See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/341353574

Cosmetic uses of botulunium toxin

Chapter · May 2020

CITATIONS READS

0 5,119

2 authors, including:

Recep Dursun
Necmettin Erbakan Üniversitesi
93 PUBLICATIONS   749 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

SARS-CoV-2 vaccines and Dermatology View project

Cosmetic Uses of Botulunium Toxin View project

All content following this page was uploaded by Recep Dursun on 13 May 2020.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Botulinum Toksininin
Kozmetik Uygulamaları

Recep DURSUNa, ÖZET Dünyada yapılan tıbbi kozmetik müdahalelerin başında, botulinum toksini uygulamaları yer
Sümeyye TANIRa almaktadır. Kozmetik dermatolojide botulinum toksini, öncellikli olarak dinamik kırışıklıkların te-
davisinde kullanılmaktadır. Yaşın ilerlemesiyle deri altındaki kas yapısının tekrarlayan kontraksi-
yonları ve dermal atrofi sonucu mimik çizgileri belirginleşmekte (dinamik çizgiler) ve zamanla
a
Deri ve Zührevi Hastalıkları ABD, istirahat halinde de görünür hale gelmektedir (statik çizgiler). Bu durum kaşlarda çatıklık, göz ka-
Konya Necmettin Erbakan Üniversitesi paklarında düşme, dudak kenarlarında büzülme, göz çevresi ve alında çizgilenmelere neden olabil-
Meram Tıp Fakültesi, mekte, kişinin yüzünde istenmeyen sinirli, yorgun ve yaşlı bir yüz ifadesi oluşturabilmektedir.
Konya, TÜRKİYE Botulinum toksininin belirli bölgelere belirli dozlarda enjeksiyonuyla dinamik kırışıklıkların kay-
bolmasıyla birlikte zamanla da kalıcı hale gelmesi engellenir. Botulinum toksininin kozmetik uy-
Yazışma Adresi/Correspondence: gulamalarının ele alındığı bu yazıda, tedavide istenen sonuçların oluşması için uygulayıcı hekimin
Sümeyye TANIR uygulama teknikleri, bölgeleri ve dozları hakkında yeterli donanıma sahip olması amaçlanmıştır.
Konya Necmettin Erbakan Üniversitesi
Meram Tıp Fakültesi, Anahtar Kelimeler: Onabotulinumtoksin A; botulinum toksinleri; abobotulinum toksin A
Deri ve Zührevi Hastalıkları ABD,
Konya, TÜRKİYE
tanirsmy@gmail.com ABSTRACT Botulinum toxin is one of the most important medical cosmetic interventions in the
world. In cosmetic dermatology botulinum toxin is primarily used in the treatment of dynamic wrin-
kles. As the age progresses, recurrent contractions of the subcutaneous muscle structure and dermal
atrophy result in mimic lines (dynamic lines) and become visible at rest in time (static lines). This
situation can cause eyebrows cracking, falling down eyelids, shrinkage of the lip edges, stripes around
the eyes and forehead, creating an undesirable, irritable, tired and old facial expression on the face
of the person. By injecting certain doses of botulinum toxin to specific regions, dynamic wrinkles dis-
appear and are prevented from becoming permanent over time. In this paper, which deals with the
cosmetic applications of botulinum toxin, it is aimed to have enough equipment about application
techniques, regions and doses of the practitioner for the desired results in treatment.

Keywords: Onabotulinumtoxin A; botulinum toxins; abobotulinumtoxin A

ünyada yapılan tıbbi kozmetik müdahalelerin başında yüksek etkinliği ve

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Dursun R, Tanır S. Botulinum toksininin koz-
metik uygulamaları. Ertam Sağduyu İ, editör.
Her Yönüyle Botulinum Toksin Uygulamalarına
Yeniden Bakış. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Kli-
nikleri; 2019. p.14-30.
düşük yan etki profiliyle botulinum toksini uygulamaları yer almaktadır.
ABD’de yapılan cerrahi dışı kozmetik uygulamalar arasında botulinum tok-
sin uygulamaları 1. sırada yer almaktadır.1 Botulinum toksini tedavisini talep eden-
lerin büyük bir bölümünü kadınlar oluştururken, yaklaşık %10’u da erkek
hastalardır.2
Botulinum toksini gram negatif bir bakteri olan Clostridium botulinum tara-
fından sentezlenen potent bir nörotoksindir. İlk kez 1989 hemifasiyal spazm, blefa-
rospazm ve strabismus tedavisi için FDA onayı almış olup, 1992’de ilk kez kozmetik
amaçla glabellar kırışıklıkların tedavisinde kullanılmıştır.3
Kozmetik dermatolojide botulinum toksini, öncellikli olarak dinamik kırışık-
lıkların tedavisinde kullanılmaktadır. Yaşın ilerlemesiyle deri altındaki kas yapısının
tekrarlayan kontraksiyonları ve dermal atrofi sonucu mimik çizgileri belirginleş-

14
Recep Dursun ve ark.
mekte (dinamik çizgiler) ve zamanla istirahat halinde de
görünür hale gelmektedir (statik çizgiler). Bu durum kaş-
larda çatıklık, göz kapaklarında düşme, dudak kenarla-
rında büzülme, göz çevresi ve alında çizgilenmelere
neden olabilmekte, kişinin yüzünde istenmeyen sinirli,
yorgun ve yaşlı bir yüz ifadesi oluşturabilmektedir. Bo-
tulinum toksininin belirli bölgelere belirli dozlarda en-
jeksiyonuyla dinamik kırışıklıklar kaybolduğu gibi
zamanla da kalıcı hale gelmesi engellenir.
Botulinum nörotoksini (BoNT), etkisini nöromus-
küler kavşakta asetilkolin salınımı inhibisyonu ile kas-
larda paralizi oluşturarak gösterir.4 Bilinen 7 serotipi
olup (BoNT tip A, B,C, D,E, F ve G) hafif zincirleri, sinir
ucunda bağlandıkları proteinler ve kullanım amaçlarına
göre değişiklik göstermektedir.5 Clostridium botulinum
tarafından sentezletilen 150 kDa molekül ağırlığındaki
toksin, 100 kDa ağırlığındaki ağır ve 50 kDA ağırlığın-
daki hafif zincirin birbirine disülfit bağlarıyla bağlan-
ması sonucu oluşur.6 Toksin, nöron terminalindeki
spesifik yüzey reseptörüne ağır zincir yardımıyla bağla-
nır ve reseptör aracılı endositozla hücre içine alınır.
Hücre içinde disülfit bağları kopar ve hafif zincir nöro-
nal membranın internal yüzünde, asetil kolin ekzositozu
için gerekli olan 25 kDA ağırlığında bağlanma proteini
synaptosomal-associated protein 25 (SNAP-25)’e bağla-
nır. Asetil kolinin salınımı için gerekli olan vezikül füz-
yonunu önler. Asetil kolinin post sinaptik uçtan
salınamaması sonucu kas üzerinde kimyasal denervas-
yon ile paralizi oluşur. Toksin etkisi altındaki kasta za-
manla SNAP-25’in rejenerasyonu ile nöromusküler
sinyal yolu tekrar aktifleşir ve kas kontraktilitesi yeni-
den sağlanır.7,8 BoNT-A etkisini SNAP-25 üzerinden gös-
termekte olup diğer BoNT tipleri sinaptobrevin ve
sintaksin gibi diğer bağlanma proteinlerini kullanmak-
tadır (Şekil 1).
Kozmetik amaçla en sık kullanılan ve en potent tipi
BoNT-A olup onabotulinumtoksinA, abobotulinumtok-
sinA ve incobotulinumtoksinA isminde 3 farklı formu
bulunmaktadır. RimabotulinumtoksinB (Myobloc®) ise
tip B botulinum toksini olup son yıllarda kozmetik
amaçla da kullanımı bildirilmektedir. Hızlı başlangıç ve
kısa etki süresi (yaklaşık 2 ay) olması nedeniyle kozme-
TABLO 1: Botulinum toksini tipleri ve ticari preparatlar.
Preparat ismi Etken madde Yardımcı maddeler
Botox Onabotulinumtoksin A (900 kDa) İnsan albumini, sodyum klorid
Dysport Abobotulinumtoksin A (500–900 kDa) İnsan albumini, inek proteini, laktoz monohidrat
Xeomin Incobotulinumtoksin A (150 kDa) İnsan albumini, sükroz
15
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
ŞEKİL 1: Botulinum toksininin nöromusküler kavşakta etki mekanizması.
tik amaçla kullanımı çok tercih edilmemektedir.9
BoNT-A daha büyük bir protein kompleksi oluşturmak
amacıyla hemaglütininlerle birleştirilir.10,11 Onabotuli-
numtoksin A (900 kDa) ve abobotulinumtoksinA (500
kDa) da bu kompleks hemaglütininler bulunurken in-
cobotulinumtoksinA (150kDa) da bulunmamaktadır. Bu
nedenle antijenitesinin ve nötralizan antikor gelişiminin
azalması veya olmaması beklenmektedir fakat bu konu
henüz randomize kontrollü çalışmalarla kanıtlanama-
mıştır.12 Preparatların sulandırma şekilleri ve dozları bir-
birlerinden farklılık göstermektedir. Dünyada kullanılan
botulinum toksin tip A içeren preparatlar ve içerikleri
Tablo 1’de özetlenmiştir. OnabotulinumtoksinA ve
abobotulinumtoksin A sırasıyla 1-2,5 oranında sulandı-
rıldıklarında birbirine belirgin üstünlüğü olmadığı
görülmüştür. Incobotulinumtoksin A ise onabotulinum-
toksin A ile aynı oranda sulandırılmaktadır. Komplikas-
yon gelişimi veya hasta memnuniyeti açısından
birbirlerine herhangi bir üstünlükleri saptanmamış olup,
abobotulinumtoksin A yapısında inek sütü proteinleri
içermesi nedeniyle inek sütü allerjisi öyküsü olan hasta-
larda kullanımı kontrendikedir. Ayrıca abobotulinum-
toksinin enjeksiyon yerindeki difüzyon halkasının daha
geniş olduğu bildirilmiştir.13
Botulinum toksininin gebelik kategorisi C olup ge-
belik ve laktasyonda kullanımı önerilmemektedir. Botu-
linum toksinin kesin ve rölatif kontrendikasyonları
Tablo 2’de özetlenmiştir.
ABD’de ruhsatlı diğer ticari preparatlar Eşdeğer ünite
Botox Cosmetic, Vistabel, Vistabex, Botox Vista 1U
Dysport Azzalure 2,5U
Xeomin, Xeomeen, Bocouture 1U
Recep Dursun ve ark. Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları

TABLO 2: Botulinum toksini uygulamalarında kesin ve rölatif kontrendikasyonlar.

