nếp nách trước kẻ thẳng xuống song song với đường nách
giữa
 Đường nách sau: từ nếp nách sau kẻ thẳng xuống song song với đường nách
giữa
2.2.3 Mặt sau lưng:

 Đường giữa cột sống
 Đường xương bả vai phải và trái đi qua đỉnh thấp nhất của bờ dưới xương bả
vai song song với đường giữa cột sống.
67
 Đường thẳng nối 2 đầu dưới xương bả vai hợp với đường xương bả vai phải và
trái chia mặt lưng thành 2 vùng:
- Vùng liên bả cột sống (ở phía trên)
- Vùng dưới xương bả vai (ở phía dưới)
3. KHÁM LÂM SÀNG:

Nguyên tắc thăm khám tuân thủ các bước: Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe
3.1. NHÌN:
3.1.1 Tìm các dấu hiệu liên quan đến bệnh lý đường hô hấp:
 Đánh giá chung về thể trạng, sức khỏe, khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, tím, dị
t.e NE
.vn
dạng thành ngực, các bất thường khác... (hình 5)
 Biểu hiện nét mặt: lo lắng, bồn chồn, ngủ gà.
pn NLI
du
 Thay đổi màu sắc da:
b@ O
- Xanh tím: ở móng, ở môi, ở đáy lưỡi
- Đỏ bừng: ở mũi, gò má, dái tai
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 5: Quan sát bệnh nhân Hình 6: Quan sát bàn tay
Hình 7: Ngón tay bình thường Hình 8: Ngón tay dùi trống Hình 9: Ngón tay tẩm nhuận nicotine
 Tĩnh mạch cổ nổi: thường xuyên hay chỉ xảy ra rõ khi bệnh nhân thở ra
 Thở chúm môi (thì thở ra)
 Bàn tay nóng, hồng là dấu hiệu của giữ CO2.
 Có ngón tay dùi trống, tẩm nhuận nicotine (hình 8, 9) không?
68
3.1.2 Kiểu thở

 Bình thường: Thở dễ dàng, đều đặn, tần số 16-20 lần/phút (hình 10)
Hình 10: Nhịp thở bình thường
 Các kiểu thở bất thường:

Kiểu thở bất thường có chu kỳ:
 Thở Kussmaul (hình 11): bệnh nhân hít sâu vào-ngừng thở-thở ra-ngừng thở-
t.e NE
thời gian ngưng thở giữa thì hít vào và thở ra khoảng 30 giây. Gặp trong toan
.vn
huyết mạn, viêm màng não, u não, xuất huyết não.
pn NLI
du
b@ O
la AB
Hình 11: Nhịp thở Kussmaul

ills SL
 Thở Cheyne-Stokes (hình 12): Trong chu kỳ thở có: biên độ hít vào tăng dần
sk ILL
đến tối đa sau đó giảm dần - tiếp theo là giai đọan ngừng thở - rồi bắt đầu một
chu kỳ mới. Gặp trong u não, viêm màng não, viêm phổi.
SK
Hình 12: Nhịp thở Cheyne-Stockes
Rối lọan nhịp thở không chu kỳ:

+ Thở Biot (hình 13): Nhịp thở không đều, lúc chậm lúc nhanh, lúc thở nông lúc thở
sâu, có lúc ngừng thở. Gặp trong trường hợp bệnh tim có rung nhĩ.
1 phút
Hình 13: Nhịp thở Biot
+ Thở ra gắng sức: bệnh nhân có thì thở ra kéo dài, gồng các cơ cổ, vai, khoảng liên
sườn và chúm môi trong thì thở ra (hình 14). Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản
mạn.
69
Hình 14: Thở chúm môi
+ Hít vào gắng sức: bệnh nhân có dấu hiệu co kéo cơ liên sườn, trên đòn, khi tắc
nghẽn đường thở lớn hay đường thở nhỏ.
3.1.3 Quan sát khung xương lồng ngực:
t.e NE
.vn
 Bình thường lồng ngực cân xứng 2 bên. Di động đều theo nhịp thở.
 Các bất thường của khung xương lồng ngực có thể gặp là: xương ức bị lõm
pn NLI
du
xuống (ức hình phễu (hình 15)) hay nhô lên (ức gà (hình 16))
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
Hình 15: Ngực hình phễu Hình 16: Ngực ức gà Hình 17: Ngực hình thùng
SK
Quan sát xem các xương di động có đối xứng hay không. Tốt nhất nên đặt tầm
nhìn cách ngực khoảng 1,5-1,8 m. Nếu nghi ngờ cử động khung xương không đối
xứng thì yêu cầu bệnh nhân hít sâu vào trong lúc quan sát.
 Cử động của góc ức sườn:
- Bình thường, cử động góc ức sườn mở khoảng 900. Khi hít sâu vào, góc này
mở rộng ra.
- Cử động nghịch thường: khi hít vào, bụng lõm vào. Cử động này xảy ra khi
có sự ép cơ hoành do tình trạng ứ khí phế nang nhiều.
 Kiểm tra các cung sườn sau:
- Các cung sườn sau có hợp với đường thẳng giữa cột sống thành 1 góc 450
không?
- Các xương sườn có di động tách rời ra ở thì hít vào hay không (mảng sườn
di động)?
 Bệnh nhân có lồng ngực hình thùng hay không?
70
- So sánh khoảng cách trước sau và khoảng cách bên của lồng ngực, lập tỷ số.
Bình thường: khoảng cách trước sau/khoảng cách bên = 1/2 đến 5/7. Lồng
ngực hình thùng (hình 17) khi tỷ số trên là 1/1.
- Khi thấy bệnh nhân hít vào có sự co kéo các cơ vùng cổ, chú ý tìm:
 Có sự co kéo cơ ức đòn, co thắt cơ cổ hay hõm ức đòn bị lõm vào, co
kéo các cơ liên sườn
 Một tư thế ngồi của bệnh nhân trong lúc khám bệnh làm nổi các cơ hô
hấp phụ là bệnh nhân ngồi thẳng, chồm nhẹ về phía trước, ngồi trên ghế,
2 tay chống thẳng lên đầu gối hay tì lên bàn khám.
3.1.4 Quan sát cột sống và vùng lưng:
t.e NE
 Tìm dấu hiệu vẹo cột sống (hình 18)
.vn
- Nhìn phía sau lưng: Đường thẳng nối các mấu gai cột sống có thẳng không.
pn NLI
Nếu không thấy được đường này thì yêu cầu bệnh nhân hơi cúi lưng ra phía
du
trước.
b@ O
- Nhìn nghiêng: tìm dấu hiệu cột sống lưng gù (hình 19) hay lõm cột sống
vùng thắt lưng
la AB
ills SL
sk ILL
SK
a b
Hình 18: Vẹo cột sống Hình 19: Cột sống bình thường (a) và gù (b)
- Nhìn phía trước:

 Xem khoảng cách giữa hông và khuỷu tay 2 bên. Bên phía cột sống bị
vẹo vào thì khoảng cách giữa khuỷu tay và hông lớn hơn bên đối diện.
 Quan sát độ cao thấp của 2 vai. Bên vai lệch thấp hơn bên đối diện: cột
sống vẹo vào trong bên vai lệch thấp.
3.2. SỜ:
3.2.1 Khí quản: (hình 20, 21)

Kiểm tra xem nằm ở giữa hay khí quản lệch 1 bên bằng cách dùng 2 ngón tay sờ lên
khí quản để xác định.
71
Khí quản
Hình 20: Vị trí giải phẫu của khí quản Hình 21: Sờ tìm khí quản
3.2.2 Sờ tìm rung thanh: (hình 22, 23, 24, 25)

 Tiếng nói làm rung động dây thanh, rung động này lan xuống khí quản-phế
quản thành ngực tạo thành rung thanh, có những đặc điểm sau:
- Giọng nói trầm tạo thành rung thanh cao hơn giọng nói cao
t.e NE
.vn
- Rung thanh ở nữ yếu hơn nam
pn NLI
- Trẻ con thành ngực mỏng nên rung thanh rõ ngay cả khi giọng nói cao
du
- Người gầy rung thanh rõ hơn người béo
b@ O
 Cách khám:
la AB
- Nguyên tắc khám: Áp sát lòng bàn tay lên vùng ngực cần đánh giá rung
thanh (có thể dùng mặt trụ bàn tay và mặt lưng các ngón tay), yêu cầu bệnh
ills SL
nhân phát âm “một, hai, ba” hay “ba, ba” mỗi khi sờ tìm rung thanh. Đánh
giá rung thanh bằng cách áp cùng lúc 2 tay trên ngực bệnh nhân
sk ILL
- Vị trí sờ tìm rung thanh:

SK
 Phía trước: bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống dưới hạ đòn. Ở nữ
cần đẩy tuyến vú sang một bên khi cần tìm rung thanh ở vùng ngực
tương ứng.
 Phía sau: bắt đầu khám từ đỉnh phổi, đi dần xuống đáy phổi.
 Ngoài ra, có thể đánh giá mức độ di chuyển của cơ hoành bằng mặt trụ
của lòng bàn tay, xê dịch bàn tay xuống mỗi 3 cm cho đến khi mất rung
thanh.
 Rung thanh tăng trong hội chứng đông đặc phổi, rung thanh giảm khi có
tràn dịch, tràn khí màng phổi, khí phế thũng.
Hình 22: Các vị trí sờ rung thanh ở mặt sau Hình 23: Sờ rung thanh bằng lòng bàn tay
72
Hình 24 Sờ rung thanh bằng mặt trụ bàn tay Hình 25: Sờ rung thanh bằng mặt lưng của các
ngón tay
3.2.3 Khảo sát các cử động của khung sườn (hình 26):
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
Hình 26: Sờ biên độ giãn nở của lồng ngực phía trước và phía sau
la AB
 Bắt đầu phía trước-vùng ngực trên: chú ý áp sát 2 ngón tay cái gần nhau vào
đường giữa. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và chậm, để cho 2 bàn tay di động, chú
ills SL
ý sự di chuyển của 2 ngón tay.

sk ILL
 Cách khảo sát vùng giữa ngực: đặt bàn tay, ngón cái ở liên sườn 5, các ngón
còn lại ôm sát ra đường nách giữa.
SK
 Khảo sát ở bờ sườn: đặt ngón tay cái ở mỗi bờ sườn sát vào sụn sườn, chú ý sự
di chuyển của 2 ngón cái khi bệnh nhân hít vào.
 Khảo sát vùng đáy ngực: cũng như cách trên. Đặt ngón tay ở khoảng xương
sườn 10. Xem sự di chuyển của 2 ngón tay cái (bình thường 3-5 cm). Chú ý tìm
xem sự dãn nở lồng ngực có đối xứng hay không đối xứng.
3.3. GÕ:
3.3.1 Kỹ thuật:
 Một bàn tay áp sát lưng bệnh nhân, chịu lực gõ. Bàn tay nhận lực gõ sẽ ép sát
ngón giữa vào thành ngực theo khoảng liên sườn. Khi áp sát, gõ tiếng gõ mới
vang. Các ngón tay còn lại bám nhẹ trên bề mặt của lưng. Bàn tay thứ 2 sẽ gõ
lên bàn tay áp sát thành ngực. Khi gõ, gõ bằng ngón tay giữa đặt thẳng góc
xuống ngón giữa của bàn tay kia (hình 27).
 Hai bàn tay nên đặt thẳng góc với nhau.
 Khi gõ, nên gõ bằng tay, lắc cổ tay, không sử dụng lực cả cánh tay
73
 Gõ theo thứ tự từ trên xuống

 Gõ đối xứng
Hình 27: Cách gõ ngực
3.3.2 Vị trí gõ:
t.e NE
b
.vn
a
pn NLI
du
b@ O
Hình 28: Các vị trí gõ ở phía trước (a) và phía sau (b)
la AB
 Phía mặt trước: gõ dọc theo đường giữa đòn, theo từng khoảng liên sườn.
ills SL
 Ở mặt bên: gõ dọc theo đường nách giữa

sk ILL
 Mặt sau:
- Gõ khảo sát đỉnh phổi dọc đường xương bả vai.
SK
- Gõ xuống dần khi tiếng gõ đục

- Xác định sự di động của cơ hoành dựa trên sự mất âm vang của tiếng gõ và
so sánh ở kỳ hít vào tối đa và kỳ thở ra tối đa. Bình thường, cơ hoành di
động khoảng 4-6 cm.
3.3.3 Đánh giá tiếng gõ:

 Bình thường: gõ trong
 Bất thường: gõ vang, gõ đục ở những vùng bình thường gõ trong
3.4. NGHE PHỔI
3.4.1 Dụng cụ dùng nghe phổi và ống nghe (xem thêm bài khám tim):
 Chuông: nghe các âm có tần số thấp  nghe tiếng rù tâm trương của hẹp van 2
lá tốt
 Màng: nghe các âm có tần số cao, do đó, nghe âm thở ra của phổi tốt hơn
74
3.4.2 Một số sai lầm thường mắc phải khi nghe phổi
 Chuông:
- Chuông không ấn sát vào da thành ngực, nghe tiếng giống như tiếng cọ
màng phổi, màng tim
- Chuông ấn lên những vùng da có lông, tóc: nghe tiếng giống như ran nổ
- Các âm tạo ra bởi cơ, dây chằng, các khớp ở bệnh nhân quá gầy có thể tạo ra
tạp âm gây sai lầm chẩn đoán. Ở những bệnh nhân quá gầy, nên dùng
chuông nhỏ, áp sát chuông vào thành ngực, phần da thành ngực sẽ căng trên
mặt chuông, do đó, chuông có tác dụng giống màng.
3.4.3 Nghe phổi (hình 29):
t.e NE
.vn
 Nghe tiếng thở:
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
a b
sk ILL
Hình 29: Các vị trí nghe phổi ở mặt trước (a) và mặt sau (b)
SK
- Bình thường khi hít vào, dòng khí qua mũi vào phế quản tạo thành âm thở
của khí quản thô ráp, lớn, nghe rõ ở khí quản.
- Âm thổi khí quản đi vào các phế quản: nghe rõ ở vùng cán xương ức, rõ ở
thì hít vào.
- Âm thở phế quản-phế nang: nghe rõ ở khoảng liên sườn 1, 2, vùng liên bả
cột sống
- Rì rào phế nang: âm thở nhẹ, trầm, thì hít vào dài hơn thì thở ra, nghe êm
dịu, ở thì thở ra ít khi nghe được.
 Khi nghe mặt trước phổi: nghe từ đỉnh xuống, đi dọc theo đường giữa đòn
 Mặt bên: đi dọc theo đường nách giữa
 Mặt sau: yêu cầu bệnh nhân đưa 2 tay ra trước. Nghe vùng đỉnh trước, đi
dọc theo bờ trong xương bả vai.
- Các đặc điểm âm thở:
Những tiếng thở được phân biệt nhờ vị trí, cường độ, âm sắc, tần số, thì (thở ra hay hít
vào). Khi nghe tiếng thở, phải dựa vào các đặc điểm này và trả lời các câu hỏi sau:
75
 Tiếng bình thường có nghe được không? Có tiếng thở bất thường không?
 Có tiếng thêm vào không? Nếu có, là tiếng gì?
 Tiếng thở bình thường:
 Tiếng thở khí phế quản: nghe rõ nhất ở hõm trên ức, do luồng khí xoáy trong
khí quản và phế quản lớn. Nghe thô, liên tục, cường độ lớn và nghe được ở cả 2
thì.
 Rì rào phế nang: do không khí đi vào các phế nang.
Sự biến đổi của tiếng thở bình thường:
 Rì rào phế nang mất khi có tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, đông đặc
phổi.
t.e NE
.vn
 Rì rào phế nang giảm khi thành ngực quá dày (người béo), lồng ngực căng (khí
phế thũng).
pn NLI
du
 Khi tiếng thở khí phế quản nghe được ở vùng ngoại vi của phổi gọi là tiếng
thổi. Thường gặp là thổi ống và thổi màng phổi. Thổi ống là một tiếng mạnh,
b@ O
âm độ cao, nghe rõ được ở cả 2 thì nhưng mạnh hơn ở thì hít vào. Gặp trong hội
chứng đông đặc (viêm phổi). Thổi màng phổi nghe êm, xa xăm, nhẹ, rõ ở thì thở
la AB
ra. Nghe được ở phía trên nơi có dịch màng phổi thể trung bình. Nghe được
tiếng thổi này khi có vùng đông đặc phổi và có dịch.
ills SL
Chú ý: nghe sự biến đổi của âm thở:

sk ILL
 Rì rào phế nang/tiếng thở khí quản

SK
 Biên độ âm
 Tỷ số thời gian hít vào/thở ra
 Các tiếng thở phụ thêm vào, ran rít, ngáy, nổ, tiếng cọ màng phổi
 Tiếng thêm vào:
Tiếng thở được chia làm 2 loại tùy theo dài hay ngắn hơn 250 ms. Tiếng liên tục là khi
dài hơn 250 ms và tiếng không liên tục là khi ngắn hơn 250 ms.
 Các tiếng liên tục gồm ran rít và ran ngáy, do hẹp lòng khí đạo gây ra. Ran rít
có âm sắc cao, dạng âm nhạc, tần số khoảng 400Hz. Ran ngáy có âm sắc thấp,
tần số khoảng 200Hz.
 Các tiếng không liên tục gồm ran nổ, ran ẩm và cọ màng phổi, dễ nghe hơn khi
thở chậm và sâu.
 Ran nổ: nghe khô, nhỏ, âm độ cao, rõ ở thì hít vào và không thay đổi khi
ho. Gặp trong viêm phổi, phù phổi cấp.
 Ran ẩm: là tiếng lọc xọc do ứ các chất tiết ở phế quản lớn. Các tiếng không
đều, mạnh, nghe rõ 2 thì và thay đổi khi ho. Gặp trong viêm phế quản.
76
 Cọ màng phổi: do 2 lá của màng phổi cọ vào nhau, nghe khô, thô ráp, nông,
không thay đổi khi ho, rõ 2 thì.
Tiếng Cƣờng Vị trí nghe bình
Thời gian Âm sắc
thở độ thƣờng
Rì rào Tiếng thở ở thì hít vào kéo Tương đối Khắp 2 phế trường,
Êm dịu
phế nang dài hơn thì thở ra thấp nghe rõ ở ngoại biên
Ở phía trước:
Phế quản Thời gian tiếng thở ở thì hít Trung khoảng liên sườn 1 và 2
Trung bình
phế nang vào và thở ra bằng nhau bình Ở phía sau:
vùng liên bả cột sống
Thời gian âm thở ra kéo dài To, Tương đối

Phế quản Ở vùng cán xương ức
t.e NE
hơn là hít vào ồn ào cao
.vn
Thời gian tiếng thở ở thì hít Rất to, Tương đối
Khí quản Ở cổ, dọc khí quản
pn NLI
vào và thở ra bằng nhau ồn ào cao
du
 Nghe tiếng nói:
b@ O
Khi nghe tiếng thở có những vùng nghi ngờ bất thường, có thể kiểm tra lại bằng cách
nghe, tìm sự biến đổi bất thường của tiếng nói ở vùng nghi ngờ bệnh so với bên lành.
la AB
Yêu cầu bệnh nhân đếm một, hai, ba, đếm to (khi nghe tiếng khí quản), đếm thì thầm
ills SL
(khi nghe tiếng ngực thầm)

 Tiếng nói khí quản: ở vùng đông đặc phổi, tiếng nói sẽ nghe có cường độ mạnh
sk ILL
rõ ràng hơn so với phía phổi lành.

 Tiếng ngực thầm: khi nghe ở vùng phổi đông đặc, tiếng nói thì thầm sẽ nghe rõ
SK
hơn so với phía phổi lành.

 Tiếng dế kêu: yêu cầu bệnh nhân phát âm chữ “I”, nghe ở vùng đông đặc phổi,
âm nói như Ê”.
77

1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt nam (2009).
Khám phổi. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM.
2. Khám lâm sàng cơ quan hô hấp. Triệu chứng học nội khoa. Bộ môn nội Đại Học Y Khoa
Phạm Ngọc Thạch.
3. Khám Ngực và Phổi. Huấn Luyện Kỹ Năng Y Khoa I. Đại Học Y Dược Cần Thơ, 2011.
4. Trần Văn Thi (2004). Triệu Chứng Cơ Năng Và Khám Lâm Sàng Cơ Quan Hô Hấp. Bài
Giảng Triệu Chứng Học Nội, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, tr 13.
5. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Respiratory System Examination. Clinical Skills For
Osces 2nd edition. Station 23, Page 65.
t.e NE
6. Owen Epstein (2003). Respiratory System. Clinical Examination 3rd edition. Page 96.
.vn
pn NLI
Ghi chú:
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
78
BẢNG KIỂM
0 điểm: không thực hiện 1 điểm: không đầy đủ ( dưới 50%)
2 điểm: gần đầy đủ (trên 50%) 3 điểm: thực hiện kỹ, đầy đủ

TRƢỚC KHI KHÁM
- Tự giới thiệu bản thân
- Thu thập thông tin hành chánh của bệnh nhân
1
- Hỏi lí do đến khám
- Cho bệnh nhân biết mục đích khám
- Đứng bên phải hoặc phía chân giường của bệnh nhân
NHÌN:
t.e NE
.vn
- Tư thế bệnh nhân
2
- Màu sắc da niêm
pn NLI
- Tinh thần: ổn định hay hốt hoảng, lo sợ
du
NHÌN:
- Khó thở:
b@ O
+ Tần số
3 + Kiểu thở
la AB
+ Nhịp đều hay không

+ Co kéo cơ hô hấp phụ
+ Biên độ
ills SL
NHÌN:
- Tĩnh mạch cảnh
sk ILL
4
- Hình dạng lồng ngực
- Ngón tay dùi trống
SK
NHÌN: các dấu hiệu liên quan bệnh lý hô hấp

- Thở chúm môi
5
- Thay đổi da: tái xanh hay đỏ bừng
- Ngón tay dùi trống
SỜ:
- Tìm khí quản
- Tìm hạch
6 - Tìm rung thanh
- Biên độ giãn nở lồng ngực
- Ấn đau khớp sụn sườn: hội chứng Tietze
- Kết luận của việc khám sờ
GÕ:
- Đỉnh phổi
7
- Phổi
- Đáy phổi
NGHE
8 - Tiếng thở thanh khí quản
- Rì rào phế nang
Tổng cộng: ……../ 24 điểm
79
KHÁM TIM
MỤC TIÊU
1. Mô tả được các kỹ năng khám tim: Nhìn, sờ, nghe.
2. Thực hiện đúng các thao tác khi khám tim
3. Xác định được tiếng tim, âm thổi và các tính chất của chúng

t.e NE
.vn
pn NLI
du
 Giới thiệu nội dung bài giảng, xem video clip: 20 phút
 Sinh viên chia thành nhóm, mỗi nhóm hai em, một sinh viên thao tác, một em
b@ O
khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên khám từng kỹ năng (nhìn,
la AB
sờ, nghe), khi nào thành thạo sẽ đổi sang phần khác: 40 phút
 Chọn 02 sinh viên biểu diễn các kỹ thuật khám, nhóm còn lại quan sát và đánh
ills SL
giá: 20 phút
sk ILL
1. ĐẠI CƢƠNG:
SK
Hệ tuần hoàn gồm có tim và mạch máu (hình 1). Khám hệ tuần hoàn đòi hỏi sự tỉ mỉ,
cẩn thận, phát hiện chính xác các triệu chứng để chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời.
Nên giải thích trước cho bệnh nhân và bộc lộ vùng khám hợp lý.
Tim là cơ quan nằm sâu trong lồng ngực. Khám tim gồm các thao tác: nhìn, sờ, gõ,
nghe. Nghe thường là phần quan trọng nhất. Gõ tim ngày nay ít được sử dụng do sự
phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X quang phổi thẳng, siêu âm tim...
Hình 1: Giải phẫu học của tim Hình 2: Hội chứng Marfan Hình 3: Hội chứng Marfan
80
Kỹ năng khám tim
2. KHÁM:
2.1. NHÌN:
Người khám đứng bên phải hoặc phía chân giường để quan sát bệnh nhân (hình 4):
 Bệnh nhân có khó thở không? Nhịp thở có nhanh, nông không? Có cánh mũi
phập phồng không? Thở đều hay không đều? Có co kéo cơ hô hấp phụ không?
Có tím không? Tím ngoại biên hay tím trung ương?
 Đánh giá tinh thần: Ổn định, hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi (gặp trong phù phổi
cấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim,…)
 Nhìn tư thế bệnh nhân: Bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê 1 gối.
Nếu bệnh nhân nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi, ngồi ôm gối…là dấu hiệu
t.e NE
bất thường.
.vn
 Nhìn thể trạng: thể trạng phát triển cân đối không (hình 2 và 3: Hội chứng
pn NLI
Marfan: ngón chân, ngón tay dài hơn bình thường (chiều dài sảy tay > chiều
du
cao) hay suy kiệt (gặp trong các bệnh lý ác tính, suy tim nặng), mập phì?
b@ O
 Nhìn lồng ngực: Cân đối hay biến dạng: ngực hình phễu (hình 5), gù (hình 6),
ngực gà (hình 7)…? Sẹo mổ vùng xương ức (trong mổ tim hở)? Có máy tạo
la AB
nhịp tim?
ills SL
sk ILL
SK
Hình 4: Quan sát bệnh nhân Hình 5: Ngực hình phễu Hình 6: Gù
 Nhìn bàn tay (hình 8): Đánh giá tưới máu ngoại vi, chi ấm hay lạnh, có vã mồ
hôi? Đầu chi có tím không? Có sang thương Janeway (hình 9), nốt Osler (hình
10), móng tay khum, ngón tay dùi trống (hình 11) …?
Hình 7: Ngực gà Hình 8: Nhìn bàn tay Hình 9: Sang thương Janeway Hình 10: Nốt Osler
81
 Nhìn mỏm tim:

- Bình thường mỏm tim đập ở liên sườn IV-V trên đường trung đòn trái,
đường kính 1-2 cm và lồi ra trong thì tâm thu. Nếu không nhìn thấy, cho
bệnh nhân nằm nghiêng sang trái (mỏm tim có thể lệch ra ngòai 1-2 cm).
- Nhìn mũi ức có đập theo nhịp tim hay không? Nếu mũi ức đập theo nhịp tim
gọi là dấu hiệu Harzer (+),giúp nghĩ đến lớn thất phải.
- Có ổ đập bất thường không?
 Nhìn xem bệnh nhân có phù mặt, phù ở chân không (hình 12)? Thường nhìn kết
hợp với sờ để đánh giá chính xác hơn các triệu chứng.
 Nhìn xem tĩnh mạch cảnh trong bên phải có nổi không (hình 13): cho bệnh
nhân quay đầu sang bên trái
t.e NE
.vn
 Nhìn có tuần hoàn bàng hệ ở ngực: gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trên.
pn NLI
du
Tĩnh mạch
b@ O
cảnh
Góc xương ức
la AB
Hình 11: Ngón tay dùi trống Hình 12: Phù chân Hình 13: Tĩnh mạch cảnh
ills SL
2.2. SỜ:
sk ILL
Sờ tim để phát hiện:

 Vị trí chính xác mỏm tim đập, sờ bằng cả lòng bàn tay, áp sát vào vùng mỏm
SK
tim của bệnh nhân để tìm vị trí đập rõ nhất của mỏm tim (hình 14). Nếu nằm
nghiêng, mỏm tim lệch sang trái khoảng 2 khoát ngón tay. Khi suy tim, tim to
ra thì mỏm tim ở ngoài đường trung đòn trái và có thể xuống thấp đến liên sườn
VI, VII. Mỏm tim đập nhẹ thường gặp trong hẹp van 2 lá. Mỏm tim nảy mạnh
là dấu hiệu của phì đại thất trái. Một số trường hợp không sờ được mỏm tim
như thành ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim, tim nằm bên
phải...
Hình 14: Sờ mỏm tim Hình 15: Vừa nghe tim vừa sờ
mạch cảnh để xác định thì
tâm thu hoặc tâm trương
82
Hình 16: Sờ vùng đáy tim Hình 17: Sờ rung miu
 Sờ phần thấp bờ trái xương ức:

- Bệnh nhân nằm thân cao 300. Ta đặt ngón tay 3,4,5 trên khoang liên sườn
3,4,5 bờ trái xương ức thì thấy nảy cùng lúc với mỏm tim. Như vậy, có dày
thành trước thất phải.
t.e NE
.vn
- Dấu Harzer: Ta đặt ngón cái vào góc sườn ức trái, lòng ngón tay hướng về
vai trái, bốn ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim. Nếu nảy cùng lúc với
pn NLI
mỏm tim đập là dày thành dưới thất phải, tức là dấu Harzer (+), gợi ý dầy
du
thất phải.
b@ O
 Sờ vùng đáy tim (khoang liên sườn 2 trái-khoang liên sườn 2 phải – hình 16):
đập mạnh khi phình động mạch chủ trên xoang Valsalva, quai động mạch chủ
la AB
qua phải, hở van động mạch chủ…

 Sờ hõm trên ức: Mạch đập mạnh hoặc có rung miu trong bệnh còn ống động
ills SL
mạch, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, thân chung động
sk ILL
mạch…
 Sờ rung miu tại các vùng của tim (hình 17), hay thấy rung miu ở mỏm tim, rung
SK
miu ở liên sườn III- IV trái, nơi có các tiếng thổi có cường độ ≥ 4/6...Rung miu
là cảm giác một vùng cơ tim rung đập vào thành ngực khi ta đặt bàn tay lên
vùng ngực đó. Cảm giác rung này giống như khi ta sờ tay vào lưng mèo. Nếu
xuất hiện ở thì tâm thu gọi là rung miu tâm thu và xuất hiện ở thì tâm trương
gọi là rung miu tâm trương.
 Sờ vùng hạ sườn phải để xác định gan có to không? Trong suy tim thường thấy
có gan to dưới bờ sườn phải, kèm theo tĩnh mạch cổ nổi, làm nghiệm pháp phản
hồi gan tĩnh mạch cổ (+), gan nhỏ lại sau điều trị suy tim được gọi là gan đàn
xếp.
2.3. GÕ TIM:
Gõ tim để xác định diện đục tương đối của tim, đánh giá sơ bộ tim to ra trong suy tim
hay tràn dịch màng ngoài tim nhưng hiện nay ít được áp dụng trên lâm sàng.
2.4. NGHE TIM:

Nghe tim là phương pháp khám quan trọng để xác định một số bệnh lý tim mạch, nhất
là bệnh van tim. Nghe tim phải được thực hiện rất chu đáo, trong phòng yên tĩnh, xác
83
định chính xác các tạp âm tim trong các thì tâm thu và tâm trương. Nghe tim phải phối
hợp với bắt mạch để xác định mạch hụt. Trong loạn nhịp hoàn toàn, tần số tim thường
cao hơn tần số mạch.
Nghe ở tất cả các ổ van tim, sau đó nghe kỹ lại ở những vị trí có tạp âm bệnh lý. Bệnh
nhân thường nằm ngửa, khám trong phòng yên tĩnh. Một số trường hợp cần cho bệnh
nhân nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước. Nghe tim để đánh giá:
 Tần số tim (Nhanh hay chậm, đều hay không đều).
 Các tiếng tim: T1, T2 và các tiếng bất thường.
 Các tiếng thổi bệnh lý.
2.4.1 Cấu tạo ống nghe (hình 18): gồm 3 phần:
t.e NE
.vn
 Dây ống nghe: để nghe rõ, chiều dài nên dưới 30 cm, đường kính 3-4 mm, vách
đủ dày để ngăn tạp âm.
pn NLI
du
 Phần màng: dẫn truyền các âm có tần số cao trên 300 Hz như T1, T2, âm thổi
tâm thu
b@ O
 Phần chuông: dẫn truyền các âm có tần số thấp, từ 30-150 Hz như rù tâm
la AB
trương, T3, T4. Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp màng làm mất tác
dụng của chuông.
ills SL
Ổ van ĐMC Ổ van ĐMP

sk ILL
CHU CHUYỂN TIM
Ổ van ĐMC Tâm thu Tâm trƣơng

SK
ĐMP
Mỏm tim (van

Ổ van 3 lá
2 lá)
Hình 18: Cấu tạo ống nghe Hình 19: Vị trí các ổ van tim Hình 20: Chu chuyển tim
2.4.2 Tiếng tim bình thường:

Các ổ van tim: (hình 19) Là nơi mà các sóng âm từ các van tim truyền ra thành ngực
được nghe rõ nhất, không phải là hình chiếu lên thành ngực của van tim. Có 5 ổ van
tim, với vị trí bình thường như sau:
 Ổ van động mạch chủ: một ổ ở liên sườn 2 bờ phải xương ức và một ổ ở liên
sườn 3 sát bờ trái ức gọi là Eck-Botkin.
 Ổ van động mạch phổi: ở khoảng liên sườn 2 bờ trái xương ức
 Ổ van ba lá: ở sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức
 Ổ van hai lá: ở mỏm tim, vào khoảng liên sườn 4, 5 trên đường trung đòn trái.
84
Trình tự nghe tim tùy tác giả. Có thể là mỏm - ổ van 3 lá - dọc bờ trái xương ức - ổ van
động mạch phổi- ổ van động mạch chủ hoặc ngược lại. Nếu chỉ nghe ở những vùng
này, có thể thiếu sót trong phát hiện triệu chứng. Vì vậy, cần nghe thêm dọc bờ phải
xương ức, vùng cổ, nách, vùng thượng vị ở bệnh nhân bị khí phế thũng...
Bình thường, trong 1 chu chuyển tim, nghe được 2 tiếng tim T1 và T2, đôi khi nghe
được T3 sinh lý.
 T1: tần số thấp (35-100Hz), âm độ trầm. Các bất thường của T1 là tăng cường
độ (cường giao cảm, gắng sức, cường giáp, thiếu máu), giảm cường độ (giảm
chức năng thất trái, hẹp van động mạch chủ nặng, thành ngực dầy, tràn dịch
màng ngoài tim), tách đôi… Tiếng T1 thường nghe đanh, gọn trong hẹp van 2
lá.
t.e NE
 T2: tần số cao hơn (100-150Hz), thời gian ngắn hơn, gồm 2 thành phần chủ và
.vn
phổi. Các bất thường của T2 là tăng cường độ (tăng áp động mạch phổi, cường
giao cảm, tăng cung lượng tim), giảm cường độ (hẹp khít van động mạch chủ,
pn NLI
du
giảm cung lượng tim), tách đôi…
 T3: tiếng đầu tâm trương, vào lúc đầy thất nhanh, đến sau T2 chủ 0,12 đến 0,2
b@ O
giây. T3 nghe trầm, rõ ở mỏm tim và trong mỏm. T3 sinh lý gặp ở người trẻ
la AB
tuổi và ít gặp ở người lớn tuổi, mất đi khi đứng do giảm lượng máu về tim, còn
T3 bệnh lý không mất đi.
ills SL
Xác định chu chuyển tim (hình 20):

sk ILL
 Không dựa vào bắt mạch quay vì cách sau tiếng tim từ 8-12% giây.
 Dựa vào mỏm tim (thì tâm thu ứng với lúc mỏm nảy) hoặc dựa vào bắt mạch
SK
cảnh
Trình tự phân tích tiếng tim:
Đánh giá nhịp tim đều hay không đều:
 Nếu không đều có liên quan đến hô hấp không? Nếu không, tức là do tim
 Có không đều một cách đều đặn không (gặp trong ngoại tâm thu nhịp đôi, nhịp
ba..) hay loạn nhịp hoàn toàn (gặp trong rung nhĩ)
Đếm tần số tim:
 Tần số tim bình thường 60 - 100 chu kỳ/phút. Nếu tần số < 60 chu kỳ/phút là
nhịp tim chậm. Nếu tần số > 100 chu kỳ/phút là nhịp tim nhanh.
 Nếu nhịp đều, đếm trong 15 giây và nhân 4 để có được tần số tim trong 1 phút.
Nếu nhịp không đều, phải đếm cả phút. Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm xem
bao nhiêu lần trong một phút để có điều trị phù hợp.
Nhận định 5 tính chất của tiếng tim theo trình tự các ổ nghe vừa nêu trên:
 Vị trí
85
 Cường độ: mạnh, mờ

 Âm sắc
 Thời gian
 Ảnh hưởng của hô hấp: rõ hơn ở thì hít vào
Nhận định 7 tính chất của âm thổi:
1. Vị trí nghe rõ nhất
2. Thời gian: thì tâm thu, tâm trương, cả 2 thì...
3. Hình dạng: tràn (hình 21), trám (hình 22)…
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
Hình 21: Âm thổi dạng tràn Hình 22: Âm thổi dạng trám
4. Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:

ills SL
- 1/6: rất nhỏ, khó nghe, thường chỉ nghe được trên tâm thanh đồ.
sk ILL
- 2/6: nghe được ngay khi đặt ống nghe, nhưng nhỏ.
SK
- 3/6: nghe rõ nhưng không có rung miu.

