‫بسمه تعالی‬ ‫بسمه تعالی‬

‫اینجانب خانم ‪ .........................‬با رضاااایا لاتم متام تلااا یا‬ ‫اینجانب خانم ‪ .........................‬با رضاااایا لاتم متام تلااا یا‬

‫اهدإ را قب م با آگاهی لاتم از ر ند شرایط پر له اهدإ تل یا‬ ‫اهدإ را قب م با آگاهی لاتم از ر ند شرایط پر له اهدإ تل یا‬

‫بیه شی را تی پذیرم‪.‬‬ ‫متاتی تراحم اعم از عتم‬ ‫متاتی تراحم اعم از عتم بیه شی را تی پذیرم‪.‬‬

‫الزم به ذلر الااااااا بندو از ع ارش درد شاااااا م م آب آتد شاااااا م م‬ ‫الزم به ذلر الااااااا بندو از ع ارش درد شاااااا م م آب آتد شاااااا م م‬

‫لیلام هرگ نه عارضه ای له تنجر به بلمری در بیتارلما ش د‬ ‫لیلام هرگ نه عارضه ای له تنجر به بلمری در بیتارلما ش د‬

‫با آگاهی لاتم از ت ارد ذلر شدو عتم اهداء را انجام‬ ‫اطالع داشمه‬ ‫اطالع داشمه با آگاهی لاتم از ت ارد ذلر شدو عتم اهداء را انجام‬

‫متام تل یا جانی ای عتم به عهدو خ دم تی باشد‪.‬‬ ‫تی دهم‬ ‫متام تل یا جانی ای عتم به عهدو خ دم تی باشد‪.‬‬ ‫تی دهم‬

‫اتضاء اثر انگشا اهدإ لنندو ‪:‬‬ ‫اتضاء اثر انگشا اهدإ لنندو ‪:‬‬

‫اتضاء اثر انگشا هتلر اهدإ لنندو ‪:‬‬ ‫اتضاء اثر انگشا هتلر اهدإ لنندو ‪:‬‬