BoNT uygulama
Rölatif kontrendikasyonları
BoNT uygulama
Kesin kontrendikasyonları49
Hastanın gerçek dışı beklentilerinin olması
49
Vücut dismorfik bozukluğu varlığı
Yüz kaslarını mesleki olarak kullanan hastalar (oyuncular, müzisyenler)
Tedavi bölgesinde dermatoz varlığı
Tedavi bölgesinde belirgin motor güçsüzlük (Bell’s palsy)
İmmünyetmezlikli hastalar
Keloid oluşumu
Nöromusküler hastalıklar (amyotrofik lateral skleroz, miyastenia gravis, Lambert-Eaton sendromu, miyopatiler)
Gebeler, emzirenler ve 12 yaş altı çocuklar
Botulinum toksini ile etkileşimi olan ilaç kullanımı (Tablo 3)
Ürün içeriğindeki herhangi bir maddeye karşı duyarlılık veya alerji varlığı (inek sütü proteinine karşı alerji varlığında
abobotulinumtoksinA kullanımı kontrendikedir)
Tedavi bölgesinde enfeksiyon varlığı

YÜZ KASLARI ANATOMİSİ VE ESTETİK YAKLAŞIM TABLO 3: Botulinum toksini ile etkileşimi olan ilaçlar.31

Kozmetik müdahaleler, kişinin yüz yapısına uygun, Aminoglikozidler

doğal görünümünü bozmayan ve hastanın estetik kaygı-
larına cevap verecek şekilde planlanmalıdır. Kişinin is-
tekleri hekimin tecrübesiyle yorumlanarak en uygun
işlem/işlemler belirlenir. Estetik müdahalelerde genel
yaklaşım ise üst yüzün relaksasyonu, orta yüzün dol-
gunlaştırılması ve alt yüzün relaksasyonu ile dolgunlaş-
tırılması şeklindedir.
Uygulamayı yapacak hekimin baş ve boyun anato-
misini iyi bilmesi, estetik komplikasyonları en aza indi-
recek ve istenilen sonuçlara ulaşılmasını kolaylaştı-
racaktır. Yüz kaslarının yerleşimi Şekil 2’de, yüzde olu-
şan kırışıklıkların yerleşimleri ve isimleri Şekil 3’te gös-
terilmiştir.
BOTULİNUM TOKSİNİ UYGULUMA TEKNİKLERİ
Botulinum toksini uygulamalarında, uygulanan bölgeye
göre enjeksiyon derinliği, enjektörün doğrultusu, yönü,
açısı ve uygulanan toksinin miktarı değişiklik göster-
mektedir. Enjeksiyon intradermal, subkütan veya intra-
musküler olarak yapılabilmektedir. Her anatomik bölge
için sık görülen komplikasyonlardan kaçınmak için dik-
kat edilmesi gereken önemli noktalar vardır.
Uygulama yapılırken hasta aydınlık bir ortamda
yarı oturur pozisyona getirilir. Uygulama öncesi dik otu-
rur poziyonda sağ-sol profillerden ve karşıdan fotoğraf
alınması önerilir. Herhangi bir premedikasyona, lokal
anestetik madde enjeksiyonuna veya allerji testine gerek
yoktur. Aspirin kullanımı veya kanamaya meyil oluştu-
rabilecek besin tüketimi varsa uygulama öncesi tedaviye
Kolinesteraz inhibitörleri
Kalsiyum kanal blokerleri
Penisilamin
Süksinilkolin
Kinin
Kürar benzeri nöromusküler blokerler
Klorokin
Magnezyum sülfat
Hidroksiklorokin
ara vermesi önerilir. Lokal anestezi sağlamak amacıyla
koruyuculu salin ile sulandırmaya ek olarak uygulama
sonrası enjeksiyon noktalarına soğuk uygulama yapıla-
bilir veya enjeksiyonla eş zamanlı olarak vibratör kulla-
nılabilir.
Botulinum toksini uygulamalarında bölgelere göre
önerilen enjeksiyon derinliği, sayısı ve dozları Tablo 4’te
özetlenmiştir.
DİLÜSYON VE DİFÜZYON
Her bir onabotulinumtoksin A (Botox®) flakonu vakum-
kurutma yöntemiyle saklanmış 100 ünite botulinum nö-
rotoksini, 0,5 mg insan albumini ve 0,9 mg sodyum
klorid içermektedir. Dilüsyon miktarı uzmanın tercihine
göre ve enjekte edilecek toksin miktarına göre değişe-
bilmektedir. Fazla dilüe edilmiş toksin, daha fazla mik-
tarda sıvı enjeksiyonu gerektirir. Bu toksinin daha fazla
difüzyonu sonucu istenmeyen sonuçlara veya lokal yan
etki (kanama, ağrı, ekimoz) oluşumuna neden olabilir.

16
Recep Dursun ve ark. Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları

ŞEKİL 2: Yüz kasları anatomisi.45

ŞEKİL 3: Yüz üzerinde görülen kırışıklık yerleri.

Difüzyon m. frontalis gibi geniş yüzeyli kaslarda avantaj
olabileceği gibi küçük alanlarda komşu kaslarda nöro-
toksin etkisinin görünmesine ve istenmeyen sonuçlara
neden olabilir. Az dilüe edilmiş konsantre botulinum
toksini uygulamalarında ise uygulama zorluğu ve ürün
kaybı söz konusu olabilmektedir. Fakat daha az sıvı en-
jekte edilmesi lokal yan etkileri azaltmakta ve etkinin
sadece hedeflenen kasta görülmesini sağlamaktadır.14
Dilüsyon 1 ml salin ile sulandırarak 100 U/ml ora-
nında veya 10 ml salin ile sulandırarak 10 U/ml oranın-
daki aralıkta yapılabilir. Çalışmalar oluşan total etki ve
etkinlik süresinin her iki dilüsyonda da benzer olduğunu
göstermiştir.15,16 Daha dilüe solüsyonlarda daha fazla ha-
cimde sıvı enjeksiyonu sonucu daha fazla acı ve lokal yan
etki oluşabilir. Genelde yüz için estetik uygulamalarda
1-3 ml salin ile dilüsyon tercih edilir.17 Genel strateji ola-
rak küçük kas alanlarında konsantre enjeksiyonların ter-
cih edilmesi, m. frontalis ve m. platizma gibi geniş kas
alanlarında ise daha dilüe enjeksiyonların tercih edilmesi
önerilmektedir.18

17
Recep Dursun ve ark. Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları

TABLO 4: Botulinum toksini için önerilen uygulama şekli ve dozları.

Her enjeksiyon noktası için Bölgeye önerilen
Enjeksiyon bölgesi Enjeksiyon derinliği Enjeksiyon noktası sayısı onaBoNT-A dozu total onaBoNT-A dozu
Glabellar bölge28 İntramusküler 3-5 nokta 4U K: 16-20 U
E: 40 U
Lateral kantal kırışıklıklar28 Derin intradermal 3-5 nokta K: 2-4 U K: 12-24 U
E: 3-6 U E: 18-36 U
Horizontal alın çizgileri28 Subkütan 4-6 nokta K: 1,5-2 U K: 6-12 U
E: 2-3 U E: 8-20 U
Kaş kaldırma28 Subkütan 1-2 nokta 2-4 U 4-8 U
Göz altı kırışıklıkları 28
İntradermal 1 nokta 0,5-1 U 1-2 U
Burun deliklerinin küçültülmesi31 İntramusküler 2 nokta her iki taraf için 1-5 U 5-10 U
Burun ucu kaldırma28 Derin subkütan 1 nokta 2-4 U 2-4 U
Tavşan çizgileri28 Subkütan 3 nokta 2 U (m. nasalis) 8U
4 U (m.procerus)
Gingival gülüş31 İntramusküler subkütan 2-3 nokta her iki taraf için 1-2 U 2-6 U
Dudak kenarlarının kaldırılması31 İntramusküler 1-2 nokta her iki taraf için 0,5-2 U 4-8 U
Çene kırışıklıkları28 İntramusküler 1-2 nokta 3-4 U K: 6-8 U
E: 8-12 U
Masseter redüksiyonu28 İntramusküler 3-5 nokta her iki taraf için 5U K: 25-30 U
E: 25-40 U (her iki tarafa)
Perioral kırışıklıklar28 Süperfisyal intradermal 4-6 nokta 0,5-1 U 2-4 U
Boyun kırışıklıkları 28
İntradermal 2-5 nokta 2U 6-10 U her bir platizmal bant için

K: Kadın; E: Erkek.