- 4/6: cường độ mạnh kèm theo có rung miu.
- 5/6: có cường độ rất mạnh, có rung miu, đặt chếch nửa ống nghe vẫn còn
nghe.
- 6/6: lan khắp lồng ngực, có rung miu, khi đặt loa ống nghe cách khỏi lồng
ngực một vài milimet vẫn còn nghe được.
5. Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc
6. Hướng lan (hình 23):
- Hở van 2 lá: âm thổi lan ra nách, sau lưng
- Hở van động mạch chủ: âm thổi lan xuống mỏm tim
- Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan lên động mạch cảnh
- Hẹp van động mạch phổi: âm thổi lan lên phần trên bờ trái xương ức, xương
đòn
86
Dưới xương đòn Bờ ức trái cao: hẹp

trái: Còn ống động phổi, thông liên thất
mạch, bệnh van ĐM
phổi
Nách: hở van 2 lá
Bờ ức phải: hẹp chủ
Mỏm: van 2 lá, van

Bờ ức trái thấp: hở 3 ĐMC, T3, T4
Hình 23:
lá, hở chủ
Hướng lan của
âm thổi
t.e NE
7. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếng thổi: khi thay đổi tư thế hay làm một số nghiệm
.vn
pháp như bệnh nhân nằm nghiêng sang trái (âm thổi, tiếng tim van 2 lá nghe rõ
hơn), bệnh nhân ngồi dậy cúi về phía trước (âm thổi của van động mạch nghe rõ
pn NLI
du
hơn), bệnh nhân hít sâu nín thở (hít vào: âm thổi van 3 lá nghe rõ hơn)...
Các nghiệm pháp động:
b@ O
Nghiệm pháp Carvallo: phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái.
la AB
 Nghe tim khi bệnh nhân hít thở bình thường.

 Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và chậm, nghe cuối thì hít vào.
ills SL
 Máu về tim phải nhiều, âm thổi ở tim phải tăng  Carvallo (+)
sk ILL
Nghiệm pháp Valsalva: phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái.
SK
 Nghe tim khi bệnh nhân hít thở bình thường.

 Yêu cầu bệnh nhân nín thở, rặn mạnh để tăng áp lực lồng ngực, âm thổi tim
phải trái đều giảm.
 Cho bệnh nhân thở bình thường. Áp lực dương trong lồng ngực được giải
phóng, máu về tim bình thường, máu về tim phải trước rồi về tim trái sau. Do
đó các âm thổi xuất phát từ tim phải trở về bình thường sau 1 – 2 nhịp tim, còn
bên trái sau 7 -8 nhịp tim.
Nghiệm pháp Handgrip (Isometric exercise):
 Cho bệnh nhân nắm chặt 2 tay và bóp một vật cứng đàn hồi. Áp lực động mạch
chủ tăng. Kết quả:
 Nếu hở van động mạch chủ: máu về thất trái nhiều, âm thổi tăng
 Nếu hẹp van động mạch chủ: âm thổi không thay đổi.
87

Khám tim. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM.
2. Khám Tim. Huấn Luyện Kỹ Năng Y Khoa I. Đại Học Y Dược Cần Thơ, 2011.
3. Nguyễn Tuấn Vũ (2004). Các Triệu Chứng Cơ Năng – Khám Tim. Bài Giảng Triệu Chứng
Học Nội, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, trang 44.
4. James Thomas, Tanya Monaghan (2008). Cardiovascular Examination. Oxford Handbook Of
Clinical Examination And Practical Skills, 1st Ed. Page 60.
5. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Cardiovascular Examination. Clinical Skills For Osces
2nd Edition. Station 18, Page 45.
6. Owen Epstein (2003). The Heart And Cardiovascular System. Clinical Examination 3rd
t.e NE
.vn
Edition. Page 128.
pn NLI
du
Ghi chú:
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
88
BẢNG KIỂM
TRƢỚC KHI KHÁM
- Thu thập thông tin hành chánh của bệnh nhân
1
- Cho bệnh nhân biết mục đích khám
- Đứng bên phải hoặc phía chân giường của bệnh nhân
NHÌN
- Tư thế bệnh nhân
t.e NE
.vn
- Khó thở (tần số, đều hay không, co kéo cơ hô hấp
phụ…)
pn NLI
- Xanh tím môi, đầu chi
du
2 - Tinh thần: ổn định hay hốt hoảng, lo sợ
- Tĩnh mạch cảnh
b@ O
- Lồng ngực:
+ Cân đối
la AB
+ Ổ đập bất thường

+ Mỏm tim: diện đập rộng hay bình thường
ills SL
SỜ
- Mỏm tim:
sk ILL
+ Kỹ thuật sờ
+ Vị trí
+ Biên độ đập
SK
3 - Sờ vùng đáy tim

- Dấu Harzer
- Phần thấp bờ trái xương ức
- Rung miu
+ Vị trí
+ Thời gian
NGHE
- Trình tự nghe: Hình chữ Z
- Nhịp tim: đều hay không đều
4 - Tần số
- Tiếng tim, âm thổi bệnh lý
+ T1, T2 tách đôi
+ Âm thổi (nêu đủ 6 tính chất)
89
KHÁM BỤNG
MỤC TIÊU:
1. Mô tả các phân khu ổ bụng và các cơ quan tương ứng.
2. Thực hiện được 4 kỹ năng thăm khám ổ bụng.
3. Thực hiện được các thao tác khám vị trí các điểm đau vùng bụng.
4. Trình bày được kết quả thăm khám.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
 Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 01phút
b@ O
la AB
 Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình: 30 phút gồm 10 phút khám một
lượt và 20 phút khám có giải thích.
ills SL
 Sinh viên thực hành trên mô hình: 90 phút

sk ILL
 Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá dựa trên bảng
kiểm: 15 phút
SK
NỘI DUNG
1. PHÂN KHU Ổ BỤNG:

Ổ bụng thông thường được chia làm 4 vùng hoặc 9 vùng, mục đích là để mô tả vị trí
các cơ quan tương ứng bên dưới, mô tả điểm đau và sự thay đổi của các cơ quan tương
ứng bên dưới.
Cách chia là 9 vùng (Hình 1): hai đường thẳng xuất phát từ hai đường trung đòn kéo
xuống tới nếp bẹn, đường này tương ứng với bờ ngoài cơ thẳng bụng. Hai đường thẳng
còn lại vuông góc với đường thẳng trên, đường thứ nhất nối với điểm thấp nhất của hai
mạng sườn, đường ngang thứ hai nối với hai gai chậu trước trên, chia ổ bụng thành 9
vùng: thượng vị, quanh rốn, hạ vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái, hông phải, hông trái, hố
chậu phải, hố chậu trái.
90
Kỹ năng khám bụng
2 1 3
5 4 6
8 7 9
1: thượng vị 6: hông trái

2: hạ sườn phải 7: hạ vị
3: hạ sườn trái 8: hố chậu phải
4: vùng rốn 9: hố chậu trái
5: hông phải
t.e NE
Hình 1: Phân chia vùng bụng theo 9 vùng
.vn
Cách chia làm 4 vùng (Hình 2): vẽ hai đường thẳng tưởng tượng qua rốn, 1 đường đi
pn NLI
từ mũi ức đến khớp mu; đường thứ 2 qua rốn và vuông góc với đường thứ nhất chia ổ
du
bụng thành 4 khu:
b@ O
la AB
1 2
ills SL
sk ILL
4 3
SK
Hình 2: Phân chia vùng bụng theo 4 vùng
Điều quan trọng là người khám phải nhận biết cấu trúc tương ứng ở bên trong xoang
bụng của mỗi vùng và biết được vị trí của các điểm đau. Các điểm đau thường gặp
trong các bệnh lý tiêu hóa là (Hình 3):
 Điểm đau thượng vị: là điểm giữa đoạn thẳng nối mũi ức đến rốn.
 Điểm túi mật: là giao điểm của đường trung đòn phải và bờ sườn phải hoặc giao
điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải.
 Tam giác Chauffard – Rivet: là tam giác được tạo bởi phân giác giữa đường
thẳng đi từ mũi ức đến rốn và đường thẳng đi từ rốn đến điểm thấp nhất của hạ
sườn phải: là vùng tụy tạng – đường mật chính.
 Điểm Mc Burney: là điểm giữa của đường nối từ rốn và gai chậu trước trên bên
phải.
91
Hình 3: Vị trí các điểm đau và tam giác Chauffard - Rivet
 Điểm niệu quản trên bên phải và trái: lấy từ rốn ra 3 khoát ngón tay hoặc giao
điểm của đường nối ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng.
t.e NE
.vn
 Điểm niệu quản giữa bên phải và bên trái: lấy đường nối ngang gai chậu trước
trên và giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong.
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 4: Vị trí các điểm niệu quản
 Điểm sườn lưng trái (Mayo Robson): giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng lưng bên
trái và bờ dưới xương sườn 12.
 Điểm sườn cột sống: góc tạo bởi xương sườn thứ 12 và cột sống.
Hình 5: Vị trí các điểm sườn cột sống
92
2. KHÁM BỤNG
 Dụng cụ khám vùng bụng là ống nghe.
 Phòng khám ánh sáng tốt.
Chú ý: đối với khám bụng thực hiện các kỹ năng theo thứ tự: nhìn, nghe, gõ, sờ.
2.1. Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và kê gối dưới đầu, vùng bụng được bộc lộ hoàn toàn từ
xương ức đến hai nếp bẹn, hai tay để xuôi theo hai bên, hai chân co để cơ thành bụng
dãn tối đa.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
Hình 6: Tư thế bệnh nhân
* Tuyệt đối không kê tay dưới đầu vì sẽ làm căng cơ thành bụng.
ills SL
2.2. Người khám bệnh:

sk ILL
 Có thể ngồi hay đứng phía bên phải bệnh nhân và nhìn vào mặt bệnh nhân. Nếu
SK
bệnh nhân khai bị đau bụng thì chỗ đau sẽ khám sau cùng.
 Nếu người khám bệnh khám ở vùng đau trước, cơ thành bụng sẽ co lại và người
khám sẽ khó khăn trong ấn chẩn phần còn lại.
 Khi thăm khám phải quan sát nét mặt bệnh nhân để biết bệnh nhân có khó chịu
không.
 Nếu khám phòng lạnh, bàn tay người khám phải ấm (bằng cách xoa hai bày tay
vào nhau) và móng tay phải cắt ngắn.
 Trong lúc sờ nắn bụng, có thể đánh lạc hướng bệnh nhân bằng cách nói chuyện
với bệnh nhân.
 Các yếu tố ảnh hưởng đến sờ nắn bụng: người khám, độ dày thành bụng, tính
chất của dịch ổ bụng, tri giác bệnh nhân.
2.2.1 Nhìn:
 Quan sát đường viền 2 bên bụng xem bụng có cân đối, to bè, chướng căng (hình
A) hay lõm lòng thuyền không?
93
 Xem rốn có lồi khi bụng to bè hay không? Có rỉ dịch rốn hay không? (hình B)
 Xem có tuần hoàn bàng hệ không? Tĩnh mạch dãn to hay vừa phải, thẳng hay
ngoằn ngoèo, trên rốn hay dưới rốn. (hình C)
t.e NE
.vn
pn NLI
du
Hình 7: Quan sát thành bụng
 Xem có những vết sẹo mổ ở vùng bụng không? Vết mổ đường nào?
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
Đường dưới bờ sườn (P)

phải Đường giữa bụng
Đường cạnh đường giữa
SK
sườn (P) phải Đường trên xương mu

Đường mổ ruột thừa
Đường mổ thoát vị bẹn
Hình 8: Vị trí các sẹo mổ thường gặp
 Bụng có tham gia nhịp thở không?
Hình 9: Quan sát thành bụng (theo chiều nằm ngang)
 Khối u vùng bụng: xuất hiện thường xuyên hay chỉ khi ho hoặc rặn. Yêu cầu
bệnh nhân ho ta có thể thấy được khối phồng của thoát vị bẹn, thoát vị đùi hay
thoát vị rốn.
94
Ngoài ra khi bệnh nhân ho còn gây đau cho bệnh nhân và cho ta biết vị trí đau. Chẳng
hạn trong viêm ruột thừa cấp thì ho gây đau ở hố chậu phải, viêm túi mật gây đau ở hạ
sườn phải, thoát vị gây đau ở nơi thoát vị…
Hình 10: Nhìn khối u vùng bụng
t.e NE
 Nhìn màu sắc ở da bụng: da trơn hay nhăn, teo hay nở.
.vn
 Dấu tím bầm quanh rốn (Dấu hiệu Cullen) và dấu bầm tím ở vùng hông (Dấu
pn NLI
du
hiệu Grey- Turner): là dấu xuất huyết sau phúc mạc của viêm tụy cấp.
 Dấu hiệu rắn bò: nhìn tiếp tuyến với thành bụng, thấy các sóng nhu động nổi
b@ O
lên và chạy từ nơi này sang nơi khác cùng lúc với bệnh nhân than đau bụng.
Dấu hiệu này gặp trong tắc ruột cơ học.
la AB
 Túi mật to: một khối nhô lên ở thành bụng phải, bờ lồi quay xuống dưới và di
ills SL
động theo nhịp thở, gặp trong tắc mật do sỏi ống mật chủ hoặc u đầu tụy.
sk ILL
2.2.2 Nghe:
Mục đích: nghe tiếng ruột, tiếng của mạch máu và tiếng cọ màng bụng.
SK
 Nghe tiếng ruột: đặt phần màng ống nghe ở giữa bụng hoặc vùng bụng dưới
phải để nghe nhu động ruột, nghe ít nhất trong 2 phút, chủ yếu là có nhu động
hay không có nhu động, âm ruột bình thường nghe từ 5-34 lần/phút.
* Lưu ý: bình thường nhu động ruột có âm sắc cao vừa phải. Nếu sau 2 phút mà không
nghe được tiếng nhu động nào, tình trạng mất nhu động ruột có thể xảy ra, mất nhu
động ruột nên hoạt động ruột bị tê liệt, có thể do tình trạng phúc mạc bị kích ứng toàn
bộ. Nếu tần số tăng, âm sắc cao gặp trong tắc ruột cơ học. Tần số tăng, âm sắc không
cao gặp trong viêm dạ dày ruột, xuất huyết tiêu hóa trên.
 Tiếng thổi mạch máu: tiếng thổi ở vùng
trên rốn, lệch sang hai bên gặp trong hẹp
động mạch thận. Tiếng thổi của động
mạch chủ gặp trong phình động mạch chủ
bụng.
 Tiếng cọ màng bụng: là tiếng giống vải lụa
cọ sát vào nhau, có thể gặp trong u gan,
95
Hình 10: vị trí nghe âm thổi mạch máu
nhiễm trùng lậu cầu xung quanh gan hoặc nhồi máu lách.
Hình 11: Nghe tiếng cọ màng bụng vùng gan Hình 12: Cách nghe tiếng cọ màng bụng vùng lách
 Tìm các tạng bị tắc: tiếng lắc óc ách (nghe lúc sáng khi đói)
Cách 1: áp ống nghe lên bụng bệnh nhân, dùng hai tay áp vào 2 bên của mạng sườn
t.e NE
.vn
bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia.
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
Hình 13: Nghe tiếng óc ách

sk ILL
Cách 2: dùng hai tay nâng mạng sườn bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia, cách
này không cần dùng ống nghe.
SK
* Nếu nghe được tiếng óc ách của nước là gặp trong tình trạng dạ dày bị dãn.
2.2.3 Gõ:
Giúp người khám đánh giá số lượng và sự phân bố của hơi trong ổ bụng, có dịch bất
thường trong khoang màng bụng và xác định những khối u đặc hoặc u nang.
Hình 14: Gõ bụng
Gõ toàn bộ thành bụng để đánh giá, gõ từ rốn ra xung quanh theo hình nang hoa.
 Gõ vang gặp trong tắc ruột, liệt ruột.
 Gõ đục bàn cờ gặp trong lao phúc mạc.
96
 Gọ đục vùng thấp: khi gõ đục không rõ ràng, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang
1 bên sẽ thấy gõ đục bên nằm nghiêng và gõ vang bên kia và ngược lại.
 Gõ vang vùng rốn và thượng vị, đồng thời gõ đục các vùng khác gặp trong báng
bụng lớn.
t.e NE
.vn
Hình 15: Báng bụng lớn
(tympany: vùng gõ trong, transition point: vùng chuyển tiếp, dullness: vùng gõ đục)
pn NLI
du
Xác định chiều cao gan:
Từ vùng ngực, khoảng liên sườn 2 gõ xuống, gõ theo 3 đường: đường trung đòn, cạnh
b@ O
ức phải, đường nách trước, sau đó gõ từ bụng lên, ranh giới phía trên và dưới là vùng
la AB
đục của gan.

ills SL
sk ILL
SK
Hình 16: Xác định chiều cao gan
Chiều cao gan đo ở đường trung đòn bình thường khoảng 10 -11 cm.
Hình 17: Đo chiều cao gan giữa bụng Hình 18: Đo chiều cao gan ở đường trung đòn
97
2.2.4 Sờ:
Là thao tác khám quan trọng nhất để chẩn đoán các bệnh lý xoang bụng.
Sờ bằng cả bàn tay và các ngón tay áp sát vào nhau, sờ từ nông đến sâu, nhẹ nhàng
theo nhịp thở của bệnh nhân, từ chỗ không đau đến chỗ đau. Thông thường sờ từ hố
chậu trái di chuyển lên hoặc từ hố chậu phải đi lên.
t.e NE
.vn
Hình 19: Cách sờ khám bụng (a): sờ nông, (b) sờ sâu
pn NLI
du
Ấn điểm đau thượng vị: điểm đau lệch trái gặp trong loét dạ dày và lệch phải gặp trong
loét tá tràng.
b@ O
Tìm điểm đau túi mật: Đặt bàn tay phải, các ngón 2,3,4 ấn nhẹ nhàng vào điểm túi
la AB
mật.
Nghiệm pháp Murphy: chỉ thực hiện khi nghi ngờ viêm túi mật cấp, khi không sờ được
ills SL
túi mật to, bệnh nhân đau ở hạ sườn phải.

 Cách 1: đặt ngón 2,3,4,5 bàn tay trái ôm vào
sk ILL
mạng sườn phải, ngón tay cái ấn nhẹ nhàng vào

điểm túi mật, mỗi khi bệnh nhân thở ra, ấn sâu
SK
vào đến khi bệnh nhân hít vào cảm thấy đau
chói và ngưng thở: nghiệm pháp Murphy (+)
gặp trong viêm túi mật cấp.
Hình 20: Nghiệm pháp Murphy
 Cách 2: thực hiện bằng cả 2 bàn tay, 2 ngón cái
chụm lại đặt ngay điểm túi mật, 8 ngón còn lại đặt lên bờ sườn, thao tác tương
tự cách 1.
Ấn điểm đau Mc Burney: đau gặp trong viêm ruột thừa cấp.
Hình 21: Điểm Mc Burney
98
Tìm phản ứng dội (Dấu hiệu Blumberg): phản ứng dội là phản ứng của sự kích thích
phúc mạc, có thể tạo ra bằng cách ấn sâu từ từ trên bụng, sau đó buông tay ra đột ngột,
bệnh nhân sẽ đau tăng lên ở vùng bị viêm cấp trong viêm phúc mạc.
Đề kháng thành bụng: khi tay người khám sờ lên thành bụng, cơ thành bụng của bệnh
nhân co cứng chống lại tay người khám đồng thời bệnh nhân than đau là dấu hiệu quan
trọng của viêm phúc mạc (do hoại tử túi mật, thủng dạ dày – tá tràng, viêm ruột thừa
vỡ mủ). Đề kháng thành bụng: có thể là co cứng như gỗ (gặp trong thủng dạ dày
những giờ đầu)
Sờ gan: bệnh nhân nằm ngửa, Thầy thuốc dùng tay trái ngón 2,3,4,5 đặt dưới hố thắt
lưng và nâng mạng sườn phải lên, ngón tay xòe ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía
trước, đặt tay phải ở vùng 1/4 trên, phía bên cơ thẳng bụng, phía dưới vùng đục của
gan, yêu cầu bệnh nhân hít sâu, tay phải ấn chẩn nhẹ nhàng.
t.e NE
.vn
* Chú ý: nếu gan to, ta có thể sờ được bờ của gan. Khi sờ được bờ của gan, phải nhận
định xem mật độ mềm, chắc, cứng, bề mặt của gan nhẵn hay gồ ghề, có u cục, quan sát
pn NLI
du
xem bệnh nhân có đau hay không?
Nghiệm pháp rung gan: bàn tay trái đặt lên mạng
b@ O
sườn phải của bệnh nhân, các ngón tay nằm trong các
la AB
khoảng liên sườn. Dùng bờ trụ của bàn tay phải chặt
nhẹ và gọn vào các ngón tay trái.
ills SL
Ấn kẽ sườn phải: dùng ngón tay 1 hoặc 2 ấn vừa phải

vào các kẽ sườn, có thể tìm được điểm đau chói. Điểm
sk ILL
đau thường gặp nhất là liên sườn 8 đường nách giữa, Hình 22: Nghiệm pháp rung gan
gặp trong áp xe gan do amip.
SK
Sờ lách:
 Cách 1: bệnh nhân nằm ngửa.
Người khám đứng bên phải bệnh nhân bàn tay phải
để trên thành bụng ngay dưới bờ sườn trái.
Bàn tay trái để phía sau mạng sườn ôm lấy vùng lách
và đẩy lách lên trên (ra phía trước).
Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào, nếu lách to sẽ đụng
vào đầu ngón tay phải. Hình 23: Sờ lách
 Cách 2: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phải. Bàn tay trái đặt ở mạng sườn
trái
 Lách to độ I: dười bờ sườn 1-2 cm hay còn gọi là mấp mé bờ sườn trái.
 Lách to độ II: dười bờ sườn trái 3-7cm.
 Lách to độ III: lách to đến ngang rốn.
99
 Lách to độ IV: lách to quá rốn.

Sờ khối u: khi sờ được khối u phải xác định:
 Vị trí
 Bờ khối u
 Kích thước
 Mật độ cứng, chắc, căng.
 Đau hay không đau.
Hình 24: Phân độ lách
 Có di động theo nhịp thở không, có di động
(tip enlagement: to nhẹ, moderate: to
ngang không. vừa, marked: to nhiều
t.e NE
Dấu hiệu Fothergill: nâng nửa người trên bệnh nhân
.vn
khỏi mặt giường bằng bàn tay trái, tay phải sờ trên khối u. Buông nhẹ tay trái làm bệnh
nhân phải gồng cơ thành bụng trước. Nếu tay phải sờ thấy khối u rõ hơn thì khối u đó
pn NLI
du
là của thành bụng trước và ngược lại nếu không sờ thấy khối u thì khối u ở trong
xoang bụng.
b@ O
Dấu hiệu sóng vỗ: bệnh nhân nằm ngửa, người phụ
la AB
chặn cạnh trụ bàn tay lên đỉnh ổ bụng, người khám đặt
một bàn tay áp vào một bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ
hoặc búng vào thành bên đối diện.
ills SL
Kết quả: dấu hiệu sóng vỗ(+) sẽ có cảm giác sóng dội
sk ILL
vào lòng bàn tay bên đối diện.

SK
Hình 25: Dấu hiệu sóng vỗ

2.3. Một số thủ thuật khác:
2.3.1 Tìm dấu hiệu cơ thắt lưng (Psoas sign)

Đặt bàn tay phải lên gối phải của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân nâng đùi lên chống
lại tay của người khám.
Cách khác: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, tay trái người khám giữ ở cánh chậu
phải của bệnh nhân, tay phải duỗi chân phải của bệnh nhân ra sau.
Nếu bệnh nhân than đau ở hố chậu phải khi làm 2 thủ thuật này, ta ghi nhận dấu hiệu
cơ thắt lưng (+), có ý nghĩa trong viêm ruột thừa cấp sau manh tràng.
100
Hình 26: Dấu hiệu cơ thắt (Psoas sign)
2.3.2 Dấu hiệu cơ bịt:

Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng, người khám giữ đầu
t.e NE
.vn
gối phải và xoay cẳng chân vào trong, háng ra ngoài (thủ thuật này làm căng cơ bịt).
Nếu bệnh nhân than đau ở vùng hạ vị phải, ta ghi nhận dấu hiệu cơ bịt gặp trong viêm
pn NLI
du
ruột thừa.
Mào chậu
b@ O
Manh tràng
la AB
Mấu chuyển
lớn xương đùi
Ruột thừa
ills SL
sk ILL
Cơ bịt trong
SK
Ụ ngồi
Hình 27: Dấu hiệu cơ bịt
3. KHÁM VÙNG BẸN

Nhìn: ở người lớn và trẻ em lớn tuổi, nên khám bệnh nhân ở tư thế đứng, quan sát kỹ:
 Thoát vị ở một hay 2 bên, nếu 1 hay 2 bên bẹn phồng to.
 Thoát vị bẹn gián tiếp: nằm sát gốc dương vật (ở nam), gần đường giữa và dưới
vùng nếp gấp thấp nhất của vùng bụng dưới, có thể xuống tới bìu.
 Thoát vị bẹn trực tiếp: nằm ngang hay trên nếp bụng mu thấp, ít khi qua lỗ bẹn
nông xuống bìu.
 Thoát vị đùi nằm dưới nếp bẹn, xa đường giữa và ở đáy tam giác Scarpa.
101
ĐM thượng vị dưới
Lỗ bẹn sâu
Lỗ bẹn nông
Ống bẹn
Bình thường
TVB
TVB
trực tiếp giántiếp
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
Hình 28: Thóat vị bẹn trực tiếp và gián tiếp
la AB
Nếu quan sát chưa rõ thoát vị bên nào, cho bệnh nhân thực hiện 1 số động tác tăng áp
lực ổ bụng (ho, rặn…):
ills SL
 Nếu khối phồng đi chéo theo nếp bẹn đó là thoát vị bẹn gián tiếp.
sk ILL
 Nếu khối phồng đi dọc xuống đùi đó là thoát vị đùi.

SK
 Nếu khối phồng thoát vị nhanh chóng xẹp rồi phồng khi bệnh nhân đổi tư thế
đó là thoát vị bẹn trực tiếp.
Bó mạch đùi
Hình 29: Vị trí thóat vị bẹn, thoát vị đùi
Sờ:
Khám thực thể bằng sờ nắn xác định kết quả của quan sát:
102
 Thủ thuật Zieman: dùng 3 ngón tay II, III và IV bên Phải hay bên Trái tùy thuộc
bên Phải hay bên Trái bệnh nhân bị thoát vị. Ngón II đặt ở nếp bụng mu thấp,
ngón III ở nếp bẹn và ngón IV ở đáy tam giác Scarpa rồi bảo bệnh nhân ho
mạnh. Nếu cảm giác chạm ngón II là thoát vị trực tiếp, chạm ngón III là thoát vị
gián tiếp, còn chạm ngón IV là thoát vị đùi.
 Thăm dò lỗ bẹn: bình thường đường kính lỗ bẹn ngoài cỡ đầu ngón tay út, dùng
đầu ngón tay út đặt vào lỗ bẹn và bảo bệnh nhân ho mạnh:
- Cảm giác túi thoát vị chạm ở đầu ngón tay út là thoát vị gián tiếp.
- Nếu cảm giác chạm túi thoát vị ở mặt lòng của ngón út là thoát vị trực tiếp.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
Hình 31: Thăm dò lỗ bẹn
 Bằng sờ nắn, ta cũng có thể xác định một phần loại tạng nào đã thoát vị:
ills SL
- Khối thoát vị to, không đau, không đẩy lên được có thể là thoát vị mạc nối.
sk ILL
- Khi đẩy lên nghe tiếng lọc sọc nước là do ruột thoát vị.
- Khối thoát vị to, đau, không đẩy lên được nghĩ nhiều thoát vị biến chứng
SK
nghẹt.
Thoát vị trực tiếp Thoát vị gián tiếp
Hình 32: Áp lực đẩy khối thóat vị qua lỗ bẹn nông
Gõ:
 Gõ lên khối thoát vị, tiếng trong, nắn có lạo xạo dịch có thể là do ruột thoát vị.
 Gõ khối thoát vị tiếng đục, nắn cứng chắc, có thể do mạc nối thoát vị.
103

Khám bụng. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr. 124-134.
2. Trần Thị Thuận (2007). Điều dưỡng cơ bản I. Bộ Y Tế, Nhà Xuất bản Y học.
3. Triệu chứng học hệ tiêu hóa. Nội khoa cơ sở tập 2. Nhà xuất bản y học, 2000, tr. 171-306.
4. Võ Thị Mỹ Dung (2009). Triệu chứng học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y Học.
5. Hasler W.L.Nausea (2005). Vomiting, and Indigestion. Harrison’s Principle of Internal
Medicine. 16th. C.34, pp. 219-224.
6. The abdomen. Clinical examination, 2nd Edition. Owen Epstein, pp. 175-210.
7. The abdomen. Oxford handbook of Clinical Examination and Practical Skills, 1st edition, pp.
t.e NE
222-277.
.vn
pn NLI
du
Ghi chú:
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
104
BẢNG KIỂM
GIAO TIẾP VỚI BỆNH NHÂN

1 - Thu thập thông tin hành chánh của bệnh nhân
- Hỏi bệnh sử của bệnh nhân
GIẢI THÍCH BỆNH NHÂN VIỆC THĂM KHÁM BỤNG
2 - Trình bày lí do khám
t.e NE
.vn
- Thuyết phục bệnh nhân đồng ý cho khám
CHUẨN BỊ PHÒNG KHÁM
pn NLI
- Phòng khám kín đáo, đủ sáng
du
3
- Có giường phục vụ cho việc khám
- Ống nghe
b@ O
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
- Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới đầu
la AB
4 - Bộc lộ từ xương ức đến 2 nếp bẹn.

- Hai tay xuôi, hai chân co.
- Ổn định tâm lý bệnh nhân.
ills SL
NGƯỜI KHÁM BỆNH:

 Đứng bên phải bệnh nhân.
sk ILL
5  Làm ấm bàn tay khám, móng tay cắt ngắn.

 Khám từ chỗ không đau đến chỗ đau.
SK
 Quan sát nét mặt bệnh nhân.

PHÂN KHU Ổ BỤNG:
 Chia làm 4 vùng.
 Cách xác định 2 đường thẳng chia.
6  Xác định tên 4 vùng.
 Chia làm 9 vùng.
 Cách xác định 4 đường thẳng chia.
 Xác định tên 9 vùng.
VỊ TRÍ CÁC ĐIỂM ĐAU: (vị trí và tạng tương ứng)
 Mô tả điểm thượng vị.
 Mô tả điểm túi mật.
 Mô tả điểm Mc Burney
7
 Mô tả tam giác Chauffard – Rivet.
 Mô tả điểm niệu quản trên.
 Mô tả điểm niệu quản giữa.
 Mô tả điểm sườn lưng trái (Mayo Robson)
105
ĐỘNG TÁC NHÌN:

- Nhìn thẳng, nhìn ngang.
- Mô tả bụng (cân đối, chướng, lõm lòng thuyền)
- Tuần hoàn bàng hệ (vị trí, hình dạng, tĩnh mạch dãn to?)
8 - Mô tả những sẹo mổ cũ (vị trí, độ dài, lành sẹo?)
- Bụng tham gia nhịp thở?
- Mô tả khối u bụng.
- Màu sắc da bụng.
- Dấu rắn bò?
ĐỘNG TÁC NGHE:
- Vị trí nghe âm ruột.
- Thời gian nghe âm ruột.
- Mô tả âm ruột.
9 - Vị trí nghe âm thổi mạch máu.
- Nghe tiếng cọ màng bụng vùng gan.
t.e NE
.vn
- Nghe tiếng cọ màng bụng vùng lách.
- Nghe tiếng óc ách cách 1.
pn NLI
- Nghe tiếng óc ách cách 2.
du
ĐỘNG TÁC GÕ:
- Mục đích của gõ.
b@ O
- Động tác gõ.
- Gõ vang.
la AB
10
- Gõ đục.
- Mô tả cách xác định chiều cao gan.
ills SL
- Gõ từ vùng ngực.
- Gõ từ vùng bụng.
ĐỘNG TÁC SỜ:
sk ILL
- Mô tả động tác sờ.

- Sờ bụng nông.
SK
- Sờ bụng sâu.
- Sờ điểm đau thượng vị.
- Sờ điểm túi mật cách 1.
- Sờ điểm túi mật cách 2.
- Sờ điểm Mc Burney.
- Mô tả phản ứng dội (Blumberg)
11 - Mô tả đề kháng thành bụng.
- Sờ và mô tả gan.
- Rung gan.
- Sờ lách cách 1.
- Sờ lách cách 2.
- Mô tả lách to (4 độ)
- Sờ và mô tả khối u.
- Mô tả dấu hiệu sóng vỗ.
- Mô tả dấu hiệu cơ thắt lưng (Psoas sign)
- Mô tả dấu hiệu cơ bịt.
106
Kỹ năng khám tuyến vú
KHÁM TUYẾN VÚ
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện đúng các bước trong kỹ năng khám vú.
2. Chẩn đoán những bệnh lý thường gặp.
3. Biết hướng dẫn bệnh nhân cách tự khám vú.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
 Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình: 20 phút gồm 05 phút khám một
la AB
lượt và 15 phút khám có giải thích.

ills SL

sk ILL

SK
1. ĐẠI CƢƠNG:
Hình 1: Giải phẫu học mô tuyến vú
107
Tuyến vú của nữ giới nằm ở hai bên thành ngực trước, kéo dài từ khoảng gian sườn
thứ hai đến thứ sáu, từ bờ ngoài xương ức đến đường nách giữa. Đôi khi mô vú còn
kéo dài về phía hõm nách, gọi là đuôi nách của vú.
Vú được chia làm bốn phần: (1) trên trong; (2) trên ngoài; (3) dưới trong và (4) dưới
ngoài.
t.e NE
.vn
pn NLI
Hình 2: Vị trí tuyến vú và cách phân chia vùng
du
Tuyến vú không xuất hiện ở nam giới trưởng thành, nếu vú to là bệnh lý, gặp nhiều
nhất là bệnh nữ hóa tuyến vú (gynecomastie) do nồng độ estrogen trong máu cao. Đa
b@ O
số bướu vú ở đàn ông là ung thư vú. Việc khám vú được kết thúc bằng khám vùng
la AB
nách và vùng trên đòn để tìm hạch limpho. Nữ giới có thể được hướng dẫn để tự khám
cho chính mình hàng tháng trong tuần lễ đầu tiên sau khi sạch kinh. Bệnh nhân thường
đến khám bệnh vì đau ở vú và sợ bị ung thư vú. Triệu chứng này có thể gặp trong viêm
ills SL
tuyến vú và bướu vú. Các triệu chứng lâm sàng sau đây gợi ý khả năng ác tính (> 35
sk ILL
tuổi, núm vú bị rút vào, thay đổi màu sắc da vùng vú, chảy dịch hồng từ vú…).
2. KHÁM TUYẾN VÚ:

SK
2.1. Chuẩn bị:

 Bệnh nhân được tư vấn, giải thích rõ ràng lí do để bệnh nhân chấp nhận việc
thăm khám.
 Phòng khám cần kín đáo, có đủ ánh sáng, đủ ấm cho bệnh nhân vào mùa lạnh.
 Bệnh nhân ở trần từ phần eo trở lên, luôn có điều dưỡng nữ ở bên cạnh khi
khám.
 Bệnh nhân được ngồi hay nằm ở tư thế hoàn toàn thoải mái.
2.2. Nguyên tắc:

 Khám vú cần so sánh 2 bên.
 Khám đúng kỹ thuật nhằm tránh bỏ sót tổn thương
và tránh phát hiện tổn thương giả.
 Phải chú ý toàn thể lồng ngực và các vùng hạch.
Hình 3: Tư thế thăm khám
108
2.3. Thăm khám:

 Tư thế ngồi: bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế, hai tay buông thõng, bàn tay đặt
trên đầu gối, hai chân không gác chéo.
Nhìn:
Quan sát hai vú để so sánh độ lớn, sự đối xứng, bờ vú và độ cao của hai núm vú, ở một
số phụ nữ có sự chênh lệch độ lớn vú và độ cao của hai núm vú.
Quan sát da vú, quầng vú và núm vú có thể thấy
tĩnh mạch bàng hệ hiện rõ hoặc dãn to trong lớp
dưới da. Bướu trong lớp dưới da có thể đội lên,
thấy được trên bề mặt da. Vùng ửng đỏ hoặc phù
nề có thể tương ứng với viêm vú hoặc áp xe vú,
t.e NE
.vn
nhưng cũng có thể là tình trạng bùng phát của
ung thư vú. Vùng da bị kéo chằng gọi là triệu
pn NLI
du
chứng nhíu da hay dấu hiệu biến đổi da cam,
cũng gặp trong ung thư vú. Quầng vú có thể bị
b@ O
Hình 4: Quan sát núm vú kéo lệch, núm vú bị thụt vào cũng là triệu chứng
ác tính. Tuy nhiên phải hỏi kỹ để loại trừ khả năng đã có từ lúc mới lớn. Đôi khi còn
la AB
thấy được giọt dịch trắng đục hoặc giọt dịch hồng ở núm vú.
Thay đổi tư thế khi yêu cầu bệnh nhân ngồi nghiêng người ra trước, dang tay, giơ tay
ills SL
lên cao… để làm rõ độ dính của khối u, một vùng của vú bị nhíu da, bất đối xứng của
sk ILL
2 núm vú, nếp nách, vùng thượng đòn và vùng cổ.

