PUBLIKUAR -2015

PROTOKOLLI RISHIKUAR - PRILL 2018

ÇRREGULLIMET
MINERALO-KOCKORE NE MJEKSIA INTERNE-
SEMUNDJE RENALE NEFROLOGJIA
KRONIKE
MINISTRIA E SHËNDETËSISË DHE E MBROJTJES SOCIALE
SPITALI UNIVERSITAR “SHEFQET NDROQI”

Nr. ___ Prot., Tiranë, më ___.04.2018.

MIRATUAR

DREJTORI

PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP

Adresa: Rruga “Shefqet Ndroqi”,Tiranë, Albania,Tel/Fax :+355 68 80 46 402, www.sushefqetndroqi.gov.al, info@sushefqetndroqi.gov.al

PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

PERGATITUR

SHEFI I SHERBIMIT

DR.KLOEDINA BRATJA

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 2

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

PROTOKOLL I DIAGNOSTIKIMIT DHE MJEKIMIT

TE CRREGULLIMEVE MINERALO-KOCKORE NE
PACIENTET ME SEMUNDJE RENALE KRONIKE

Data e publikimit: Dhjetor 2015

Data e rivleresimit: Janar 2018

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 3

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

Definicioni dhe problematika

Semundja renale kronike (SRK) eshte nje problem shendetesor nderkombetar publik
duke prekur 5–10% te popullsise boterore.

Me renien e funksionit te veshkave, ka nje perkeqesim progresiv ne homeosatzen

minerale, me nje crregullim te vlerave normale serike dhe perqendrimeve indore te
fosforit dhe kalciumit, dhe ndryshime ne nivelet qarkulluese indore te hormoneve.

Keto perfshijne hormonin paratiroid (PTH), 25-hidroksivitaminen D (25(OH)D), 1,25-

dihidroksivitaminen D (1,25(OH)2D), dhe metabolite te tjere te vitamines D, fibroblast
growth factor-23 (FGF-23), dhe hormoni I rritjes

Protokolli i diagnostikimit dhe trajtimit te crregullimeve mineralo-kockore ne SRK bazohet

ne evidencat shkencore te deritanishme dhe ne rekomandimet udherrefyese te
Shoqatave profesionale Nefrologjike si Europiane dhe Internacionale.
Best Practice Guidelines of ERA-EDTA,K-DOQI guidelines, K-DIGO guidelines

Ky protokoll bazohet ne elementet kryesore te diagnostikimit dhe trajtimit te

crregullimeve ne fjale:

· VLERESIMI I METABOLIZMIT FOSFO-KALCIK

· VLERESIMI I SEMUNDJES KOCKORE
· VLERESIMI I NIVELEVE PLAZMATIKE TE FOSFORIT
· KUFIZIMI I FOSFORIT NE DIETE NE SRK
· PERDORIMI I LIDHESVE TE FOSFORIT NE SRK
· KALCIUMI PLAZMATIK DHE PRODUKTI KALCIUM-FOSFOR
· PARANDALIMI DHE TRAJTIMI I PAMJAFTUESHMERISE DHE MUNGESES TE
VITAMINES D NE PACIENTET ME SRK
· TERAPIA ME VITAMINE D NE PACIENTET ME SRK
· TERAPIA ME VITAMINE D NE PACIENTET NE DIALIZE ( SRK STADI 5)
· PERQENDRIMET E KALCIUMIT NE DIALIZAT
· AMILOIDOZA NGA BETA-2 MICROGLOBULINA
· MBINGARKESA DHE TOKSICITETI ME ALUMIN NE SRK
· TRAJTIMI I TOKSICITETIT PREJ ALUMINIUMIT
· TRAJTIMI I SEMUNDJES SE KOCKAVE NE SRK
· PARATIROIDEKTOMIA NE PACIENTET ME SRK
· ACIDOZA METABOLIKE
· VLERESIMI DHE TRAJTIMI I SEMUNDJES KOCKORE TEK TE SEMURET
ME TRANSPLANT RENAL

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 4

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

OBJEKTIVI:
Parandalimi dhe trajtimi i anomalive mineralo- kockore ne te semuret me semundje
renale kronike perfshire dhe ata me trajtim renal zevendesues (dialize apo transplant
renal)
PERDORUESIT E PROTOKOLLIT:
Mjeket specialiste nefrologe dhe mjeket e familjes dhe te poliklinikave

ETAPAT DIAGNOSTIKE
1.VLERESIMI I METABOLIZMIT FOSFO-KALCIK

1.1 Nivelet serike te kalciumit, fosforit dhe hormonit te paratiroides (PTH) intakt,
Vitamines D duhet te dozohen ne te gjithe pacientet me SRK dhe FG < 60 mL / min/
1.73 m2. Frekuenca e ketyre dozimeve duhet te bazohet ne stadin e semundjes renale
kronike. (Tabela 1).

Tab. 1. Frekuenca e matjes se PTH dhe kalcium/fosforit sipas stadeve te SRK

Stadet e SRK FG (ml/min/1.73m2) Matje te PTH Matje te calcium/fosfor

3 30-59 Cdo 6-12 muaj Cdo 6-12 muaj
4 15-29 Cdo 6-12 muaj Cdo 3-6 muaj
5 <15 ose dialize Cdo 3-6 muaj Cdo 1-3muaj

1.2 Keto dozime duhet te kryhen me shpesh nese pacienti po trajtohet me terapi
bashkeshoqeruese per crregullime te niveleve plazmatike te kalciumit, fosforit ose PTH, si eshte
treguar me detaje ne Udhezuesit 4, 5, 7 dhe 8 dhe ne te transplantuarit(Udhezuesi 16).