AbobotulinumtoksinA (Dysport®, Azzalure®) için SULANDIRMA TEKNİĞİ

speywood ünitesi (s.U) birimi kullanılmaktadır. Yapılan
çalışmalarda etkinlik açısından 1 ünite yaklaşık olarak
2,5 speywood ünitesine eşdeğer görülmüştür. Dysport®
(500 s.U) 2,5 mL salin ile sulandırılarak, Dysport® (300
s.U) 1,5 mL salin ile sulandırılarak, Azzalure® (125 s.U)
ise 0,63 mL salin ile sulandırılarak 200 U/mL olan son
konsantrasyonuna ulaşır.19
Enjektör olarak kısa iğneli en az 30-gauge-13 mm
insulin enjektörü önerilmektedir. Ölü boşluk ve ürün
kaybının en az olduğu enjektör tipidir. Bu enjektörde
ürün kaybı 0,01 ml’den az olduğu gibi geleneksel 30
gauge insülin enjektöründe ölü boşlukta yaklaşık 0,07 ml
ürün kaybı olmaktadır ki bu 100 U/ml’lik bir dilüsyonda
7 U toksin kaybı demektir. Enjektör iğnesi yaklaşık 4-6
girişte sivriliğini korur ve kullanılabilinir.20
Dilüsyon sıvısı olarak distile su, normal salin veya ko-
ruyuculu salin tercih edilebilir. Çalışmalarda üst yüz dina-
mik kırışıklık tedavisinde koruyuculu salin ile dilüe ederek
yapılan uygulamalarda enjeksiyon sırasından daha az ağrı
ve acı olduğu bildirilmiştir. Her iki salinin pH değerleri
benzer olmakla birlikte bu etki koruyuculu salinin içerdiği
benzil alkolün anestetik etkisine bağlanmaktadır.21,22
Botulinum toksinin frajil bir toksin olduğuna inanılmak-
tadır ve sulandırılırken salinin flakon içine nazikçe en-
jekte edilmesi önerilmektedir. Baloncuklanma toksinde
yüzey denatürasyonuna neden olabileceği için sulandırıl-
dıktan sonra çalkalanmaması önerilir.15,17 Sulandırma sı-
rasında baloncuk oluşmasına rağmen potensini koruduğu
rapor eden yayınlar da bulunmaktadır.23
SAKLAMA KOŞULLARI
Üretici firmalar sulandırılan tüm A tipi botulinum toksin-
ler için 2-8°C aralığında buzdolabında saklanmasını ve 4
saat içinde tüketilmesini önermektedir.24-26 Yapılan çalış-
malarda koruyuculu salinle sulandırılmış flakonunun farklı
kişiler için tekrarlayan kullanımlarına rağmen mikrobiyal
kontaminasyon olmadan 7 hafta saklanabildiği ve tekrarlı
kullanımının güvenli olduğu görülmüştür. Bir başka çalış-
mada ise koruyucusuz salinle sulandırılmış toksinin 6. haf-
tada etkililiğini kaybetmediği gösterilmiştir. Fakat
mikrobiyal kontaminasyonla ilgili bilgilendirilmemiştir.
Kompleks protein içermeyen incobotulinumtoksin A
(Xeomin®) sulandırıldıktan 1 hafta sonra oda sıcaklığı ko-
şullarında etkinliğini kaybetmediği görülmüştür.27