SK
Hình 5: Các tư thế thăm khám tuyến vú
Hình 6: Khối u vú (quan sát)
109
 Tư thế nằm: bệnh nhân nằm ngửa hoặc tư thế Fowler (nằm đầu cao 450), kê gối
hoặc khăn dưới vai và vùng lưng cùng bên vú được khám.
Hình 7: Tư thế (nằm) thăm khám vú
Sờ:
Khám tốt nhất khi bệnh nhân ở tư thế nằm vì mô vú dàn trải đều ra, dễ xác định tổn
t.e NE
.vn
thương. Bàn tay Thầy thuốc duỗi thẳng, lòng bàn tay phẳng, đè nhẹ nhàng để mô vú áp
vào thành ngực, đây là “thủ thuật Velpeau” để xác định khối u trong vú, khám bằng
pn NLI
du
các ngón 2, 3, 4, tuyệt đối không được bóp tuyến vú trong lòng bàn tay hoặc kẹp mô
vú giữa hai ngón tay vì như thế sẽ tạo cảm giác “bướu giả”. Khám bằng cách xoa các
b@ O
ngón tay tại chỗ.
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 8: Bàn tay thăm khám vú
Việc sờ nắn đúng cách phải được tiến hành theo trình tự từ phần tư này sang phần tư
khác, đừng quên đuôi vú trong hõm nách.
Hình 9: Thăm khám sờ tuyến vú
110
Có 2 cách khám: xoắn ốc (a) và ngang từ trên xuống theo từng nửa vú (b).
Vị trí khởi đầu Vị trí khởi đầu
Hình 10: Cách khám tuyến vú: (a) theo hình xoắn ốc, (b) theo hình ziczac
Mục đích của việc sờ nắn là tìm và xác định tính chất của khối u vú: số lượng, vị trí
(mấy giờ theo sơ đồ, cách đầu vú bao nhiêu cm), hình dạng, kích thước, mật độ, bề
t.e NE
.vn
mặt, di động không, ấn đau không.
Bướu vú có mật độ chắc hay mềm, di động, phân biệt với mô vú lân cận, thường là
pn NLI
du
bướu lành.
Vùng có mật độ chắc, giới hạn không rõ, gặp trong tăng sản nang (cystic hyperplasia).
b@ O
Hiện tượng nang hóa như thế thường gặp ở đuôi vú, giảm nhẹ khi vừa sạch kinh. Nên
la AB
khám vào lúc này thì dễ nhận biết hơn.
3. KHÁM HẠCH:
ills SL
Các nhóm hạch limpho cần khám gồm 7 nhóm:

sk ILL
1. Nhóm hạch nách trung tâm

SK
2. Nhóm hạch cánh tay

3. Nhóm hạch gian ngực (giữa 2 cơ ngực
lớn và bé)
4. Nhóm hạch dưới vai
5. Nhóm hạch ngực
6. Nhóm hạch cạnh ức
7. Nhóm hạch trên và dưới đòn. Hình 11: Các nhóm hạch quanh vú
Khi khám hạch limpho vùng nách, nếu khám nách trái
người khám dùng bàn tay phải và ngược lại. Bàn tay
người khám phải đặt sâu vào trong hố nách, các ngón
tay hơi cong và vuốt dọc theo thành ngực là vách
trong của nách, đi từ trên xuống dưới và từ sau ra
trước. Khi khám hạch thượng đòn, người khám đứng
phía sau bệnh nhân.
Hình 12: Khám hạch vùng nách

Nếu tìm được hạch limpho cần xác định các tính chất:
111
(1) vị trí, (2) số hạch, (3) kích thước, (4) mật độ, (5) độ di động, (6) ấn đau không.
4. BỆNH THƢỜNG GẶP
4.1. Viêm tuyến vú và áp xe vú

Thường xảy ra ở phụ nữ đang cho con bú, sữa ứ lại do ống dẫn sữa bị tắc. Nếu bị bội
nhiễm sẽ làm viêm mô vú, dẫn đến áp xe vú nếu không điều trị đúng.
4.2. Bướu sợi lành tuyến vú

Thường gặp ở bệnh nhân còn trẻ, bướu có giới hạn rõ, mật độ chắc, di động, không
đau, không dính da. Sờ được rõ hơn sau sạch kinh.
4.3. Ung thư vú
t.e NE
.vn
Nếu phát hiện được khi sờ, khó phân biệt với bướu sợi lành trong giai đoạn sớm. Triệu
pn NLI
chứng điển hình: chảy dịch hồng, mật độ cứng, giới hạn không rõ, không đi động, nhíu
du
da, có hạch vùng.
* Các điều cần lưu ý:
b@ O
Khám lâm sàng phải được tiến hành cả hai bên, so sánh cả hai tuyến vú và các vùng
la AB
hạch.
Để xác định “thay đổi mô vú” là bệnh lý, nên khám lại vào lúc sạch kinh.
ills SL
 Nếu “thay đổi khu trú” của một vùng mô vú nhỏ lại hoặc biến mất là thay đổi
sk ILL
sinh lý.
 Nếu “thay đổi khu trú” tăng thêm hoặc không mất đi là bệnh lý.
SK
Trường hợp vẫn nghi ngờ thì có thể chỉ định: siêu âm tuyến vú, chụp nhũ ảnh, chọc
hút bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration) hay mổ sinh thiết để có kết quả giải
phẫu bệnh. Đôi khi, có thể điều trị thử bằng các liệu pháp nội tiết (thường là kích thích
tố nam) nhưng phải chắc chắn là không làm chậm trễ việc chẩn đoán và điều trị ung
thư vú.
5. HƢỚNG DẪN TỰ KHÁM TUYẾN VÚ

Phụ nữ thuộc mọi lứa tuổi nên tự khám tuyến vú mỗi tháng một lần, trong một tuần
đầu sau khi sạch kinh, nếu có phát hiện điều gì bất thường nên gặp bác sĩ ngay. Các
bước kiểm tra như sau:
Bước 1: Ở tư thế xuôi 2 tay
Cởi trần đứng trước gương, 2 tay xuôi tự nhiên theo thân người. Nhìn thật kỹ vào ngực
để quan sát đặc điểm của da, độ lớn nhỏ của vú, hình dạng núm vú. Nhìn thật kỹ để
tìm những thay đổi bất thường như: dấu hiệu sưng nề của da giống như vỏ quả cam,
vùng đỏ da, vùng lõm da, núm vú bị biến dạng hoặc bị kéo lệch hoặc bị tụt vào.
Cần nhìn và so sánh hai vú với nhau.
112
Hình 13: Nhìn qua gương (tự khám tuyến vú)
Bước 2: Ở tư thế đưa 2 tay lên đầu
t.e NE
.vn
Bạn đứng ở tư thế đưa cao 2 tay lên đầu hơi gập người về phía trước. Động tác này
giúp cho bộ ngực của bạn đưa ra trước và giúp bạn dễ nhìn hơn.
pn NLI
du
Hãy nhìn thật kỹ hình dáng bên ngoài của hai vú và lưu ý những dấu hiệu bất thường
như ở bước 1.
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
Hình 14: Nhìn qua gương – tay dang cao (tự khám tuyến vú)
SK
Bước 3: Ở tư thế đứng chống hông

Bạn ở tư thế đứng chống nạnh, hơi gồng người một chút. Động tác này làm căng cơ
ngực khiến cho hình dáng bên ngoài tuyến vú nổi rõ hơn.
Hình 15: Nhìn qua gương – tay chống hông (tự khám tuyến vú)
Bước 4: Ở tư thế một tay đưa lên đầu

Đưa một tay lên đầu và khám ngực bằng tay còn lại. Dùng 3 ngón tay xòe thẳng xoa
nhẹ lên tuyến vú, bắt đầu từ trong quầng vú, vừa xoa vừa di chuyển ra ngoài theo
đường xoắn ốc, hướng tâm.
113
Khi sờ thấy một vùng nào đó bất thường thì nên kiểm chứng vùng tương tự ở vú bên
kia xem có giống hay không? Nếu giống là điều bình thường, bởi vì tuyến vú luôn
luôn đối xứng với nhau cả về hình dạng bên ngoài lẫn cấu tạo bên trong.
Sau đó, bạn tiếp tục khám lên cao ở vùng nách, vì tuyến vú kéo dài đến tận vùng nách.
Sau cùng dùng ngón tay cái và ngón tay trỏ nặn nhẹ núm vú xem có chảy nước vàng
hoặc máu không? Hãy kiểm tra cẩn thận mỗi bên vú trong các tư thế này để có thể phát
hiện ra những bất thường nếu có. Nếu mới bắt đầu tự khám vú thì có thể khám nhiều
lần.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
Hình 16: Sờ tuyến vú tư thế đứng (tự khám tuyến vú)
la AB
Bước 5: Ở tư thế nằm có độn gối hoặc khăn dưới vai

ills SL
Thực hiện lại động tác khám giống như khám khi đứng, không để sót phần nào của vú,
kể cả ở nách.
sk ILL
Khi khám xong một bên thì tiếp tục khám vú bên kia.
SK
Hình 17: Sờ tuyến vú tư thế nằm (tự khám tuyến vú)
Hình 18: Thao tác khám vú
114

Khám vú. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr. 241.
2. James Thomas, Tanya Monaghan (2008). Breast Examination. Oxford Handbook Of Clinical
Examination And Practical Skills, 1st Ed. Page 201.
3. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Breast Examination. Clinical Skills For Osces, 2nd
edition. Station 78, Page 230.
4. Netter's Atlas Of Human Anatomy, 4th Edition. Page 185.
5. Owen Epstein (2003).Examination Of The Breast. Clinical Examination 3rd Edition. Page
216.
t.e NE
.vn
Ghi chú:
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
115
BẢNG KIỂM
GIAO TIẾP VỚI BỆNH NHÂN

1 - Thu thập thông tin hành chánh của bệnh nhân
- Hỏi tiền căn u vú của bệnh nhân và gia đình
t.e NE
.vn
GIẢI THÍCH BỆNH NHÂN VỀ VIỆC THĂM KHÁM VÚ
2 - Trình bày lí do khám
- Thuyết phục bệnh nhân đồng ý cho khám
pn NLI
du
CHUẨN BỊ PHÒNG KHÁM
b@ O
- Phòng khám kín đáo, đủ sáng
3
- Có ghế, giường phục vụ cho việc khám
la AB
- Có điều dưỡng nữ phụ

ills SL
4 - Trang phục
- Ổn định tâm lý bệnh nhân
sk ILL
KHÁM Ở TƯ THẾ NGỒI

SK
 Bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế, hai tay buông thõng, bàn tay
5
đặt trên đầu gối, hai chân không gác chéo.
 Kỹ năng nhìn: Nhìn 2 bên để so sánh
MÔ TẢ KẾT QUẢ KHI NHÌN

 Độ lớn, sự cân đối 2 vú
 Vị trí 2 đầu vú
 Vị trí 2 quầng vú
6  Màu sắc da 2 vú
 Chảy dịch bất thường ở đầu vú
 Vết trầy sướt, dấu nhíu da, bướu ở vú
 Cho bệnh nhân thay đổi tư thế để xác định rõ dấu nhíu da, độ
dính của bướu
KHÁM Ở TƯ THẾ NẰM

 Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối hoặc khăn dưới vai và vùng
lưng cùng bên vú được khám, tay giơ lên đầu.
7
 Bàn tay người khám duỗi thẳng, khám bằng các ngón 2, 3, 4
 Không được bóp, kẹp mô vú
 Khám theo từng phần tư của vú
116
 Khám theo 2 cách: xoắn ốc, ngang từng nửa vú.
 Khám các nhóm hạch nách, thượng đòn.
MÔ TẢ KẾT QUẢ KHI SỜ VÚ

- Tính chất da vú, mô vú.
- Bướu vú: vị trí, hình dạng, kích thước, mật độ, bề mặt, di
8
động, ấn đau không.
- Hạch: vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước, mật độ, bề mặt,
di động, ấn đau không.
HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN CÁCH TỰ KHÁM VÚ

- Giải thích lí do cần phải khám: tầm soát, theo dõi u…
t.e NE
9
- Độ tuổi cần khám: từ khi bắt đầu có kinh
.vn
- Thời điểm khám: tuần đầu sau khi hết kinh
pn NLI
du
Hướng dẫn thực hiện đủ 5 bước:
b@ O
Bước 1 - Xuôi 2 tay: đứng trước gương, nhìn các bất thường độ
10
lớn vú, sự đối xứng đầu vú, quầng vú, màu da vú, nhíu da…
la AB
Bước 2 - 2 tay giơ cao: giống bước 1

ills SL
Bước 3 - 2 tay chống hông, hơi gồng: mục đích làm hiện rõ mô
11 vú
sk ILL
Bước 4 - 1 tay giơ cao, tay còn lại sờ mô vú tìm u, hạch… tư thế
SK
12 bàn tay duỗi thẳng, khám bằng các ngón 2, 3, 4
Bước 5 - Nằm: độn gối dưới vai, tay cùng bên đưa lên đầu, khám
13 bằng tay đối bên.
Hướng dẫn các dấu hiệu bất thường khi tự khám: thay đổi màu
14 sắc da, nhíu da, bướu vú, hạch nách, chảy dịch bất thường đầu
vú…
CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

Viêm tuyến vú- áp xe vú
15
Bướu lành sợi tuyến
Ung thư vú
Tổng cộng: …../45 điểm
117
KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG
MỤC TIÊU:
1. Nắm được các tư thế khám hậu môn – trực tràng
2. Nắm được các thao tác khám cơ năng – thực thể
3. Nắm được các dạng bệnh thường gặp
t.e NE
.vn
pn NLI
du
 Giới thiệu mục tiêu - nội dung bài giảng: 10 phút
 Thực hiện thủ thuật mẫu trên mô hình: 20 phút.
b@ O
la AB

ills SL
NỘI DUNG
sk ILL
1. KHÁI NIỆM
SK
Hậu môn – trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa. Chức năng chính là trữ phân, các
chất cặn bã sau khi thức ăn được hấp thu hết các chất dinh dưỡng trong quá trình di
chuyển trong ruột non, ruột già (hình 1).
Việc khám hậu môn – trực tràng là một thăm khám cơ bản cần phải thực hiện trên
những bệnh nhân có những vấn đề về bệnh tiêu hóa hoặc đối với tất cả những đối
tượng bệnh nhân trên 50 tuổi. Thao tác thăm khám hậu môn – trực tràng tuy đơn giản
nhưng giúp cho người bác sĩ có thể phát hiện những bất thường trong lòng ống trực
tràng (bướu, polyp, trĩ,…) hay những bất thường ở vùng quanh lỗ ngoài hậu môn (rò,
áp xe…)
118
Kỹ năng khám hậu môn – trực tràng
2. GIẢI PHẪU
Bướu
Polyp
t.e NE
Trĩ Dò hậu môn
.vn
pn NLI
du
Hình 1: Cấu trúc giải phẫu trực tràng – hậu môn
b@ O
3. KHÁM CƠ NĂNG
Cần hỏi một số dấu hiệu cơ năng thường thấy, liên quan đến vùng hậu môn – trực
la AB
tràng như:
 Tình trạng đi cầu có bón? Rát? Đau?
ills SL
 Mỗi lần đi cầu có phải rặn nhiều không?

sk ILL
 Có thấy đi cầu ra máu tươi hay đi cầu phân đen không?

SK
 Có rĩ dịch hôi vùng hậu môn không?

 Có thấy đau, nhức, sưng, đỏ vùng rìa hậu môn không?
 Có thấy hoặc sờ được khối bất thường xuất hiện trong lỗ hậu môn hay cạnh
rìa hậu môn không?
4. KHÁM THỰC THỂ
Nên được tiến hành khám thường qui cho tất cả những người trên 40 tuổi hoặc có tình
trạng bất thường ở đường hậu môn (ngứa, chảy dịch, máu, trĩ,…)
4.1. Tư thế bệnh nhân
Có những tư thể có thể tiến hành khám hậu môn – trực tràng (hình 2). Tuy nhiên, để
tạo sự thuận lợi cho bệnh nhân và người khám, tư thế nằm nghiêng trái vẫn là cách
thường dùng nhất trong thăm khám hằng ngày.
119
Tư thế nằm nghiêng Trái Tư thế quì chổng mông
t.e NE
Tư thế nằm dang chân
.vn
Tư thế đứng chổng mông
Hình 2: Tư thế thăm khám trực tràng – hậu môn
pn NLI
du
b@ O
Trước khi tiến hành việc thăm khám hậu môn – trực tràng, người bệnh cần được để
nằm một cách thoải mái, nghiêng người qua bên trái, quay lưng về phía người khám
la AB
(hình 3). Hai chân của bệnh nhân cần được cong lên, đầu gối gập lại đưa sát vào ngực.
ills SL
sk ILL
SK
Hình 3: Tư thế bệnh nhân và vị trí thăm khám
Để đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân, chỉ nên bộc lộ vùng mông, hậu môn cần thăm
khám.
4.2. Chuẩn bị của nhân viên khám:

Cần giải thích rõ cho bệnh nhân về việc cần khám hậu môn – trực tràng, các thao tác
sẽ thực hiện và những khó chịu mà bệnh nhân sẽ trải qua trong quá trình khám
Để tránh tình trạng nhiễm trùng, lây chéo có thể xảy ra trong quá trình thăm khám hậu
môn – trực tràng cho bệnh nhân, cần đảm bảo một số qui tắc sau:
 Cần rửa tay thật kỹ và mang găng đối với mỗi bệnh nhân
120
 Tay áo cần được vén cao qua khuỷu, tháo bỏ các vật mang ở bàn tay (nhẫn,
vòng, đồng hồ,…)
 Mang kính bảo hộ, tạp dề quanh người
4.3. Dụng cụ
 Găng tay sạch không có chất latex
 Dung dịch bôi trơn, gel
 Dụng cụ banh hậu môn
 Khăn sạch
 Đèn chiếu sáng, đèn soi gắn đầu
t.e NE
.vn
4.4. Nhìn
pn NLI
Như tất cả các thăm khám khác, bước đầu tiên của thăm khám trực tràng – hậu môn là
du
nhìn (hình 4). Cần dùng tay nâng phần mông trên của bệnh nhân lên nhằm bộc lộ rõ
b@ O
toàn bộ hậu môn và phần quanh hậu môn. Cần mô tả các dấu
hiệu sau (hình 5):
la AB
 Khối nhọt, viêm-sưng-đỏ vùng quanh hậu môn

 Lỗ rĩ dịch ngoài rìa hậu môn
ills SL
 Ngứa hoặc trầy da, đỏ vùng quanh hậu môn hay hậu môn
sk ILL
 Máu, phân hoặc chất nhầy rỉ ra từ lỗ hậu môn

SK
 Vết nứt hậu môn Hình 4: Thăm khám hậu môn

 Búi trĩ sa ngoài hậu môn
Áp xe cạnh HM Dò HM
Trĩ thuyên tắc Trĩ vòng
Hình 5: Các tổn thương vùng hậu môn
121
Yêu cầu bệnh nhân rặn như đi cầu và quan sát khối sa ra từ hậu môn. Khối đó có thể
là tình trạng sa trực tràng hoặc trĩ. Nếu là trĩ nội cần phân độ:
 Độ 1: không có búi trĩ sa

 Độ 2: Có búi trĩ sa, nhưng tự tụt vào khi bệnh nhân ngưng không rặn
 Độ 3: Có búi trĩ sa, không tự tụt vào khi bệnh nhân ngưng không rặn nhưng đẩy
vào được.
 Độ 4: Búi trĩ sa, không đẩy vào được
Để có thể nhìn thấy được bên trong trực tràng, cần phải kết hợp dùng dụng cụ banh
hậu môn.
Qua dụng cụ banh hậu môn, có thể quan sát thấy được búi trĩ xuất phát trên hay dưới
t.e NE
.vn
đường lược (phân biệt trĩ nội hay ngoại) hay polyp, bướu (hình 6).
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
Hình 6: Thăm khám hậu môn bằng dụng cụ
4.5. Sờ:
SK
Là thao tác tiếp theo cần thực hiện sau khi quan sát toàn bộ rìa hậu môn và hậu môn.
Trước khi tiến hành thăm khám hậu môn – trực tràng bằng ngón tay, cần thoa chất bôi
trơn vào đầu ngón tay thăm khám.
Dùng bàn tay trái nâng phần mông trên của bệnh nhân lên, bộc lộ rõ lỗ hậu môn. Ngón
tay trỏ bàn tay phải nhẹ nhàng đưa vào lỗ hậu môn.
Khi đưa vào lỗ hậu môn, cảm giác đầu tiên nhận được là sự siết chặt của cơ vòng hậu
môn do phản xạ tự nhiên của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân hít thở chậm, nhẹ nhàng
nhằm làm giảm dần sự co thắt của cơ hậu môn.
Khi ngón tay đã đưa được hoàn toàn vào lòng trực tràng
(hình 8), tiến hành miết ngón tay quanh trực tràng theo cả
chiều thuận và ngược kim đồng hồ nhằm đánh giá các bất
thường có thể có trong lòng trực tràng như polyp, u cục.
Mô tả theo các tính chất sau:
 Vị trí: qui ước phía xương mu là 12h, phía xương Hình 7: Qui ước theo múi giờ
cùng là 6h (hình 7) trong thăm khám hậu môn
122
 Hình dạng: tròn đều, dãy xơ dài…

 Bề mặt: nhẵn, xù xì, …
 Tính di động khi lắc, đẩy bằng đầu ngón tay khám
* Chú ý: cần phân biệt giữa 1 khối u và cục phân rắn chắc
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
Hình 8: Thao tác thăm khám trực tràng bằng ngón tay
sk ILL
Đối với nam giới, khi tiến hành khám hậu môn – trực tràng, việc khám tiền liệt tuyến
là điều bắt buộc cần thực hiện (Xem thêm phần khám tiền liệt tuyến). Đối với tiền liệt
SK
tuyến bình thường, cảm nhận qua đầu ngón tay sẽ liên tưởng như cục tẩy hoặc đầu
chỏm mũi, mềm mại như cao su, sờ thấy rãnh gian thùy, di động tốt và không gây
đau, đôi khi việc khám tiền liệt tuyến có thể làm cho bệnh nhân có cảm giác mắc tiểu.
Sau khi đã khám toàn bộ bên trong lòng trực tràng, từ từ rút tay ra và luôn phải quan
sát xem có máu dính theo găng không hay có chất nhầy hôi không?
Với các trường hợp phát hiện có lỗ rò rĩ dịch rìa hậu môn, nên tiến hành thăm khám
thêm với dụng cụ nhằm đánh giá đường rò và vị trí lỗ rò trong (hình 9).
Hình 9: Thăm dò bằng que
123
Theo định luật Goodsall (hình 10), tất cả các lỗ rò ngoài nằm nửa trên hậu môn (từ 9h
tới 3h), sẽ có hướng đi thẳng hướng tâm vào lòng trực tràng. Với các lỗ rò ngoài nằm
nửa dưới hậu môn (từ 3h tới 9h), sẽ có hướng đi vòng và thường qui tụ ở lỗ rò trong tại
vị trí 6h.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
Hình 10: Định luật Goodsall
Trong rò hậu môn, người ta cần phân loại rò theo phân độ Park (hình 11)
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Dò HM, trong Dò HM, xuyên

cơ thắt cơ thắt
Dò HM, trên Dò HM, trên

cơ thắt cơ thắt cao
Hình 11: Phân loại rò hậu môn theo Park
124

1. David C. Dugdale, III, MD. Digital rectal exam. U.S. National Library of Medicine. Internet
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007069.htm
2. Digital Rectal Exam & Anoscopy. Queen’s University – School of Medicine. Internert
http://meds.queensu.ca/courses/assets/modules/ts-anoscopy/
Ghi chú:
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
125
BẢNG KIỂM
1 Các tư thế trong thăm khám hậu môn – trực tràng
Nhìn:
- Khối nhọt, viêm-sưng-đỏ vùng quanh hậu môn
- Lỗ rĩ dịch ngoài rìa hậu môn
t.e NE
.vn
- Ngứa hoặc trầy da, đỏ vùng quanh HM hay HM
2
pn NLI
- Máu, phân hoặc chất nhầy rỉ ra từ lỗ hậu môn
du
- Vết nứt hậu môn
- Búi trĩ sa ngoài hậu môn
b@ O
- Nhìn bằng dụng cụ banh hậu môn
la AB
3 Phân độ trĩ
ills SL
Sờ:
sk ILL
- Dùng gel làm trơn ngón tay cần thăm khám

SK
- Dùng tay nâng mông bộc lộ rõ hậu môn

- Đánh giá cơ thắt hậu môn
4
- Phân biệt trĩ nội – trĩ ngoại
- Biết cách qui ước vị trí theo hậu môn
- Khám tiền liệt tuyến (nam)
- Kiểm tra dịch ra theo găng tay sau khi thăm khám
5 Thăm dò lỗ rò hậu môn bằng que thăm
6 Phân loại rò hậu môn theo Park
Tổng điểm: ……/18 điểm.
126
Kỹ năng khám mạch máu
KHÁM MẠCH MÁU
MỤC TIÊU
1. Mô tả được các kỹ năng khám mạch máu: Nhìn, sờ, nghe.
2. Thực hiện đúng các thao tác khi khám mạch máu (Nhìn, sờ, nghe)

t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên khám từng kỹ năng (nhìn,
sờ, nghe), khi nào thành thạo sẽ đổi sang phần khác: 40 phút
la AB
 Chọn 02 sinh viên biểu diễn các kỹ thuật khám, nhóm còn lại quan sát và đánh
ills SL
giá: 20 phút
sk ILL
SK
A. KHÁM HỆ ĐỘNG MẠCH

Hệ động mạch mang máu đã bão hòa oxy từ tim đến các mô trong cơ thể. Có thể sờ
được động mạch khi động mạch đi nông dưới da hoặc đi sát xương. Các vị trí có thể sờ
được mạch được ghi trong hình 1.
Khám hệ động mạch gồm: nhìn, sờ, nghe.
127
ĐM THÁI DƢƠNG NÔNG
ĐM CẢNH
ĐM CÁNH TAY ĐM CÁNH TAY
ĐM ĐÙI
ĐM QUAY VÀ TRỤ
ĐM KHOEO
t.e NE
.vn
pn NLI
ĐM CHÀY SAU
du
ĐM MU CHÂN
b@ O
Hình 1: các vị trí sờ được mạch
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 2: Loét do nguyên nhân tĩnh mạch
1. Nhìn: Giống như thăm khám tim, người khám đứng bên phải hoặc phía chân
giường để quan sát bệnh nhân:
1.1. Nhìn tổng quát:
 Bệnh nhân có khó thở không? Nhịp thở có nhanh, nông không? Có cánh mũi
phập phồng không? Thở đều hay không đều? Có co kéo cơ hô hấp phụ không?
Có tím không? Tím ngoại biên hay tím trung ương?
 Đánh giá tinh thần: Ổn định, hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi (gặp trong phù phổi
cấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim)…
 Nhìn tư thế bệnh nhân: Bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê 1 gối.
Nếu bệnh nhân nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi, ngồi ôm gối…là dấu hiệu
bất thường.
128
Hình 3: Loét do động mạch Hình 4: Loét do thần kinh
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
Hình 5: Da khô Hình 6: Hoại tử da
la AB
1.2. Độ lớn của chi: chi teo nhỏ trong trường hợp suy tuần hoàn ngoại vi mạn tính, có
thể teo cơ cẳng chân, cơ ở đùi cũng như mô dưới da.
ills SL
1.3. Màu sắc của da và móng:

sk ILL
 Màu vàng nhạt và hơi nóng là tuần hoàn bình thường. Ở những người lao động
chân tay nhiều, các chi tiếp xúc với ánh mặt trời nhiều thì da có màu nâu nhạt
SK
và mặt láng, sờ vào cũng hơi nóng.

 Da đỏ và nóng hơn trong trường hợp dãn động mạch.
 Da tím tái và nhợt, sờ vào thấy lạnh chứng tỏ tuần hoàn kém lưu thông do chi bị
thiểu dưỡng.
Ta có thể dùng nghiệm pháp sau đây để khám về rối loạn dinh dưỡng của chi: đưa một
chi lên cao trong 30 giây thì chi đó nhạt màu so với bình thường ở những người bị
bệnh tắc động mạch. Tuỳ theo mức độ tắc, càng tắc nghiêm trọng thì màu sắc da của
chi càng nhạt màu khi giơ lên cao.
1.4. Trong các trường hợp có u mạch hoặc phình động mạch, ta thấy một u trên
đường đi của động mạch, khám u này sẽ thấy:
 U mềm, đập theo nhịp đập của động mạch.
 Sờ có thể thấy rung miu nếu u to và ở thành các mạch máu lớn
1.5. Một số động mạch ở ngoài nông như động mạch thái dương, động mạch cánh
tay, động mạch quay… có khi ngoằn ngoèo và đập nhịp nhàng giống như con giun uốn
129
trên mặt da. Những trường hợp này có thể thấy ở những người xơ cứng động mạch
kèm tăng huyết áp.
1.6. Phát hiện chỗ loét hoặc hoại thư do thiểu dưỡng: Xảy ra khi bị thiếu máu tại chỗ
làm cho các phần xa của chi (ngón tay, ngón chân, các móng) không được dinh dưỡng
đủ rồi bị loét, khô móng, rụng móng hoặc hoại thư từng đốt của ngón tay, ngón chân.
Loại này chủ yếu gặp trong bệnh viêm tắc động mạch (hình 3,5,6) và trong các trường
hợp rối loạn thần kinh vận mạch (bệnh Raynaud).
1.7. Có sẹo ở chi, đoạn chi, phù chi?
2. Sờ mạch:
2.1. Khảo sát nhiệt độ da (hình 8): trước khi sờ mạch máu, ta cần xem nhiệt độ ở chi
của người bệnh. Thường ta sờ bằng mu bàn tay vì chỗ này nhạy cảm với nhiệt độ xung
t.e NE
.vn
quanh hơn. Về mùa rét, nên khám người bệnh trong phòng ấm. Bình thường, da người
được dinh dưỡng đủ sẽ hơi nóng, nếu da lạnh là do tuần hoàn động mạch kém như
pn NLI
du
trong bệnh Raynaud, bệnh viêm tắc động mạch…
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
Hình 7: Quan sát 2 chi dưới Hình 8: Khảo sát nhiệt độ da 2 chi dưới Hình 9: Allen’s test
SK
2.2. Sờ động mạch:

2.2.1. Sờ động mạch quay: Bằng mặt lòng của đầu ngón trỏ và ngón giữa, sờ mạch
quay ở cạnh ngòai mặt gấp cổ tay (hình 10). Khám mạch quay để đánh giá tần số tim
và nhịp tim. Nếu nghi ngờ có bất thường ở động mạch cánh tay, cần khám mạch quay
2 bên cùng lúc để so sánh độ nảy và thời gian kéo dài của mạch. Cần khám mạch quay
và mạch đùi cùng lúc nếu nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ. Khi có hẹp eo động mạch
chủ, không chỉ độ nảy của động mạch đùi giảm mà mạch đùi còn đến chậm hơn đáng
kể so với mạch quay.
Hình 10: Sờ ĐM quay Hình 11: Sờ ĐM cánh tay Hình 12: Sờ ĐM cánh tay
130
Hình 13: Sờ ĐM cảnh Hình 14: Sờ ĐM đùi Hình 15: Sờ ĐM chày sau
t.e NE
Hình 16: Sờ ĐM khoeo Hình 17: Sờ ĐM khoeo Hình 18: Sờ mạch mu chân
.vn
2.2.2. Sờ động mạch trụ: Sờ mạch trụ ở mặt gập phía trong cổ tay. Thường không sờ
pn NLI
được mạch trụ. Có thể dùng test Allen để đánh giá động mạch trụ (hình 9). Đặt 2 ngón
du
tay cái nhẹ nhàng trên 2 mạch quay của bệnh nhân, sau đó yêu cầu bệnh nhân nắm
chặt 2 lòng bàn tay lại. Ép mạnh ngón cái để làm nghẽn 2 mạch quay và yêu cầu bệnh
b@ O
nhân buông 2 bàn tay ra ở tư thế lòng bàn tay xòe hơi gập nhẹ. Quan sát màu sắc của 2
la AB
lòng bàn tay. Bình thường lòng bàn tay sẽ hồng lại nhanh vì máu qua động mạch trụ
đến lòng bàn tay. Nếu không hồng trở lại, có nghĩa là mạch trụ bị tắc.
ills SL
2.2.3. Sờ động mạch cánh tay (hình 11 và 12): Tốt nhất là bắt mạch cánh tay bên phải
của bệnh nhân bằng ngón cái bên phải của người khám. Ngón cái đặt ở mặt trước
sk ILL
khủyu phía trong gân cơ nhị đầu, các ngón còn lại ôm lấy mặt sau khủyu. Tuy nhiên
phải rất cẩn thận khi dùng ngón cái để bắt mạch vì có thể nhầm với chính mạch của
SK
người khám khi mà mạch bệnh nhân quá yếu trong bệnh lý mạch ngọai biên. Ưu điểm
của ngón cái là nhạy hơn các ngón khác. Cũng có thể dùng ngón trỏ và giữa để bắt
mạch cánh tay.
2.2.4. Sờ động mạch cảnh (hình 13): Mạch cảnh ở gần tim nên phản ánh họat động
của tim tốt nhất. Bắt mạch cảnh bên phải bệnh nhân bằng cách đặt mặt lòng đỉnh ngón
tay cái của người khám lên thanh quản bệnh nhân, sau đó, ép nhẹ ra phía sau bên.
2.2.5. Sờ động mạch đùi (hình 14): Bắt mạch đùi để đánh giá họat động của tim cũng
tốt như mạch cảnh. Khi có bệnh lý của động mạch chủ hoặc động mạch chậu, thì mạch
đùi thường mất hay giảm. Khi khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng, bộc lộ vùng
cần khám. Ngón cái hoặc ngón trỏ và giữa của người khám đặt tại điểm giữa của
đường nối từ gai chậu trước trên và xương mu.
2.2.5. Sờ động mạch kheo (hình 16 và 17): Mạch khoeo nằm sâu trong hố khoeo
nhưng có thể bắt được khi ép lên mặt sau xương đùi. Bệnh nhân nằm trên giường
phẳng với đầu gối hơi cong. Người khám dùng các ngón tay của 1 bàn tay ép lên trên
các đầu ngón của 1 bàn tay còn lại đang đặt trên hố khoeo ở sau khớp gối. Khám mạch
khoeo chủ yếu để đánh giá bệnh lý mạch ngọai vi, nhất là ở người có cơn đau cách hồi.
131
2.2.6. Sờ mạch mu bàn chân (hình 18) và động mạch chày sau (hình 15): Chủ yếu
để đánh giá bệnh lý mạch máu ngọai vi, mặc dù có thể dùng để đánh giá tần số mạch
và nhịp mạch như trường hợp bệnh nhân đang gây mê. Bắt mạch mu bàn chân dọc
theo mặt bên của gân duỗi dài ngón cái. Bắt mạch chày sau ngay phía sau mắt cá
trong.
2.3. Một số nghiệm pháp khám động mạch:
2.3.1. Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch (hình 18): người khám dùng ngón tay ấn vào
giường móng của người bệnh trong 5 giây rồi bỏ ra, quan sát nếu nền móng hồng trở
lại < 2 giây là bình thường. Nếu bất thường, thực hiện tiếp Buerger’s test.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
Hình 19: Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch Hình 20: Buerger’s test
la AB
2.3.2. Buerger’s test (hình 20): đánh giá suy động mạch.
Bệnh nhân nằm ngửa, nhấc 2 chân lên cao 450 so với mặt giường và chú ý sự thay đổi
ills SL
màu da. Sau đó, yêu cầu bệnh nhân thòng 2 chân xuống và đong đưa tại giường. Quan
sát, nếu màu sắc da trở lại như ban đầu < 10 giây là tình trạng cung cấp máu của động
sk ILL
mạch bình thường.