18
Recep Dursun ve ark.
ÜST YÜZ BOTULİNUM TOKSİN UYGULAMALARI
Üst yüz estetiğinde en uygun kozmetik müdahale, botu-
linum toksin uygulamasıyla kasların aşırı aktivitesini en-
gelleyerek kırışıklıkları azaltmak daha yumuşak bir yüz
ifadesi oluşturmaktır. Botulinum toksini uygulamasının
üzerine hastanın yüz yapısının gerekliliklerine göre
diğer kozmetik müdahaleler eklenebilir.
Üst yüz botulinum toksin uygulamaları kaş çatma
çizgileri (glabellar kırışıklıklar), alın kırışıklıkları (hori-
zontal alın çizgileri) ve kaz ayaklarının (lateral kantal
kırışıklıklar) belirginliğini azaltmak amacıyla yapılmak-
tadır. Uygulamanın doğru noktalara uygun doz miktar-
ları ile yapılması, mimik kaybı (maske yüz) olmadan
istenen görünümü sağlar.
GLABELLAR KIRIŞIKLIKLAR (KAŞ ÇATMA ÇİZGİLERİ, FROWN LİNES)
Glabellar kırışıklıklar ya da kaş çatma çizgileri kızgın-
lık, korku ve anksiyete duygularıyla oluşan, glabellar
kompleks kaslarının kasılması ile belirginleşen çizgi-
lerdir. Yaşın ilerlemesi, ilgili kasların fazla kullanımına
bağlı hipertrofisi, ciltte kollajen miktarı ve bağ doku
miktarının azalması istirahat halinde de bu çizgilerin
görülmesine ve normalde de sinirli bir yüz ifadesi oluş-
masına neden olur. Glabellar kırışıklıklar kaşlar ara-
sında, medial yerleşimli vertikal ve horizontal
çizgilerdir.
Glabellar kompleks m. corrugator supercili, m. pro-
cerus, m. depressor supercili kaslarından oluşur. M. pro-
cerus kaşlar arasında vertikal yerleşimli ince bir kastır.
Burun kökünden orijin alır ve glabellar bölge derisine
tutunarak sonlanır, kasılmasıyla kaşlar arasında hori-
zontal çizgi/çizgiler oluşur. M. corrugator supercili ise
medialde glabellar periosta derin insersiyo ve lateralde
kaşın orta hattındaki deriye yüzeyel insersiyo yapan iki
taraflı güçlü bir kastır, kasılması sonucu kaşlar arasın-
daki mesafeyi daraltır ve vertikal çizgilerin oluşmasına
neden olur. M. corrugator supercili ve m. procerus akti-
vitesiyle kaşların medial uçları mediale ve inferiora çe-
kilir.
M. procerusu hedef alan enjeksiyon noktası burun
kökünün kaşlar arasına çekilen hayali çizgiyle kesiştiği
noktadır. Diğer dört enjeksiyon noktası ise her iki taraf-
taki m. corrugator superciliyi hedef alan kaşların medial
yarısının medial ve lateralindeki iki noktadır. Lateral
noktaların yerleşimiyle ilgili farklı uygulamalar bulun-
maktadır. Mid-pupiller hat hizasına yapılan uygulamalar
olduğu gibi ve mid-pupupiller hattın daha medialine, m.
corrugator supercilinin ikinci 1/3’lük kısmını hedef alan
19
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
uygulamalar da vardır. M. corrugator supercilinin me-
dial parçasının hedef alınması kaş düşüklüğü riskinin
önüne geçecektir.
Enjeksiyon sırasında hastadan kaşlarını çatması is-
tenir. Bu şekilde m. procerus ve m. corrugator supercili
kasları görünür hale gelir ve kasları palpe ederek intra-
musküler olarak, m. procerusa 60-90 derece açıyla
m.corrugator superciliye 45-60 derece açıyla tutularak
enjeksiyon yapılır. M. procerusu hedef alan bir nokta,
m. corrugator supercili ve depressor superciliyi hedef
alan her iki tarafa ikişer nokta olacak şekilde toplam 5
enjeksiyon noktası önerilmektedir. Kadınlar için gla-
bellar bölgeye 16-20 U enjeksiyon önerilirken erkek-
lerde 40 U önerilmektedir.28 M. corrugator süperciliyi
hedef alan lateral noktalara yapılan uygulamada enjek-
siyon subdermal olarak yapılır. Bu supraorbital damar-
lara penetrasyonu önleyecek, toksinin hedeflenen kasa
daha sağlıklı ulaşmasını sağlayacaktır.29
Göz kapağı düşüklüğü (blefaropitozis) riskini önle-
mek için, m. levator palpebra superioris yakınlarına en-
jeksiyon yapmaktan kaçınılmalıdır. m. corrugator
supercili ye yapılan enjeksiyon noktaları orbital açıklığın
en az 1 cm kadar üstünde olmalıdır.30 Kaşlar hiçbir
zaman uygulama bölgesi belirlemek için anatomik be-
lirteç olarak kullanılmamalıdır. Çünkü kaşların yerle-
şimi yapısal olarak düşük, boyalı, dövmeli ya da başka
şekillerde modifiye edilmiş olabilir.14
Glabellanın tedavisinden sonra bazı hastalarda pa-
ralizi nedeniyle m. orbicularis oculinin horizontal lifle-
rinin kontraksiyonuyla kompansasyon görülür. Bunun
sonucu olarak kaş üzerinde vertikal çizgilenmelerde artış
ve üst göz kapağının mediale çekilmesi görülür. Bu du-
rumda orbital açıklığın hemen üzerinde m. orbicularis
oculi üzerinde birkaç noktaya 1-2 U toksin enjeksiyonu
kaş düşüklüğü oluşmadan bu durumu tedavi edecektir.14
HORİZONTAL ALIN ÇİZGİLERİ
Alın kırışıklıkları m. frontalisin sağ ve sol parçasının ka-
sılıp kısalarak oluşturduğu horizontal çizgilerdir. M.
frontalis kaşları aşağıya çeken kaslara (m. procerus, m.
corrugator supercili, m. depresor supercili, m. orbicula-
ris oculi) antagonist olarak çalışarak istirahat halinde
iken kaşları yukarı çekerek kaşların normal lokalizasyo-
nunda olmasını sağlar. Kullanılmasıyla kısalarak kaşları
normal seviyesinden daha da yukarı kaldırarak yüzde
şaşkınlık ifadesi yaratır.31
M. frontalise yapılacak enjeksiyonlardan önce ki-
şide kaş veya göz kapağı düşüklüğü olup olmadığı de-
ğerlendirilmelidir. Kaş veya göz kapağı düşüklüğü olan
Recep Dursun ve ark.
bireyler m. frontalisi kasarak kompanse ediyor olabilir.
Yapılacak enjeksiyon m. frontalisi güçsüzleştirerek kaşın
pitozuna neden olarak hastanın görüş alanını etkileye-
bilir. Bu durumda m. frontalise enjeksiyon yapmaktan
kaçınılmalıdır. Özellikle yaşlı hastalar için bu durum
önem taşımaktadır. Glabellaya enjeksiyon yapılmadan
sadece m. frontalis enjeksiyonlarından da kaçınılmalı-
dır. Glabellar kaslar (kaş depresörleri) güçsüzleştirilme-
den frontal kasın güçsüzleştirilmesi özellikle kaşların
medial kısmında depresyona neden olacaktır.31
Alına yapılan bütün enjeksiyonların orbital açık-
lıktan en az 1 cm yukarıya ve dışa doğru yapılması öne-
rilmektedir. Son dönemlerde bazı kaş hareketlerini
korumak ve donuk bakışları engellemek amacıyla en-
jeksiyonların daha da üst seviyelere (orbital açıklığın en
az 2 cm üzerine) yapılması tavsiye edilmektedir. Enjek-
siyonlar 45-60 derece açıyla subkütan olarak yapılır.28
Alın enjeksiyonlarının paterni kişinin kaş şekline
ve istenen kaş görüntüsüne göre değişebilir. Önerilen
enjeksiyon noktaları Şekil 3’te gösterilmiştir. Estetik ola-
rak kadınlar için en fazla tercih edilen kaş şekli ark oluş-
turan kaşlar iken, erkeklerde daha düz kaşlar tercih
edilmektedir. Kadınlarda ark oluşumu için mediale daha
fazla laterale daha az miktarda enjeksiyon yapılır. Arkın
daha belirgin olması için bu farkın fazla tutulması late-
ral kısımlarda rezidüel kırışıklıkların oluşmasına ve ark
açısının daha dik olduğu Dr. Spock görünümü oluşma-
sına yol açabilir. Bu durumda maksimum kaş yüksekli-
ğinin oluştuğu çizgiye, kaşın en az 2 cm üzerine 1-2 U’lik
enjeksiyon problemi çözecektir. Erkekler için frontal
kasın tamamına lateral porsiyonları da içine alarak en-
jeksiyon yapılmalıdır. Önerilen başlangıç dozu kadınlar
için 6-12 U iken, erkekler için 8-20 U’dir.28
KAŞ UCUNUN KALDIRMASI
Kaşların lateral porsiyonunda elevasyon yaratmak için
m. orbicularis oculinin mid pupiller hattın lateralinde
kalan porsiyonuna 30 derece açıyla subkütan olarak ya-
pılacak 2-4 U’lik enjeksiyon ile kaşların lateral ucunda
belirgin elevasyon olduğu gösterilmiştir.28,32
KAZ AYAKLARI (CROW’S FEET, LATERAL KANTAL KIRIŞIKLIKLAR)
Kaz ayakları adı verilen lateral kantal çizgiler, gülme sı-
rasında ve gözlerin kısılmasıyla oluşan gözlerin latera-
linde temporal bölgeye doğru uzanan çizgilerden oluşur.
Oluşumundan m. orbicularis oculi veya m. zigomaticus
major ve minor sorumludur. Enjeksiyondan önce kırı-
şıklığın kişide hangi kasın etkisiyle oluştuğu ayırt edil-
melidir. Bunun ayrımını yapabilmek için hastadan
20
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
gülmesi değil gözlerini sıkabildiği en fazla derecede sık-
ması istenerek kırışıklığın oluşumu gözlenmelidir. Hangi
kastan kaynaklandığı tespit edilip enjeksiyon ona yöne-
lik yapılmalıdır. Bu şekilde zigomatik kaslara gereksiz
enjeksiyondan kaçınılmış olacaktır. Zigomatik bölge kas-
larını hedef alan enjeksiyonlar yanak düşüklüğü ve asi-
metrik gülüş oluşumu açısından tehlikelidir.31
Enjeksiyonlar 30 derece açıyla derin intradermal
olarak yapılır. Önerilen başlangıç dozları kadınlar için
toplam 12-24 ünite, erkekler için 18-36 ünitedir. 28
GÖZ ALTI KIRIŞIKLIKLARI
Alt göz kapağına yapılan enjeksiyonlar gözaltında m. or-
bicularis oculi nedeniyle oluşan kışıklıkları azaltır ve göz
açıklığında artışa neden olur. Alt göz kapağı laksitesi
olan veya daha önce göz kapağı operasyonu geçirmiş
hastalarda, özellikle ektropiyon daha fazla yatkınlık
oluşturur bu nedenle bu hastalara alt göz kapağı enjek-
siyonlarından kaçınılmalıdır. Sjögren sendromu olan
hastalara veya herhangi bir sebepten göz kuruluğu olan
hastalara da alt göz kapağına botulinum toksin enjeksi-
yonu göz kuruluğunun şiddetini artırabilmesi nedeniyle
önerilmemektedir. Ayrıca yapısal olarak pupil altında
görülen sklera mesafesi geniş olan hastalara da alt göz
kapağına toksin enjeksiyonu önerilmemektedir.31
Enjeksiyonlar m. orbicularis oculinin pretarsal kıs-
mına yapılmaktadır. İğne lateral pozisyondan horizontal
doğrultuda girmeli ve alt göz kapağına tanjansiyel ko-
numda olmalıdır. Bu şekilde enjeksiyon sırasında olu-
şabilecek ani göz hareketi esnasında iğnenin orbitaya
batması engellenecektir. Genellikle bir veya iki noktaya
enjeksiyon yapılır. İlk nokta midpupiller hatın siliyer
marjin ile kesişim noktasının 3 mm altıdır. İkinci nokta
ise lateral kantus ile midpupiller hattın orta noktasında
yine siliyer marjinin 3 mm altıdır. Bu bölgede enjeksi-
yonun 30 derece açıyla intradermal yapılması öneril-
mektedir.28 Daha derin enjeksiyonlar toksinin m. obliqus
inferiora difüzyonuna ve hastada çift görmeye neden
olabilir. 31
Önerilen başlangıç dozu her göz için 0,5-1 ünite-
dir. İstenilen etki oluşmazsa kontrolde 1 ünite daha ya-
28
pılabilir. Toksin dozunun fazla olması göz kapağının
sfinkter görevini yapamamasına, alt göz kapağı ödemi ve
fotofobiye neden olabilmektedir. Ayrıca alt göz kapağı-
nın fazla düşmesine ve alt kısımda görülen skleranın
fazla olması üzgün yüz ifadesine neden olabilmektedir.33
Üst yüz botulinum toksin uygulamalarında öneri-
len enjeksiyon noktaları Şekil 4’te gösterilmiştir.
Recep Dursun ve ark.
ŞEKİL 4: Üst yüz botulinum toksini uygulama noktaları.45
Üst yüz botulinum toksini uygulamalarında oluşa-
bilecek komplikasyonlar ve yönetim şekilleri Tablo 5’te
özetlenmiştir.
ORTA YÜZ BOTULİNUM TOKSİN UYGULAMALARI
Orta yüz bölgesi kas anatomisinin karmaşık yapısı nede-
niyle botulinum toksini tedavisinin uygulama alanı sı-
nırlı olup bu bölgede antiaging ve estetik amacıyla daha
çok ip uygulamaları ve dolgu uygulamaları önem kazan-
maktadır. Orta yüz ve alt yüzde yerleşen kaslar, üst
yüzün aksine birbirine yakın komşulukta olup sinerjistik
hareketlerle gülme ve konuşma gibi karmaşık hareket-
lerin yapılmasından sorumludur. Yapılan enjeksiyonlar
bölgenin hareketli olması ve kasların yakın komşuluğu
nedeniyle gerçekleşebilecek difüzyon sonucu istenme-
yen sonuçlara yol açabilir. Yine karmaşık kullanım şe-
killeri ve yeme, içme, çiğneme, gülme, üfleme, konuşma
gibi önemli hareketlerden sorumlu olmaları, yapısal kul-
lanım farklılıklarına neden olup, enjeksiyonlardan sonra
fonksiyon kaybı veya asimetri sık görülebilmektedir.
Orta yüzde burun kenarlarında gülme ve tiksinme
ifadeleriyle oluşan nasoglabellar kırışıklıklar, burun ucu
düşüklüğü, burun delikleri belirginliği (nasal flare), gin-
gival gülüş (gummy smile) tedavileri yer almaktadır.
NASOGLABELLAR KIRIŞIKLIKLAR (BUNNY LİNES)
Nazoglabellar kırışıklıklar, bazı bireylerde daha belirgin
olarak görülen konuşma, gülme veya kaş çatma sırasında
görülen, burnun lateral duvarlarında bilateral tanjansiyel
uzanan, m. nasalis pars transversa (m. compressor naris)
etkisiyle oluşan kırışıklıklardır. m. nasalis, maxilladan
orijin alarak burun köprüsü üzerinde sonlanır. Botuli-
num toksin ile glabellar paralizi olan kişilerde kompan-
satuvar olarak bu çizgilerde belirginleşme görülür bu
nedenle bu çizigilere ‘botoks işareti’ de denir.31
21
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
Enjeksiyon m. procerus üzerinde bir nokta ve her
iki m. nasalis üzerinde birer nokta olmak üzere 3 nok-
taya önerilir. M. nasalis enjeksiyonlarının anatomik lo-
kalizasyonu burun kökünün hemen altında,
nazofasiyal bileşkenin anterior ve superiorudur. Bu
bölgenin derisi oldukça incedir ve vasküler yapılar açı-
sından zengin bir bölgedir. Bu nedenle enjeksiyonlar
çok derin olmamalıdır. Enjeksiyonlar 45 derece açıyla
subkütan olarak yapılır. Bu şekilde anguler damarlar-
lara enjeksiyondan kaçınılmış olur. Önerilen doz her
iki m. nasalise 2’şer ünite, m. procerusa 4 ünite şeklin-
dedir.
Enjeksiyon sonrası özellikle aşağıya doğru yapıla-
cak masajlardan kaçınılmalıdır. Bu şekilde yapılacak
masaj, toksinin m. levator labii superior alaque nasi ka-
sına difüzyona neden olur ki bu da ipsilateral dudak dü-
şüklüğüne neden olabilir. Genellikle fazla ışıklı (güneş
ışığı) ortamlarda bulunan ve bu kaslarını belirgin kulla-
nan kişilerde ve daha önce rinoplasti geçirmiş olan bi-
reylerde etki 3 ay gibi kısa süreli olabilir.
BURUN DELİKLERİNİN KÜÇÜLTÜLMESİ (NASAL FLARE)
Bazı bireylerde burun deliklerinde yapısal olarak geniş-
lik ve gelişmiş bir kas yapısı görülmektedir. Bu fonksi-
yonel olarak nefes alırken burun deliklerinin kollapsını
önlediği gibi kişinin yüz ifadesinde sinirlilik, korku,
stres, yorgunluk gibi ifadeler oluşmasına neden olmak-
tadır. Bu görüntüden m. nasalisin alt parçası veya m. ala
nasalis (m. dilatator naris) kasları sorumludur. Bu kaslar
hedef alınarak her bir alar bölgenin merkezine subkü-
tan olarak yapılacak 5 ünitelik enjeksiyonla alar kaslar
güçsüzleşir ve burun deliklerinde küçülme ve belirginli-
ğinde azalma görülür. Enjeksiyon dozunun fazla olması
burun kanatlarında kollapsa neden olarak nefes almada
güçlük yaratabilir.31
 Recep Dursun ve ark.