SK
3. Nghe mạch:
 Các động mạch có thể nghe được thường là những động mạch có kích thước
lớn như động mạch chủ, động mạch phổi, động mạch cảnh, động mạch cánh
tay, động mạch đùi. Trong trường hợp cường giáp, do lưu lượng máu tới nhiều,
ta có thể nghe động mạch tuyến giáp.
 Trường hợp bình thường: Ta đặt ống nghe vào động mạch, hơi đè nhẹ ống
nghe, ta có thể nghe được một tiếng nhỏ ở thì tâm thu, riêng ở các động mạch
gần tim như động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, ta còn nghe
được tiếng thứ hai là tiếng lan của tiếng tim thứ hai.
 Trường hợp bệnh lý: khi đặt ống nghe và ấn nhẹ vào động mạch, ta có thể nghe
được một tiếng thổi tâm thu ngắn. Cơ chế phát sinh tiếng thổi này là do dòng
máu đi với tốc độ nhanh từ chỗ hẹp ra chỗ rộng. Ta gặp tiếng thổi này khi nghe
ở động mạch đùi của người bị hở van động mạch chủ, trường hợp này vì hở van
máu dồn về thất trái trong thì tâm trương nên đến mỗi thì tâm thu, tim lại hoạt
động bù bằng cách bóp mạnh dồn máu ra ngoại vi nên khi qua động mạch đùi
tới chỗ hẹp do ta ấn xuống thì phát sinh ra tiếng thổi.
132
 Trong trường hợp cường giáp, ta nghe được tiếng thổi tâm thu khi đặt ống
nghe ở bề mặt tuyến do tuyến to ra và cường chức năng nên máu tới nhiều trong
tuyến và chảy nhanh, nên ta nghe được tiếng thổi.
 Trong trường hợp có các lỗ thông động tĩnh mạch, ta nghe thấy một tiếng thổi
liên tục vì dòng máu xoáy đi qua chỗ thông và có sự thay đổi áp lực khi đi từ
động mạch sang tĩnh mạch.
 Nghe mạch tại một số vị trí: Nghe ở động mạch cảnh (hình 20), nghe ở dưới
xương đòn, nghe động mạch đùi, động mạch chủ bụng (hình 21), động mạch
thận để xác định có tiếng thổi ở các vùng động mạch hay không.
* Tiếng thổi tâm thu: do hẹp động mạch.
* Tiếng thổi liên tục: còn ống động mạch.
t.e NE
.vn
Khi nghe những động mạch ở nông dưới da, không nên ấn mạnh ống nghe để không
pn NLI
tạo ra tạp âm giả do ấn. Còn khi nghe ở những động mạch lớn và sâu (như động mạch
du
chủ bụng, động mạch thận...) cần ấn nhẹ vừa phải để đủ thắng sức cản của các tạng
trong ổ bụng thì mới nghe được tiếng thổi bệnh lý.
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
Hình 20: Nghe vùng ĐM cảnh Hình 21: Nghe vùng ĐM chủ bụng
SK
4. Đo áp lực máu động mạch (đo huyết áp): Áp lực động mạch tính bằng chiều cao
cột thuỷ ngân. Sở dĩ máu chảy trong động mạch được là do khi tim bóp máu từ thất
trái bị đẩy vào động mạch dưới tác dụng của một áp lực khi tim làm việc tạo ra, đồng
thời cũng do lực co bóp của thành mạch làm cho máu tiếp tục lưu thông. Kết quả của
hai lực đó: lực đẩy của tim và lực co bóp của thành mạch tạo nên một áp lực máu lưu
thông gọi là huyết áp động mạch. Vì thế, ngay sau thì tâm thu, huyết áp động mạch
cao nhất gọi là huyết áp tối đa; đến thời kỳ tâm trương dòng máu tiếp tục chảy tới các
mao mạch nhưng chậm hơn. Tuy tim không bóp mà máu vẫn chảy được vì trong hệ
thống mạch vẫn duy trì được một áp lực ở chừng mực nhất định thắng được sức cản
của thành mạch, đó là huyết áp tối thiểu. Những điểm cần lưu ý khi đo huyết áp là:
 Mở trần cánh tay được đo
 Cánh tay để ngang tim, tư thế thư giãn
 Kích thước băng quấn phù hợp với chu vi vòng cánh tay
 Xác định huyết áp tâm thu bằng tay trước khi áp ống nghe
 Giảm áp lực băng quấn không nhanh hơn 1 mmHg/1 giây
133
 Huyết áp tâm trương được xác định dựa vào pha 5 của Korotkoff (mất hẳn âm)
 Huyết áp kế đồng hồ cần điều chỉnh thường xuyên theo huyết áp kế thủy ngân
 Nếu sử dụng huyết áp kế thủy ngân, phải để huyết áp kế thẳng đứng
B. KHÁM HỆ TĨNH MẠCH
1. NHÌN: Đánh giá
 Phù: thường vùng mu chân và mắt cá trong.
 Tĩnh mạch dãn (hình 22 và 23). Cho bệnh nhân đứng: quan sát sự dãn to của
tĩnh mạch hiển lớn.
 Tĩnh mạch cảnh (hình 24): Tĩnh mạch cảnh thông với tĩnh mạch chủ trên và nhĩ
t.e NE
phải. Vì vậy, những thay đổi áp lực ở nhĩ phải sẽ lan truyền đến các tĩnh mạch
.vn
này mà ta có thể quan sát được ở vùng cổ.
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
Hình 22: Dãn TM hiển lớn Hình 23: Dãn TM hình mạng nhện
sk ILL
 Tĩnh mạch cảnh trong đi dưới cơ ức đòn chũm, đi qua vùng giữa gân bám tận
của cơ ức và cơ đòn, trên xương đòn. Quan sát tĩnh mạch cảnh trong phải dễ
SK
hơn bên trái vì đi dọc theo tĩnh mạch chủ trên, phản ánh trực tiếp các thay đổi
huyết động từ nhĩ phải, còn tĩnh mạch bên trái có thể bị gấp và bị đè bởi nhiều
cấu trúc xung quanh. Tĩnh mạch cảnh trong đánh giá tốt nhất chức năng tim
phải, tĩnh mạch cảnh ngoài ít chính xác hơn. Mức áp lực tĩnh mạch được xác
định là mức cao nhất của dao động tĩnh mạch cảnh trong hoặc ở ngang điểm mà
tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp. Khoảng cách thẳng đứng giữa điểm này và góc ức
giúp ta tính được áp lực tĩnh mạch. Ví dụ: nếu áp lực tĩnh mạch cảnh cao 3 cm
trên góc ức thì áp lực tĩnh mạch trung tâm vào khoảng 8 cm.
Vị trí TM cảnh
Góc Louis
Nhĩ phải
Hình 24: Đo áp lực TM cảnh
134
Khi khám, cho bệnh nhân nằm tư thế thoải mái, đầu được kê nhẹ trên gối để cơ ức đòn
chủm thư giãn, nâng đầu giường cao khoảng 30-450. Do tĩnh mạch cảnh trong nằm sâu
trong cơ nên không thấy được. Ta thấy được mạch của tĩnh mạch cảnh trong là do nó
truyền qua phần mô mềm xung quanh. Cần phân biệt mạch của tĩnh mạch cảnh trong
và mạch động mạch cảnh gần đó.
Tĩnh mạch cảnh trong Động mạch cảnh
Hiếm khi sờ thấy Sờ thấy được
Mạch mất đi khi đè nhẹ ngay góc ức đòn Mạch không mất khi đè nhẹ ngay góc ức đòn
Mạch yếu khi hít vào, tăng khi thở ra Không bị ảnh hưởng bởi hô hấp
t.e NE
.vn
Thường có 2 đỉnh thì tâm thu (x và y) Lực nảy mạnh và chỉ có 1 đỉnh thì tâm thu
pn NLI
Mạch thay đổi theo tư thế Không thay đổi theo tư thế
du
Bảng: Phân biệt tĩnh mạch cảnh và động mạch cảnh
b@ O
 Tĩnh mạch cổ nổi (+) khi quan sát được đoạn tĩnh mạch nổi dài > 4 cm (như
hình)
la AB
2. SỜ:
ills SL
 Phù chân: phù mềm, ấn lõm, là dấu hiệu của suy dãn tĩnh mạch mạn, cần loại
trừ nguyên nhân do tim, gan, thận.
sk ILL
 Trong trường hợp có dò động-tĩnh mạch, ta sờ thấy rung miu ở da gần chỗ dò.
SK
 Tĩnh mạch dãn, sờ cứng, ấn đau, da nóng đỏ: nghi ngờ khả năng có huyết khối
tĩnh mạch.
 Phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh:
Nếu nghi ngờ có suy tim sung huyết, dù áp lực tĩnh mạch cảnh có biểu hiện tăng hay
không, vẫn cần làm nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh. Đặt bệnh nhân ở vị trí
sao cho mực cao nhất của mạch thấy rõ ở nửa dưới cổ. Bàn tay người khám đặt lên
giữa bụng và ấn nhẹ xuống với một áp lực cố định duy trì. Tay người khám phải ấm và
bệnh nhân phải thư giãn và thở nhẹ nhàng. Nếu bàn tay người khám đè lên vùng có
cảm giác đau thì di chuyển sang vùng khác. Quan sát sự gia tăng áp lực khi ấn. Sự tăng
thoáng qua là bình thường.
3. Một số nghiệm pháp đặc biệt:
3.1. Trendelenburg’s Test: Giúp đánh giá khả năng của van của các tĩnh mạch thông
nối cũng như của tĩnh mạch hiển. Nâng chân bệnh nhân cao 90o để làm cạn máu trong
lòng tĩnh mạch. Garrot ngang phần trên đùi để bít tĩnh mạch hiển lớn nhưng không
được bít động mạch đùi. Yêu cầu bệnh nhân đứng dậy. Quan sát khả năng đổ đầy tĩnh
mạch. Bình thường, tĩnh mạch hiển đổ đầy chậm, khoảng 35 giây, vì máu phải chạy từ
135
động mạch qua mao mạch rồi mới đến tĩnh mạch. Nếu tĩnh mạch được đổ đầy nhanh là
do van của tĩnh mạch nối mất khả năng. Sau khi bệnh nhân đứng được khoảng 20 giây,
tháo garrot và quan sát tĩnh mạch. Bình thường, không có việc gì xảy ra vì van có khả
năng ngăn được dòng trào ngược. Nếu tĩnh mạch phình ra hơn nửa chứng tỏ van của
tĩnh mạch hiển mất khả năng ngăn được dòng trào ngược.
3.2. Dấu Homan’s: gập bàn chân về phía lưng bàn chân sẽ đau ở bắp chân khi bệnh
nhân viêm tắc tĩnh mạch ở bắp chân.
3.3. Nghiệm pháp ép bằng tay:
Dùng ngón tay sờ lên tĩnh mạch giãn ở chân của bệnh nhân. Các ngón tay của bàn tay
khác ép mạnh lên tĩnh mạch ở phía trên cách ít nhất 20cm. Sờ tìm xung động truyền
đến các ngón của bàn tay dưới. Van tĩnh mạch còn khả năng thì không có bất kỳ một
t.e NE
.vn
xung động truyền nào.
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
136

1. Lương Quốc Việt (2004). Khám Mạch Máu Ngoại Biên. Bài Giảng Triệu Chứng Học Nội. Đại
Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, trang 65.
2. James Thomas, Tanya Monaghan (2008). Peripheral Vascular System Examination. Oxford
Handbook Of Clinical Examination And Practical Skills, 1st Ed. Page 80
3. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Peripheral Vascular System Examination. Clinical
Skills For Osces 2nd Edition. Station 19, Page 45.
4. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Ankle-Brachial Pressure Index ABPI. Clinical Skills
For Osces 2nd Edition. Station 20, Page 50.
5. Owen Epstein (2003). Peripheral Vascular System. Clinical Examination, 3rd Edition. Page
161.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
Ghi chú:
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
137
BẢNG KIỂM KHÁM ĐỘNG MẠCH

2 điểm: Gần đầy đủ: (trên 50%)
0 điểm: Không thực hiện
3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy
1 điểm: Không đầy đủ (dưới 50%)
đủ
TRƢỚC KHI KHÁM

Tự giới thiệu bản thân
Thu thập thông tin hành chánh của bệnh nhân
1
Hỏi lí do đến khám
t.e NE
.vn
Cho bệnh nhân biết mục đích khám
pn NLI
Đứng bên phải hoặc phía chân giường của bệnh nhân
du
2
b@ O
Phòng khám đủ ánh sáng, sạch sẽ, ấm ấp
la AB
NHÌN
Tư thế bệnh nhân
ills SL
Khó thở:
sk ILL
+ Tần số
+ Nhịp đều hay không
SK
+ Co kéo cơ hô hấp phụ

3 + Biên độ
+ Xanh tím môi, đầu chi
Tinh thần: ổn định hay hốt hoảng, lo sợ
Độ lớn của chi
Màu sắc của da và móng
Có loét hoặc hoại thư do thiểu dưỡng
Có sẹo ở chi, đoạn chi, phù chi
SỜ
Khảo sát nhiệt độ da
Sờ động mạch:
4
+ Quay
+ Cánh tay
+ Cảnh
138
+ Đùi
+ Khoeo
+ Chày sau
+ Mu chân
Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch
Buerger’s test
NGHE
Nghe ở động mạch cảnh
Nghe ở dưới xương đòn
5 Nghe động mạch đùi
t.e NE
.vn
Nghe động mạch chủ bụng
Nghe động mạch thận
pn NLI
du
Đo huyết áp động mạch
b@ O
6 KẾT LUẬN
la AB
Tổng cộng:………/18 điểm

ills SL
sk ILL
SK
139
BẢNG KIỂM KHÁM TĨNH MẠCH

0 điểm: Không thực hiện 2 điểm: Gần đầy đủ: (trên 50%)
1 điểm: Không đầy đủ (dưới 50%) 3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ
TRƢỚC KHI KHÁM

Tự giới thiệu bản thân
Thu thập thông tin hành chánh của bệnh nhân
1
Hỏi lí do đến khám
t.e NE
.vn
Cho bệnh nhân biết mục đích khám
Đứng bên phải hoặc phía chân giường của bệnh nhân
pn NLI
du
2
Phòng khám đủ ánh sáng, sạch sẽ, ấm ấp
b@ O
NHÌN
la AB
- Phù chân và mắt cá trong

- Tĩnh mạch dãn.
ills SL
3
- Cho bệnh nhân đứng: quan sát sự dãn to của tĩnh mạch hiển
sk ILL
lớn.
- Tĩnh mạch cảnh có nổi không
SK
SỜ
Phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh
4 Trendelenburg’s test
Homan’s test
Nghiệm pháp ép bằng tay
5 KẾT LUẬN
Tổng cộng: ……../15 điểm
140
Các xét nghiệm thường qui
CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUI

(Bài đọc thêm)
MỤC TIÊU
1. Nêu được các loại xét nghiệm thường qui
2. Nêu được giá trị bình thường và bất thường của công thức máu
3. Nêu được giá trị bình thường và bất thường của tổng phân tích nước tiểu.
4. Thực hành phân tích một số kết quả công thức máu và nước tiểu
t.e NE
.vn
NỘI DUNG
pn NLI
1. ĐẠI CƢƠNG
du
Xét nghiệm thường qui là những xét nghiệm mà bệnh nhân được thực hiện khi đến
bệnh viện để khám hay điều trị bệnh. Những xét nghiệm này có thể gợi ý một vài
b@ O
thông tin về sự thay đổi sức khỏe ban đầu, từ đó bác sĩ sẽ tiếp tục đề nghị một số xét
la AB
nghiệm chuyên sâu liên quan đến bệnh, giúp phát hiện sớm và ngăn ngừa bệnh tật, hạn
chế tối đa những thương tổn và biến chứng gây ra của một số bệnh.
ills SL
 Các xét nghiệm thường qui được thực hiện bao gồm:
sk ILL
 Công thức máu

 Tổng phân tích nước tiểu
SK
 Đường huyết khi đói

 BUN- Creatinin/máu
 Xquang tim phổi thẳng
 Siêu âm bụng tổng quát
 Xét nghiệm soi phân
 Điện tâm đồ: được thực hiện thường qui ở bệnh nhân
 Trên 50 tuổi
 Có bệnh lý tim mạch
 Thiếu máu mạn làm rối loạn chức năng các cơ quan
Ngoài các xét nghiệm thường qui kể trên, tuỳ theo giới tính, tuổi tác, yếu tố nguy cơ
gia đình, bản thân, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế… mà có những xét nghiệm thêm
khác nhau ở từng đối tượng
141
2. CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA CÔNG THỨC MÁU

Công thức máu còn gọi là huyết đồ, đây là một xét nghiệm thường qui đơn giản được
sử dụng nhiều nhất trong các xét nghiệm y khoa, cung cấp thông tin gợi ý ban đầu cho
chúng ta nhiều giá trị bệnh lý thường gặp như bệnh nhiễm trùng, ung thư máu, thiếu
máu, giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết...
Các trị số của công thức máu bình thường thay đổi theo tình trạng sinh lý, máy xét
nghiệm, lứa tuổi, giới tính, hoạt động thể chất của cơ thể.
Xét nghiệm công thức máu là đếm số lượng và tỉ lệ từng loại tế bào có trong máu.
Thường xét nghiệm này được thực hiện bằng máy đếm tự động, cho kết quả nhanh
trong vòng 1 phút
Người ta tính số lượng từng loại tế bào như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu trong một
t.e NE
.vn
đơn vị thể tích máu
pn NLI
Các giá trị của công thức máu (gồm 15 thông số chính)
du
STT THÔNG SỐ BÌNH THƯỜNG TĂNG GIẢM
BẠCH CẦU
b@ O
Nhiễm trùng, dị ứng, viêm, Nhiễm trùng nặng, suy tuỷ, AIDS,
1 (WBC= White blood cell) 9
4,3-10,8x10 /lít bệnh bạch cầu… thiếu vitamins kéo dài…
Số lượng Bạch cầu
la AB
Bạch cầu đa nhân trung tính

60-66% Nhiễm trùng cơ hội nặng, nhiễm
2 (NEU= Neutrophile) Nhiễm trùng cấp tính, ung thư
(1700-7000) độc
Có chức năng thực bào
ills SL
Bạch cầu lympho

20-15% Nhiễm siêu vi, ung thư máu, Hội chứng suy giảm miễn dịch
3 (LYM= Lymphocyte)
sk ILL
(1000-4000) lao… mắc phải, thương hàn nặng

Có chúc năng miễn dịch
Bạch cầu đơn nhân
(MONO= Monocyte) 2-2,5% Hội chứng tăng đơn nhân
SK
4
Là dạng chưa trưởng thành (100-1000) nhiễm khuẩn, bệnh mãn tính
của đại thực bào
Bạch cầu ái toan 1-2%
5 Nhiễm ký sinh trùng, dị ứng
(EOS=Eosonophile) (50)
Bạch cầu ái kiềm

6 0,5-1% Nhiễm độc
(BASO= Basophile)
Nam: 4,1-5,4
SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU
7 Nữ: 3,8- 4,9 Mất nước, đa hồng cầu Thiếu máu
(RBC= Red blood cell) 12
(x10 / L)
Nam: 13-18g/dL
8 Hemoglobin (Hb) Thiếu máu
Nữ: 12-16g/dL
Dung tích hồng cầu
(Hct = Hematocrit ) Nam: 45-52%
9 Mất nước, đa hồng cầu Thiếu máu
là tỉ lệ giữa thể tích hồng cầu Nữ: 37-38%
so với thể tích máu toàn phần
86-98 femtolit.
Thể tích trung bình hồng cầu
Thiếu máu hồng cầu Thiếu máu hồng cầu nhỏ khi
MCV Thiếu máu hồng cầu to khi
bình thể tích (giảm MCV< 80fl
10 (Mean Corpus MCV >100fl (thiếu B12, acid
sản xuất do ung thư, (thiếu sắt, thalassemie)
Volume)=Hct/RBC folic)
suy tuỷ, tán huyết,
xuất huyết)
11 Lượng Hb trung bình trong 27-32 picogram Thiếu máu hồng ưu sắc (hình Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược
142
hồng cầu Thiếu máu đẳng sắc cầu) sắc (thiếu sắt, thalassemie)
MCH
(Mean Corpus Hemoglobin)=
Hb/RBC
Nồng độ Hb trung bình trong
hồng cầu MCHC
32-36%
12 (Mean corpuscular Thiếu máu nhược sắc
Thiếu máu đẳng sắc
hemoglobin concentration)=
Hb/Hct
Hồng cầu lưới: là hồng cầu
Thiếu máu do tăng phá hủy Thiếu máu do giảm sản sinh tại
13 được phóng thích từ tuỷ 0,5-1,5%.
hồng cầu hay mất máu tủy
xương
Độ rộng của sự phân bố hồng
cầu (RDW): sự thay đổi kích
thước của hồng cầu, số càng Thiếu máu kích thước hồng
14 lớn là do sự thay đổi kích 11-15% cầu không đều do thiếu máu
t.e NE
thước càng nhiều, giúp phân thiếu sắt
.vn
biệt giữa thiếu máu thiếu sắt
và thalassemie
pn NLI
TIỂU CẦU
du
9 Xuất huyết giảm tiểu cầu, lách to,
(PLT= Platelet) 150-400x 10 /L.
15 Thiếu máu, tăng sinh tuỷ ung thư máu, sốt xuất huyết, xơ
MPV= mean platelet volume= 5-11 fL
gan…
b@ O
thể tích trung bình tiểu cầu
3. CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA TỔNG PHÂN TÍCH NƢỚC TIỂU

la AB
3.1. pH (độ kiềm toan):

ills SL
Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán các rối loạn kiềm toan của cơ thể nếu kết
sk ILL
hợp với các xét nghiệm nước tiểu và huyết tương đặc hiệu khác
Giá trị bình thường dao động 4,5-7,8.
SK
 Nếu pH >7: nước tiểu kiềm tính, gợi ý nhiễm trùng do các vi trùng phân tích
urê. Ngoài ra còn có thể do nước tiểu để lâu, ăn chay (nhiều rau), dùng thuốc lợi
tiểu, nôn mửa, hút dịch dạ dày và điều trị sử dụng chất kiềm.
 Nếu pH < 7: nước tiểu toan tính, thường gặp nhất trong toan chuyển hóa, cũng
có thể do ăn nhiều thịt. Nước tiểu toan tính thường xuyên dễ gây ra sỏi urat
3.2. Bilirubin và urobilinogen

Chỉ có bilirubin trực tiếp vào được nước tiểu nên kết quả xét nghiệm dương tính điển
hình gặp ở bệnh nhân bị vàng da do tổn thương tế bào gan. Kết quả thường âm tính ở
bệnh nhân bị vàng da do tán huyết nhưng tìm xét nghiệm tìm urobilinogen niệu ở bệnh
nhân này thường là dương tính.
Que thử rất nhạy cảm với bilirubin và phát hiện được ở nồng độ 0,05mg/dL.
Phản ứng dương giả có thể xảy ra khi nước tiểu bị nhiễm phân.
Nước tiểu để lâu và bị phơi ngoài ánh sáng có thể phản ứng âm giả.
143
3.3. Glucose (đường)

Giá trị xét nghiệm chỉ nằm ở mức phát hiện bệnh, bình thường không có đường trong
nước tiểu
Khi lượng đường trong máu cao vượt qua ngưỡng thận, sẽ xuất hiện đường trong nước
tiểu.
3.4. Ketone (Cetone)

Thể cetone có thể xuất hiện trong nước tiểu ở bệnh nhân nhịn ăn, đói kéo dài hoặc bị
nhiễm cetone-acid do đái tháo đường hoặc do rượu.
Đây cũng là triệu chứng đặc biệt quan trọng để phát hiện kịp thời bệnh nhân đái tháo
đường chuyển sang trạng thái mất bù trừ (tiền hôn mê, hôn mê)
t.e NE
.vn
3.5. Hemoglobulin và Myoglobulin
pn NLI
Tiểu máu hoặc nhiễm máu lúc hành kinh vào nước tiểu sẽ cho phản ứng dương tính.
du
Các chất có tính oxy hóa, betadine cho phản ứng dương giả
b@ O
Tán huyết làm tăng hemoglobin trong huyết thanh và trong nước tiểu. Có thể chẩn
đoán tán huyết bằng cách dựa vào bệnh sử, phết máu ngoại biên, một vài xét nghiệm
la AB
khác…
ills SL
Hủy cơ vân làm tăng myoglobulin

sk ILL
3.6. Tỷ trọng
Tỷ trọng của nước tiểu cũng dao động thường xuyên trong điều kiện sinh lý cũng như
SK
bệnh lý, thường từ 1,010 đến 1,025. Nếu tỷ trọng này thường xuyên giữ ở mức cố định
có thể thận không còn làm việc tốt. Tỷ trọng tăng nhiều, phản ánh tình trạng mất nước
của cơ thể. Trong bệnh đái tháo nhạt, tỷ trọng nước tiểu thường xuyên giảm.
3.7. Thành phần Protein

Protein niệu là triệu chứng thường gặp trong bệnh thận nhưng không đặc hiệu. Vì vậy,
khi phát hiện protein niệu thì cần có chẩn đoán phân biệt tiếp theo.
Protein niệu lành tính: Ở người trẻ < 30 tuổi, có đến 30% là do nguyên nhân sinh lý
như vận động, tư thế stress, có thai, bị nóng hay lạnh quá.
Protein niệu do các bệnh khác không phải thận: cơn đau bụng, nhồi máu cơ tim, suy
tim, sốt…
Protein niệu do các bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm tiểu cầu thận, viêm bể thận,
nang thận…
Nên lấy mẫu lúc bệnh nhân mới thức dậy, lọ đựng mẫu không dính các chất sát
trùng….
144
3.8. Bạch cầu

Là triệu chứng chính trong nhiều bệnh viêm nhiễm đường tiết niệu dưới như viêm
bàng quang, viêm niệu đạo.
Khi thấy bạch cầu niệu, cũng có thể nghĩ đến các tổn thương về mặt cấu trúc như sỏi
niệu.
Phụ nữ hay gặp bạch cầu niệu hơn nam giới, vì thường viêm đường tiết niệu hơn, chú
ý nên lấy mẫu nước tiểu giữa dòng
3.9. Nitrit
Nitrit niệu là bằng chứng nước tiểu bị nhiễm khuẩn nguyên nhân do Escherichia coli
và một số vi khuẩn khác như Proteus, Klebsiella, Pseudomonas…..
t.e NE
.vn
Nên lấy mẫu nước tiểu lúc mới thức dậy, vì nước tiểu phải nằm trong bàng quang ít
nhất 4 giờ mới đủ thời gian để các vi khuẩn chuyển hóa nitrat thành nitrit. Ngoài ra
pn NLI
du
trước ngày xét nghiệm cần cho bệnh nhân tạm dừng kháng sinh hoặc các thuốc điều trị
khác.
b@ O
3.10. Hồng cầu
la AB
Nước tiểu có hồng cầu (máu) là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau, trong đó quan
trọng nhất là nhóm bệnh thận- tiết niệu (như sỏi niệu, khối u, viêm tiểu cầu thận, viêm
ills SL
bể thận, chấn thương, nang thận….) và nhóm bệnh tạng xuất huyết (do dùng thuốc
chống đông, bệnh ưa chảy máu, thiếu yếu tố động máu, bệnh tiểu cầu…). Nếu xét
sk ILL
nghiệm nước tiểu phụ nữ có hồng cầu nên hỏi lại tiền sử kinh nguyệt
SK
4. ĐƢỜNG HUYẾT
Đây là bệnh do rối loạn chuyển hoá, trong giai đoạn sớm thường không có triệu chứng
lâm sàng.
Việc phát hiện sớm giúp rất nhiều trong công việc điều trị nhằm ngăn ngừa các biến
chứng mạn tính của bệnh. Xét nghiệm thường được thực hiện trong khám sức khoẻ
định kỳ, nhất là đối với người > 45 tuổi, gia đình có người bệnh đái tháo đường, thai
kỳ, xét nghiệm tiền phẫu
5. CHỨC NĂNG THẬN

BUN: 2,5-7,5 mmol/L
Creatinin/máu: 53-123 mmol/L
6. XQUANG NGỰC THẲNG
7. SIÊU ÂM BỤNG TỔNG QUÁT:

Khảo sát tổng quát các cơ quan nằm trong ổ bụng
145
8. XÉT NGHIỆM SOI PHÂN:

Nhằm tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng đường ruột; một vài trường hợp có thể
tìm máu ẩn trong phân
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
146
TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Nguyễn Phi Long. Biện luận cận lâm sàng, Nhà Xuất bản Y học TPHCM
2. Trần Văn Bé (1999). Lâm sàng huyết học. Nhà Xuất bản Y học TPHCM.
3. Lab Test Online (http://www.labtestonline.org/understanding/analytes/cbc/test.html)
4. Neel L Burton (2005). Urine sample testing and interpretation. Clinical Skills for OSCEs, 2nd
edition.
Ghi chú:
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
147
KỸ NĂNG SỬ DỤNG MÁY ĐƯỜNG HUYẾT CÁ NHÂN
MỤC TIÊU:
1. Biết được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
2. Biết sử dụng máy đo đường huyết cá nhân
3. Biết cách hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi đường huyết tại nhà
PHÂN BỐ THỜI GIAN VÀ PHƢƠNG PHÁP DẠY HỌC: 90 phút
 Giới thiệu mục tiêu và nội dung bài giảng: 10 phút
 Giảng viên biểu diễn thao tác: 20 phút
t.e NE
.vn
 Lần 1: Giảng viên biểu diễn toàn bộ từng qui trình cách hướng dẫn bệnh nhân
tự thử đường huyết tại nhà, nhằm giúp sinh viên có một khái quát hệ thống về
pn NLI
du
qui trình này.
 Lần 2: Giảng viên thực hiện từng phần, lưu ý:
b@ O
 Giải thích mục đích, ý nghĩa từng thao tác quan trọng
la AB
 Lưu ý các vấn đề sinh viên thường mắc phải

ills SL
 Sinh viên tự rèn luyện kỹ năng: 50 phút

 Sinh viên chia thành nhóm 3-5 sinh viên (1 quan sát, 1 phụ, 1 thực hiện) thực
sk ILL
hành toàn bộ qui trình. Giảng viên quan sát, hỏi ý kiến phản hồi của sinh viên,
SK
giải thích.
 Kiểm tra ngẫu nhiên 2 sinh viên ở cuối buổi: 10 phút, các sinh viên còn lại quan
sát, đánh giá theo bảng kiểm.
NỘI DUNG
1. PHÂN LOẠI BỆNH THÁO ĐƢỜNG

Đái tháo đường type 1: Là một bệnh tự miễn, thường xảy ra ở người trẻ, chiếm khoảng
5-10% số người bệnh, do tế bào tuyến tuỵ bị phá huỷ không sản xuất ra insulin nên
việc điều trị là phải bắt buộc tiêm insulin suốt đời.
Các triệu chứng khá rầm rộ như:
 Ăn nhiều
 Khát nhiều
 Tiểu nhiều
 Sụt cân nhiều và nhanh, mệt mỏi, yếu sức
148
Kỹ năng sử dụng máy đường huyết cá nhân
Đái tháo đường type 2: Phổ biến nhất, chiếm 90-95% các trường hợp liên quan đến
yếu tố di truyền, thừa cân, béo phì, ít vận động…
Các triệu chứng của đái tháo đường biểu hiện không đầy đủ và không rõ ràng. Bệnh
thường diễn tiến thầm lặng, tình cờ phát hiện khi đi khám sức khoẻ, hay người bệnh đi
khám vì các biến chứng của bệnh như cao huyết áp, loét chân, vết thương lâu lành, mắt
nhìn mờ…
Đái tháo đường thai kỳ: Thường được phát hiện vào quý 2 và 3 thai kỳ. Bệnh này
chiếm khoảng 2% số người mang thai và thường khỏi sau khi sinh. Tuy nhiên 50%
trong số thai phụ này sẽ phát triển thành đái tháo đường trong vòng 10- 15 năm sau đó.
Các dạng khác: Hiếm gặp như do bệnh lý nội tiết, tổn thương tuỵ, do dùng thuốc…
t.e NE
2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
.vn
Tiêu chuẩn mới chẩn đoán Đái tháo đường theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đường
pn NLI
Hoa Kỳ 2010 (American Diabetes Association = ADA)
du
Chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
b@ O
 HbA1c ≥ 6.5 %
la AB
Thường trong hồng cầu ở máu có chất vận chuyển oxy gọi là hemoglobin (Hb), chất
này có đặc tính kết hợp tự nhiên với đường glucose một cách bền vững, khi đó gọi là
ills SL
HbA1c.
Nồng độ HbA1c tỷ lệ thuận với nồng độ đường glucose trong máu nhưng không bị ảnh
sk ILL
hưởng nhất thời của dao động đường máu các ngày khác nhau, không bị ảnh hưởng
của vận động đột xuất, của sự nhịn ăn và sự ăn uống chất đường gần đây (có thể làm
SK
xét nghiệm này sau ăn). Đời sống hồng cầu trung bình là 120 ngày nên nồng độ
HbA1c đóng vai trò như là bộ nhớ về nồng độ đường suốt 3 tháng trước đó (Nói một
cách khác nồng độ HbA1c phản ánh mức đường trung bình trong vòng 3 tháng).
Cách đánh giá kết quả HbA1c (cần phải làm liên tiếp ở cùng 1 phòng xét nghiệm để dễ
so sánh). Giá trị bình thƣờng HbA1c <5,7%.
Tuy nhiên xét nghiệm HbA1c để chẩn đoán bệnh đái tháo đường có thể không thích
hợp trong một số tình huống nhất định, ví dụ như xuất huyết nặng, mang thai, và thiếu
máu (trong những tình huống như thế tốc độ sản xuất hồng cầu cao hơn bình thường,
và vì thế kết quả HbA1c sẽ không chính xác).
 Đường huyết đói ≥ 126mg/dl (7.0mmol/l)
Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8
giờ (≥ 2 lần thử).
Giá trị bình thƣờng đƣờng huyết lúc đói là < 100mg/dl (<5,6mmol/L)
 Đường huyết 2 giờ ≥ 200mg/dl (11.1mmol/l) khi làm test dung nạp Glucose
149
Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của Tổ chức Y Tế thế giới (WHO =
World Health Organization), sử dụng dung dịch 75g glucose ( ≥ 2 lần thử).
Giá trị bình thƣờng là <140mg/dl (<7,8mmol/L).
 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hay tăng đường
huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl
(11.1mmol/l)
Hiệp hội cũng đưa ra nhóm có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường:
 Rối loạn đường huyết đói: 100 - 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/l)
 Rối loạn dung nạp glucose: 140 - 199mg/dl ( 7,8 - 11mmol/l)
t.e NE
.vn
 HbA1c: 5,7 - 6,4%
pn NLI
du
Tiêu chí thử đƣờng huyết ở các đối tƣợng không triệu chứng
b@ O
Phát hiện sớm bệnh đái tháo đường type 2 có thể làm giảm gánh nặng của bệnh và các
biến chứng. Năm 1998, WHO đã đưa ra tiêu chí tầm soát bệnh đái tháo đường ở một
la AB
số đối tượng nguy cơ và năm 2010 ADA bổ sung thêm tiêu chí tầm soát ở đối tượng có
HbA1c > 5,7%.
ills SL
Các đối tượng cần tầm soát bệnh đái tháo đường bao gồm:
sk ILL
 Mọi đối tượng ≥ 45 tuổi, đặc biệt khi BMI ≥ 25kg/m2, lập lại mỗi 3 năm nếu
tầm soát âm tính.
SK
Các đối tượng sau được tầm soát ở tuổi trẻ hơn và lập lại gần hơn:
 Ít vận động.
 Gia đình có trực hệ gần bị đái tháo đường.
 Là thành viên của sắc dân có nguy cơ cao.
 Nữ sinh con > 4kg/ hoặc có đái tháo đường thai kỳ.
 Tăng huyết áp ( HA ≥ 140/90 mmHg).
 HDL < 35mg/dl và hoặc Triglycerid > 250mg/dl.
 Lần thử trước có rối loạn đường huyết đói và hoặc có rối loạn dung nạp
glucose.
 HbA1c > 5,7%.
 Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.
 Gia đình có tiền sử bệnh mạch vành.
150
3. KỸ THUẬT ĐO ĐƢỜNG HUYẾT CÁ NHÂN

Máy đo đường huyết cá nhân là dụng cụ cần thiết khi muốn biết kết quả tức thời, gọn
nhẹ, dễ sử dụng, đồng thời rất hữu ích cho bệnh nhân đái tháo đường có thể tự kiểm
soát bệnh của mình được tốt hơn
Chuẩn bị vật dụng trƣớc khi đo đƣờng huyết:
Máy đo đường huyết

Que thử đường huyết còn trong hạn sử dụng
Dụng cụ lấy máu và kim mới, vô khuẩn
t.e NE
Bông gòn
.vn
Sổ tay ghi chép kết quả và liều Insulin chích (nếu
pn NLI
có sử dụng)
du
Hình 1: Dụng cụ đo đường huyết cá
nhân tại giường
b@ O
Chuẩn bị thủ thuật:
la AB
Giải thích cho bệnh nhân, yêu cầu

bệnh nhân rửa tay sạch sẽ bằng nước
ills SL
ấm, lau khô.

sk ILL
Người thực hiện (nếu bệnh nhân

không tự làm) cũng phải rửa tay sạch
SK
Hình 2: Rửa tay trước thủ thuật
Lấy dụng cụ lấy máu, gắn kim vào.