Komplikasyon
Enjeksiyon yerinde ağrı ve ödem48
Kanama ve ekimoz47,48
Kaş asimetrisi47
TABLO 5: Üst yüz botulinum toksini uygulamalarında gelişebilecek komplikasyonlar ve yönetim şekilleri.
Oluşum yeri Oluşum nedeni Önleme Tedavi
Tüm bölgeler Enjeksiyona bağlı travma Soğuk uygulama İzlem
Vibratör kullanımı
Enjeksiyonların pilosebase ünite açıklığından yapılması
Tüm bölgeler Enjeksiyona bağlı vasküler hasar Uygulamadan 7-10 gün önce aspirin, NSAİİ, İzlem
bitkisel destek ürünleri (E vitamini, gingko kava)
alkol ve sigara kullanımına ara vermesi48
Arnica montana ve bromelain içeren kremlerle premedikasyon
Periorbital kırışıklıklar ve alın kırışıklıkları tedavisi Kişisel varyasyonlar Enjeksiyon dozlarının kişisel farklılıklara göre Kaşlar kaldırıldığında kontraksiyonun
kişiye özgü belirlenmesi47 fazla olduğu en üst noktaya ek 1-2 U
enjeksiyon ile kaş seviyeleri eşitlenir47

22
Pitozis46-48 Periorbital kırışıklıklar ve alın kırışıklıkları tedavisi M. levator palpebra superioris M. frontalise ve glabellar komplekse yapılan enjeksiyonlar Apraklonidin içeren göz damlaları
m. orbicularis oculi pars palpebralis orbital açıklığın en az 1 cm üstüne ve (Iopidin %0,5 oftalmik solüsyon)
superiora difüzyon dışa doğru yapılmalıdır. uygulanmasıyla müller kası aktivitesini
artırarak göz açıklığı 1-2 mm artırılır
Kaş düşüklüğü49 Alın kırışıklıkları tedavisi M. frontalisin fazla dozda enjeksiyon ile Enjeksiyonların etkin olan en az dozda yapılması Kaş depresorlerine 1-2 U’lik
paralizisi sonrası kaş depresorleri enjeksiyonlarla kaşlar normal
etkisiyle kaşlarda pitozis seviyeye getirilir
Diplopi48 Kaz ayakları tedavisi M. rectus lateralise difüzyon nedeniyle Lateral kantal kırışıkların tedavisinde yapılan enjeksiyonlar İzlem
pupillerin mediale deviasyonu orbital açıklıktan 1 cm uzağa ve dışa doğru yapılmalıdır.
Lagoftalmus46,49 Göz altı kırışıklıkları tedavisi m. orbicularis oculi inferior pars pretarsalis Enjeksiyonların mediale doğru ve derin yapılmasından kaçınılması Gözyaşı preparatlarıyla botulinum toksini
etkisi geçene kadar keratit oluşumu
önlenir
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
Recep Dursun ve ark.
BURUN UCUNUN KALDIRILMASI (NASAL TİP DROP)
Bazı bireylerde yaşın ilerlemesiyle burun ucunda aşağı
doğru bir rotasyon görülebilir. Bu bir miktar yer çeki-
minin etkisiyle ve bir miktar da m. depresor septi nasi-
nin fazla çalışmasına bağlı olarak oluşmaktadır. Uygun
bireylerde, botulinum toksin enjeksiyonuyla non-inva-
ziv bir şekilde burunda rinoplasti etkisi yaratılabilmek-
tedir.
M. depresor septi nasi, maxillanın fossa incisura-
sından orijin alarak m. orbicularis oris üzerinde sonla-
nır. Alar kartilajların üzerinde de lifleri bulunur. Üst
dudağı da aşağıya çekerek burun ucunu aşağıya yönel-
tir. Columella alt ucuna, bu kas hedef alınarak 2-4 üni-
telik derin subkütan enjeksiyonla burun ucunda bir
miktar serbestleşme sonucu elevasyon görülür. Enjeksi-
yon etkisiyle columella ve vermillion arası mesafede bir
miktar uzama görülebilir. Yapısal olarak columella-ver-
million mesafesi uzun kişilerde daha fazla uzamayı ön-
lemek için bu bölgeye enjeksiyonlardan kaçınılma-
lıdır.28,31
M. depresor septi nasi enjeksiyonu, üst diş etlerinin
fazla göründüğü gingival gülüşlerin tedavisinde de kul-
lanılmaktadır.
GİNGİVAL GÜLÜŞ (GUMMY SMİLE)
Genel estetik yaklaşıma göre gülerken diş eti görünümü,
ön kesici dişlerin ¾’lük kısmının üzerinde yalnızca 1-2
mm’lik bir diş eti görünümüdür. Bazı bireylerde gingiva
1-2 mm’den daha fazla görülmektedir bu da gingival
gülüş adı verilen estetik açıdan istenmeyen bir görüntü
oluşturmaktadır. İnterlabial aralığı artırarak gingival
gülüş oluşturan nedenlerden en sık olanları, yapısal ola-
rak maxillanın vertikal uzunluğunun fazla olması, üst
dudak kısalığı, ön kesici dişlerin taç kısmının küçüklüğü
ve üst dudak levatörlerinin fazla çalışmasıdır. Genelde
gingival gülüş belirgin nazolabial oluklarla ve horizontal
üst dudak kırışıklığı ile birlikte görülmektedir.
ŞEKİL 5: Alt yüz botulinum toksini uygulama noktaları.45
23
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
Tedavide amaçlanan, üst dudağın uzatılmasıdır. He-
deflenen kaslar m. levator labii superioris alaquae nasi,
m. depresor septi nasi ve m. levator labi superioristir. Ki-
şinin gülüş şekli ve dominant üst dudak levatorunun be-
lirlenmesiyle enjeksiyon yapılacak kas veya kaslar seçilir
ve 1-2 U’lik enjeksiyonlarla kaslar hafifçe güçsüzleştirilir.
Paraliziden kaçınmak gerekir. M. levator labii superioris
alaquae nasi burnun her iki tarafında nazofasiyal oluğun
üzerinde seyreder. Enjeksiyon noktası nasomaxiller olu-
ğun hemen altında apertura piriformisin palpasyonu ile
belirlenir. Bu noktaya basınç uygulanmasıyla hasta belir-
gin ağrı hisseder. Bu manevra anatomik lokalizasyonun
belirlenmesi için kulanılabilir. Non-dominant parmak bu
noktada yerleşmiş iken hastadan gülümsemesi istenerek
m. levator labi superioris alaque nasi hissedilir ve kasın
en kalın olduğu anda enjeksiyon bu bölgeye derin bir şe-
kilde, periostun hemen üzerine, intramusküler olarak ya-
pılır. Bu enjeksiyon üst dudak uzunluğunu artırmakla
birlikte nasolabial oluklarda da bir miktar azalmaya
neden olur. Enjeksiyon aynı noktaya oral mukoza için-
deki gingivolabial sulkustan girilerek de uygulanabilir.
Bu yöntemde daha az ağrı görülür. Gingival gülüş teda-
visinde enjeksiyon için önerilen bir diğer anatomik loka-
lizasyon ise Yonsei noktasıdır. Yonsei noktası, m. levator
labi superioris, m. levator labii superior alaque nasi ve m.
zygomaticus minor kaslarının oluşturduğu üçgenin mer-
kezinde yer alır (Şekil 5).34
Üst dudak levatörlerine yapılan enjeksiyonlar son-
rası, üst dudakta uzama, filtrumunda düzleşme vermil-
lionun incelmesi ve nasolabial olukların belirsizleşmesi
görülebilir. Ayrıca bu bölgeye yapılan enjeksiyonlarda
yakın yerleşimli komşu kaslara (m. zigomaticus major ve
minor, m. risorius, m. orbicularis oculi, m. levator labi
superioris, m. levator labi superioris alaque nasii) difüz-
yon, aşırı doz ve uygulama tekniği yanlışlığından dolayı
etkilenmesi sonucu, üst dudak düşüklüğü, bukkal sfink-
ter bozukluğu, konuşma güçlüğü, asimetrik gülüş ve
yeme içme güçlüğüne neden olabilmektedir.31
Recep Dursun ve ark.
NAZOLABİAL OLUKLAR
Lateral nazal aladan başlayarak ağız köşesine doğru uza-
nan özellikle gülme sırasında üst dudağın elevasyonu
sonucu oluşan oluklar, nazolabial oluklar olarak adlan-
dırılır. Yüzde bağ doku ve elastikiyet kaybı, yer çekimi
etkisi ve yağ fazlalığı nedeniyle malar bölgenin pitozu,
farklı mimik kaslarının oluk boyunca kutanöz insersi-
yoları ve tekrarlayan mimik kullanımlarıyla belirgin
hale gelir. Sorumlu kaslar kişiler arasında anatomik fark-
lılıklara ve kullanım farklılıklarına göre değişkenlik gös-
termekle birlikte, oluşumundan en sık gülme sırasında
üst dudağın elevasyonunu yapan m. zigomaticus major
ve minor, m. levator labi superioris, m. levator labi su-
perioris alaque nasi veya m. risorius sorumludur.
Yüzde nazolabial oluklar, cilt, kemik, kaslar ve
yağ dokuya bağlı nedenlerle multifaktöriyel olarak ka-
lıcı hale gelir. Nazolabial çizgilerin tedavisi için en
uygun yöntem dolgu maddesi enjeksiyonudur fakat
basit bir üst dudak kaldırma hareketi ile nazolabial çiz-
gileri belirgin hale gelen bireylerde botulinum toksin
ile tedavi tercih edilebilir. Uygun hasta seçimi oldukça
önemlidir. Yakın kas komşulukları ve anatomik
varyasyonlar nedeniyle istenmeyen sonuçlar kolayca
oluşabilir. Oluşumundan en fazla m. levator labi supe-