Kim lấy máu chỉ được sử dụng một
lần, mỗi lần đo phải dùng một kim
chích máu mới. Không bao giờ dùng
chung kim với người khác.
Tuỳ theo độ dày của da, xoay dụng cụ
lấy máu để chọn độ đâm sâu Hình 3: Lắp kim vào
151
Lấy que thử ra khỏi bao bì, que phải

được dùng ngay, đưa đầu que thử có
mã vạch vào cổng que thử, đẩy que
thử vào cho đến khi không vào sâu
được nữa. Máy đo tự động ở chế độ
mở, kiểm tra mã số hiển thị trên máy
có trùng với hộp đựng que thử không.
Nếu không phù hợp thì kết quả sẽ
không đúng Hình 4: Kiểm tra mã số que thử
Thực hiện thủ thuật:
t.e NE
Trên màn hình của máy hiển thị hình
.vn
giọt máu, báo hiệu rằng máy đo đang
sẵn sàng để phết máu lên que thử
pn NLI
du
đường máu. Dùng dụng cụ lấy máu
để lấy máu, nên cho giọt máu tròn
b@ O
đầy.
la AB
Máy sẽ hiển thị kết quả sau vài giây

Hình 5: Lấy máu thử đường
ills SL
Vài chú ý về cách lấy máu:

sk ILL
 Rửa tay sạch bằng nước ấm trước khi lấy máu

SK
 Không cần thiết phải lau tay bằng cồn trước khi lấy máu
 Lấy máu ở cạnh bên ngón tay sẽ ít gây đau và cho giọt máu tốt nhất
 Vuốt nhẹ nhàng ngón tay từ trong ra đầu ngón, không nặn máu mạnh ở đầu
ngón tay
 Sau thủ thuật:
Dùng bông gòn giữ chặt nơi lấy máu cho

đến khi hết chảy máu
Lấy kim ra, bỏ kim và que thử vào thùng
rác y tế (màu vàng)
Dọn dẹp dụng cụ, lau khô máy
Hình 6: Bỏ kim và que thử vào thùng rác y tế
152
Ghi chép kết quả đường huyết vào sổ tay

cá nhân, nếu có sử dụng insulin nên ghi
liều sử dụng để bản thân bệnh nhân hay
nhân viên y tế có thể theo dõi đường
huyết, xử trí kịp thời nếu tình trạng báo
động
Hình 7: Sổ tay ghi chép kết quả
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
153

1. Mai Thế Trạch - Nguyễn Thy Khuê (2007). Nội tiết học đại cương. NXB Y học TPHCM,
tr.388-390.
2. American Diabetes Association (2010). “Standards of Medical Care in Diabetes-2010”.

Diabetes Care. Vol. 33, Suppl. 1, pp: S11-S61.
3. American Diabetes Association (2011). “Executive Summary: Standards of Medical Care in

Diabetes-2011”. Diabetes Care. Vol. 34, Suppl. 1, pp: S4-S10.
4. Neel L Burton (2006). Blood glucose measurement and interpretation. Clinical Skills for
OSCEs, 2nd edition.
5. Tracey Gibson (2007). Blood glucose monitoring. Retrieved from http://www.CETL.org.uk
6. World Health Organization (2011). “Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis
t.e NE
.vn
of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation.
pn NLI
du
Ghi chú:
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
154
BẢNG KIỂM
1 điểm: Thực hiện thiếu nhiều (<50%)
2 điểm: Thực hiện chưa đầy đủ (>50%)
3 điểm: Thực hiện đầy đủ, chính xác
1 Giải thích mục đích thử đường huyết, giá trị

bình thường của đường huyết
t.e NE
.vn
2 Chuẩn bị dụng cụ
pn NLI
3 Chuẩn bị bệnh nhân (giải thích, rửa tay…)
du
4 Chuẩn bị kim lấy máu (gắn kim, chỉnh độ
b@ O
sâu da)
5 Kiểm tra, đối chiếu mã số que thử

la AB
6 Thực hiện lấy máu

ills SL
7 Đoc kết quả và diễn giải kết quả

sk ILL
8 Sau khi lấy máu xong (dọn dẹp, huỷ kim, vệ

sinh máy, ghi chép)
SK
Tổng cộng:…… / 24 điểm
155
KỸ THUẬT TIÊM THUỐC INSULIN
MỤC TIÊU:
1. Hiểu được một số khái niệm về insulin
2. Biết lấy thuốc insulin vào ống tiêm đúng cách, đúng liều.
3. Tiêm insulin cho bệnh nhân đúng cách
4. Tư vấn, hướng dẫn cho bệnh nhân đái tháo đường biết tự tiêm insulin đúng cách
tại nhà
t.e NE
.vn
PHÂN BỐ THỜI GIAN VÀ PHƢƠNG PHÁP DẠY HỌC: 90 phút
pn NLI
 Giới thiệu mục tiêu và nội dung bài giảng, lưu ý các vị trí tiêm: 15 phút
du
 Giảng viên biểu diễn thao tác: 25 phút
b@ O
 Sinh viên tự rèn luyện kỹ năng: 40 phút
la AB
 Sinh viên chia thành nhóm 3-5 sinh viên (1 người thực hiện, 1 bệnh nhân, sinh
viên còn lại quan sát) thực hành toàn bộ qui trình. Giảng viên quan sát, hỏi ý
ills SL
kiến phản hồi của sinh viên, giải đáp những thắc mắc hay chỉ ra thiếu sót của
sinh viên khi thực hiện.
sk ILL
 Kiểm tra ngẫu nhiên 2 sinh viên ở cuối buổi: 10 phút, các sinh viên còn lại quan
SK
sát, đánh giá theo bảng kiểm.
NỘI DUNG
1. ĐẠI CƢƠNG VỀ INSULIN

Thuốc tiêm insulin là một hormone (nội tiết tố) được trích từ tuyến tuỵ của lợn, bò,
hoặc tổng hợp theo cấu trúc của insulin người. Insulin có thể được tiêm tĩnh mạch,
tiêm bắp, nhưng thường thấy là tiêm dưới da (ở giữa da và lớp cơ)
Có nhiều loại insulin và tùy tình trạng bệnh của bệnh nhân mà bác sĩ sẽ quyết định sử
dụng loại insulin để điều trị.
1.1. Phân chia các loại insulin
1.1.1 Dựa theo thời gian tác dụng của insulin

Tác dụng nhanh (Insulin actrapid)
 Màu sắc: Trong suốt.
156
Kỹ thuật tiêm thuốc Insulin
 Khi tiêm dưới da, thời gian xuất hiện tác dụng là 30 phút, đạt tác dụng tối đa
sau 2-4 giờ và kéo dài tác dụng khoảng 6-8 giờ.
 Dùng để tiêm tĩnh mạch, dưới da, tiêm bắp.
 Ưu điểm: Thời gian tác dụng ngắn và mạnh để làm giảm đường máu sau ăn.
Đặc biệt trong những trường hợp cấp cứu do tăng đường máu.
 Nhược điểm: Thời gian tác dụng ngắn nên phải tiêm nhiều mũi trong ngày
Tác dụng trung gian (Insulin semilente: insulin bán chậm)
 Neutral Protamine Hagedorn Insulin (insulin NPH): Insulin NPH ở dạng nhũ
dịch. Tiêm dưới da, tác dụng xuất hiện 1-4 giờ sau khi tiêm, đạt đỉnh tác dụng
sau 8-10 giờ và thời gian tác dụng kéo dài 12-20 giờ.
t.e NE
.vn
 Insulin Lente: dạng nhũ dịch. Tiêm dưới da, bắt đầu tác dụng 2-4 giờ sau khi
tiêm, đỉnh tác dụng là 8-12 giờ và kéo dài 12-20 giờ. Vì vậy có thể sử dụng
pn NLI
du
insulin Lente để thay thế cho insulin NPH.
Tác dụng chậm hoặc siêu chậm (Insulin Ultralente)
b@ O
 Insulin tác dụng chậm: Insulin kẽm tác dụng rất chậm (Ultralente insulin). Tiêm
la AB
dưới da, tác dụng xuất hiện sau khi tiêm 4-6 giờ, kéo dài tác dụng trên 30 giờ.
 Ưu điểm: Chỉ cần 1 mũi tiêm sẽ cho tác dụng 24 giờ trong ngày.
ills SL
 Nhược điểm: Gây đỏ, đau nơi tiêm. Do tác dụng kéo dài nên khó tính liều,
sk ILL
vì vậy hiện nay hầu như người ta không dùng nữa.

Insulin pha trộn (insulin mixtard)
SK
 Là loại insulin trộn lẫn giữa 2 loại insulin tác dụng nhanh và insulin tác dụng
trung gian theo một tỷ lệ nhất định. Insulin mixtard 30/70 tức là trong đó có
30% insulin tác dụng nhanh và 70% insulin tác dụng trung gian.
 Ưu điểm: cùng lúc có 2 tác dụng là làm giảm đường máu sau ăn do insulin tác
dụng nhanh, và tác dụng kéo dài do insulin tác dụng trung gian đảm nhận. Tiện
dụng, phù hợp hơn với sinh lý.
1.1.2 Dựa theo nguồn gốc

Insulin có nguồn gốc động vật: Insulin lợn, insulin bò được chiết xuất từ tụy lợn, bò.
 Ưu điểm: giá thành rẻ.
 Nhược điểm: Hay gây dị ứng, hiệu quả hạ đường huyết không bằng insulin
người.
Insulin “người”: được sản xuất bằng công nghệ sinh học cao cấp, tinh khiết hơn.
 Ưu điểm: ít gây dị ứng, hiệu quả hạ đường huyết tốt.
157
 Nhược điểm: giá thành đắt.
1.2. Nồng độ insulin

Dựa theo số đơn vị (units) chứa trong 1ml.
Loại dùng cho bơm tiêm: 1ml có 40 đơn vị insulin đựng trong lọ 10ml (400 đơn vị
insulin/lọ), ký hiệu U-40. Hiện nay thường sử dụng loại đóng lọ 1ml có 100 đơn vị có
ký hiệu U-100 trên lọ. Như vậy một lọ 10ml chứa 1.000 đơn vị insulin.
Nên sử dụng bơm tiêm chuyên dùng cho từng loại insulin, đúng với từng đơn vi
insulin theo hướng dẫn ký hiệu trên bao bì của nhà sản xuất. Ví dụ với nồng độ U-100,
bơm tiêm có nắp đậy kim màu vàng cam; nồng độ U-40, bơm tiêm có nắp kim màu đỏ
Loại dùng cho bút tiêm: 1ml có 100 đơn vị insulin đóng trong ống 3ml (300 đơn vị
t.e NE
.vn
insulin/ống)
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 1: Bơm tiêm Insulin 100 IU/ml
1.3. Chỉ định điều trị

Tất cả các loại insulin đều được dùng để điều trị cho mọi thể đái tháo đường.
 Bệnh nhân đái tháo đường type 1 bắt buộc phải sử dụng insulin để điều trị
 Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 cần được điều trị bằng insulin khi:
 Trong trường hợp cấp cứu: tiền hôn mê, hôn mê do đái tháo đường
 Bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng, bệnh nhiễm khuẩn kèm theo
 Chuẩn bị can thiệp phẫu thuật, trong thời gian phẫu thuật
 Có biến chứng nặng do đái tháo đường: bệnh lý võng mạc, suy gan, suy
thận nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh lý tim mạch nặng
 Khi dùng thuốc uống với liều tối đa không có tác dụng
 Bệnh nhân là phụ nữ có thai
158
1.4. Tai biến và biến chứng

Tại chỗ:
 Nhiễm trùng tại chỗ nếu không đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn
 Dị ứng tại chỗ
 Loạn dưỡng mỡ teo đét hoặc phì đại nếu tiêm thường xuyên mõt chỗ
Toàn thân:
 Hạ đường huyết: thường do quá liều insulin, không đúng thuốc, không đúng
thời điểm, xáo trộn tiết chế, vận động thể lực nhiều, bệnh lý khác kèm theo
 Dị ứng toàn thân như mề đay, phù mao mạch, choáng phản vệ
t.e NE
.vn
 Kháng insulin
Bảng tóm tắt các loại Insulin:
pn NLI
du
Thời gian bắt đầu Thời gian hết
Loại insulin Màu sắc Nguồn gốc
có tác dụng tác dụng
b@ O
Tác dụng nhanh
Người 30 phút (tiêm
la AB
- Insulin Actrapid HM. trong 8 giờ

Lợn dưới da)
- Insulinum maxirapid.
ills SL
Tác dụng bán chậm

Người 20 giờ
sk ILL
- Insulatard HM. đục 1 giờ

Lợn 18 giờ
- Insulin Lente.
SK
Loại pha trộn

đục Người 30 phút 20 giờ
- Mixtard HM 30/70.
Tác dụng rất chậm

đục Bò 4 giờ 30 giờ
- Utra - Lente
1.5. Các yếu tố làm thay đổi sự hấp thu insulin:
Tăng hấp thu insulin do:
 Vận động nhiều
 Xoa bóp quanh vùng tiêm
 Tiêm vào cơ bắp (tiêm càng sâu insulin càng được hấp thụ nhanh)
 Nhiệt độ cao như tắm vòi sen, tắm bồn với nước nóng, tắm nước khoáng nóng,
tắm hơi
 Lớp mỡ dưới da mỏng
Giảm hấp thu insulin do:
159
 Hút thuốc
 Kết sẹo hoặc nổi u vì tiêm nhiều lần tại cùng 1 chỗ khiến thịt cứng lại, dẫn đến
việc hấp thụ insulin thất thường
 Thể phì đại mô mỡ
 Insulin lạnh, nghĩa là chích ngay sau khi lấy ra từ tủ lạnh
1.6. Bảo quản insulin

 Insulin phải được bảo quản ngăn mát tủ lạnh: 4-8oC, không được để tiếp xúc
trực tiếp với nước đá. Khi tiêm phải được để ở môi trường ngoài 15 phút
 Insulin thường chứa trong lọ thuỷ tinh, loại tác dụng nhanh thường nước trong,
t.e NE
các dạng còn lại thường ở dạng nhũ dịch nên cần lắc đều trước khi tiêm
.vn
 Insulin hiện có trên thị trường có rất nhiều nước sản xuất phải đảm bảo độ tinh
pn NLI
khiết, nồng độ chính xác, có hướng dẫn sử dụng rõ ràng, thời hạn rõ ràng, bảo
du
quản tốt
b@ O
1.7. Vài lưu ý hướng dẫn cho bệnh nhân dùng insulin
la AB
 Bệnh nhân phải được tư vấn, hướng dẫn cho biết cách lấy thuốc đúng liều và
tiêm insulin cho thật đúng cách
ills SL
 Phải có kế hoạch để thay đổi chỗ tiêm, tránh tiêm trùng lấp ở một vị trí đối với
bệnh nhân điều trị lâu dài
sk ILL
 Việc điều trị phải được kết hợp với tiết chế và hoạt động thể lực thích hợp
SK
 Cách đưa insulin vào cơ thể cũng như số lần tiêm, liều lượng tuỳ thuộc chỉ định
của bác sĩ và điều kiện của bệnh nhân như tiêm 2-3 lần/ngày hoặc đặt máy bơm
liên tục.
 Hướng dẫn bệnh nhân thời điểm tiêm: bệnh nhân phải được thực hiện nghiêm
nhặt, thông thường là 2 lần cố định trong ngày trước 2 bữa ăn chính 30 phút
 Tuyệt đối bệnh nhân không được tự ý sử dụng insulin, thay đổi loại và liều
lượng insulin
 Mỗi khi mua insulin nên xem kỹ hộp thuốc và nhãn thuốc xem có đúng loại
thuốc mà bác sĩ kê toa không, vì dùng không đúng loại insulin sẽ ảnh hưởng
đến việc kiểm soát đường huyết. Nên đọc kỹ trên nhãn thuốc:
 Tên thuốc (Humulin, Ilentin I, Ilentin II) - Nguồn gốc (người, bò, heo)
 Tác dụng (ngắn, trung bình, chậm)
 Nồng độ: U-100 hay U-40 và nên mua loại ống tiêm insulin phù hợp với
nồng độ
160
 Thời hạn sử dụng. Không nên dùng insulin đã quá thời hạn sử dụng.
 Trước khi dùng, cần kiểm tra lại chất lượng, nếu insulin nhanh (loại trong) có
vẩn đục hoặc loại bán chậm và chậm (loại đục) có vẩn cặn thì không nên dùng.
2. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN VÀ DỤNG CỤ

Trong phần hướng dẫn thủ thuật này, chúng tôi chỉ giới hạn trong phạm vi bệnh nhân
đã được chẩn đoán bệnh và được lập phác đồ điều trị cụ thể, đó là tự tiêm dưới da
thuốc insulin loại hỗn hợp
Chuẩn bị bệnh nhân:
 Nhân viên y tế trang bị phù hợp, mang khẩu trang, kiểm tra đúng bệnh nhân,
đúng chỉ định
t.e NE
.vn
 Chuẩn bị tâm lý, giải thích cho bệnh nhân lý do tại sao cần được hướng dẫn
pn NLI
tiêm insulin tại nhà
du
Chuẩn bị dụng cụ:
b@ O
 Soạn mâm dụng cụ, trải khăn sạch
 Kềm tiếp liệu (kẹp Kocher)
la AB
 Găng tay sạch

ills SL
 Chai dung dịch rửa tay nhanh

sk ILL
 Insulin: loại đã được bác sĩ chỉ định và hướng dẫn sử dụng

 Ống tiêm: tốt nhất dùng loại tương ứng với thuốc Insulin U- 40, U- 100.
SK
 Cồn 70o và bông gòn

 Bình chứa rác (một chiều) chứa rác y tế bén, nhọn (hộp huỷ kim, màu vàng)
 Túi chứa rác thải sinh hoạt (màu xanh)
 Sổ nhật ký dùng insulin
 Đường đặc (Glucagon 1mg/1ml- chỉ sử dụng tại cơ sở y tế)
3. HƢỚNG DẪN CÁC BƢỚC TRONG KỸ THUẬT TIÊM :
161
3.1. Chuẩn bị trước khi tiêm
Hình 2: Rửa sạch tay với xà phòng và

nước sạch
Lấy thuốc ra khỏi nguồn bảo quản lạnh, để môi

trường ngoài 15 phút, đồng thời kiểm tra lại để
t.e NE
.vn
xác định thuốc còn dùng được. Lăn tròn chai
thuốc nhẹ nhàng giữa 2 bàn tay nhằm giúp thuốc
pn NLI
phân tán đều và nhiệt độ thuốc gần với thân
du
nhiệt
b@ O
Hình 3: Lăn tròn lọ thuôc sau khi lấy ra
la AB
nguồn lạnh
ills SL
Gỡ nắp bảo vệ lọ insulin nhưng không tháo nắp

cao su của lọ thuốc, khử trùng nắp cao su lọ
sk ILL
insulin bằng bông gòn tẩm cồn

SK
Hình 4: Khử trùng nắp cao su lọ thuốc
3.2. Lấy thuốc vào bơm tiêm
Kéo ngược piston của ống tiêm cho đến khi đầu
mút đến đúng số đơn vị insulin cần tiêm.
Đâm kim xuyên qua nắp đậy của chai thuốc. Đẩy
piston xuống để đưa không khí vào trong lọ, giữ vị
trí bơm tiêm (kim tiêm vẫn cắm vào lọ thuốc)
Hình 5: Đưa không khí vào lọ thuốc
162
Lật ngược chai thuốc và ống tiêm giữ chúng

trong một tay, để ngang tầm mắt. Tay còn lại
kéo piston xuống hơi vượt quá liều insulin cần
tiêm. Phải đảm bảo đầu kim còn nằm trong phần
dung dịch. Insulin đã được rút vào trong ống
tiêm
Rút ống thuốc đúng liều chỉ định, tránh bọt khí
vì chỉ một ít bọt khí nhỏ đã sai biệt nhiều đơn vị
insulin. Rút kim ra khỏi lọ thuốc, đậy nhẹ nắp
kim để đảm bảo kim không chạm vào bất cứ vật
gì. Hình 6: Rút thuốc insulin
t.e NE
.vn
Chuẩn bị tiêm thuốc
pn NLI
3.3. Kỹ thuật tiêm thuốc
du
Hướng dẫn bệnh nhân vị trí tiêm
b@ O
Vùng tiêm dưới da thường được chọn: Vùng cơ
la AB
cánh tay, mặt trong trước đùi, mông và bụng

ngang cách rốn 5cm
ills SL
Sự hấp thu insulin tuỳ theo vị trí tiêm. Thứ tự

hấp thu insulin như sau:
sk ILL
Bụng>Cánh tay>Đùi> Mông.

SK
Cần xoay vòng và thay đổi vùng tiêm để tránh Hình 7: Vùng tiêm thuốc
biến chứng loạn dưỡng mỡ
Lựa chọn vùng tiêm và sát trùng bằng bông gòn

tẩm cồn. Kéo da lên. Cầm ống tiêm giống tư thế
cằm viết, nhanh tay đâm kim vào vùng da đã
được kéo lên, và tiêm qua da 1góc 45o. Tránh
đâm kim quá sâu thành tiêm bắp. Sau tiêm nên
giữ kim lại khoảng 10 giây để insulin được hấp
thu hết.
Rút ống tiêm ra, nếu có 1 ít máu chảy ra thì
dùng bông gòn vô khuẩn xoa nhẹ trong vài giây.
Hình 8: Tiêm dưới da thuốc Insulin
Không được cọ xát vùng tiêm thuốc (vì có thể
làm cho insulin được hấp thu quá nhanh)
Huỷ kim và ống tiêm đã dùng.
163
Bảo quản lọ insulin còn lại, dọn dẹp và ghi vào sổ nhật ký liều insulin đã tiêm
HƢỚNG DẪN CÁCH TIÊM INSULIN NOVOLET
Insulin Novolet là insulin tiêm chứa trong bút tiêm bơm đầy sẵn. Có thể xoay liều từ 2
đến 78 đơn vị. Được thiết kế để sử dụng với kim Novofine. Chỉ sử dụng riêng cho
từng người. Không sử dụng nếu bút tiêm không được bảo quản đúng
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
Hình 9: Sơ đồ bút tiêm

ills SL
Chỉnh liều
sk ILL
Kiểm tra nhãn để đảm bảo bút tiêm

Novolet chứa đúng loại insulin cần tiêm
SK
Mở nắp bút tiêm: di chuyển bút tiêm lên

xuống từ giữa 2 vị trí a và b như hình vẽ từ
10 đến 20 lần cho đến khi dung dịch trở
nên trắng đục đồng nhất
Khử trùng màng cao su bút tiêm bằng cồn
Gỡ bỏ miếng bảo vệ khỏi kim, vặn kim
theo hướng thẳng và chặt vào bút tiêm. Hình 10: Di chuyển và cố định kim
Tháo nắp lớn bên ngoài và nắp nhỏ đậy

kim bên trong, kiểm tra lại xem dung dịch
trắng đục đồng nhất
Hình 11: Tháo nắp bút tiêm
164
Đậy nắp bút tiêm Novolet với số 0 nằm

ngay vạch chỉ liều (phần gờ lên của bút),
đuôi bút được ấn xuống hoàn toàn.
Cầm bút tiêm nằm ngang, xoay nắp bút
theo hướng mũi tên như hình vẽ để định
liều. Mỗi khắc xoay của nắp tương ứng với
2 đơn vị
Lượng insulin cần định liều gồm số đơn vị
ở đuôi bút (20, 40 hoặc 60… ) cộng với số
đơn vị ớ nắp bút (2, 4, 6…). Liều tối đa có
thể tiêm là 78 đơn vị Hình 12: Đậy nắp ngay khớp, chỉnh liều
t.e NE
.vn
Nếu chỉnh chưa đúng liều có thể xoay nắp
bút tới hay ngược lại cho đến khi chỉnh
pn NLI
du
đúng đến số đơn vị insulin cần tiêm
b@ O
Kỹ thuật tiêm
la AB
Chọn vùng tiêm, sát khuẩn vùng tiêm bằng

bông tẩm cồn và đợi vài giây cho cồn tự
khô
ills SL
Các vùng thích hợp cho tiêm thuốc là bụng,

sk ILL
cánh tay, đùi, mông

Kẹp véo da giữa 2 ngón cái và trỏ để cố
SK
định da. Đâm kim theo hướng vuông góc

với da. Dùng ngón tay cái ấn sát đuôi bút
Hình 13: Tiêm insulin bằng bút tiêm
xuống để tiêm hết thuốc, giữ chặt đuôi bút
ở vị trí này trong khoảng vài giây để thuốc
được tiêm hoàn toàn. Giữ nguyên tư thế ấn
đuôi bút cho đến khi rút kim khỏi da mới
thả ra.
Rút kim khỏi da, sát trùng vùng tiêm nhẹ nhàng.
Tháo kim khỏi bút tiêm và đậy nắp bút tiêm Novolet với số 0 nằm ngay vạch chỉ liều
Khi sử dụng hết thuốc trong bút tiêm phải thay bút khác. Không bơm insulin vào lại
bút tiêm.
165

1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009). Kỹ
thuật tiêm dưới da. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM.
2. Điều dưỡng cơ bản. Nhà xuất bản Y học, 2003
3. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên Bộ môn Huấn luyện kỹ năng, Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh, 2005.
4. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên Bộ môn Huấn luyện kỹ năng. Đại học Y
Dược Cần Thơ, 2010.
5. Bộ Y tế (2001). Thực hành bệnh viện, Nhà xuất bản Y học.
6. Neel L Burton (2006). Intramuscular, subcutaneous, and intradermal injection techniques.
t.e NE
Clinical Skills for OSCEs, 2nd edition.
.vn
pn NLI
du
Ghi chú:
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
166
BẢNG KIỂM
0 điểm: Không thực hiện 2 điểm: Thực hiện gần đúng, chưa đầy đủ (>50%)
1 điểm: Thực hiện thiếu sót nhiều (<50%) 3 điểm: Thực hiện đầy đủ, chính xác
Thực hiện với lọ thuốc tiêm insulin hỗn hợp, (U-100):
Giải thích hƣớng dẫn bệnh nhân
1 Giải thích mục đích tiêm
2 Loại thuốc, ống tiêm
t.e NE
.vn
3 Liều lượng, rút trong ống chích
pn NLI
4 Hướng dẫn bệnh nhân chuẩn bị dụng cụ (gòn,
du
cồn, hộp huỷ kim)
b@ O
5 Bảo quản thuốc trước và sau khi tiêm (dán kín,
để tủ lạnh ngăn mát)
la AB
6 Vị trí tiêm insulin

ills SL
7 Thời điểm, số lần tiêm (2 lần, trước 2 bữa ăn

chính 30 phút)
sk ILL
8 Phát hiện và xử trí các tai biến tại nhà

SK
9 Ghi sổ nhật ký, cách huỷ kim
Hướng dẫn kỹ thuật (vừa nói vừa thực hiện)
10 Rửa tay trước khi tiêm (nói)
11 Chuẩn bị chai thuốc (đem ra trước 15 phút, lăn

chai thuốc giữa 2 bàn tay, sát khuẩn nắp)
Rút thuốc
12 Rút lượng khí phù hợp và tiêm vào lọ
13 Lật ngược chai thuốc, rút insulin vượt mức cần

rút
14 Đuổi bọt khí và điều chỉnh lượng insulin phù

hợp
Kỹ thuật tiêm dƣới da
167
15 Sát khuẩn vùng tiêm
16 Tiêm đúng kỹ thuật (véo da, hướng kim, đâm

kim nhanh, lùi piston kiểm tra)
17 Bơm thuốc chậm
18 Rút kim nhanh, đặt bông gòn vô trùng, không

xoa ấn mạnh
19 Sinh viên trang phục chỉnh tề, tác phong nghiêm

chỉnh, thái độ nhẹ nhàng, tự tin trong thao tác và
có hướng dẫn bệnh nhân
t.e NE
Tổng cộng:………/ 57 điểm
.vn
pn NLI
du
Thực hiện với bút tiêm insulin Novolet:

b@ O
1 Giải thích mục đích tiêm
la AB
2 Chuẩn bị bút tiêm (đem ra trước 15 phút, di

chuyển bút tiêm để thuốc được trộn đều)
ills SL
Hướng dẫn vị trí tiêm

sk ILL
4 Loại thuốc, liều lượng thuốc được chuẩn bị

SK
trong bút tiêm theo y lệnh
5 Rửa tay trước khi tiêm (nói)
6 Bảo quản thuốc sau khi tiêm
7 Phát hiện và xử trí các tai biến tại nhà
8 Ghi sổ nhật ký, cách huỷ kim
9 Hướng dẫn kỹ thuật tiêm dưới da bằng bút tiêm

(vừa nói vừa thực hiện)
10 Sinh viên trang phục chỉnh tề, tác phong nghiêm

chỉnh, thái độ nhẹ nhàng, tự tin trong thao tác và
hướng dẫn bệnh nhân
Tổng cộng:………/ 30 điểm
168
Kỹ thuật phun khí dung
KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG

MỤC TIÊU
1. Liệt kê được 6 kỹ thuật phun khí dung thường gặp.
2. Thực hiện đúng 6 kỹ thuật phun khí dung này.

t.e NE
.vn
pn NLI
du
 Giảng viên thao diễn các thao tác của từng kỹ thuật phun khí dung, làm mẫu 02
lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút (gồm 15 phút làm một lượt
b@ O
và 25 phút làm có giải thích).
la AB
khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên làm từng kỹ thuật, khi nào
ills SL
thành thạo sẽ đổi sang kỹ thuật khác: 60 phút

 Chọn 02 sinh viên biểu diễn các kỹ thuật phun khí dung, nhóm còn lại quan sát
sk ILL
và đánh giá: 40 phút

SK
1. ĐẠI CƢƠNG
1.1. MÁY PHUN KHÍ DUNG LÀ GÌ?
Bầu chứa thuốc
Mặt nạ (có thể thay

bằng ống ngậm
miệng)
Dây nối bầu chứa thuốc
và máy Máy nén khí
Hiện nay, máy phun khí dung là 1 dụng cụ được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh
hen (suyễn), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Đây là 1 dụng cụ không thể thiếu tại các
169
phòng cấp cứu, các khoa điều trị bệnh hô hấp. Ngoài ra, máy cũng đã được dùng khá
phổ biến tại các gia đình. Vậy máy phun khí dung là gì?
Máy phun khí dung là máy đưa thuốc vào cơ thể dưới dạng những hạt sương nhỏ li ti.
Các hạt này sẽ theo hơi thở hít thẳng vào phổi và tạo tác dụng tại đây. Máy phun khí
dung tạo ra các hạt sương có kích thước khác nhau: Những hạt sương có kích thước
lớn khoảng 8 µm chỉ đọng lại ở vùng hầu họng, còn các hạt sương nhỏ khoảng 3-5 µm
sẽ vào sâu trong các phế quản nhỏ và có thể đến tận các phế nang, đây chính là vị trí
thuốc phát huy tác dụng tốt nhất. Những hạt quá nhỏ, có kích thước từ 0,3-0,5 µm sẽ
được bệnh nhân thở ra ngoài. Vì vậy, khi chọn mua máy phun khí dung, chúng ta cần
lưu ý: Chỉ các loại máy phun khí dung tạo hạt sương có kích thước 3-5 µm mới được
sử dụng trong điều trị suyễn, còn các máy khí dung tạo hạt lớn hơn thường được sử
dụng trong các bệnh lý tai - mũi - họng.
t.e NE
.vn
1.2. TẠI SAO PHẢI DÙNG THUỐC BẰNG ÐƯỜNG HÍT?
pn NLI
du
Ưu điểm của việc dùng thuốc bằng đường hít là có thể đưa thuốc trực tiếp đến vị trí
cần gây tác dụng, đó là các phế quản và phế nang. Nhờ đó, thuốc sẽ có tác dụng rất
b@ O
nhanh trong vòng 5 phút kể từ khi bắt đầu xông và rất hữu ích khi dùng để cấp cứu cắt
cơn suyễn. Trong khi dùng thuốc bằng đường tiêm phải mất từ 15-30 phút và đường
la AB
uống từ 30-60 phút mới có tác dụng.

Dùng thuốc bằng đường hít còn có ưu điểm là hạn chế được những tác dụng phụ toàn
ills SL
thân của thuốc, nhất là với các thuốc có nguồn gốc corticoide. Như ta đã biết, sử dụng
sk ILL
corticoide dài ngày bằng đường tiêm hoặc uống sẽ đem lại rất nhiều tác dụng phụ nguy
hiểm như loét dạ dày, loãng xương, mập phì, rạn da, làm nặng thêm các bệnh tiểu
đường, tăng huyết áp...Ngược lại, dùng corticoide bằng đường hít đã được chứng minh
SK
là rất an toàn, hoàn toàn không gây các tác dụng phụ kể trên. Các thuốc giãn phế quản
bằng đường hít cũng làm giảm bớt phần nào những tác dụng phụ thường có khi uống
hoặc tiêm thuốc như run tay, hồi hộp, nhịp tim nhanh...
Khi sử dụng các thuốc corticoide đường khí dung, có thể gặp một số tác dụng phụ tại
chỗ như ho, khàn giọng, nhiễm nấm vùng hầu họng, kích thích niêm mạc hầu họng
hoặc kích thích da mặt nếu sử dụng mặt nạ. Hầu hết các tác dụng phụ này đều có thể
tránh được bằng cách súc miệng và rửa mặt bằng xà bông sau khi phun khí dung.
2. NGUYÊN TẮC
Tạo thành những hạt nước nhỏ có đường kính 3-6 µm (dạng sương mù) để vào đường
hô hấp và cho tác dụng tại chỗ. Tùy theo vị trí sương rơi mà ta có tác dụng mong
muốn.
Trước khi tiến hành các kỹ thuật phun khí dung đều phải giải thích cho người nhà (nếu
trẻ nhỏ) hay cho trẻ (nếu trẻ lớn).
170
3. CÁC KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG
3.1. PHUN KHÍ DUNG VỚI OXY HOẶC MÁY PHUN

Phun khí dung với oxy hoặc máy phun có khuyết điểm là cồng
kềnh và giá thành cao, tạo tiếng ồn và cần nguồn điện để vận
hành. Tuy nhiên, dễ sử dụng và dễ đạt hiệu quả điều trị hơn so
với bình hít định liều. Vì vậy, máy phun khí dung thường được
sử dụng trong các phòng cấp cứu cho trẻ em, người cao tuổi và
những bệnh nhân không sử dụng được bình hít định liều.
3.1.1 Chỉ định

 Viêm thanh quản cấp và phù thanh quản sau đặt nội khí quản: phun với
t.e NE
.vn
Epinephrine 10/00 (Adrenaline), Racemic Epinephrine 2,25%.
 Suyễn, viêm tiểu phế quản: phun thuốc dãn phế quản Salbutamol (Ventolin),
pn NLI
du
Terbutalime (Bricanyl), Ipratropium bromide (Atrovent).
 Loãng đờm: phun với Natrichloride 0,9%.
b@ O
3.1.2 Dụng cụ
la AB
 Bình oxy hay hệ thống oxy trung tâm hoặc máy phun khí dung.
ills SL
 Dụng cụ phun: Bầu khí dung (Nebulizer), mặt nạ (mask) các cỡ, dây oxy.
sk ILL
 Dụng cụ lấy thuốc: ống tiêm và kim tiêm.

 Thuốc: tuỳ theo chỉ định ta có các thuốc như đã kể trên.
SK
 Natrichloride 0,9% để pha thuốc khi phun.

 Mâm đựng dụng cụ, cồn và bông gòn, bồn hạt đậu.
 Búp bê các cỡ để làm bệnh nhi.
3.1.3 Kỹ thuật
- Xác định chẩn đoán và thuốc cần dùng.
- Tính liều lượng thuốc như sau:
+ Adrenline 10/00: 0,1 mg/kg/ lần (tối đa 3mg).
+ Ventoline: 0,15 mg/kg/lần (tối đa 5mg, tối thiểu 2mg).
+ Bricanyl: 0,2mg/ kg/ lần (tối đa 5 mg, tối thiểu 2 mg).
+ Atrovent:
* Trẻ < 12 tháng: 125 µg/lần.
* Trẻ > 12 tháng: 250 µg/lần.
171
+ Natrichloride 0,9%.
- Lấy thuốc vào ống tiêm theo liều tính.
- Lấy thêm dung dịch nước muối sinh lý vừa đủ 3ml (thuốc + nước muối sinh lý).
- Mở nắp bầu phun và bơm thuốc vào.
- Đậy nắp bầu phun lại.
- Nối bầu phun với dây oxy.
- Dùng dây oxy nối bầu khí dung và nguồn oxy.
- Chuẩn bị bệnh nhân: để bệnh nhân ở tư thế thoải mái (thường là ngồi).
- Từ từ áp sát mặt nạ vào mũi miệng bệnh nhân, bảo bệnh nhân thở miệng (nếu có thể)
t.e NE
để đạt hiệu quả tối ưu.
.vn
- Điều chỉnh liều oxy (số lít): tùy theo vị trí tác dụng, ta cho lượng oxy khác nhau:
pn NLI
du
+ 4 lít/phút: tác dụng tại thanh quản.
+ 6 – 8 lít/phút: tác dụng tại phế quản và tiểu phế quản.
b@ O
(Nếu dùng máy phun, tác dụng thường ở phế quản và tiểu phế quản: chỉ cần mở máy).
la AB
- Thời gian phun thường khoảng 10 – 15 phút để có tác dụng tốt nhất và ít tác dụng
phụ. Ở người lớn hoặc trẻ lớn có khả năng hợp tác, ta bảo bệnh nhân hít vào chậm và
ills SL
sâu trong 5- 6 giây, ngưng thở khoảng 5- 10 giây, sau đó thở ra.
sk ILL
- Nên gõ nhẹ vào thành bầu phun để đảm bảo thuốc bám trên thành bầu phun rơi
xuống hết trước khi chấm dứt phun.
SK
- Sau khi phun xong phải tắt oxy (hoặc tắt máy), gỡ dây, bầu phun và mặt nạ.
3.1.4 Những vấn đề cần lưu ý khi sử dụng máy khí dung
- Mỗi máy phun khí dung đều có kèm theo mặt nạ hoặc ống ngậm. Tùy theo thói quen,
ta có thể dùng 1 trong 2 loại dụng cụ trên, nhưng cần biết rằng dùng ống ngậm thì
lượng thuốc đến phổi sẽ nhiều hơn khi dùng mặt nạ. Tuy nhiên, việc sử dụng ống
ngậm đòi hỏi phải có sự hợp tác tốt của người bệnh, do đó không nên dùng cho trẻ em
dưới 5 tuổi.
- Khi sử dụng mặt nạ, thuốc có thể đọng lại trên mặt hoặc thoát ra ngoài nếu mặt nạ
không áp sát vào mặt, do đó làm giảm lượng thuốc vào phổi.
- Việc bảo quản các dụng cụ sau khi sử dụng cũng là điều rất cần thiết, nhằm tránh hư
hỏng cho dụng cụ và hạn chế được vấn đề nhiễm vi khuẩn vào phổi do máy móc, dụng
cụ kém vệ sinh. Vì vậy, sau khi dùng xong, cần vệ sinh máy như sau:
+ Tháo mặt nạ hay ống thở miệng và cốc đựng thuốc ra khỏi ống dẫn nhựa. Rửa mặt
nạ hay ống thở miệng, cốc đựng thuốc, ống nhỏ giọt hay ống tiêm dưới vòi nước rồi
172
đặt lên khăn sạch để cho khô. Lắp trở lại vào ống dẫn rồi mở công tắc cho máy chạy
khoảng 10-20 giây để làm khô phía trong.
Chú ý: Không được đặt máy nén khí vào nước.
Không được rửa ống dẫn bằng nhựa.
Mỗi tuần: Rửa mặt nạ hay ống thở miệng, cốc đựng thuốc, ống nhỏ giọt hay ống tiêm
bằng nước ấm với xà bông, sau đó rửa lại bằng nước sạch. Làm khô phía ngoài và phía
trong như trên. Thỉnh thoảng lau mặt ngoài máy nén khí bằng khăn ẩm.
3.2. PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN (MDI: Metered Dose Inhalers)
Phun khí dung với liều định chuẩn có ưu điểm là nhỏ, gọn, dễ mang theo bên mình
nhưng phải biết sử dụng đúng cách thì lượng thuốc hít vào mới đạt yêu cầu. Người sử
t.e NE
.vn
dụng bình hít định liều phải biết cách phối hợp nhuần nhuyễn động tác bơm thuốc và
động tác hít sâu để đưa thuốc vào phổi. Người cao tuổi, trẻ em, người lú lẫn hay rối
pn NLI
loạn tâm thần, người có khiếm khuyết khi thực hiện các động tác bằng tay... rất khó sử
du
dụng tốt bình hít định liều. Với những bệnh nhân rơi vào cơn suyễn nặng, suyễn ác
tính... không còn đủ sức để hít sâu, việc sử dụng bình hít định liều cũng ít đem lại hiệu
b@ O
quả.
la AB
3.2.1 Chỉ định

ills SL
 Dùng để cắt cơn suyễn tại nhà: Ventoline, Bricanyl (thuốc dãn phế quản).
 Dùng phòng ngừa cơn suyễn (Corticoides): Bécotide, Pulmicort, Fluticasone,
sk ILL
Seretide (Salmeterol + Fluticasone).

SK
3.2.2 Dụng cụ
 Chai thuốc phun.
 Dụng cụ phun.
 Dụng cụ hít bột khô và thuốc.
 Buồng đệm các lứa tuổi: nhũ nhi, trẻ 1- 5 tuổi, trẻ trên 5 tuổi.
 Mặt nạ các cỡ.
 Khăn lau sạch.
3.2.3 Kỹ thuật
A. Kỹ thuật phun không có buồng đệm (áp dụng cho trẻ
từ 8 tuổi trở lên)
- Lắc kỹ chai thuốc trước khi phun.
- Mở nắp bình xịt định liều.
- Cầm dụng cụ phun với bốn ngón tay sau cho phần đáy chai
173
thuốc hướng lên và ngón trỏ (hoặc ngón cái) để trên đáy chai thuốc.
- Bệnh nhân thở ra hết.
- Đầu bệnh nhân hơi ngửa ra sau.
- Đặt phần miệng của dụng cụ phun vào miệng giữa hai môi hoặc cách miệng 2,5 cm-
5 cm, vừa ấn vào chai thuốc vừa hít từ từ vào bằng miệng (thời gian hít vào khoảng 6
giây).
- Nín thở ít nhất 10 giây rồi thở ra.
- Nếu muốn phun tiếp lần hai, hãy đợi 1 phút và lặp lại các trình tự như trên: bắt đầu là
lắc chai thuốc và kết thúc bằng động tác thở ra.
- Sau khi phun xong phải lau khô vùng miệng của dụng cụ phun và đậy nắp lại.
t.e NE
.vn
- Nếu phun với Corticoides, bệnh nhân phải xúc miệng sau khi phun xong để tránh
nhiễm nấm Candida.
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
B. Kỹ thuật phun với buồng đệm (spacer) không mặt nạ (hình 4) (áp dụng cho trẻ
từ 4 – 8 tuổi)
Buồng đệm
bình hít
định liều
Buồng đệm
- Các dụng cụ thường dùng là Volumatic, Asthma Kit, Aero Chamber
174
- Trước tiên phải kiểm tra lượng thuốc trong chai thuốc.
- Kiểm tra dụng cụ phun.
- Gắn chai thuốc vào dụng cụ phun.
- Gắn dụng cụ phun vào buồng đệm.
- Cho phần miệng của buồng đệm vào giữa hai môi của trẻ.
- Tay trẻ (hoặc tay của người trợ giúp) cầm chai thuốc như trên với ngón trỏ (hoặc
ngón cái) để lên đáy chai thuốc.
- Ấn vào đáy chai thuốc và thuốc sẽ vào trong buồng đệm.
t.e NE
- Trẻ hít chậm bằng miệng trong ít nhất 6 giây.
.vn
- Sau đó trẻ nín thở tuỳ theo khả năng trẻ hoặc ít nhất trên 10 giây và thở ra buồng
pn NLI
đệm.
du
- Đợi 1 phút sau để lặp lại lần hai.
b@ O
C. Kỹ thuật phun với buồng đệm (spacer) có mặt nạ (hình 5) (áp dụng cho trẻ từ 5
tháng đến 4 tuổi)
la AB
ills SL
Mặt nạ
sk ILL
SK
- Trước tiên, phải kiểm tra lượng thuốc trong chai thuốc.
- Kiểm tra dụng cụ phun.
- Gắn chai thuốc vào dụng cụ phun.
- Gắn dụng cụ phun vào buồng đệm.
- Gắn mặt nạ vào buồng đệm.
- Chuẩn bị tư thế trẻ: trẻ ngồi dựa vào người ba mẹ, cổ hơi ngửa ra sau, mặt hướng về
phía trước.
- Giải thích cho trẻ biết trước khi cho mặt nạ vào mặt trẻ (nếu có thể).
- Úp mặt nạ vào mũi miệng trẻ.
- Tay trẻ (hoặc tay của người trợ giúp) cầm chai thuốc như trên với ngón trỏ (hoặc
ngón cái) để lên đáy chai thuốc.
175
- Ấn vào đáy chai thuốc và thuốc sẽ vào trong buồng đệm.

- Kỹ thuật thở: có hai cách
+ Ấn chai thuốc bốn nhát liên tiếp và cho bệnh nhân thở với mặt nạ ít nhất 30 giây.
+ Ấn chai thuốc một nhát và cho bệnh nhân hít thở bốn lần (hoặc 10 giây), sau đó ấn
tiếp nhát thứ hai.
D. Kỹ thuật hít bột khô đa liều (PDI)
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
- Sử dụng cho trẻ ≥ 6 tuổi và hợp tác.
la AB
- Kiểm tra xem lực hít vào có đủ lực không trước khi sử dụng phương pháp này bằng
một dụng cụ đặc biệt. Khi trẻ ngậm dụng cụ này vào miệng và hít thật mạnh vào, nếu
ills SL
đủ lực ta sẽ nghe tiếng kêu như tiếng còi.

sk ILL
- Nếu trẻ đủ lực hít vào, ta bắt đầu tiến hành kỹ thuật này:
+ Mở nắp đậy dụng cụ.
SK
+ Xoay nắp điều chỉnh qua hết bên phải sau đó xoay ngược qua trái cho đến khi nghe
tiếng “clic”: thuốc đã vào đúng vị trí (ví dụ: Symbicort).
+ Giải thích và hướng dẫn cách thở cho trẻ.
+ Chuẩn bị tư thế trẻ: trẻ ngồi, cổ hơi ngửa ra sau, mặt hướng về phía trước.
+ Đặt phần ống ngậm của dụng cụ phun vào giữa hai môi trẻ.
+ Trẻ hít chậm và sâu với thời gian ít nhất là 6 giây.
+ Sau đó nín thở 10 giây và thở ra.
+ Đóng nắp đậy dụng cụ lại.
176

1. Bạch Văn Cam và cộng sự (1999). Phun khí dung, thủ thuật cấp cứu nhi. Bệnh viện Nhi Đồng
1, tr 25-26.
2. Bài giảng Huấn luyện kỹ năng y khoa. Nhà xuất bản y học, 2009.
3. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001; 18:
228–242
4. Laberge S., M. Gauthier, G.Lapierre, G.R.Girouard (1994). Etat de malasthmatique. Urgences
et Soins intensifs pediatriques. Les Presses de I’Université de Montreal, pp 427- 446.
5. Lenoir G. (1996). Pharmacologie pendiatrique. Précis de pediatrie, Payot Lausanne, pp 1479
-1505.
t.e NE
.vn
6. Salomon M.E. (1977). Use of Metered Dose Inhalers, Spacers and Nebulizers. Textbook of
Pediatric Emergency Procedures, Williams & Wilkins, pp 847 – 862.
pn NLI
du
Ghi chú:
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
177
BẢNG KIỂM
KỸ NĂNG PHUN KHI DUNG VỚI OXY
STT CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 0đ 1đ 2đ 3đ
1 Giải thích cho bà mẹ/bệnh nhân trước khi phun
t.e NE
.vn
2 Dùng ống tiêm lấy thuốc đúng liều
pn NLI
du
3 Pha thêm lượng nước muối sinh lý vừa đủ.
b@ O
4 Bơm thuốc vào bầu phun.
la AB
5 Gắn mặt nạ đúng cỡ vào bầu phun.
6 Nối dây với bầu phun và nguồn oxy

ills SL
7 Chuẩn bị đúng tư thế cho bệnh nhân.

sk ILL
Giải thích và hướng dẫn cách thở trước khi áp

8
mặt nạ vào mũi miệng bệnh nhân.
SK
9 Điều chỉnh đúng liều oxy cần dùng.
Gõ nhẹ vào thành bầu phun để đảm bảo thuốc

10
trên thành rơi xuống hết.
KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI MÁY PHUN

1 Giải thích cho bà mẹ/bệnh nhân trước khi phun.
2 Dùng ống tiêm lấy thuốc đúng liều
3 Pha thêm lượng nước muối sinh lý vừa đủ.
4 Bơm thuốc vào bầu phun.
178
5 Gắn mặt nạ đúng cỡ bệnh nhân vào bầu phun.
6 Nối dây với bầu phun và máy phun.
7 Chuẩn bị đúng tư thế cho bệnh nhân.
Giải thích và hướng dẫn cách thở trước khi áp

8
mặt nạ vào mũi miệng bệnh nhân.
9 Mở máy phun
Gõ nhẹ vào thành bầu phun để đảm bảo thuốc

10
trên thành rơi xuống hết.
Tổng điểm:……/30 điểm
t.e NE
.vn
KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN KHÔNG BUỒNG
pn NLI
ĐỆM
du
b@ O
Giải thích cho bà mẹ (hoặc bệnh nhân)
la AB
2 Kiểm tra dụng cụ phun

ills SL
3 Gắn chai thuốc vào dụng cụ phun

sk ILL
4 Cầm dụng cụ phun đúng tư thế

SK
5 Lắc kỹ chai thuốc trước khi phun
6 Hướng dẫn tư thế và cách thở cho bệnh nhân
Đặt phần miệng của dụng cụ phun vào đúng vị

7
trí
8 Xịt thuốc vào miệng
Lau khô phần miệng của dụng cụ phun và đậy

9
nắp lại
Nếu phun với Corticoides, bảo bệnh nhân súc
10
miệng
Tổng điểm ……/30 điểm
179
KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN CÓ BUỒNG ĐỆM
1 Giải thích cho bà mẹ hoặc cho trẻ trước khi phun
t.e NE
.vn
5 Gắn dụng cụ phun vào buồng đệm
pn NLI
6 Hướng dẫn cách thở cho trẻ
du
7 Đặt phần miệng của buồng đệm vào đúng vị trí
b@ O
8 Xịt thuốc vào buồng đệm
la AB
9 Vệ sinh phần miệng của buồng đệm

ills SL

10
miệng
sk ILL
Tổng điểm ……/30 điểm

SK
180
KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN CÓ BUỒNG ĐỆM VÀ
MẶT NẠ
1 Giải thích cho bà mẹ trước khi phun.
t.e NE
5 Gắn dụng cụ phun vào buồng đệm
.vn
6 Hướng dẫn bà mẹ bế trẻ đúng tư thế
pn NLI
du
7 Giải thích và hướng dẫn cho bà mẹ cách xịt thuốc
b@ O
8 Vệ sinh mặt nạ và miệng trẻ
la AB

ills SL
KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI DỤNG CỤ HÍT BỘT KHÔ

sk ILL
Kiểm tra lực hít của trẻ bằng dụng cụ đặc biệt
SK
2 Mở nắp đậy dụng cụ
3 Xoay nắp điều chỉnh để thuốc vào đúng vị trí
4 Giải thích và hướng dẫn cách thở cho trẻ
5 Chuẩn bị đúng tư thế cho trẻ
Hướng dẫn cách đặt ống ngậm của dụng cụ phun

6
vào miệng trẻ
7 Quan sát trẻ
8 Vệ sinh phần ngậm của dụng cụ phun

9
miệng
181
KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
MỤC TIÊU
1. Nêu được các chỉ định và chống chỉ định lấy khí máu động mạch.
2. Nêu được các bước tiến hành thủ thuật.
3. Thực hiện được kỹ năng lấy khí máu động mạch trên mô hình.
4. Nêu các chỉ số cơ bản trong kết quả khí máu động mạch.
t.e NE
.vn
 Đối tượng: sinh viên Y2– YCT2.
pn NLI
du
 Phân bố thời gian: 90 phút.
 Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút.
b@ O
 Giới thiệu nội dung bài giảng: 15 phút.
la AB
 Giảng viên làm mẫu 02 lần trên mô hình: 15 phút gồm 05 phút thực hiện một
lượt và 10 phút thực hiện có giải thích.
ills SL

sk ILL
 Chọn 02 sinh viên thực hiện thủ thuật và đánh giá dựa trên bảng kiểm: 15 phút
SK
 Giảng viên hướng dẫn các chỉ số cơ bản của kết quả khí máu động mạch: 05
phút
1. ĐẠI CƢƠNG:
Khí máu động mạch là một xét nghiệm cung cấp thông tin về pH, phân áp và nồng độ
O2 và CO2 trong máu động mạch. Khí máu động mạch là một trong những xét nghiệm
chính giúp chẩn đoán các rối loạn cân bằng kiềm toan trong cơ thể. Nó cũng có vai trò
quan trọng trong chẩn đoán suy hô hấp vì các triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp
thường không nhạy và không đặc hiệu. Do đó đây là một xét nghiệm không thể thiếu,
nhất là trong các khoa bệnh nặng như săn sóc đặc biệt ICU.
1.1. Chỉ định:

 Suy hô hấp.
182
Kỹ thuật lấy khí máu động mạch
 Rối loạn kiềm – toan: suy tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng huyết, ngộ độc,
phỏng.
 Đánh giá đáp ứng điều trị.
 Tiên lượng trong các trường hợp bệnh nặng.
1.2. Chống chỉ định:

 Động mạch khó bắt hoặc đập yếu.
 Có rò động-tĩnh mạch: do bệnh lý hay bẩm sinh, tạo shunt để chạy thận định kì.
 Rối loạn đông máu hoặc đang dùng các thuốc chống đông, tiêu sợi huyết .
 Nhiễm trùng tại vị trí lấy máu.
t.e NE
.vn
 Đặc biệt đối với động mạch quay còn thêm test Allen (-)
pn NLI
du
2. KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH:
2.1. Chuẩn bị dụng cụ:

b@ O
 Ống tiêm 1ml, kim số 25G.
la AB
 Heparin 1000 IU/ml.

ills SL
 Cồn 700, gòn, gạc sạch để sát khuẩn da.

 Găng sạch, khẩu trang.
sk ILL
 Nút cao su hoặc sáp nến để đậy đầu kim.

SK
 Ly nhỏ hoặc túi nhựa nhỏ chứa đá lạnh, nhuyễn.
2.2. Chuẩn bị bệnh nhân:

 Giải thích lý do thực hiện thủ thuật để bệnh nhân hợp tác tốt.
 Chọn vị trí lấy máu: các động mạch được chọn là động mạch quay, động mạch
cánh tay, động mạch đùi.
Động mạch quay thường được chọn nhất do:
 Nông nhất dễ sờ và dễ cố định.
 Có cung động mạch gan tay thông nối với động mạch trụ nên tay sẽ không bị
thiếu máu nếu động mạch bị tổn thương.
 Việc cầm máu dễ hơn nếu có biến chứng.
 Không có nhánh tĩnh mạch lớn, thần kinh đi kèm.
183
2.3. Tư thế bệnh nhân:
t.e NE
.vn
pn NLI
Hình 1: Giải phẫu hệ động mạch chi
du
Động mạch quay: bệnh nhân nằm, ngửa bàn tay, duỗi nhẹ cổ tay. Có thể kê dưới cổ tay
b@ O
bệnh nhân một cái khăn hay gối nhỏ. Vị trí đâm kim khoảng 1 – 2,5 cm trên nếp gấp
cổ tay.
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 2: Tư thế tay khi lấy khí máu ở động mạch quay
Động mạch cánh tay: bệnh nhân ngửa bàn tay, khuỷu duỗi. Vị trí đâm kim hơi cao hơn
nếp gấp khuỷu.
Động mạch đùi: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Vị trí đâm kim ngay giữa nếp
lằn bẹn.
2.4. Test Allen:

Mục đích là xác định xem động mạch trụ và cung động mạch gan tay có thể thay thế
động mạch quay hay không khi động mạch quay bị tổn thương.
184
Cách làm:
 Cho bệnh nhân nắm và xòe bàn tay 10 lần, sau
đó nắm thật chặt trong 10 giây để dồn máu ra
khỏi bàn tay.
 Người thực hiện thủ thuật dùng 2 ngón tay cái
đè ép chặt động mạch quay và trụ ở cổ tay bệnh
nhân.
 Bệnh nhân xòe tay ra, khi thấy lòng bàn tay
bệnh nhân trắng, người lấy khí máu sẽ buông
ngón tay đè động mạch trụ.
 Nếu bàn tay bệnh nhân hồng trở lại trong vòng <
t.e NE
.vn
Hình 3: Test Allen
6 giây, tức là test Allen dương tính, lúc đó có thể
pn NLI
lấy máu an toàn.
du
3. THỰC HIỆN:
b@ O
 Mang găng, đeo khẩu trang.
la AB
 Tráng ống tiêm bằng Heparin.

 Đuổi hết khí trong bơm tiêm ra ngoài.
ills SL
 Sát trùng vùng da sẽ lấy khí máu.

sk ILL
 Xác định mạch bằng 2 hay 3 ngón tay, cố định động mạch ở giữa 2 đầu ngón
tay.
SK
 Cầm bơm tiêm tư thế như cầm bút viết, đâm kim góc 30- 450 so với bề mặt da,
riêng động mạch đùi thì góc 900.
 Chọc kim vào vị trí động mạch đã được cố định giữa 2 ngón tay, ngược với
hướng đi của động mạch. Nếu chọc trúng động mạch sẽ thấy các dấu hiệu: máu
tự tràn vào bơm tiêm hoặc máu dâng lên theo nhịp mạch. Lấy 1ml máu làm xét
nghiệm.
 Nếu máu dâng lên chậm hoặc yếu có thể kéo nhẹ bơm tiêm.
 Nếu không thấy máu ra thì từ từ rút ngược kim ra đến khi thấy máu tràn vào
ống tiêm, tuyệt đối không được rút kim ra đâm vào nhiều lần hoặc chỉnh
hướng kim khi kim còn nằm trong sâu sẽ gây đau nhiều và có thể gây tổn
thương động mạch.
 Rút kim, ép chặt vùng chích 5-10 phút, bệnh nhân có rối loạn đông máu cần ép
lâu hơn.
 Giữ ống tiêm thẳng đứng, mũi kim hướng lên trên, búng nhẹ vào thành ống cho
bọt khí nổi lên rồi bơm chúng ra ngoài.
185
 Để nguyên kim, đâm vào sáp nến hoặc nắp cao su để không cho không khí tiếp
xúc với mẫu máu.
 Lăn nhẹ ống tiêm giữa hai bàn tay để trộn đều máu rồi đem đến phòng xét
nghiệm ngay. Nếu phải đợi hơn 10 phút thì phải đặt mẫu vào túi nước đá
nhuyễn.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
Hình 4: Cố định động mạch quay
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 5,6: Các tư thế cầm kim lấy khí máu động mạch
Hình 7: Thao tác lấy khí máu động mạch
* Các thông số cần cung cấp cho phòng xét nghiệm: hành chánh, thân nhiệt, Hb và
FiO2
186
4. BIẾN CHỨNG:
 Chảy máu nếu không ép chặt đủ thời gian sau khi rút kim.
 Nhiễm trùng nếu kỹ thuật không đảm bảo vô khuẩn.
 Thiếu máu ngoại biên do co thắt động mạch, huyết khối.
 Tổn thương tĩnh mạch, thần kinh đi kèm.
5. CÁC THÔNG SỐ CƠ BẢN
Thông số Ý nghĩa Chỉ số bình thƣờng
t.e NE
Biểu hiện tình trạng thăng bằng kiềm toan của
.vn
pH 7,4  0,05
cơ thể.
pn NLI
Phân áp CO2 trong máu động mạch, phản ánh
du
pCO2 trực tiếp mức độ thông khí phế nang có phù 40  5 mmHg
hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể không.
b@ O
HCO3- Nồng độ HCO3- trong máu. 24  2 mEq/L
la AB
Phân áp Oxy trong máu, phản ánh khả năng

PaO2 80 – 100 mmHg
ills SL
oxy hóa máu của phổi.

sk ILL
SK
187

1. Bùi Xuân Phúc, Đặng Vạn Phước (2009). Khí máu động mạch. Điều Trị Học Nội Khoa Đại
Học Y Dược TPHCM. Nhà Xuất Bản Y Học, tr. 48.
2. David Lapierre (Dec 2009). Arterial Blood Gas
http://www.sharinginhealth.ca/procedures/arterial_blood_gas_procedure.html
3. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Clinical Skills For Osces 2nd Edition. Station 9, Page
22.
Ghi chú:
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
188
BẢNG KIỂM
- Chỉ định
 Suy hô hấp.
1  Rối loạn kiềm – toan
 Đánh giá đáp ứng điều trị.
 Tiên lượng trong các trường hợp bệnh nặng.
- Chống chỉ định
 Động mạch khó bắt hoặc đập yếu.
t.e NE
 Có rò động tĩnh mạch
.vn
2
 Rối loạn đông máu hoặc đang dùng các thuốc chống đông
 Nhiễm trùng tại vị trí lấy máu.
pn NLI
 Động mạch quay thêm test Allen (-)
du
- Chuẩn bị dụng cụ
 Ống tiêm 1ml, kim số 25G.
b@ O
 Heparin 1000 IU/ml.
3  Cồn 700, gòn, gạc sạch để sát khuẩn da.
la AB
 Găng sạch, khẩu trang.

 Nút cao su hoặc sáp nến để đậy đầu kim.
 Ly nhỏ hoặc túi nhựa nhỏ chứa đá lạnh nhuyễn.
ills SL
- Tự giới thiệu
- Giao tiếp với bệnh nhân
sk ILL
4 - Giải thích lí do cần làm thủ thuật

- Trấn an tâm lý để bệnh nhân hợp tác
- Liệt kê các động mạch và vị trí thường lấy máu
SK
 Động mạch quay: 1 – 2,5 cm trên nếp cổ tay

5  Động mạch cánh tay: hơi cao hơn nếp khuỷu
 Động mạch đùi: ngay giữa nếp bẹn
- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân
 Nằm ngửa thoải mái
6  Ngửa cổ tay
 Độn gối nhỏ dưới vị trí lấy máu ở cổ tay
 Thực hiện test Allen nếu lấy động mạch quay
 Cho bệnh nhân nắm xòe bàn tay 10 lần
 Cho bệnh nhân nắm chặt bàn tay 10 giây
7  Dùng 2 ngón cái đè chặt động mạch trụ và quay
 Quan sát màu da lòng bàn tay bệnh nhân khi bệnh nhân mở
tay, nếu trắng thì thả ngón tay đè động mạch trụ.
 Test Allen (+) khi lòng bàn tay hồng trở lại sau dưới 6 giây
 Thực hiện thủ thuật:
 Mang găng, khẩu trang
 Tráng Heparin bơm tiêm
 Đuổi khí
8  Sát trùng
 Xác định, cố định động mạch bằng 2 ngón tay
 Cầm bơm tiêm như cầm viết
 Chọc ngược hướng động mạch
189
 Động mạch quay, cánh tay: góc 30 - 450

 Động mạch đùi: góc 900
- Kiểm tra chọc đúng động mạch
 Máu tự tràn vào bơm tiêm
9  Máu dâng lên theo nhịp mạch
 Nếu không thấy máu từ từ rút nhẹ kim ra đến khi thấy máu
tràn vào.
- Ép chặt vị trí chọc 5 - 10 phút
10
- Bảo quản mẫu máu sau khi lấy
 Cầm bơm tiêm thẳng đứng, kim hướng lên
 Đuổi khí
11  Lăn giữa 2 bàn tay để trộn đều
 Gửi xét nghiệm ngay
 Cho vào đá lạnh nhuyễn nếu gửi xét nghiệm quá 10 phút
- Nêu các biến chứng của thủ thuật
t.e NE
 Chảy máu
.vn
12  Nhiễm trùng
 Thiếu máu ngoại biên
pn NLI
 Tổn thương tĩnh mạch, thần kinh đi kèm.
du
Các thông số cần cung cấp cho phòng xét nghiệm: hành chánh, thân
13
b@ O
nhiệt, Hb và FiO2
Các thông số cơ bản và giá trị bình thường trong kết quả khí máu
la AB
động mạch:
pH 7,4  0,05
ills SL
14 pCO2 40  5 mmHg
-
HCO3 24  2 mEq/L
sk ILL
PaO2 80 – 100 mmHg

Tổng cộng: ……/ 42
SK
190
Thủ thuật chọc dịch màng phổi
THỦ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI

MỤC TIÊU:
1. Biết được các chỉ định, chống chỉ định của chọc dịch màng phổi
2. Thực hiện được các thao tác trong chọc dò màng phổi
3. Biết được các chỉ số sinh hóa trong các xét nghiệm dịch màng phổi

t.e NE
.vn
 Giới thiệu mục tiêu - nội dung bài giảng: 05
pn NLI
du
phút
 Thực hiện thủ thuật mẫu trên mô hình: 20 phút.
b@ O
la AB

ills SL
NỘI DUNG
sk ILL
1. KHÁI NIỆM
Khoang màng phổi là một khoang ảo được tạo bởi màng phổi thành và màng phổi
SK
tạng. Bình thường trong khoang màng phổi không có khí và chỉ có 1 lượng rất nhỏ
dịch giúp cho 2 lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng. Tràn dịch màng phổi được
xác định khi trong khoang màng phổi có lượng dịch nhiều hơn bình thường mà qua
siêu âm bụng hoặc X quang phổi có thể biết được. Dịch trong khoang màng phổi có
thể là dịch thấm, dịch tiết, chất mủ hay máu.
2. GIẢI PHẪU
Hình 1: Giải phẫu lồng ngực – bó mạch thần kinh liên sườn
191
3. CHỈ ĐỊNH
3.1. Chẩn đoán nguyên nhân:

 Xác định tính chất dịch (thấm hay tiết), tìm tế bào trong dịch, tìm vi trùng trong
dịch
3.2. Điều trị:

 Hút tháo dịch để giải phóng sự chèn ép phổi trong các trường hợp tràn dịch
lượng nhiều hoặc khi dịch tái lập nhanh
 Tháo dịch trước khi bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng
phổi tái lập (tràn dịch màng phổi mạn tính)
t.e NE
 Chọc tháo mủ màng phổi kết hợp rửa màng phổi
.vn
4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
pn NLI
du
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần chú ý cân nhắc trong một số trường hợp sau:
b@ O
 Bệnh nhân quá yếu, suy hô hấp, suy kiệt nặng…
 Rối loạn chảy máu và đông máu
la AB
 Nhồi máu cơ tim

ills SL
5. THAO TÁC THỦ THUẬT

sk ILL
5.1. Dụng cụ
SK
Ghế ngồi, đèn chiếu sáng, túi oxy, máy hút, lò sưởi hoặc quạt
5.1.1 Khay vô trùng:

 Găng tay vô trùng
 Khăn có lỗ và bông gạc vô trùng
 Bơm kim tiêm 5ml/10 ml và 50 ml/100ml
Hình 2: Kim chọc dò
 Kim chọc dò chuyên biệt
 Van 3 chiều (nếu không có thì thay bằng kim tiêm thông thường loại 16G với 1
ống cao su và kìm kocher để thay cho van)
5.1.2 Khay sạch:

 Kìm kocher
 Cồn iod 1% và cồn 700
 Ống nghiệm
192
 Thuốc tê: novocain 0,25% x 5-10 ml hoặc lidocain 2%.

 Thuốc phòng khi cấp cứu: adrenalin, depersolon, …
 Bình đựng dịch hoặc khay quả đậu
5.1.3 Bộ kit chọc dò đóng gói sẵn (hình 3)

Ống tiêm + thuốc tê Ống chứa mẫu
Dây truyền dịch
Túi đựng
t.e NE
.vn
Kim chọc dò
chuyên biệt
pn NLI
du
b@ O
Hình 3: Bộ chọc dò màng phổi đóng gói sẵn
5.2. Chuẩn bị
la AB
 Cần phải giải thích, động viên bệnh nhân yên tâm và không để bệnh nhân quá
ills SL
đói khi làm thủ thuật.

 Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cho bệnh nhân
sk ILL
đi vệ sinh trước khi chọc hút dịch màng phổi.