rioris alaque nasi sorumlu tutulmaktadır. Bunun dı-
şında zigomatik kompleks kasları gülme sırasında üst
dudak köşelerini laterale ve yukarıya çekerek nazola-
bial oluğu derinleştirir.
Nazal alaların üst sınırının tam lateralindeki nok-
taya 1-2 U botulinum toksini enjeksiyonu m. levator labi
superioris alaque nasinin üst liflerini güçsüzleştirerek na-
zolabial katlantının üst medial kısmını düzleştirir. Olu-
ğun derinliğine ve yüksekliğine göre bu noktanın hafif
inferior ve lateraline 1-2 U botulinum toksin enjeksi-
yonu ile m. levator labi superiorisin m.zigomaticus mi-
norun alt liflerinin de relaksasyonu sağlanarak oluğun
belirginliği azaltılır. Bu bölgeye enjeksiyonlar sonrası
orta yüzde düzleşme, üst dudak düşüklüğü, asimetrik
ŞEKİL 6: Orta yüz botulinum toksini uygulama noktaları.45
24
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
gülüş, yeme içmede zorluk meydana gelebilir.31 Orta yüz
botulinum toksin uygulamalarında önerilen enjeksiyon
noktaları Şekil 6’da gösterilmiştir.
ALT YÜZ VE BOYUN BOTULİNUM TOKSİN
UYGULAMALARI
PERİORAL KIRIŞIKLIKLAR (SMOKER LİNES)
Perioral kırışıklıklar, smoker lines adı da verilen dudak-
lar üfleme poziyonundayken dudak üstü derisinde göz-
lenen vertikal kırışıklıklardır. M. orbicularis oris
etkisiyle oluşur. M. orbicularis oris dudakların etrafında
yerleşen dairesel şekilli sfinkter fonksiyonu olan bir kas-
tır. Bu bölgeye yapılacak enjeksiyonlar vermillion sını-
rının 1 mm üzerine 30 dereceden daha az bir açıyla, cilde
paralel olacak şekilde yüzeyel intradermal olarak yapıl-
malıdır. Önerilen toplam doz 2-4 ünitedir. Her bir en-
jeksiyon noktasına 0,5-1 U dozunda önerilir.28 Perioral
kırışıklıklar alın ve glabellar kırışıklıklara nazaran en-
jeksiyon sonrası çok daha kısa sürede geri dönmektedir.
Yaklaşık 2-3 ayda bir enjeksiyon ihtiyacı olmaktadır.31
Ağız kenarlarına enjeksiyonlardan, lateral dudak
elevatörlerinin yerleşimi olması nedeniyle kaçınılmalı-
dır. Aksi halde dudak kenarlarında düşüklük olacaktır.
En sık görülen yan etkiler ıslık çalmakta güçlük, p,b gibi
harfleri çıkarırken zorlanma, öpmekte, kaşıkla çorba iç-
mekte veya pipetle içecek içmekte zorlanmadır. Bu ne-
denle müzisyenler ve spikerlerde perioral botulinum
toksin uygulamalarından kaçınılmalıdır.
ÇENE KIRIŞIKLIKLARI (DİMPLED CHİN)
Çene kırışıklıkları çenenin zamanla bağ doku ve yağ
kaybı ve m. mentalisin kasılmasıyla çenenin pürüzlü bir
görünüm almasıdır. M. mentalis madibuladan orijin alan
ve tüm çene yüzeyini kaplayarak alt dudak derisinde
sonlanan simetrik yerleşimli bir kastır. Kasıldığında çene
cildinde kırışıklık oluşturarak, çeneyi yukarı kaldırır ve
alt dudağın protrüzyonunu sağlar. Genellikle m. depres-
Recep Dursun ve ark.
sor labii ile birlikte, üzgün ve sinirli duygu durumlarında
kullanılır ve marionette çizgilerinin (melomental kırı-
şıklıklar) oluşumunda rol alır.
Enjeksiyonlar her iki m. mentalis hedef alınarak in-
tamusküler olarak 90 derecelik açıyla yapılır. Çene böl-
gesi bir miktar yağ bulundurabildiği için enjeksiyonlar
derin yerleşimli yapılmalıdır. M.orbicularis oris ve m.
depresor labi inferiorisin etkilenmemesi için enjeksi-
yonlar transvers labiomental çizginin alt kısmında kal-
malıdır. Yukarı seviyelere yapılan enjeksiyonlar m.
orbicularis oris ve m. depresor labi inferiorisi etkileyerek
dudak hareketlerinde kontrolsüzlüğe, gülme, yemek
yeme, konuşma sırasında alt dudağı deprese edememeye
ve dudakların sfinkter fonksiyonunun bozulmasına
neden olabilir. Özellikle m. mentalisi fonksiyonel olarak
hiperkinetik olan bireylerde tedavi sonrası dudak dis-
fonksiyonu daha çok görülmektedir. Bu nedenle bu bi-
reylerde m. mentalis enjeksiyonlarından kaçınılmalıdır.
Enjeksiyon çene alt ucunda merkezde bir noktaya veya
bilateral iki noktaya yapılır. Önerilen doz kadınlarda 6-
8 U erkeklerde 8-12 ünitedir.28 Eğer uygulama iki nokta
şeklinde yapılacaksa önerilen doz her iki tarafa bölüne-
rek enjekte edilmelidir.14
BOYUN KIRIŞIKLIKLARI (PLATİZMAL BANTLAR)
M. platizma, pektoral ve deltoid fasyadan orijin alarak
klavikula üzerinden geçip mandibula üzerindeki ciltte
sonlanan, her iki tarafta bulunan geniş ve ince bir kastır.
Kasıldığında alt çenenin aşağı hareketini ve ağzı bir mik-
tar açarak her iki ağız köşesinin ve alt dudağın aşağı ha-
reketini sağlar. Zamanla ve yaş ilerledikçe m. platizma
üzerindeki ciltte platizmal bantların görünümü artar.
Boyun kırışıklıklarına botulinum toksin uygulamala-
ŞEKİL 7: Boyun kırışıklıkları (platizmal bantlar botulinum toksini uygulama noktaları).45
25
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
rında hasta seçimi oldukça önemlidir. En iyi sonuçlar
genç ve cilt elastisitesi iyi olan bireylerde görülür. Doğru
hasta seçimi ve doğru uygulama ile horizontal boyun kı-
rışıklıklarında da azalma görülecektir.
Uygulama sırasında hastadan dişlerini sıkması iste-
nerek m. platismanın kasılması sağlanır ve platizmal
bantlar görünür hale getirilir. Her bir bant, indeks ve baş
parmaklar arasında tutularak üzerine çene hattından cla-
vicular hatta kadar 1-1,5 cm aralıklarla enjeksiyon ya-
pılmalıdır. Önerilen doz her 1,5 cm aralığa 2’şer ünite
şeklindedir. Görülebilecek yan etkiler, boyun güçsüz-
lüğü (yataktan kalkarken zorlanmak), disfoni ve yutma
disfonksiyonudur. Enjeksiyonları bantları tutarak yap-
mak komplikasyon gelişimi ihtimalini azaltabilir.31 M.
platizma için botulinum toksini enjeksiyon noktaları
Şekil 7’de gösterilmiştir.
ÇENE KONTURU (M. MASSETER REDÜKSİYONU)
Geniş ve kare şekilli çene yapısı genel estetik anlayışa
göre erkeklerde istenen bir görünümken, kadınlar için
çok tercih edilmeyen bir görüntüdür. Kadınlarda daha
çok oval şekilli ve dar çene yapısı tercih edilmektedir.
M. masseterin idiyopatik olarak veya dental problemlere
bağlı olarak (asimetrik çiğneme, sakız çiğneme, bruksizm
veya psikiyatrik problemler) hipertrofisi görülebilir. Bu
da alt yüz konturunda asimetri veya alt çenede geniş bir
görünüme neden olur. M. masseterin botulinum toksin
ile kısmi paralizisi kas hacminde azalmaya ve alt çene
konturunda daralma sonucu daha oval şekilli bir yüz olu-
şumuna neden olur. M. massetere botulinum toksin uy-
gulaması ilk kez 1994’te yapılmış olup alt yüz konturu
için invaziv cerrahi işlemlere alternatif olarak tercih
edilmektedir.
Recep Dursun ve ark.
M. masseter, arcus zigomaticusunun inferior kenarı
ve medial yüzünden orijin alan ve ramus mandibula ve
processus coronoideus üzerinde sonlanan bir çiğneme
kasıdır. 4 adet çiğneme kası içinde en yüzeyel olandır.
Kontraksiyonu sonucu kalınlaşıp kısalarak mandibula-
nın elevasyonu ve protrüzyonuna neden olur. Aynı za-
manda alt çene açısını ve konturunu oluşturur. Çene
konturu ve genişliği M. masseter dışında, alttaki mandi-
bular kemiğin genişliğine ve açılanmasına da bağlıdır.
M. masseterin birçok önemli anatomik komşuluğu
bulunmaktadır. Özellikle mimik kasları cildin hemen al-
tında, M. masseterin üzerinde seyreder ve süperiordan
inferiora sırasıyla m. zygomaticus major, m. risorius,
m.buccinator ve m. depressor anguli oris bulunur. Yü-
zeyel enjeksiyonlar veya fazla hacimli enjeksiyonlar so-
nucu yüzde asimetri, gülüş problemi ve istenmeyen
estetik sonuçlar oluşabilir. M. masseter, fasiyal sinirin
motor dalları, parotis bezi, fasyial arter ve ven ile yakın
komşuluktadır.
Uygulama sırasında hastadan çenesini sıkıca kapa-
tarak dişlerini sıkması istenir. Sıkma sırasında kasın yer-
leşimi ve çene konturunu oluşturduğu en belirgin nokta
palpe edilir. En belirgin olan 2-6 nokta işaretlenir. Her
iki tarafa da 25-30 U olacak şekilde intramuskuler olarak
derin enjeksiyon yapılır. Yakın anatomik komşulukları
nedeniyle derin enjeksiyon önerilir. İğne mandibulaya
ulaşana kadar ilerletildikten sonra 2-5 mm geri çekilmesi
masseter kasının içinde olunduğunu garantiler. Ayrıca
enjektör yerleştirildikten sonra kanama kontrolü yapıl-
malıdır. M. massetere oral kavite içinden de ulaşılarak
enjeksiyon yapılabilir. Posterior molar dişlerin lateral ve
superiorundaki bukkal mukozadan girilerek enjeksiyon
yapılabilir. Komplikasyon gelişimi nadirdir. Enjeksiyon
sonrası ağrı ve ödem en sık görülen yan etki olup önle-
ŞEKİL 8: Çene konturu (m. masseter) botulinum toksini uygulamalarında enjeksiyon için güvenli gölge.45
26
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
mek için soğuk uygulama önerilir. M. masseter enjeksi-
yonlarında güvenli bölge Şekil 8’de gösterilmiştir.35
M. masseter hacminde küçülme 2 hafta içinde gözle
görülür hale gelir. Çene konturunda yumuşama ve oval
bir görünüm oluşur. Maksimum kozmetik fayda 6-8.
haftada görülür ve 5-8 ay bu görünüm devam eder. Bir-
çok çalışmada yan etki rapor edilmese de nadiren komp-
likasyon gelişimi görülebilir. En sık görülen yan etki ilk
48 saatte görülen enjeksiyon bölgesinde ağrı ve rahatsız-
lık hissidir. Postoperatif soğuk uygulama ile bu etki az-
altılabilir. Masseter güçsüzlüğü, sert yiyecekleri yemekte
güçlük hastaların %10-44’ünde görülmüştür. Bu etki to-
lere edilebilir düzeydedir ve 4-8 hafta içinde düzelir.
M. masseter’in üzerinde yüzeyel olarak yerleşmiş
mimik kaslarının yanlış enjeksiyon noktası veya toksi-
nin difüzyonu ile etkilenmesi sonucu konuşma bozuk-
luğu, yüz ifadesinde değişiklik, gülüş asimetrisi gibi
istenmeyen durumlar oluşabilir. Kasın üst kısmına en-
jeksiyonlardan kaçınılmalıdır. Belirgin zigomatik arkı
olan bireylerde masseter kasının süperior porsiyonuna
yapılacak enjeksiyonlar sonucu yanakta depresyon yani
hacim kaybı ve zigomatik arktan yanağa geçişin keskin
bir şekilde olmasına neden olabilir.31
ASİMETRİK GÜLÜŞ VE DUDAK KENARLARININ KALDIRILMASI
TEDAVİSİ
Asimetrik gülüş kişilerde ağız çevresindeki kasların ya-
pısal farklılıkları ve farklı kullanımları nedeniyle oluşur.
Sorumlu kaslar kişiler arasında farklılık göstermektedir.
Bu nedenle tedavi kişiye özel olarak sorumlu kasın
belirlenmesi ve az miktarda toksin enjeksiyonu ile ya-
pılmaktadır. Sorumlu olabilecek kaslar üst dudak leva-
torleri, m. risorius, m. depresor anguli oris veya m.
depresor labi inferioristir. Hiperkinetik olan kas tespit
Recep Dursun ve ark.
edildikten sonra 1-2 U toksinin intramusküler enjeksi-
yonu ile kas güçsüzleştirilir ve gülme sırasında simetri-
ğindeki alanla benzer görünüm elde edilir.31
Dudak kenarlarının kaldırılması için, her iki taraf
m. depressor anguli orise 0,5-2 U toksin enjeksiyonu ya-
pılarak ağız köşelerinin depresyonu engellenir.28
DEKOLTE KIRIŞIKLIKLARI
M. platizmanın mandibuladan başlayarak m. pectoralis
major ve m. deltoideus fasyaları üzerinden 4-6. İnter-
costal aralığa kadar uzanması nedeniyle kasın hiperki-
netik olması durumunda dekolte bölgesinde kırışıklıklar
oluşabilir. Bu bölgeye yapılan enjeksiyonlarda, yüzey
alanı olması nedeniyle düşük konantrasyonlar tercih
edilir (2-5 ml salin ile sulandırma) . Göğüs ön yüzünde
klavikulaların distal uçlarını birleştiren hayali çizginin
taban olduğu ve intermamarial bölgedeki orta noktanın
tepe olduğu hayali üçgen içine, derin dermise 1,5-2 cm
aralıklarla 2-5 U botulinum toksin enjekte edilir. Öneri-
len toplam doz 50-100 U aralığındadır.
Enjeksiyonun derin ve yüksek dozlarla yapılması
pektoral kasların etkilenmesi nedeniyle üst ektremitelerde
hareket bozukluğuna (adduksiyon ve internal rotasyon
güçlüğü) veya interkostal kasların etkilenmesi nedeniyle
de derin inspirasyon güçlüğüne neden olabilir.31 Alt yüz
botulinum toksin uygulamalarında önerilen enjeksiyon
noktaları Şekil 5’te gösterilmiştir. Orta ve alt yüz botuli-
num toksini uygulamalarında oluşabilecek komplikas-
yonlar ve yönetim şekilleri Tablo 6’da özetlenmiştir.
TÜM YÜZ BOTULİNUM TOKSİN UYGULAMALARI
MEZOBOTOKS VE BOTULİNUM TOKSİNİNİN
İNTRADERMAL ENJEKSİYONU
Mezobotoks, düşük dozlarda botulinum toksininin mezo-
terapi solüsyonu ile karıştırılarak bir kası hedef alarak değil,
yaygın intradermal enjeksiyonu ile yapılmaktadır. Mezo-
botoks ile ciltteki küçük kas liflerinin direk relaksasyonu ve
difüzyon etkisiyle de daha derindeki kas liflerinin hafif re-
laksasyonu sağlanır. Ağız ve göz çevresine her bir göz ve
ağız için 0,5 ml antiaging kokteyli içinde 6 U Botox®, boyun
ve dekolte bölgesi için 1 ml antiaging kokteyli içinde 10 U
Botox® dozları önerilmektedir. Enjeksiyonlar genel bir re-
laksasyon sağlar. Etkisi yaklaşık 6 ay sürmektedir. Ciddi
yan etki beklenmemektedir, fakat göz çevresi enjeksiyon-
larında kaş sınırına dikkat edilmesi önerilir.36
Botulinum toksini ile dinamik kırışıklık tedavisinin
yanında düşük konsantrasyonlarla intradermal uygulama
yapılarak fasiyal rejuvenasyon sağlanabileceği düşünülm-
27
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
üştür. Fakat yüzün bir yarısına serum fizyolojik diğer yarı-
sına botulinum toksini (Botox®, 5-10 ml salin ile sulan-
dırılarak) intradermal uygulanmasıyla yapılan çalışmalarda
fasiyal rejuvenasyon açısından her iki yüz yarısında anlamlı
fark gösterilemezken histopatolojik incelemede her iki ta-
rafta da hafif kollajen artışı saptanmıştır.37,38
YAĞLI CİLT TEDAVİSİ
Subjektif görüşler ve yapılan araştırmalar botulinum tok-
sin enjeksiyonundan sonra cilt yapısında iyileşme, porların
genişliğinde küçülme ve cilt yağlılığında azalma olduğunu
göstermiştir. Hastalar botulinum toksini tedavisi sonrası
gözeneklerde küçülme, yağlılıkta azalma ve daha sıkı ve
yumuşak bir cilt tariflemektedir.39 Özellikle alın bölgesi
orta ve şiddetli yağlı olan 23 hastanın frontal bölgesine 30-
45 U intradermal abobotulinumtoksinA enjeksiyonu ya-
pılmış, sebum seviyeleri tedavi öncesi ve sonrası sebumetre
ile ölçümünde sebum seviyelerinde anlamlı azalma gö-
rülmüştür. Subjektif olarak da gözeneklerde küçülme ta-
riflemişlerdir.40 Araştırmalarda, sebase bezlerin ve
sebositlerin asetilkoin reseptörü eksprese ettiği ve bu re-
septörlerin uyarımıyla lipit sentezini artırdığı görülmüş-
tür. Ayrıca sebositler alfa-bungarotoksin (asetilkolin
reseptör antagonisti) ile inkübe edildiğinde lipit sentezi-
nin inhibe olduğu görülmüştür.41 Bu bulgularla, botulinum
toksininin sebum kaynaklı dermatolojik problemlerin te-
davisinde de kullanılacağı öngörülmektedir.
UYGULAMA SONRASI ÖNERİLER
Uygulama sonrası öneriler, uygulama yerinde oluşabile-
cek bir enfeksiyonu ve enjekte edilen toksinin istenme-
yen difüzyonunu önlemek amacıyla yapılmaktadır.
Hastalara uygulama sonrası 4 saat supin pozisyonunda
yatmaktan kaçınması, uygulama bölgesine masaj yap-
maması ve sıcak uygulamaması önerilir. Ayrıca flaşinge
neden olabilecek ağır egzersiz, alkol kullanımı veya sıcak
banyo gibi aktivitelerden de kaçınması önerilir.42,43 Bu
öneriler henüz randomize kontrollü çalışmalarla kanıt-
lanmamıştır.
ANTİKOR GELİŞİMİ
Nötralizan antikor gelişimi hastaya herhangi bir tehlike
yaratmaz fakat nörotoksinin terapotik etkinliğini düşü-
rebilir. Botulinum toksini enjeksiyonu yapılmış 2240
hastanın katıldığı geniş bir metaanaliz çalışmasında yal-
nızca 11 hastada antikor gelişimi görülüp klinik yanıt-
sızlık sadece 3 hastada görülmüştür. Antikor gelişiminin
aksesuar protein içermeyen incobotulinumtoksinA da
daha az olacağı öngörülmektedir.44
 Recep Dursun ve ark.