SK
 Bệnh nhân nên được chụp X quang phổi (hình 4), siêu
âm bụng, xét nghiệm máu …để có chẩn đoán xác định
Hình 4: Hình ảnh tràn dịch
trước khi làm thủ thuật. màng phổi trên XQ
5.3. Tư thế bệnh nhân và người làm thủ thuật

 Cho bệnh nhân ngồi kiểu cưỡi ngựa trên BỆNH NHÂN
TƢ THẾ NGỒI
ghế tựa, 2 tay khoanh trên vai ghế, trán đặt CHỒM
vào tay để lưng cong ra sau (hình 5). Có Khoang màng

phổi chứa dịch
thể cho bệnh nhân ngồi trên giường, tay Phổi T bị

co nhỏ Túi chứa dịch
ôm một cái chăn bông để lưng cong ra sau. vô trùng
Trường hợp bệnh nhân mệt, có thể nằm ở

tư thế Fowler (hình 6).
 Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạn sườn Hình 5: Tư thế ngồi chọc dò
màng phổi
định chọc dò. Người phụ giúp đứng bên cạnh để phụ.
 Một số trường hợp có thể chọc dò dịch màng phổi theo tư thế nằm ngửa hoặc
nằm nghiêng (hình 7).
193
Hình 6: Tư thế nằm Fowler chọc Hình 7: Tư thế nằm nghiêng

dò màng phổi chọc dò màng phổi
t.e NE
.vn
5.4. Thao tác
 Khám phổi để xác định vị trí đâm kim, thường là ở gian sườn 7-8 đường nách
pn NLI
du
sau (nơi có túi cùng màng phổi) (hình 8). Cần tiến hành siêu âm màng phổi
nhằm đánh giá chính xác vị trí cần chọc dò (hình 9).
b@ O
Đường
la AB
Xương giữa
sườn (mặt
sau)
ills SL
sk ILL
SK
Vị trí đâm kim
Hình 8: Vị trí chọc dò màng phổi Hình 9: Siêu âm xác định vị trí
chọc dò màng phổi
 Sát trùng và trải khăn có lỗ
 Gây tê theo lớp: từ da, tổ chức dưới da, cơ, đến màng phổi lá thành (hình 10)
Hình 10: Kỹ thuật gây tê tại chổ
194
Gây tê da Gây tê màng phổi

Chọc dịch
Hình 11: Kỹ thuật chọc dò màng phổi
 Chọc kim tại điểm gây tê, thẳng góc với thành ngực và đâm lướt bờ trên của
xương sườn (hình 11). Khi kim qua màng phổi lá thành sẽ có cảm giác sựt và
nhẹ tay hơn. Hút thử nếu thấy có dịch thì hút tiếp khoảng 10-20 ml dịch để xét
t.e NE
.vn
nghiệm (cần phải xét nghiệm ngay từ những bơm tiêm hút ra đầu tiên). Nếu là
hút tháo dịch thì có thể dùng máy hút hoặc bơm tiêm to. Phải hút chậm và đảm
pn NLI
bảo hút kín bằng hệ thống van 3 chiều. Mỗi lần hút không quá 800 ml. Nếu cần
du
có thể hút lại lần 2 trong ngày, sau 12h.
b@ O
 Sau khi rút đủ dịch cần xét nghiệm thì rút kim, sát trùng, giữ tại chỗ 1 lát, rồi
băng lại. Theo dõi mạch huyết áp sau khi làm thủ thuật.
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình: 12: Thao tác chọc hút dịch màng phổi
6. TAI BIẾN THỦ THUẬT

Chính yếu:
 Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi: thường do khí bị hút vào qua kim, do
không đảm bảo kín. Cũng có thể do chọc vào phổi, hoặc do chạm vào động
mạch liên sườn
195
 Tổn thương các tạng trong ổ bụng (gan, lách)

 Tổn thương cơ hoành
Phụ:
 Ho khan
 Choáng, ngất do lo sợ (Vasovagal syncope)
 Chảy máu và đau tại chỗ: do chọc phải bó mạch thần kinh gian sườn
 Nhiễm trùng: có thể gây ra mủ màng phổi
 Trụy tim mạch (do sốc màng phổi): xảy ra khi hút dịch quá nhanh và quá nhiều
 Phù phổi cấp: xảy ra khi hút dịch quá nhanh và nhiều
t.e NE
.vn
7. CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG PHỔI
pn NLI
 Sinh hóa: LDH, Đạm, Đường, Amylase, Triglyceride
du
 Tế bào: tìm và đếm tế bào, công thức tế bào, tế bào lạ
b@ O
 Vi sinh: AFB, vi nấm, Nhuộm gram
la AB
 Điện di, PCR

 ADA lao
ills SL
8. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI

sk ILL
8.1. Về màu sắc

SK
 Vàng chanh:thường gặp trong bệnh suy tim, suy gan, suy thận, virus, ký sinh
trùng, dị ứng, lao.
 Hồng hoặc đỏ vì lẫn máu: trong chấn thương có tổn thương phổi – màng phổi,
lao, ung thư, nhồi máu phổi.
 Đục: do nhiễm khuẩn sinh mủ.
 Trắng đục như sữa: dịch dưỡng chấp do vỡ ống ngực vào màng phổi, viêm
màng phổi mạn tính (do chuyển hóa các tế bào trong khi tự hủy hoại).
 Trong vắt: bướu nang sán của màng phổi hoặc phổi
8.2. Về tế bào
 Nhiều lympho – ít tế bào nội mô – ít hồng cầu: do lao, giang mai, bệnh tim
 Nhiều tế bào nội mô- ít lympho – ít hồng cầu: do nguyên nhân cơ học (bệnh
tim, thận)
 Nhiều bạch cầu đa nhân trung tính không hủy hoại: viêm phổi, màng phổi
196
 Nhiều bạch cầu đa nhân ái toan: dị ứng, ký sinh trùng, virus, viêm màng phổi
thứ phát của giang mai, thấp khớp.
 Nhiều hồng cầu – nhiều tế bào nội mô – tế bào ung thư: do ung thư phổi, màng
phổi.
Chú ý:
Trạng thái cấp tính: nhiều bạch cầu đa nhân
Trạng thái mạn tính: nhiều lympho
Trạng thái cơ học: chỉ có tế bào nội mô
t.e NE
.vn
Dịch thấm Dịch tiết
pn NLI
du
Ung thư
Suy tim mất bù Viêm phổi
b@ O
Xơ gan Chấn thương
Nguyên nhân
Hội chứng thận hư
la AB
Lao
Thuyên tắc phổi Viêm khớp dạng thấp
ills SL
Lupus ban đỏ (SLE)
Màu sắc Vàng chanh Vàng rơm

sk ILL
Tỉ trọng < 1.018 > 1.018

Thông số thƣờng gặp
SK
Protein < 30 g/l > 30 g/l

Glucose # glucose máu < glucose máu
Fibrinogen < 1 g/l > 1 g/l
Rivalta (-) (+)
pH 6.7 – 7.6 Giảm khi có sinh mủ
Tế bào Hiếm Nhiều bạch cầu đa nhân
LDH (dịch màng phổi) < 200 đv Wroblewski > 200 đv Wroblewski
Tỉ lệ Albumin/Globulin > 1.5 < 1.5
Tiêu chuẩn chẩn đoán

< 0.5 > 0.5
< 0.6 > 0.6
LDH (DMP)
< 2/3 giới hạn trên bình thường > 2/3 giới hạn trên bình
của máu thường của máu
197

1. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản y học, 2009.
2. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2003). Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Nhà xuất
bản Y học, tr. 620-622.
3. Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng. Trung Tâm Đào tạo và Bồi dưỡng Cán bộ Y
tế TP Hồ Chí Minh (2005).
4. David C. Dugdale, III, MD. Thoracentesis. Internet
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003420.htm
5. Peter Doelken, MD. Patient information: Thoracentesis. Internet
http://www.uptodate.com/contents/patient-information-thoracentesis
t.e NE
.vn
6. Todd W. Thomsen, M.D and el (2006). Thoracentesis. N Engl J Med, pp 355:e16
pn NLI
du
Ghi chú:
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
198
BẢNG KIỂM
Chỉ định
1 - Chẩn đoán
- Điều trị
Chống chỉ định
t.e NE
.vn
• BN quá yếu, suy hô hấp, suy kiệt nặng…
2
• Rối loạn chảy máu và đông máu
pn NLI
du
• Nhồi máu cơ tim
b@ O
Soạn khay dụng cụ
3 Khay vô trùng
la AB
Khay sạch
ills SL
Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích
sk ILL
4
- Lấy dấu hiệu sinh tồn (M, HA, To, NT)
SK
- Chụp X Q ngực thẳng hay siêu âm bụng
5 Tư thế chọc dò bệnh nhân
Thao tác
- Xác định vị trí chọc dò
- Vô trùng
6 - Gây tê
- Chọc kim vào màng phổi
- Hút dịch màng phổi
- Lấy bệnh phẩm dịch màng phổi
Các xét nghiệm chuyên biệt

- Sinh hóa
7 - Tế bào
- Vi sinh
- Khác…
199
Phân tích dịch màng phổi
-
8
-
- LDH (DMP)
Nắm vững các tai biến

- Choáng, ngất
- Nhiễm trùng
- Trụy mạch
9
t.e NE
- Chảy máu
.vn
- Tràn khí, tràn máu màng phổi
pn NLI
- Chọc vào cơ quan lân cận (phổi, cơ hoành…)
du
- Phù phổi
b@ O
Tổng điểm: ………/27 điểm
la AB
ills SL
sk ILL
SK
200
Thủ thuật chọc dịch màng bụng
THỦ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG
MỤC TIÊU
1. Biết được các chỉ định, chống chỉ định của chọc dịch màng bụng
2. Thực hiện được các thao tác trong chọc dò màng bụng
3. Biết được các chỉ số sinh hóa trong các xét nghiệm dịch màng bụng
ĐỐI TƢỢNG – ĐỊA ĐIỂM – PHÂN BỐ THỜI GIAN
t.e NE
.vn
pn NLI
 Giới thiệu mục tiêu - nội dung bài giảng: 05 phút
du
 Thực hiện mẫu trên mô hình: 20 phút
b@ O
 Sinh viên thực hành trên mô hình:50 phút
la AB

ills SL
NỘI DUNG
sk ILL
1. CHỈ ĐỊNH
SK
Chẩn đoán:
 Dịch màng bụng mới hình thành (cần xác định nguyên nhân dịch thấm hay tiết,
tìm tế bào ung thư,…)
 Xác định nguyên nhân nhiễm trùng dịch báng nguyên phát - thứ phát
Điều trị:
 Dịch màng bụng lượng nhiều gây khó thở thứ phát
 Dịch tái lập nhanh
 Đau bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng (abdominal compartment syndrome)
2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

 Bệnh nhân không hợp tác
 Rối loạn về chức năng đông máu (INR > 2.0 hay đang truyền huyết tương tươi
đông lạnh - fresh frozen plasma - FFP), tiểu cầu < 20 X 103/μL
201
 Đau bụng cấp cần phẫu thuật

 Dính bên trong bụng (dính ruột, vết mổ cũ vùng bụng…)
 Có cầu bàng quang
 Viêm da vùng bụng hoặc ngay vị trí cần chọc dò
 Phụ nữ đang mang thai
 Suy thận nặng (creatinine > 6mg/dl)
 Chướng bụng
 Child-Pugh mức độ C, xơ gan do rượu (tiểu cầu < 50 X 103/μL)
t.e NE
3. THAO TÁC THỦ THUẬT
.vn
3.1. Siêu âm trước khi làm thủ thuật
pn NLI
du
Việc tiến hành siêu âm bụng rất cần thiết trước khi tiến
hành thủ thuật chọc dịch màng bụng, nhằm các mục
b@ O
đích sau (hình 1):
la AB
 Xác định vị trí chính xác cần chọc dò, đánh dấu
vị trí chọc dò dự kiến ngoài da thành bụng. Vị trí
ills SL
chọc dò: 2 cm trên đường giữa dưới rốn hoặc ở ¼

bụng dưới (bên trái hoặc bên phải) và nằm trên
sk ILL
đường nối 2 gai chậu trước trên và cách 2 gai Hình 1: siêm âm bụng
chậu trước trên từ 2-4 cm (hình 2).
SK
Hình 2: Vị trí chọc dịch màng bụng
 Đánh giá được khoảng cách từ thành bụng vào tới lớp dịch trong khoang màng
bụng, thường khoảng cách này là 1cm. Điều này giúp cho người làm thủ thuật
biết được khi nào chọc vào khoang màng bụng.
202
 Khoảng cách từ màng bụng tới các cơ quan bên trong (khoảng dày của lớp
dịch), thường là 3cm. Nếu không ước lượng khoảng dày của lớp dịch này trước
thì khả năng có thể làm tổn thương các cơ quan nội tạng trong quá trình thao
tác.
3.2. Chuẩn bị bệnh nhân – Chuẩn bị dụng cụ
3.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

 Cần giải thích về các yếu tố nguy cơ của thủ thuật
 Nói rõ cho bệnh nhân hiểu các bước thủ thuật và mong được sự hợp tác
 Yêu cầu bệnh nhân đi tiểu trước khi thủ thuật hoặc cần phải tiến hành đặt sonde
t.e NE
.vn
tiểu nhằm làm trống bàng quang
 Bệnh nhân được nằm tư thế đầu cao 45-600 để dịch tập trung phần dưới bụng
pn NLI
du
(hình 3)
b@ O
CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG DƯỚI
HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
la AB
Màn hình máy

siêu âm
ills SL
Dầu dò
sk ILL
siêu âm
SK
Rút dịch ra khỏi

khoang màng bụng
Thành
bụng
Hình 3: Tư thế bệnh nhân khi chọc dịch màng bụng
3.2.2 Dụng cụ (hình 4)

 Găng tay vô khuẩn
 Betadine, dung dịch sát khuẩn
 Ống tiêm 10cc, 50cc
203
 Thuốc tê lidocain 2%
 Kim chọc hút số 16G
 Bộ chạc 3 nhánh
 Dây truyền dịch
 Khăn trải vô trùng
 Lọ ống nghiệm - chai lớn đựng dịch
 Băng keo dán
3.2.3 Bộ kit chọc dò đóng gói sẵn Kim chọc dò chuyên biệt
t.e NE
.vn
pn NLI
du
Dây dẫn dịch
Dao nhọn (11)

b@ O
la AB
Băng keo dán

ills SL
Ống chứa mẫu

Ống tiêm hút dịch Thuốc tê
sk ILL
Hình 4: Bộ dụng cụ chọc dò màng bụng đóng gói sẵn

SK
3.3. Tiến hành thủ thuật trong điều kiện vô trùng (hình 5)
 Sát khuẩn vùng chọc dò bằng dung dịch betadine hoặc cồn iode, từ trung tâm ra
bán kính khoảng 5cm (Hình A)
 Trải khăn lỗ vô trùng vùng cần tiến hành chọc dò (diện tích lỗ khăn phải nhỏ
hơn diện tích đã sát trùng) (Hình B)
 Gây tê tại chỗ (nông – sâu) tại vị trí xác định chọc dò (Hình C)
 Dùng một tay nhẹ nhàng kéo da vùng định chọc dò xuống, trong khi tay kia
đâm kim chọc dò vuông góc qua da (kỹ thuật kéo da hình chữ Z - nhằm tránh
tình trạng tạo đường dò dịch sau khi rút kim). Nếu việc đâm kim chọc dò khó
khăn, có thể dùng dao mổ nhọn (số 11) rạch nhẹ lên da để tạo đường rách da
nhỏ thuận tiện cho việc đâm kim chọc dò(Hình D)
 Nhẹ nhàng vừa đẩy kim chọc dò vào sâu vừa kéo bơm tiêm nhằm tạo áp lực âm
trong lòng ống tiêm cho đến khi thấy có dịch bắt đầu chảy vào trong ống tiêm
thì ngừng lại việc đẩy kim chọc dò. Chú ý chiều sâu mũi kim khi chọc dò qua
204
siêu âm hoặc ước lượng chiều sâu mũi kim chọc dò phù hợp theo kết quả khảo
sát của siêu âm trước đó (Hình E). Nếu kim chọc dò quá sâu mà không thấy có
dịch hoặc ra máu hoặc ra khí cần ngưng ngay động tác chọc kim, vì có thể kim
đã chọc vào mạch máu hoặc quai ruột.
 Tiến hành hút dịch, lấy mẫu làm xét nghiệm (Hình F)
 Sau khi đã lấy dịch làm xét nghiệm hoặc đã chọc tháo đủ lượng dịch như mong
muốn, tiến hành rút kim và dán băng keo (Hình G)
t.e NE
.vn
pn NLI
du
A B C
b@ O
Da Phúc mạc Phúc mạc
la AB
D
ills SL
sk ILL
SK
E F G
Hình 5: Thao tác chọc dịch màng bụng (A-B-C-D-E-F-G)
4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT

 Máu tụ thành bụng
 Thủng ruột
 Nhiễm trùng vị trí chọc dò
 Tụt huyết áp sau khi chọc hút lượng dịch lớn
 Mất Natri máu
205
 Hội chứng gan – thận

 Gãy, tuột catheter vào thành bụng, khoang màng bụng
5. CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG BỤNG

 Sinh hóa: LDH, Đạm, Đường, Amylase, Triglyceride, bilirubin
 Tế bào: tìm và đếm tế bào, tế bào lạ
 Vi sinh: AFB, vi nấm, Nhuộm gram
 Điện di, PCR, ADA lao
 Kháng nguyên: CEA
t.e NE
.vn
6. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
pn NLI
6.1. Về màu sắc
du
 Vàng chanh:thường gặp trong bệnh suy tim, suy gan, suy thận, virus, ký sinh
b@ O
trùng, dị ứng, lao.
 Dịch đục do có mủ: viêm phúc mạc do liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, E.coli.
la AB
 Dịch máu: đỏ hay hồng gặp trong ung thư phúc mạc, chấn thương làm chảy
ills SL
máu trong ổ bụng.

 Dịch như sữa: lao, ung thư hay viêm phúc mạc mạn tính
sk ILL
 Dịch mật: màu vàng đậm do vỡ túi mật hay bệnh lý đường mật
SK
6.2. Về tế bào và sinh hóa

 Dịch màng bụng do bệnh gan mạn tính: nồng độ protein trong dịch không đủ
phản ánh tình trạng bệnh. Cần xác định chỉ số SAAG (sự chênh lệch nồng độ
albumin trong máu và dịch báng) = nồng độ albumin trong huyết thanh – nồng
độ albumin trong dịch màng bụng). Nếu > 1.1 g/dl thì nghĩ tới bệnh gan mạn
tính. Dịch có màu hơi đục như sữa, bạch cầu < 300/µl, tỉ lệ bạch cầu đa nhân <
25%.
 Dịch màng bụng nhiễm khuẩn: bạch cầu thường tăng cao > 500/µl, tỉ lệ bạch
cầu đa nhân > 50%, nhiều bạch cầu đang bị hủy hoại.
 Dịch màng bụng do bệnh tụy: định lượng amylase trong dịch màng bụng tăng
rất cao so với amylase trong máu.
 Dịch màng bụng do ung thư: dịch giàu protein (dịch tiết) hoặc nghèo protein
(dịch thấm do u chèn ép tĩnh mạch cửa). Ngoài việc tìm tế bào ung thư cần xét
206
nghiệm LDH (lactat dehydrogenase) trong dịch màng bụng, tăng cao trong ung
thư, tỉ số LDH giữa dịch màng bụng với huyết tương > 0.6. Tìm kháng nguyên
CEA (carcino embryonic antigen) trong dịch màng bụng
Thƣờng qui Gợi ý Ít dùng
- Đếm tế bào – Tìm tế bào lạ - Cấy máu - pH

- Albumin - Đường - Lactate
- Đạm toàn phần - LDH - Cholesterol
- Nồng độ albumin trong huyết thanh – - Amylase - Fibronectin
nồng độ albumin trong dịch màng bụng
t.e NE
- Nhuộm Gram - Glycosaminoglycans
.vn
(SAAG) (*)
pn NLI
du
Nồng độ albumin trong huyết thanh – nồng độ albumin trong dịch màng bụng
(Serum – Ascites Albumin Grandient: SAAG)
b@ O
Gradient cao (≥ 1.1d/dl) Gradient thấp (< 1.1d/dl)
la AB
Xơ gan
ills SL
Viêm gan do rượu Lao màng bụng

Suy tim Ung thư màng bụng
sk ILL
U di căn gan Báng bụng do bệnh lý tụy

Hội chứng Budd – Chiari Báng bụng do bệnh lý đường mật
SK
Huyết khối TM cửa Hội chứng thận hư

Gan nhiễm mỡ (phụ nữ mang thai)
207

1. Kỹ năng y khoa cơ bản, Nhà xuất bản y học, 2009.
2. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2003). Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Nhà xuất
bản Y học, tr.620-622.
3. Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng. Trung Tâm Đào tạo và Bồi dưỡng Cán bộ
Y tế TP Hồ Chí Minh, 2005.
4. Gil Z Shlamovitz, MD. Paracentesis. (http://emedicine.medscape.com/article/80944-
overview)
5. Todd W. Thomsen, M.D. (2006). Paracentesis. N Engl J Med; 355: 21
t.e NE
.vn
Ghi chú:
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
208
BẢNG KIỂM
Chỉ định
- Dịch màng bụng lượng nhiều gây khó thở
1 - Dịch mới hình thành hoặc tái lập nhanh
- Bệnh nhân có dịch màng bụng kèm sốt, đau bụng, hạ
huyết áp hoặc bệnh lý não
Chống chỉ định
t.e NE
.vn
- Rối loạn về chức năng đông máu
- Đau bụng cấp cần phẫu thuật
pn NLI
du
2 - Dính bên trong bụng (dính ruột, vết mổ cũ…)
- Có cầu bàng quang
b@ O
- Viêm da vùng bụng
- Phụ nữ đang mang thai
la AB
Soạn khay dụng cụ

- Găng tay vô khuẩn
ills SL
- Betadine, dung dịch sát khuẩn

sk ILL
- Ống tiêm 10 cc, 50 cc

- Thuốc tê lidocain 2%
SK
3 - Kim chọc hút số 16G

- Bộ chạc 3 nhánh
- Dây truyền dịch
- Khăn trải vô trùng
- Lọ ống nghiệm - chai lớn đựng dịch
- Băng keo dán
Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích
4
- Nói cho bệnh nhân các bước thủ thuật
- Yêu cầu bệnh nhân đi tiểu, đặt sonde tiểu
5 Tư thế chọc dò: bệnh nhân đầu cao 45-600
Thao tác
Vô trùng
6
Gây tê
Vị trí chọc kim vào màng bụng
209
Kỹ thuật kéo da
Hút dịch màng bụng
Lấy bệnh phẩm dịch màng bụng
Phân tích dịch màng bụng
- Màu sắc
7 - Tế bào
- Chỉ số SAAG
- Khác
Nắm vững các tai biến
- Máu tụ thành bụng
- Thủng ruột
t.e NE
.vn
- Nhiễm trùng vị trí chọc dò
8 - Tụt huyết áp sau khi chọc hút lượng dịch lớn
pn NLI
- Mất Natri máu
du
- Hội chứng gan – thận
b@ O
- Gãy, tuột catheter vào thành bụng, khoang màng
bụng
la AB
Tổng điểm: ……/24 điểm.

ills SL
sk ILL
SK
210
Thủ thuật chọc dò tủy sống thắt lưng
THỦ THUẬT CHỌC DÒ TUỶ SỐNG THẮT LƯNG
MỤC TIÊU
1. Biết được mục đích, chỉ định, chống chỉ định và tai biến của chọc dò tuỷ sống
thắt lưng
2. Thực hiện được các bước chuẩn bị trước khi chọc dò
3. Biết được qui trình kỹ thuật của chọc dò tuỷ sống thắt lưng
t.e NE
.vn
pn NLI
du
 Giới thiệu nội dung bài giảng, xem video clip: 28 phút.
b@ O
 Giảng viên thao diễn các thao tác của từng kỹ thuật chọc dò tủy sống trên mô
la AB
hình: 15 phút
 Sinh viên chia thành nhóm, mỗi nhóm hai sinh viên, một sinh viên thao tác,
ills SL
một sinh viên khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên làm từng kỹ
sk ILL
thuật, khi nào thành thạo sẽ đổi sang kỹ thuật khác: 30 phút
 Chọn 02 sinh viên biểu diễn các kỹ thuật chọc dò tủy sống, nhóm còn lại quan
SK
sát và đánh giá: 10 phút

NỘI DUNG:
1. ĐẠI CƢƠNG
Chọc dò tuỷ sống thắt lưng là thủ thuật đâm kim vào khoang dưới nhện của ống sống
ở thắt lưng nơi chứa dịch não tủy nhằm lấy dịch để chẩn đoán, để điều trị và để theo
dõi kết quả điều trị.
1.1. Chỉ định

Chẩn đoán:
 Khi có gợi ý lâm sàng của bệnh cảnh não - màng não như: viêm não, viêm
màng não; khảo sát về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông của dịch não tuỷ, xét
211
nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, pH, định lượng các men, các
xét nghiệm đặc hiệu như ELISA hoặc PCR để xác định căn nguyên.…)
 Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang
Điều trị: Đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống
 Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật
 Các thuốc kháng sinh, chống ung thư, corticoides… để điều trị các bệnh của hệ
thần kinh trung ương hoặc các rễ thần kinh
 Theo dõi kết quả diễn tiến dịch não tuỷ trong điều trị các loại bệnh viêm màng
não
t.e NE
.vn
1.2. Chống chỉ định
 Tăng áp lực nội sọ
pn NLI
du
 Nghi ngờ có khối choán chỗ
 Phù nề não nặng
b@ O
 Tổn thương cột sống cổ, khi thực hiện tư thế gập cổ bệnh nhân có thể làm liệt
la AB
tứ chi, ngưng thở và tử vong.

 Sinh hiệu không ổn định: suy hô hấp, sốc, sốt cao đột ngột > 39oC
ills SL
 Rối loạn đông máu: bệnh Hémophilie, giảm tiểu cầu, bệnh nhân đang điều trị
sk ILL
với các thuốc chống đông

SK
 Nhiễm trùng da nơi chọc dò
1.3. Tai biến

 Tụt não
 Chạm tủy sống, chùm đuôi ngựa
 Xuất huyết: ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dưới nhện
 Nhiễm trùng huyết, viêm màng não
 Nhức đầu
 Đau chỗ chọc dò
 Hội chứng giảm áp lực dịch não tủy
Trong phạm vi bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến chọc dò tủy sống để chẩn đoán
bệnh
212
2. QUI TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC TỦY SỐNG THẮT LƢNG
2.1. Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện chọc dò

 Người bệnh được khám lâm sàng và làm một số xét
nghiệm cần thiết như công thức máu, thời gian máu
chảy, máu đông, ghi điện tim, thử phản ứng thuốc gây
tê, CT scan hoặc MRI sọ não trong một số trường hợp
như có dấu thần kinh khu trú, soi đáy mắt.
 Soi đáy mắt bằng đèn soi đáy mắt: xem có phù gai thị
hay xuất huyết hay không?
 Giải thích cho người bệnh để họ biết lý do và mục Hình 1: Hình ảnh đáy mắt
t.e NE
.vn
đích của chọc dò tuỷ sống thắt lưng, giới thiệu những bình thường
việc sắp làm để người bệnh yên tâm; đối với trẻ nhỏ, người bệnh bị hôn mê thì
pn NLI
du
phải giải thích cho thân nhân.
 Phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc gia đình người bệnh về việc chấp
b@ O
nhận làm thủ thuật sau khi đã nghe giải thích.
la AB
 Cho bệnh nhân đại tiểu tiện trước khi tiến hành thủ thuật, dặn bệnh nhân không
ăn uống gì trước khi tiến hành thủ thuật.
ills SL
 Điều dưỡng lấy các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở rồi chuyển người
bệnh sang phòng thủ thuật, nếu chọc dò tại giường thì phải có bình phong để
sk ILL
không ảnh hưởng đến những người bệnh khác.

SK
 Bác sĩ nhận định tình trạng chung của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
Nếu người bệnh lo sợ, có thể cho an thần.
 Xác định điểm chọc: thường là khoảng gian đốt sống thắt lưng L3- L4, L4- L5,
cách nhận biết là tìm giao điểm giữa đường nối hai mào chậu với cột sống
(đường chọc được chọn là đường giữa: đường nối các mỏm gai của đốt sống
hay còn gọi là trục cột sống)
Hình 2: Vị trí chọc dò tủy sống Hình 3: Xác định điểm chọc dò
213
2.2. Chuẩn bị dụng cụ

Dụng cụ vô khuẩn:
Để trong khay có phủ khăn vô khuẩn, gồm có:
 2 kim chọc dò có thông nòng, kích cỡ tùy thuộc vào người bệnh, thường dùng
kim dài 5-8 cm, đường kính 0,8 -1mm
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
Hình 4 và 5: Kim chọc dò
 1 khóa chữ T (3 đường) nếu dùng áp lực kế Claude đo áp lực dịch não tủy
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 6: Khóa có 3 đường
 1 bơm tiêm 5 ml để gây tê (nếu cần)

 Khăn có lỗ, 2 kềm kẹp khăn
 1 cốc đựng bông gòn, gạc
 Vải miếng gạc vuông để băng vết chọc sau khi rút kim
 1 khay quả đậu, kềm Kocher
Dụng cụ sạch:
 Cồn iod 1% hoặc cồn 70o
214
 Thuốc gây tê: Lidocain 1% (nếu cần)

 Băng dính, kéo cắt băng.
 Giá đựng xét nghiệm có dán nhãn trong đó có các ống vô khuẩn, ghi rõ họ tên,
tuổi người bệnh, khoa, phòng
 Phiếu xét nghiệm
 Máy đo huyết áp, ống nghe, đồng hồ bấm giây
 Áp lực kế Claude
 Khay quả đậu hoặc túi giấy để đựng bông gạc bẩn
 Hộp thuốc chống choáng, hộp dụng cụ cấp cứu: bóng bóp có ambu, oxy, mặt
t.e NE
.vn
nạ…
pn NLI
2.3. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân
du
Tùy tư thế chọc, nên có thêm 1-2 người phụ giúp bác sĩ tiến hành thủ thuật: 1 người
b@ O
giữ người bệnh, 1 người chuẩn bị và đưa dụng cụ
 Người phụ thứ nhất: đặt người bệnh đúng tư thế theo chỉ định bác sĩ, bộc lộ
la AB
vùng chậu
ills SL
 Người phụ thứ hai: mang dụng cụ đến nơi làm thủ thuật, sắp xếp dụng cụ sẵn
sàng và tiện lợi cho bác sĩ sử dụng
sk ILL
SK
Hình 7: Tư thế nằm:
Người bệnh nằm nghiêng, lưng mép sát giường quay ra phía bác sĩ, kê một gối giữa 2
chân (vùng đầu gối), lưng cong, chân co gập vào bụng, hai tay ôm lấy cổ hoặc kẹp lấy
đầu gối. Lưng của người bệnh phải vuông góc với mặt phẳng giường và trục cột sống
song song với giường.
Người phụ giữ người bệnh ở tư thế nằm bằng cách một tay đặt ở gáy của người bệnh,
một tay đặt ở khoeo chân, kéo vào và giữ để lưng người bệnh cong tối đa trong khi
bác sĩ tiến hành thủ thuật, (hoặc có thể dùng thêm đầu gối đẩy vào bụng người bệnh
để làm tăng độ cong của cột sống và người bệnh không ưỡn thẳng người)
215
Hình 8: Người phụ giữ bệnh nhân trong tư thế nằm
t.e NE
Tư thế ngồi (ít thực hiện hơn so với tư thế nằm)
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
Hình 9: Tư thế ngồi
2.4. Các bước tiến hành

SK
 Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay thường quy, mặc áo choàng vô khuẩn
 Chuẩn bị bệnh nhân và tư thế bệnh nhân
2.5. Chuẩn bị dụng cụ:

 Xác định vị trí chọc, đánh dấu
 Sát khuẩn vùng chọc hình xoáy ốc từ trong ra ngoài rộng 20cm: cồn Iod trước,
cồn 70o sau
 Sát khuẩn tay bằng cồn. Mang găng vô khuẩn. Trải khăn có lỗ
 Xác định lại vị trí chọc
 Có thể gây tê tại chỗ hoặc không tùy tình trạng bệnh nhân.
 Chọc kim vào khe khớp giữa 2 mỏm gai đốt sống, hướng kim vuông góc với
cột sống
216
Hình 10: Cách cầm kim và đâm kim vào vị trí chọc
Chọc kim theo 2 thì:

 Thì 1: Chọc kim qua da, mặt vát kim hướng lên trên
t.e NE
.vn
 Thì 2: Đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi hướng chếch lên phía đầu bệnh
nhân. Trước khi đưa kim vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống
pn NLI
du
dây chằng (dây chằng liên gai, dây chằng trên gai, dây chằng vàng) và qua
màng cứng
b@ O
Đẩy kim nhẹ nhàng, từ từ vào khoảng 2 cm hoặc cho đến khi nghe thấy tiếng “pốp”
nhẹ (tiếng kim chọc qua màng cứng), và ngay sau đó người chọc cảm nhận được kim
la AB
đi rất nhẹ nhàng. Khi đầu kim đã vào khoang dưới nhện, rút nhẹ thông nòng của kim
ra để kiểm tra dịch não tuỷ có chảy ra không, dịch não tuỷ sẽ chảy thành giọt. Tiến
ills SL
hành lấy dịch não tuỷ. Màu sắc dịch não tuỷ bình thường trong suốt, không màu.
sk ILL
Nếu kim chọc vào xương hoặc có máu chảy ra (đã chọc vào đám rối mạch ống sống)
thì rút kim ra và đẩy lại kim hoặc có thể đổi kim khác. Nếu dịch não tủy không chảy
SK
ra thì chuyển lên chọc ở khe đốt sống tiếp theo.

Trong một số trường hợp, khi lấy dịch não tuỷ cần kiểm tra sự lưu thông của dịch não
tuỷ bằng 2 nghiệm pháp Queckenstedt - Stookey
 Nghiệm pháp Queckenstedt: Ở người bình thường nếu ép 2 bên tĩnh mạch cổ
trong 20-30 giây, áp lực dịch não tuỷ tăng nhanh từ mức bình thường (80-
180mmH20). Sau khi dừng ép10-15 giây, áp lực dịch não tuỷ sẽ trở về giá trị
ban đầu. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi ép tĩnh mạch cổ áp lực
không tăng, trên lâm sàng phản ảnh tình trạng tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ
 Nghiệm pháp Stookey: Nghiệm pháp này tương tự nghiệm pháp Queckenstedt
nhưng thay vì ép tĩnh mạch cổ sẽ ép tĩnh mạch chủ. Đáp ứng của nghiệm pháp
cũng tương tự như trên. Nghiệm pháp dương tính khi có nghẽn tắc hoặc cản trở
lưu thông dịch não tuỷ ơ vùng thắt lưng
Ngoài ra áp lực dịch não tuỷ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, nhất là yếu tố tăng
áp lực trong ổ bụng
217
Hình 11: Mô hình thực tập chọc dò tuỷ sống
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
Hình 12: Lấy dịch não tủy vào ống nghiệm
Khi dịch não tủy bắt đầu chảy ra, bỏ đi vài giọt đầu. Không được để không khí lọt vào
ills SL
vì có thể làm tổn thương rễ thần kinh

sk ILL
Đo áp lực dịch não tủy chảy ra bằng áp kế Claude, yêu cầu người phụ cho người bệnh
duỗi thẳng chân và bào người bệnh thở đều, kiểm tra mức dịch trên áp lực kế để chắc
SK
chắn kim đã vào được ống sống. Tháo áp kế, hứng dịch vào 3 ống nghiệm (sinh hóa,
tế bào, vi khuẩn), mỗi ống nghiệm từ 2-3 ml
Đưa nòng vào kim, sau đó rút kim, sát khuẩn vết chọc và băng ép lại
Dặn bệnh nhân nằm sấp, đầu thấp trong 15 phút, sau đó nằm ngửa đầu thấp không gối
trong vòng 4-6 giờ, không được ngồi dậy ngay cả khi đã khi đại tiểu tiện. Nếu thấy
chóng mặt, đau đầu, buồn nôn, người khó chịu phải báo ngay.
Cho bệnh nhân uống nhiều nước
Giải thích cho bệnh nhân yên tâm những diễn tiến có thể xảy ra
Yêu cầu điều dưỡng lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và theo dõi sát toàn trạng người
bệnh để phát hiện kịp thời các biến chứng có thể xảy ra (theo dõi 30 phút 1 lần trong 2
giờ đầu và 3 giờ 1 lần trong 24 giờ tiếp theo)
Thu gọn dụng cụ
218
2.6. Ghi hồ sơ
 Ngày giờ tiến hành thủ thuật
 Áp lực dịch não tủy, số giọt trong 1 phút
 Số lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất của dịch
 Loại xét nghiệm đã gửi đi
 Tình trạng của người bệnh: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước và sau khi
chọc
 Các diễn biến bất thường (nếu có) trong quá trình chọc
 Họ tên bác sĩ và điều dưỡng viên tiến hành thủ thuật
t.e NE
.vn
pn NLI
Những điểm cần lưu ý:
du
 Lấy mạch, nhịp thở, huyết áp trước và sau khi chọc, người phụ quan sát nét mặt
b@ O
bệnh nhân trong khi chọc để kịp thời phát hiện dấu hiệu sốc
 Thủ thuật đảm bảo vô khuẩn, chăm sóc để tránh nhiễm khuẩn cho người bệnh
la AB
 Phải tuyệt đối tuân thủ chế độ chăm sóc và theo dõi người bệnh trước, trong và
ills SL
sau khi tiến hành thủ thuật để phát hiện sớm và xử trí kịp thời phát hiện dấu
hiệu bất thường xảy ra, đặc biệt trong trường hợp chọc tháo dịch để làm giảm
sk ILL
áp lực dịch não tủy

Trong khi tiến hành thủ thuật
SK
 Tụt huyết áp, mạch chậm, thở yếu, buồn nôn, nôn, co giật, rét run…chủ yếu do
đau, do phản xạ thần kinh
 Tụt hạnh nhân tiểu não do dịch não tủy chảy quá nhanh hoặc quá nhiều gây
chèn ép hành não gây ngừng thở ngừng tim
Sau khi tiến hành thủ thuật
 Đau đầu: xảy ra trên 10-30% bệnh nhân ở 1-3 ngày đầu và kéo dài từ 2-7 ngày.
Đau sẽ giảm đi khi nằm đầu bằng, nghỉ ngơi tại giường, truyền dịch và dùng
thuốc giảm đau
 Viêm màng não: xử trí bằng dùng kháng sinh, chống viêm (tuỳ trường hợp)
 Bí tiểu, đau lưng, liệt thần kinh,…thường các triệu chứng này sẽ mất đi sau một
thời gian
Một số kết quả bình thường của dịch não tuỷ
219
 Bình thường dịch não tuỷ không có màu, trong suốt

 Tỷ trọng của dịch não tuỷ bình thường là 1,006 - 1,009
 Áp lực dịch não tuỷ thay đổi theo tuổi (trẻ nhỏ 10 - 100mm H20 và người lớn
80 - 180mmH20)
 Tế bào 0-5 lympho/mm3 dịch, không có vi khuẩn, không có tế bào bất thường
và không có máu.
 Protein 25-40mg%
 Glucose 50-70 mg% (= 1/2 -2/3 glucose máu lấy cùng thời điểm)
 NaCl : 110-120 mEq/l
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
220

1. Bộ Y tế (2001). Thực hành bệnh viện. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr.145-148.
2. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt nam (2009). Kỹ
năng y khoa cơ bản Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr.488-493.
3. Nguyễn Văn Chương. Chọc dò và phân tích dịch não tuỷ. Thần kinh học
4. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh, 2005.
5. Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng. Trung Tâm Đào tạo và Bồi dưỡng Cán bộ
Y tế TP Hồ Chí Minh, 2005, tr.120- 122.
6. Jean A. Proehl (2006). Emergency nursing procedures, W.B. Saunders Company,
t.e NE
.vn
Philadelphia, 3th edition, pp 131-139.
pn NLI
du
Ghi chú:
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
221
BẢNG KIỂM
1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%
2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%
3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ
STT NỘI DUNG 0 điểm 1điểm 2 điểm 3 điểm
1 Trang phục thầy thuốc (đội mũ, đeo khẩu trang, rửa
t.e NE
tay thường quy)
.vn
2 Chuẩn bị người bệnh trước khi chọc dò
pn NLI
du
3 Chuẩn bị dụng cụ
b@ O
Dụng cụ vô khuẩn:
Khay, kềm kocher
la AB
2 kim chọc dò có thông nòng

Bơm, kim, gạc, gòn
ills SL
Găng tay vô khuẩn

sk ILL
Khăn có lỗ, kềm kẹp khăn

Dụng cụ khác: Cồn 70o, cồn iod, cốc đựng bông cồn,
SK
băng keo
Giá đựng xét nghiệm, giấy xét nghiệm, bệnh án
Máy đo huyết áp, ống nghe, đồng hồ, nhiệt kế
Khay hạt đậu
4 Kỹ thuật tiến hành: Người phụ giữ bệnh nhân nằm sát
mép giường, tư thế đúng, bộc lộ vùng chọc. Xác định
vị trí chọc, đánh dấu
5 Sát khuẩn vùng chọc hình xoáy ốc từ trong ra ngoài

rộng 20 cm: cồn Iod trước, cồn 70o sau
6 Sát khuẩn tay, mang găng vô khuẩn, trải khăn có lỗ,

dùng kềm kẹp khăn. Xác định lại vị trí chọc
7 Chọc kim vào khe khớp giữa 2 đốt sống, hướng kim
vuông góc với cột sống
222
8 Đẩy kim nhẹ nhàng, từ từ vào khoảng 2 cm, cho đến

khi nghe tiếng pốp nhẹ, rút nhẹ nòng kim ra để kiểm
tra xem dịch não tuỷ có chảy ra hay không
9 Khi dịch não tuỷ bắt đầu chảy ra, bỏ vài giọt đầu,
không để không khí lọt vào
10 Đo áp lực dịch não tuỷ chảy ra bằng áp lực kế

Claude, bảo người phụ cho bệnh nhân duỗi thẳng
chân và thở đều, kiểm tra mức dịch trên áp kế để
kiểm tra chắc chắn kim đã vào được ống sống. Nếu
không có áp lực kế Claude thì tính tốc độ chảy trong
vòng một phút Hứng dịch chọc dò vào ống nghiệm
t.e NE
.vn
11 Đưa nòng vào, rút kim, đặt gạc băng ép lại hoặc cố
định bằng băng dính
pn NLI
Tháo găng, Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ghi hồ sơ
du
12 Dặn bệnh nhân nằm sấp 15 phút, sau đó nằm ngửa
b@ O
đầu thấp trong 4-6 giờ
la AB

ills SL
sk ILL
SK
223
KỸ THUẬT RỬA TAY
MẶC ÁO CHOÀNG - MANG GĂNG VÔ KHUẨN

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
1. Nêu được các thời điểm phải rửa tay.
2. Thực hiện được quy trình rửa tay thường quy.
3. Thực hiện được quy trình rửa tay phẫu thuật.
4. Thực hiện được quy trình mặc áo mổ.
t.e NE
5. Thực hiện được quy trình mang găng phẩu thuật.
.vn
pn NLI
du
1. ĐẠI CƢƠNG VỀ RỬA TAY THƢỜNG QUY:
b@ O
Rửa tay, mặc áo choàng và mang găng (gant) vô khuẩn là 3 công việc bắt buộc mà
nhân viên trong phòng mổ (bác sĩ gây mê, phẫu thuật viên, điều dưỡng dụng cụ) phải
la AB
thực hiện trước khi làm các thủ thuật gây mê hồi sức (tê tủy sống, tê ngoài màng cứng,
đặt catheter…), các thủ thuật, phẫu thuật ngoại khoa.
ills SL
sk ILL
SK
Hình 1: Các thời điểm rửa tay
1. Trước khi tiếp xúc bệnh nhân.