TABLO 6: Orta ve alt yüz botulinum toksini uygulamalarında gelişebilecek komplikasyonlar ve yönetim şekilleri.
Komplikasyon Oluşum yeri Oluşum nedeni Önleme Tedavi
İpsilateral dudak düşüklüğü31 Nazoglabellar kırışıkların tedavisi Difüzyona bağlı Enjeksiyon sonrası inferiora doğru İzlem
m. levator labi superior alaque nasi etkilenmesi masajlardan kaçınılması
Burun kanatlarında kollaps ve Burun deliklerinin küçültülmesi tedavisi m.ala nasalis (m. dilatator naris) e yapılan Etkili olan en az dozda uygulama İzlem
31
nefes almada güçlük fazla dozda enjeksiyon
Yanak düşüklüğü49 Gingival gülüş ve nazolabial olukların tedavisi Zigomatik kompleks kaslarının etkilenmesi Etkili olan en az dozda uygulama İzlem
Ve masaj yapmaktan kaçınılması
Ağız köşesi düşüklüğü47 Perioral kırışıklıklar m. levator anguli oris ve Enjeksiyonların etkin olan İzlem
üst dudak levatorlerinin etkilenmesi en az dozda ve yüzeyel yapılması

28
Yeme içme güçlüğü Çene kırışıklıkları tedavisi, perioral kırışıklıklar m. depresor labi inferior ve m. orbicularis orise difüzyon m. mentalise yapılan enjeksiyonlar izlem
Dudak sfinkter fonksiyonu bozukluğu49 m.orbicularis orisin paralizisi transvers labiomental çizginin
alt kısmında kalmalıdır
m. orbicularis orise yapılan enjeksiyonlar
etkin olan en az dozda yapılmalıdır
Çiğneme güçlüğü49 Çene konturu tedavisi m. masseter paralizisi nedeniyle çiğneme disfonksiyonu M. massetere fazla dozda enjeksiyon İzlem
Yanak çöküklüğü49 Çene konturu tedavisi M. masseterin üst porsiyonuna enjeksiyon M.masseter enjeksiyonlarının İzlem
alt porsiyonuna yapılması
Boyun güçsüzlüğü Platizmal bantlar ve boyun kırışıklıkları tedavisi M. platizma paralizisi ve derin boyun kaslarına difüzyon Enjeksiyonları bantları tutarak yapmak İzlem
(yataktan kalkarken zorlanmak) komplikasyon gelişimi ihtimalini azaltabilir.
disfoni ve yutma disfonksiyonu31
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
Recep Dursun ve ark.
1. American Society for Aesthetic Plastic Sur-
gery, 2009. Cosmetic Surgery National Data
Bank. Statistics 2008,
2. Sundaram H, Signorini M, Liew S, de Almeida
AR, Wu Y, Braz AV, et al; Group, G. A. C.
Global aesthetics consensus: botulinum toxin
type A-evidence-based review, emerging con-
cepts, and consensus recommendations for
aesthetic use, including updates on complica-
tions. Plastic and reconstructive surgery.
2016;137(3):518.
3. França K, Kumar A, Fioranelli M, Lotti T, Tirant
M, Roccia MG. The history of Botulinum toxin:
from poison to beauty. Wiener Medizinische
Wochenschrift. 2017;167(1):46-8.
4. Dressler D, Benecke R. Pharmacology of ther-
apeutic botulinum toxin preparations. Disabil
Rehabil. 2007;29(23):1761-8.
5. Hexsel D, Spencer JM, Woolery-Lloyd H,
Gilbert E. Practical applications of a new bot-
ulinum toxin. J Drugs Dermatol. 2010;9:S31-
S7.
6. Huang W, Foster JA, Rogachefsky AS. Phar-
macology of botulinum toxin. J Am Acad Der-
matol. 2000;43:249-59.
7. Blasi J, Chapman ER, Link E, et al. Botulinum
neurotoxin A selectively cleaves the synaptic
protein SNAP-25. Nature. 1993;365(6442):
160-3.
8. Dayan SH. Complications from toxins and
fillers in the dermatology clinic: recognition,
prevention, and treatment. Facial Plastic Sur-
gery Clinics. 2013;21(4):663-73.
9. Giordano CN, Matarasso SL, Ozog DM. In-
jectable and topical neurotoxins in dermatol-
ogy: Basic science, anatomy, and therapeutic
agents. Journal of the American Academy of
Dermatology. 2017;76(6):1013-24.
10. Inoue K, Fujinaga Y, Watanabe T, et al. Mo-
lecular composition of Clostridium botulinum
type A progenitor toxins. Infect Immun.
1996;64:1589-94.
11. Kostrzewa RM, Segura-Aguilar J. Botulinum
neurotoxin: evolution from poison, to research
tool-onto medicinal therapeutic and future
pharmaceutical panacea. Neurotox Res.
2007;12:275-90.
12. Bakshi E, Hartstein ME. Compositional differ-
ences among commercially available botu-
linum toxin type A. Curr Opin Ophthalmol.
2011;22(5):407-12.
13. Klein AW, Carruthers A, Fagien S, Lowe NJ.
Comparisons among botulinum toxins: an ev-
idence-based review. Plast Reconstr Surg.
2008;121:413e-22e.
14. Paula de Sa Earp A, Marmur ES. The five D's
of botulinum toxin: Doses, dilution, diffusion,
KAYNAKLAR
duration and dogma. Journal of Cosmetic and
Laser Therapy. 2008;10(2):93-102.
15. Hankins CL, Strimling R, Rogers GS. Botu-
linum A toxin for glabellar wrinkles. Dose and
Response. Dermatol Surg. 1998;24:1181-3.
16. Carruthers A, Carruthers J, Cohen J. Dilution
volume of botulinum toxin for the treatment of
glabellar rhytides: Does it matter? Dermatol
Surg. 2007;33:S97-S104.
17. Klein AW. Dilution and storage of botulinum
toxin. Dermatol Surg. 1998;24:1179-80.
18. Hsu TS, Dover JS, Arndt KA. Effect of volume
and concentration on the diffusion of botu-
linum exotoxin A. Arch Dermatol. 2004;140:
1351-4.
19. Rzany B, Ascher B, Monheit GD. Treatment
of glabellar lines with botulinum toxin type A
(Speywood Unit): a clinical overview. Journal
of the European Academy of Dermatology and
Venereology. 2010;24:1-14.
20. Flynn TC, Carruthers A, Carruthers J. Surgical
pearl: The use of the Ultra-Fine II short needle
0.3-cc insulin syringe for botulinum toxin in-
jections. J Am Acad Dermatol. 2002;46:931-
3.
21. Alam M, Dover JS, Arndt K. Pain associated
with injection of botulinum A exotoxin recon-
stituted using isotonic sodium chloride with
and without preservative. Arch Dermatol.
2002;138:510-14.
22. Kwiat DM, Bersani TA, Bersani A. Increased
patient comfort utilizing botulinum toxin re-
constituted with preserved versus nonpre-
served saline. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2004;20:186-9.
23. Trindade De Almeida AR, Kadunc BV, Di Chi-
acchio N, Neto DR. Foam during reconstitu-
tion does not affect the potency of Botulinum
toxin. Dermatol Surg. 2003;29:530-1.
24. Botox_ [package insert]. Irvine (CA): Allergan
Pharm; 2011.
25. Dysport_ [package insert]. Scottsdale (AZ):
Medicis Aesthetics; 2009.
26. Xeomin_ [Package insert]. Franksville (WI):
Merz Pharm; 2011.
27. Soares DJ, Dejoseph LM, Zuliani GF, Liebertz
DJ, Patel VS. Impact of postreconstitution
room temperature storage on the efficacy of
incobotulinumtoxinA treatment of dynamic lat-
eral canthus lines. Dermatol Surg. 2015;41:
712-7.
28. Bertossi D, Cavallini M, Cirillo P, Piero Fun-
darò S, Quartucci S, Sciuto C, et al. Italian
consensus report on the aesthetic use of on-
abotulinum toxin A. Journal of cosmetic der-
matology. 2018;17(5):719-30.
29. Kane MA, Rohrich RJ, Narins RS, Monheit
GD, Huber MB. Evaluation of variable-dose
29
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
treatment with a new U.S. botulinum toxin type
A (Dysport) for correction of moderate to se-
vere glabellar lines: results from a phase 3,
randomized, double-blind, placebo-controlled
study. Plast Reconstr Surg. 2009;124(5):
1619-29.
30. Pena MA, Alam M, Yoo SS. Complications
with the use of botulinum toxin for cosmetic
applications and hyperhidrosis. Semin Cutan
Med Surg. 2007;26:29-33.
31. Benedetto AV. Botulinum toxin in clinical der-
matology. CRC Press; 2006.
32. Ahn MS, Catten M, Maas CS. Temporal brow
lift using botulinum toxin A. Plast Reconstr
Surg. 2000;105:1129-35.
33. Lowe NJ, Ascher B, Heckmann M, Kumar C,
Fraczek S, Eadie N, et al. Botox facial aes-
thetics study team. Doubleblind, randomized,
placebo-controlled, dose-response study of
the safety and efficacy of botulinum toxin in
subjects with crow’s feet. Dermatol Surg.
2005;31:257-62.
34. Dinker S, Anitha A, Sorake A, Kumar K. Man-
agement of gummy smile with Botulinum
Toxin Type-A: A case report. Journal of inter-
national oral health: JIOH. 2014;6(1):111.
35. Cheng J, Hsu SH, McGee JS. Botulinum
Toxin Injections for Masseter Reduction in
East Asians. Dermatologic Surgery.
2019;45(4):566-72.
36. Knoll B, Sattler G. Illustrated Atlas of Esthetic
Mesotherapy. Quintessence Publishing;
2012.
37. Jun JY, Park JH, Youn CS, Lee JH. Intrader-
mal injection of botulinum toxin: a safer treat-
ment modality for forehead wrinkles. Annals
of dermatology. 2018;30(4):458-61.
38. Kapoor R, Shome D, Jain V, Dikshit R. Facial
rejuvenation after intradermal botulinum toxin:
is it really the botulinum toxin or is it the
pricks?. Dermatologic Surgery. 2010;36:2098-
105.
39. Ibrahim O, Keller EC, Arndt KA. Update on
botulinum neurotoxin use in aesthetic derma-
tology. In Seminars in cutaneous medicine
and surgery. 2014;33(4):152-6.
40. Rose AE, Goldberg DJ. Safety and efficacy of
intradermal injection of botulinum toxin for the
treatment of oily skin. Dermatol Surg.
2013;39(3 Pt 1):443-8.
41. Li ZJ, Park SB, Sohn KC, et al. Regulation of
lipid production by acetylcholine signalling in
human sebaceous glands. J Dermatol Sci.
2013;72(2):116-22.
42. Small R, Hoang D. A Practical Guide to Botu-
linum Toxin Procedures. Philadelphia, Pa.:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
 Recep Dursun ve ark.
43. Edward M, Zimmerman. Botolinum toxin. In:
Pfenninger JL, Fowler GC, eds. Pfenninger
and Fowler’s Procedures for Primary Care.
Philadelphia, Pa.: Elsevier/Saunders; 2012.
p.363-72.
44. Naumann M, Carruthers A, Carruthers J, et al.
Meta-analysis of neutralizing antibody con-
version with onabotulinumtoxinA (BOTOX_)
across multiple indications. Mov Disord.
2010;25:2211-8.
View publication stats
45. Anastasi G, Tacchetti C, Castano P, Casto-
rina S, Cremona O, De Caro R, et al. ANATO-
MIA UMANA. ATLANTE. Edi. Ermes
srl-Milano. 2015;3:1-692.
46. Dayan SH. Complications from toxins
and fillers in the dermatology clinic: recog-
nition, prevention, and treatment. Facial
Plastic Surgery Clinics. 2013;21(4):663-
73.
47. Niamtu III J. Complications in fillers and Botox.
30
Botulinum Toksininin Kozmetik Uygulamaları
Oral and maxillofacial surgery clinics of North
America. 2009;21(1):13-21.
48. Levy LL, Emer JJ. Complications of minimally
invasive cosmetic procedures: prevention and
management. Journal of cutaneous and aes-
thetic surgery. 2012;5(2):121.
49. Wollina U, Konrad H. Managing adverse
events associated with botulinum toxin type A.
American journal of clinical dermatology.
2005;6(3):141-50.