2. Trước khi thực hiện thủ thuật vô trùng.
3. Sau khi tiếp xúc (phơi nhiễm) với dịch tiết của bệnh
nhân.
4. Sau khi tiếp xúc bệnh nhân.
224 5. Sau khi tiếp xúc vật dụng xung quanh bệnh nhân.
Kỹ thuật rửa tay - mặc áo choàng - mang găng vô khuẩn
QUI TRÌNH RỬA TAY THƢỜNG QUY
t.e NE
.vn
pn NLI
du
Hình 2: Các bước rửa tay thường quy
b@ O
la AB
Mỗi bước thao tác 5 lần. Tổng thời gian tối thiểu 30 giây.
Bước 1: Làm ướt 2 lòng bàn tay bằng nước. Lấy xà phòng và chà 2 lòng bàn tay vào nhau.
ills SL
Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của bàn tay kia và
sk ILL
ngược lại.
Bước 3: Chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ trong ngón tay.
SK
Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia.
Bước 5: Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại.
Bước 6: Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại. Rửa sạch tay đến cổ
tay dưới vòi nước chảy và lau khô tay.
2. RỬA TAY NGOẠI KHOA
2.1. Mục đích rửa tay ngoại khoa:

Việc chải rửa không làm cho tay trở nên vô trùng, nhưng nó làm giảm số lượng vi
khuẩn trên da tay đến mức tối thiểu, giúp hạn chế nguy cơ nhiễm trùng cho thủ thuật,
phẫu thuật.
225
2.2. Chuẩn bị dụng cụ phương tiện:

 Hệ thống nước sạch (tốt nhất là nước đã đun chín hoặc nước đã được khử
khuẩn), ấm (về mùa đông), mát (về mùa hè), có vòi dẫn nước đến nơi để được
thực hiện việc rửa tay
 Nước xà phòng chín (nên để trong hộp có vòi dẫn xà phòng ra) hoặc dung dịch
rửa tay tiệt khuẩn
 Bàn chải lông mềm để đánh tay
 Hộp đựng khăn tay vô khuẩn
2.3. Kỹ thuật rửa tay vô khuẩn:
t.e NE
.vn
Chải rửa tay phải đúng kỹ thuật. Hiện nay tất cả các bệnh viện đều thiết lập được quy
trình chải rửa tay riêng của mỗi bệnh viện. Tất cả các quy trình đều giống nhau ở một
pn NLI
điểm: chải rửa tay tối thiểu 5 phút trước ca phẫu thuật đầu tiên và 3 phút cho các ca
du
phẫu thuật tiếp theo.
b@ O
2.3.1 Chuẩn bị trước khi rửa tay:
la AB
 Cởi bỏ đồ trang sức (nhẫn, đồng hồ, vòng đeo tay…)

 Cởi bỏ trang phục đi ngoài, mặc quần áo đã được giặt hấp khử trùng của phòng
ills SL
mổ
sk ILL
 Đội mũ (tóc không thò ra khỏi mũ), đeo khẩu trang (che kín miệng và hai lỗ
mũi)
SK
 Vén tay áo lên quá nếp khuỷu tay 10-15cm để bộc lộ rõ vùng tay định rửa
 Kiểm tra các móng tay: Cắt móng tay nếu móng dài. Móng tay dài là nguồn lây
nhiễm, đồng thời có thể làm rách găng khi tiến hành phẫu thuật
 Kiểm tra các tổn thương da ở tay (các vết xước, trầy xát hay nhiễm trùng ngoài
da). Người có tổn thương ở tay không nên tiến hành cuộc phẫu thuật
2.3.2 Tiến hành rửa tay:

 Kiểm tra nước: mở cần gạt nước bằng khuỷu tay hoặc bằng chân. Tuyệt đối
không dùng đôi bàn tay để mở vòi nước trong quá trình rửa. Nếu chưa kiểm tra
nhiệt độ của nước trước thì phải điều chỉnh nhiệt độ của nước thích hợp (tốt
nhất là có hệ thống nóng lạnh).
 Thực hiện kỹ thuật rửa tay: 3 lần
226
+ Lần 1: rửa tay thường quy nhưng không lau khô tay
+ Lần 2: lấy xà phòng chín hoặc dung dịch tiệt khuẩn bỏ vào bàn chải để
đánh rửa tay. Thao tác thực hiện tối thiểu 5 phút
 Kỹ thuật đánh tay: đánh theo dạng xoắn ốc, luôn phải tiến hành song song 2 bên theo
trình tự sau:
 Đánh móng tay, kẽ móng tay.
 Đánh kẽ giữa các ngón tay.
 Đánh lòng bàn tay.
 Đánh mu bàn tay.
 Đánh mặt trong cẳng tay và lên phía trên khuỷu tay 5-10cm.
 Đánh mặt ngoài cẳng tay và lên phía trên khuỷu tay 5-10cm.
t.e NE
.vn
 Bỏ bàn chải đã sử dụng vào khay đựng bàn chải bẩn.
 Xả nước rửa hết xà phòng và chất bẩn trên tay.
pn NLI
du
 Lưu ý: hai bàn tay luôn hướng lên trên, giơ cao hơn tầm ngực để cho nước chảy theo
chiều từ phía trên ngón tay xuống phía dưới khuỷu tay.
b@ O
+ Lần 3: rửa tay thương quy nhưng không lau khô tay (5 phút).
la AB
 Sau khi rửa tay 3 lần xong thì dùng khuỷu tay hoặc chân đóng vòi nước.
 Dùng khăn vô khuẩn lau khô tay theo thứ tự:
ills SL
 Đầu các ngón tay

sk ILL
 Các kẽ ngón tay

 Lòng bàn tay
 Mu tay
SK
 Cổ tay
 Cẳng khuỷu tay
 Bỏ khăn lau tay vào khay đựng khăn bẩn.
Kỹ thuật chải rửa tay có một số điều cần nhớ:
 Chải rửa tay tối thiểu 5 phút
 Sau khi thoa xà phòng, chải rửa tất cả các mặt của ngón tay cũng như của bàn
tay, cẳng tay và khuỷu tay, theo hướng từ ngón tay lên khuỷu tay
 Rửa tay dưới vòi nước đang chảy, dựng cánh tay lên sao cho dòng nước chảy
xuống ở khuỷu tay
 Khoá vòi nước bằng khuỷu tay
 Lau khô tay với khăn vô khuẩn
 Hai bàn tay luôn hướng lên trên, giơ cao hơn tầm ngực.
227
Hình 3: Các thao tác của rửa tay vô khuẩn
3. MẶC ÁO CHOÀNG VÔ KHUẨN
3.1. Mục đích của mặc áo vô khuẩn:
t.e NE
Ngăn ngừa vi khuẩn từ nhân viên lây vào vùng thủ thuật, phẫu thuật và ngược lại.
.vn
pn NLI
du
 Áo choàng vô khuẩn được gấp đúng quy cách: mặt ngoài vào trong, mặt trong
ra ngoài, đựng trong hộp vô khuẩn đã được hấp
b@ O
 Kẹp kocher có mấu vô khuẩn
la AB
3.3. Kỹ thuật mặc áo choàng vô khuẩn:

ills SL
 Người phụ mở hộp áo đã hấp (theo nguyên tắc vô khuẩn)

sk ILL
 Kẹp kocher vô khuẩn lấy áo từ trong hộp đưa cho nhân viên
 Nhân viên đón lấy áo choàng bằng cách cầm lấy bờ vai phía trong (mặt trái)
SK
của áo buông nhẹ xuống. (Phía nhân viên đứng phải có một khoảng trống để
khi buông áo và mặc thì áo không bị va quệt vào các vật xung quanh)
 Hai tay luồn vào 2 tay áo và đưa thẳng ra phía trước
 Người phụ đứng sau (cách nhân viên 0.5m) luôn tay vào mặt trong của áo kéo
dây cổ áo lên và buộc lại. Lưu ý: trong quá trình phụ mặc áo, người phụ không
được chạm vào tay cũng như mặt áo ngoài
 Nhân viên cầm 2 đầu dây khẩu trang (khẩu trang liền áo) lên ngang tai và ra
ngang (hai tay nhân viên đưa ngang bả vai, không đưa tay ra quá phía sau lưng
hoặc tay còn ở phía trước người). Người phụ đón lấy đoạn dây phía trong vòn
lên phía trên tai nhân viên và buộc lại ở phía sau đầu
 Nhân viên cầm lấy hai đầu dây lưng áo và đưa ra ngang . Người phụ đón lấy
đoạn dây phía trong, vòng qua người nhân viên và buộc lại ở phía sau lưng
228
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
Hình 4: Các thao tác mặc áo choàng vô khuẩn
la AB
3.4. Kỹ thuật cởi áo choàng

ills SL
 Được thực hiện sau khi cởi găng tay

sk ILL
 Người phụ tháo nút buộc áo phía sau lưng.

 Nhân viên cởi áo: tay phải nắm lấy vai áo bên trái kéo áo ra. Tương tự tay trái
SK
nắm lấy vai áo bên phải kéo áo ra.

 Cuộn áo mặt ngoài vào trong.
 Bỏ áo vào đúng nơi quy định.
Hình 5: Các thao tác cởi áo choàng
229
4. MANG GĂNG VÔ KHUẨN:
4.1. Mục đích mang găng vô khuẩn:

Để tránh đưa vi khuẩn vào cơ thể người bệnh và ngược lại thông qua đôi bàn tay của
nhân viên khi làm thủ thuật, phẫu thuật.

 Kẹp kocher không mấu vô khuẩn
4.3. Kỹ thuật đi găng: có 2 cách mang găng vô khuẩn:
t.e NE
.vn
Cách 1: có người phụ
 Người phụ sau khi rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn thì lấy găng từ hộp đựng
pn NLI
du
găng.
 Dùng hai tay mở rộng cổ găng (không được chạm vào mặt trái găng).
b@ O
 Nhân viên đưa tay vào găng theo đúng chiều của găng.
la AB
 Sau khi đã mang được hai găng thì tự chỉnh găng (không được chạm vào mặt
trái của găng).
ills SL
sk ILL
SK
Hình 6: Thao tác mặc áo choàng mang găng vô khuẩn có người phụ
Cách 2: nhân viên tự đi găng.

 Người phụ dùng kẹp kocher vô khuẩn lấy găng thứ nhất đưa cho nhân viên.
 Nhân viên đón găng bằng cách cầm phía trên nếp gấp của găng (chỗ mặt trái
găng) 1 tay giữ nếp gấp của găng và mở rộng cổ găng. Cho tay kia vào trong
găng theo đúng chiều của găng.
 Người phụ đưa tiếp chiếc găng thứ hai.
 Nhân viên đón găng bằng tay chưa đi găng. Dùng 4 ngón tay (trừ ngón cái) của
tay đã đi găng luồng xuống phía dưới nếp gấp (ở mặt ngoài của găng) để mở
rộng cổ găng. Cho tay còn lại theo đúng chiều.
230
 Chỉnh lại găng (không được chạm vào mặt trái của găng) và dùng gạc vô khuẩn
lau sạch bột tan ở mặt ngoài găng.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình: 7: Thao tác tự mang găng vô khuẩn
231
4.4. Kỹ thuật tháo găng:

 Tháo găng thứ nhất: dùng tay kia cầm lấy mặt ngoài cổ găng lộn nhẹ ra ngoài.
 Tháo găng thứ hai: dùng tay đã tháo găng cầm lấy mặt trong cổ găng lộn nhẹ ra
ngoài.
1 2
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
3 4
ills SL
sk ILL
SK
Hình 8: Thao tác tháo găng
232

1. Lê Hùng (2009). Ngoại khoa thực hành. Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.
2. Nguyễn Tấn Cường (2008). Điều dưỡng ngoại 1. Đại học Y Dược Tp.HCM.
3. Phẫu thuật thực hành. Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, 2007.
Ghi chú:
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
233
BẢNG KIỂM
 0 điểm: không thực hiện
 1 điểm: không đầy đủ ( dưới 50%)
 2 điểm: gần đầy đủ (trên 50%)
 3 điểm: thực hiện kỹ, đầy đủ
TRÌNH BÀY 5 THỜI ĐIỂM RỬA TAY

1. Trước khi tiếp xúc bệnh nhân.
1 2. Trước khi thực hiện thủ thuật vô trùng.
t.e NE
3. Sau khi tiếp xúc với dịch tiết của bệnh nhân.
.vn
4. Sau khi tiếp xúc bệnh nhân.
5. Sau khi tiếp xúc vật dụng xung quanh bệnh nhân.
pn NLI
du
THỰC HIỆN QUY TRÌNH RỬA TAY THƢỜNG QUY
1. Làm ướt 2 lòng bàn tay, lấy xà phòng và chà 2 lòng bàn tay.
b@ O
2. Chà lòng tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của bàn tay kia.
3. Chà 2 lòng bàn tay, miết mạnh các kẽ trong ngón tay.
la AB
2 4. Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia.
5. Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại.
Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại. Rửa
ills SL
6.
sạch tay đến cổ tay dưới vòi nước chảy và lau khô tay
sk ILL
MỖI BƢỚC 5 LẦN
CHUẨN BỊ TRƢỚC RỬA TAY

SK
- Cởi bỏ đồ trang sức.

3 - Mặc quần áo đã được giặt hấp khử trùng của phòng mổ.
- Đội mũ, đeo khẩu tran, vén tay áo lên quá nếp khuỷu tay.
- Cắt ngắn móng tay.
- Kiểm tra các tổn thương da ở tay.
THỰC HIỆN RỬA TAY PHẪU THUẬT
- Thực hiện kỹ thuật rửa tay: 3 lần
+ Lần 1: rửa tay thường quy, không lau tay (5 phút)
+ Lần 2: 5 phút
 Đánh thẳng hoặc xoắn ốc, song song 2 bên theo thứ tự: móngkẽ
4 móngkẽ giữa các ngónlòngmumặt trong cẳng tay và lên
phía trên khuỷumặt ngoài cẳng tay và lên phía trên khuỷu.
 Bỏ bàn chải bẩn.
 Xả nước rửa sạch.
 Hai bàn tay luôn hướng lên trên, giơ cao hơn tầm ngực
 Lần 3: rửa tay thường quy, không lau tay (5 phút).
- Dùng khuỷu tay hoặc chân đóng vòi nước.
234
THỰC HIỆN LAU TAY
5 Dùng khăn vô khuẩn lau khô tay theo thứ tự: Đầu các ngónKẽ
ngónLòngMuCổ tayCẳng khuỷu tay.
 Bỏ khăn lau tay bẩn.
6 THỰC HIỆN MẶC ÁO CHOÀNG
THỰC HIỆN ĐEO GĂNG PHẪU THUẬT

7 Tự mang găng
Có người giúp
Tổng cộng: ……/ 21 điểm
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
235
CÁC MŨI KHÂU - CỘT CHỈ CƠ BẢ N

1. CHỈ PHẪU THUẬT:
1.1. Đinh
̣ nghiã :
Chỉ phẫu thuật là vật liệu dùng để khâu nối vết mổ và buộc thắt mạch máu trong ngoại
khoa
1.2. Phân loại:
1.2.1 Phân loại theo tích chất tan - không tan
t.e NE
Tên thƣơng mại
.vn
Phân loại Thành phần
Chromic catgut
pn NLI
Tự nhiên Collagen tinh khiết từ thanh mạc bò, cừu Chromic gut
du
CHỈ TAN
Plain gut
Coated vicryl
b@ O
Polyglacitin 910
Monocryl
Tổng hợp Polyglecaprone 25
Safil
la AB
Polydioxone
Monosyn
Merk silk
CHỈ KHÔNG TAN
Tơ sợi thiên nhiên

ills SL
Tự nhiên Silk
Silk black
sk ILL
Prolen
Polyester
Prolen mesh
Polyamide
Tổng hợp Dafilon
SK
Polypropylene
Premilene
Thép không rỉ
Nylon
1.2.2 Phân loại theo cấu trúc sợi chỉ
Hình 1: Cấu trúc sợi chỉ
236
Các mũi khâu - cột chỉ cơ bản
 Chỉ đơn sợi (Monofilament): thành chỉ trơn láng, dễ dàng khi đi qua mô, không gây
xướt - cắt mô
 Chỉ đa sợi (Multifilament): gồm nhiều sợi bện vào nhau, có độ bền hơn, độ đàn hồi tốt
hơn, giúp các nút khóa chỉ chắc, tránh tụt. Tuy nhiên, dễ tạo rãnh cho các vi trùng bám
vào sợi chỉ, dễ gây tổn thương mô
1.3. Thời gian tan và lực giữ các vết mổ của các loại chỉ tan
Đây là hai yếu tố quyết định chất lượng của một loại chỉ tan
1.3.1 Thời gian tan:

 Tan trung bình: 60 – 90 ngày
 Tan nhanh: 40 – 50 ngày
t.e NE
.vn
 Tan chậm: 120 ngày
pn NLI
du
LOẠI CHỈ LỰC GIỮ MÔ TAN SỢI CHỈ
75% (14 ngày)
56 - 70 ngày
b@ O
VICRYL* PLUS 50% (21 ngày)
(trung bình 63 ngày)
25% (28 ngày)
la AB
Chromic 21-28 ngày 90 ngày

ills SL
Plain 7-10 ngày 70 ngày

sk ILL
70% (2 tuần)
PDS 50% (4 tuần) 180 - 210 ngày
SK
25% (6 tuần)
Hình 2: Thời gian tan sợi chỉ
237
1.4. Đơn vị đo kích thước cùa một sợi chỉ:

Tiêu chuẩn USP là tiêu chuẩn của Hiệp hội Dược Mỹ (United States Pharmacopedia) năm
1937, kí hiệu kích thước sợi chỉ, ví dụ: 4-0 hoặc 4/0 hoặc 0000. Số trước số 0 càng lớn, sợi
chỉ càng nhỏ, lực kéo càng yếu (sợi 5/0 sẽ nhỏ và yếu hơn sợi 4/0)
7 6 5 4 3 2 1 0 1/0 2/0 3/0 4/0 5/0 6/0 7/0 8/0 9/0 10/0 11/0
độ lớn của sợi chỉ giảm dần
1.5. Chỉ định cho từng loại chỉ phẫu thuật:

Đi từ ngoài vào trong, chỉ phẫu thuật được sử dụng như sau:
 Lớp da: Không tan
t.e NE
.vn
 Lớp dưới da: Chỉ tan
pn NLI
 Lớp cân cơ: Bắt buộc phải dùng chỉ tan, kích thước tùy theo vùng
du
 Cơ quan, tạng: Chỉ tan, kích thước tùy vào cơ quan; đối với mạch máu: thủ
b@ O
thuật thắt cột thì dùng chỉ không tan.
Cũng như băng keo, mỗi loại chỉ phẫu thuật được sản xuất nhằm đáp ứng cho mỗi mục
la AB
đích cụ thể nào đó cho từng mục tiêu

 Chỉ khâu da: Silk, Nylon
ills SL
 Chỉ khâu mạch máu: Prolene

sk ILL
 Chỉ thép (chỉ chịu lực): dùng trong phẫu thuật chỉnh hình xương.
SK
2. KIM PHẪU THUẬT:
2.1. Khái niệm:

Kim phẫu thuật thường được làm bằng thép không rỉ, chắc, không bóng. Kim phải đủ
độ cứng để không bị cong nhưng cũng phải có độ dẻo để không bị gãy. Mũi kim phải
sắc nhọn, có kích thước phù hợp với chỉ để có thể dễ dàng đưa chỉ xuyên qua tổ chức
và ít gây tổn thương mô.
2.2. Cấu tạo kim

Cấu tạo kim gồm 3 phần: đuôi kim, thân kim, mũi kim. Dựa vào cấu tạo của kim có
thể có các cách phân loại khác nhau.
238
Hình 3: Cấu tạo kim phẫu thuật
2.2.1 Đuôi kim:
t.e NE
.vn
Trước đây đuôi kim có 1 lỗ nhỏ hình bầu dục để luồn sợi chỉ qua, sau đó người ta cải
tiến thành dạng kiểu chốt cài giống nơm cá (kim bật) để thao tác luồn kim dễ dàng
pn NLI
du
hơn. Hiện nay có nhiều loại kim liền chỉ , đuôi kim có cấu tạo hình ống bóp chặt lấy
chỉ nên không cần thao tác xâu chỉ. Hơn nữa, loại kim liền chỉ khi xuyên qua tổ chức ít
b@ O
gây tổn thương mô hơn do kích thước kim và chỉ là gần bằng nhau. Kim dùng 1 lần
nên độ sắc nhọn và bén cũng hơn các loại kim cũ.
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 4: Cấu tạo đuôi kim
2.2.2 Thân kim:
Hình 5: Hình dạng thân kim
239
Tùy tính chất , vị trí của tổ chức cần khâu mà có thể lựa chọn kim có thân kim với
chiều dài, độ cong và đường kính phù hợp.
2.2.3 Mũi kim:
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
Hình 6: Cấu tạo mũi kim

ills SL
Loại kim mũi tròn (dùng khâu các tổ chức mềm) và loại kim mũi tam giác (dùng để
sk ILL
khâu da) là hai loại thường được sử dụng nhất. Ngoài ra, người ta còn chế tạo ra nhiều
loại mũi kim có hình dáng và tiết diện phù hợp với các mục đích đặc biệt (vd: mũi kim
tù để khâu các tạng đặc, mũi kim hình thang trong phẫu thuật mắt …)
SK
Hình 7: Các hình dạng kim phẫu thuật
3. BAO CHỈ PHẪU THUẬT:

Các sợi chỉ được tiệt trùng và đóng sẵn trong gói, khi dùng chỉ xé ra. Để tiết kiệm,
người ta thường đóng trong 2 lần bao, nếu xé bao ngoài để sẵn trên bàn dụng cụ, nếu
không dùng thì lần sau sử dụng
240
Chỉ 3.0
Sợi chỉ Nylon,
sợi đơn, màu xanh Kim tam giác
Cong 3/8 vòng
Hình 8: Thông tin bao chỉ phẫu thuật
4. KĨ THUẬT KHÂU CƠ BẢN TRONG NGOẠI KHOA
4.1. Khái niệm:
t.e NE
.vn
Có nhiều phương pháp khâu vết thương. Việc lựa chọn phương pháp khâu vết thương
pn NLI
tùy vào các yếu tố sau đây:
du
 Hình dáng của vết thương
b@ O
 Vị trí giải phẫu của vết thương
la AB
 Độ dày của vết thương

 Mức độ căng hai mép của vết thương
ills SL
 Yêu cầu về thẩm mỹ của vết thương

sk ILL
Mặc dù có nhiều thay đổi trong kĩ thuật khâu và chất liệu chỉ khâu, việc khâu vết
thương cần đạt được các yêu cầu sau:
SK
 Đóng kín các khoảng chết

 Hổ trợ vết thương cho đến khi lành vết thương đủ để chịu một lực căng có xu
hướng làm hở 2 mép vết thương
 Hai mép vết thương bằng mặt và ép sát nhau
 Cầm được máu và ngăn được hiện tượng nhiễm trùng
4.2. Phân loa ̣i:
4.2.1 Phân loại theo mô học và giải phẫu :

 Vết thương nông: da bị tổn thương có thể kèm theo một phần mô mỡ dưới da.
 Vết thương sâu: da, mô dưới da bị tổn thương, có thể gặp các tổn thương đi
kèm như: cơ, cân, gân, mạch máu, thần kinh...
241
4.2.2 Phân loại vế t thương dơ sạch:

 Vết thương sạch: xảy ra trong môi trường sạch, đã được can thiệp ngoại khoa
trước 6 giờ.
 Vết thương dơ: xảy ra trong môi trường dơ, hoặc những vết thương xảy ra trong
môi trường sạch nhưng đã quá 6 giờ chưa được can thiệp ngoại khoa.
 Vết thương nhiễm: khi vết thương có mủ, mô hoại tử...
4.2.3 Phân loại theo tổ n thương tại chỗ:

 Vết thương sắc.
 Vết thương đụng dập.
t.e NE
 Vết thương xuyên thấu.
.vn
 Vết thương hỏa khí...
pn NLI
du
4.2.4 Các mũi khâu cơ bản:
b@ O
Các phương pháp khâu vết thương chính bao gồm: khâu mũi đơn , khâu mũi Blair -
Dorati, khâu mũi chữ U , khâu mũi chữ V , khâu trong da , khâu dướ i da, mũi khâu lộn
la AB
mép, mũi khâu chịu lực và mũi khâu vòng.

CÁC MŨI KHÂU DA
ills SL
 Mũi đơn
sk ILL
SK
Hình 9: Mũi đơn khâu da
242
 Mũi Blair - Donati:

Là sự chọn lựa khi có sự căng giữa hai mép vết thương. Với mũi khâu này, hai mép da
bằng mặt hơn. Tuy nhiên mũi khâu này tốn nhiều thời gian hơn các mũi khâu khác.
Trình tự như khâu mũi đơn; kỹ thuật như hình vẽ, tiến hành theo chiều mũi tên.
t.e NE
.vn
pn NLI
Hình 10: Mũi Blair - Donati khâu da
du
b@ O
 Mũi chữ “U”:
la AB
Mũi khâu chữ U t ạo lực hỗ trợ phân bố đều trên vết thương hơn. Tuy nhiên với mũi
khâu đệm nằm ngang, hai mép vết thương không có xu hướng áp sát nhau.
ills SL
sk ILL
SK
Hình 11: Mũi chữ “U” khâu da
Ứng dụng duy nhất của mũi khâu chữ U là dùng để khâu vết thương gan. Mũi khâu
chữ U có tác dụng cầm máu mặt cắt gan, không xé rách nhu mô gan, đồng thời mở vết
thương ra bề mặt, tránh nguy cơ tụ dịch trong nhu mô gan sau mổ.
 Mũi khâu liên tục
Mũi khâu liên tục đơn giản: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi
đầu và 1 mũi khóa cuối mũi khâu. Mũi khâu nhanh, tạo lực căng đều dọc theo đường
khâu, nhưng yếu, dễ bung đường mổ khi đứt chỉ bất cứ vị trí nào. Mũi khâu cần được
cắt chỉ sau 7 - 10 ngày.
243
Hình 12: Mũi khâu liên tục đơn giản (Simple Continuous Sutures)
Mũi khâu liên tục có khóa: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi
đầu và 1 mũi khóa cuối mũi khâu, có mỗi nút thắt hỗ trợ tại mỗi mũi qua da. Mũi khâu
t.e NE
.vn
nhanh, cầm máu mép da tốt, giảm được tình trạng bung đường mổ khi bị đứt chỉ bất cứ
vị trí nào. Mũi khâu cần được cắt chỉ sau 7 - 10 ngày.
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 13: Mũi khâu liên tục có khóa (Continuous Lock Sutures)
Mũi khâu liên tục đệm ngang
Hình 14: Mũi khâu liên tục đệm ngang (Continuous Horizontal Mattress Sutures)
Mũi khâu chéo liên tục: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi đầu
và 1 mũi khóa cuối mũi khâu. Thường khâu cho các trường hợp da quá dày mà mũi
liên tục thông thường khó chịu lực tốt. Lượt khâu đầu sâu, không siết chặt, rộng tương
đương chiều dày da. Lượt khâu sau gần mép da với mục đích chỉnh mép da được đều.
244
Hình 15: Mũi khâu chéo liên tục (Cross Sutures)
t.e NE
.vn
MŨI KHÂU DƯỚI DA:
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 16: Mũi khâu đơn dưới da
Hình 17: Mũi khâu liên tục dưới da
245
 Mũi khâu lộn mép và mũi khâu vòng:

Được sử dụng nhiều trong khâu nối ống tiêu hóa
Với mũi khâu này, thanh mạc ống tiêu hóa được lộn vào trong, tránh được nguy cơ
dính ruột sau mổ.
t.e NE
.vn
pn NLI
du
Hình 18: Mũi khâu lộn mép
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 19: Mũi khâu vòng
 Mũi khâu chịu lực:

 Chỉ dùng để khâu mũi chịu lực tốt nhất là chỉ nylon hay chỉ thép.
 Dùng sử dụng để khâu đóng các thành bụng khó. Đó là trường hợp thành bụng
khá căng sau khi đóng (BN béo phì, BN bị viêm phế quản mạn hay hen suyễn,
tình trạng tăng áp lực trong xoang bụng…) hay thành bụng khó có khả năng
lành nhanh (BN lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch)
 Mũi khâu lấy hết cả bề dày của thành bụng. Sau khi khâu, không xiết chặt các
mối chỉ, tiếp tục khâu đóng thành bụng theo cách thức thông thường. Sau khi đã
kết thúc khâu đóng lớp da mới xiết các mối chỉ của mũi khâu chịu lực. Các đầu
chỉ của mũi khâu chịu lực sẽ luồn qua một ống ngắn làm bằng nhựa hay cao su
trước khi xiết chặt.
 Mũi khâu chịu lực được cắt chỉ sau 2 – 4 tuần.
246
Hình 20: Mũi khâu chịu lực
Thời điểm cắt chỉ của mũi khâu tùy thuộc vào hai yếu tố chính:
t.e NE
.vn
 Khả năng chịu lực nội tại của vết thương, trung bình một vết thương sẽ đạt 8%
chịu lực sau 1 – 2 tuần
pn NLI
du
 Lực căng hai mép của vết thương
Thời gian cắt chỉ trung bình của vết thương vùng mặt là 5 – 7 ngày, vùng cổ là 7 ngày,
b@ O
da dầu là 10 ngày, vùng thân và chi trên là 8 – 10 ngày, chi dưới là 10 – 14 ngày.
la AB
Cắt chỉ muộn có thể dẫn đến nhiễm trùng vết thương, hiện tượng biểu mô hóa quanh
sợi chỉ làm cho seo “có hình xương cá”.
ills SL
5. CỘT CHỈ
sk ILL
CỘT CHỈ BẰNG DỤNG CỤ

SK
247
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 21: Cột chỉ bằng dụng cụ
248
CỘT CHỈ BẰNG TAY
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 22: Cột chỉ bằng tay (cách 1)
249
t.e NE
.vn
pn NLI
du
b@ O
la AB
ills SL
sk ILL
SK
Hình 23: Cột chỉ bằng tay (cách 2)
 Một số nguyên tắc chú ý khi cột chỉ:
1. Các mối cột chỉ phải chắc, tránh siết căng sợi chỉ quá mức khi cột có thể làm
đứt chỉ
2. Các mối cột chỉ phải gọn, tránh tạo cục lớn để chỉ dễ tan, không tạo phản ứng
mô. Đuôi chỉ chừa càng ngắn càng tốt
3. Tránh tình trạng ma sát hay còn gọi “cắn” chỉ khi cột (thường do thao tác buộc
chỉ sai, chéo sợi chỉ khi buộc)
4. Tránh làm xước sợi chỉ khi cột bằng dụng cụ (kiểm tra dụng cụ giữ chỉ, tránh
sắc có thể làm đứt hoặc xước sợi chỉ)
5. Không nết siết mối chỉ quá chặt vì có thể làm thiếu máu nuôi mô.
250
SK
sk ILL
ills SL
la AB
b@ O
pn NLI
t.e NE
du
.vn

(EBOOK) SKILLSLAB-ver1 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

(EBOOK) SKILLSLAB-ver1 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SK

KỸ NĂNG Y KHOA CƠ BẢN

(DÀNH CHO SINH VIÊN Y NĂM THỨ 2)

PGS.TS.BS.CKII. Cao Văn Thịnh

BS. Đoàn Hùng Dũng

BS. Nguyễn Minh Luân

kỹ năng xét nghiệm và kỹ năng thủ thuật.

PGS.TS.BS.CKII. CAO VĂN THỊNH

KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRANG

1. KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN.................................................................... 1

KỸ NĂNG THĂM KHÁM

8. KHÁM TUYẾN VÚ ................................................................................................................. 107

9. KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG ......................................................................................... 118

KỸ NĂNG XÉT NGHIỆM

KỸ NĂNG THỦ THUẬT

13. KỸ THUẬT TIÊM THUỐC INSULIN .......................................................................................... 156

KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN

 Giới thiệu nội dung bài giảng: 45 phút

 Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút

Trước khi đóng vai

 Chuẩn bị trước bảng kiểm, các tình huống đóng vai.

2. CÁC ĐẶC THÙ CỦA BỆNH NHÂN VÀ THẦY THUỐC

4. XÂY DỰNG KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC-BỆNH NHÂN:

4.1. CHÀO HỎI BỆNH NHÂN

4.2. QUAN SÁT BỆNH NHÂN

4.3. TẠO MÔI TRƯỜNG GIAO TIẾP THOẢI MÁI

hợp với hoàn cảnh.

4.5. NGÔN NGỮ

bệnh nhân. Âm điệu của lời nói vừa phải, dễ !?!?!

nghe, không cao giọng quá, nói to quá hoặc nói

chăm chú của bạn như thế à, vậy ư…

4.8. KHEN NGỢI

4.9. TÁC PHONG, TRANG PHỤC

4.11. GIAO TIẾP BẰNG LỜI MỘT CÁCH HIỆU QUẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

STT NỘI DUNG 0đ 1đ 2đ 3đ

1 Chào hỏi bệnh nhân- tự giới thiệu

2 Bày tỏ tinh thần hợp tác

11 Tóm tắt các thông tin

Tổng điểm:……………./36 điểm

KỸ NĂNG KHAI THÁC BỆNH SỬ

ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN

 Giảng viên thực hiện ví dụ 02 tình huống: 30 phút

quan sát và đánh giá dựa trên bảng kiểm: 40 phút

2. QUI TRÌNH KHAI THÁC BỆNH SỬ

cho thích hợp.

đặc biệt là dân tộc thiểu số.

2.2. Khai thác thông tin về bệnh:

2.2.1 Lý do vào viện

2.2.2 Bệnh sử (diễn tiến của bệnh hiện tại)

Bệnh nhân mới nhập viện: Bệnh sử gồm 2 giai đoạn

chứng thực thể)

2.2.3 Khai thác thông tin về tiền sử

điều trị thích hợp.

2.2.4 Tổng hợp bệnh sử

THỰC HÀNH: KHAI THÁC BỆNH SỬ

Bài tập 1: 30 phút

do giảng viên cung cấp (1 tình huống/nhóm sinh viên)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

STT NỘI DUNG 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

1 Chào hỏi (thái độ thân thiện), trang phục

2 Hành chính (tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề

Yêu tố dịch tễ học