1.3 Dozimi i nivelit plazmatik te PTH mund te perseritet ne nje interval me te gjate kohor tek ata
paciente me vlera te PTH brenda kufirit te poshtem te vlerave target.

1.4 Kufijte e vlerave target te niveleve plazmatike te PTH intakt ne stade te ndryshme te SRK
jane ne Tab.2

Tab.2. Kufijte e vlerave target te PTH intakt plazmatik sipas stadeve te SRK
Stadet e SRK FG (ml/min/1.73m2) Kufijte e PTH intakt (pg/ml [pmol/L])
3 30-59 35-70 [3.85-7.7pmol/L] opinion
4 15-29 70-110 [7.7-12.1pmol/L] opinion
5 <15 ose dialize 150-300 [16.5-33.0pmol/L] evidence

2.VLERESIMI I SEMUNDJES KOCKORE

2.1 Testi diagnostik me i sakte ne determinimin e tipit te semundjes kockore ne SRK

eshte biopsia e kristes iliake me markim te dyfishte me tetracikline dhe histomorfometria
kockor

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E AKREDITIMIT 5

RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

2.2 Nuk eshte e nevojshme te kryhet biopsia kockore per shumicen e rasteve ne
praktiken klinike. Megjithate, nje biopsi kockore duhet te merret ne konsiderate ne
paciente me SRK (stadi 5) te cilet kane:
2.2a Fraktura me/pa traume minimale (frakture patologjike)
2.2b Nivele plazmatike te PTH midis 100-500 pg/ml (11.0-55.0 pmol/l) (ne SRK st. 5)
me
gjendje shoqeruese si hiperkalcemi e pashpjeguar, dhimbje kockore e forte, ose
nje
rritje te pashpjegueshme te aktivitetit te fosfatazes alkaline
2.2c Suspekt per semundjen kockore prej aluminit bazuar ne simptoma klinike ose
histori te ekspozimit ndaj aluminit. (Shih Udhezuesin 11)

2.3 Ro grafia kockore nuk eshte e indikuar per vleresimin e semundjes kockore ne SRK,
(por ajo ka vlere ne zbulimin e kalcifikimeve te renda vaskulare dhe semundjes kockore
nga amiloidoza prej beta 2-mikroglobulines. (Shiko Udhezuesin 10)
2.4 Densiteti mineral kockor (DMK) duhet te matet me DEXA (Dual Energy X-ray
Absorptiometry) ne paciente me fraktura dhe ne ata me rrisk te njohur per osteoporoze.

3. VLERESIMI I NIVELEVE PLAZMATIKE TE FOSFORIT.

3.1 Ne pacientet me SRK (St. 3 dhe 4) niveli plazmatik i fosforit duhet te mbahet ne ose
poshte 2.7 mg.dL (0.87 mmol/L) dhe jo me shume se 4.6 mg/dL (1.48 mmol/L)
3.2 Ne pacientet me SRK st. 5 dhe ne ata qe trajtohen me hemodialize ose dialize
peritoneale, niveli plazmatik I fosforit duhet te mbahet ndermjet 3.5-5.5 mg/dL (1.13-
1.78 mmol/L).

4. Diagnoza e CKD-MBD: Kalcifikimet vaskulare

4.1: ne pacientet me CKD stadi 3-5 sugjerohet qe rtg laterale abdominale mund te
perdoiret per te gjetur ose jo pranine e kalcifikimeve vaskulare, si dhe Eko kardiake
per te vleresuar prezencen ose jo te kalcifikimeve valvulare
4.2: pacientet me kalcifikime vaskulare te njohura konsiderohen me rrisk te larte
kardiovaskulare.

ETAPAT TERAPEUTIKE
5. Trajtimi I CKD-MBD targetohet ne uljen e fosforit dhe mbajtjen e calciumit serik
ne norme

5. KUFIZIMI I FOSFORIT NE DIETE NE SRK

5.1 Fosfori ne diete duhet te kufizohet ne 800-1000 mg/dite ( ne pershtatje me nevojat

proteinike) kur niveli plazmatik i fosforit eshte i rritur (>4.6 mg/dL [1.49 mmol/L] ) ne st.3
dhe 4 te SRK. dhe >5.5 mg/dL (1.78 mmol/L) ne ata ne st.5 .

5.2 Fosfori ne diete duhet te kufizohet ne 800-1000 mg/dite ( sipas nevojave proteinike)
kur niveli plazmatik i PTH intakt eshte i rritur mbi vlerat target per stadin perkates te SRK
(shiko Tabelen 2 ne Udhezuesin 1).

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 6

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

5.3 Niveli plazmatik i fosforit duhet te monitorohet cdo muaj pasi ka filluar kufizimi i
fosforit ne diete

5.4 Ne paciente qe marrin mjekim per uljen e fosforit,duhet kufizuar doza e lidhesve
te fosforit me baze kalcike.

5.5 Ne pacinetet qe CKD stadi 3-5 rekomandohet shmangja e perdorimit per nje
kohe te gjate te lidheseve te fosforit me baze alumini pershkak te intoksikimit nga
alumini

6. PERDORIMI I LIDHESVE TE FOSFORIT NE SRK

Ne pacientet me SRK st.3 dhe 4

Ne pacientet me SRK st.5

6.3 Te dy tipet, si lidhesit e fosforit me baze kalciumin dhe lidhesit e tjere jo me

baze kalciumin, jo me baze aluminin, jo me baze magnezin (si psh. sevelamer
HCl ) jane efektive ne uljen e nivelit plazmatik te fosforit dhe te dy mund te
perdoren si terapi primare

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 7

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

5.4 Ne pacientet me dialize te cilet mbeten me nivele te larta plazmatike te fosforit (>5.5
mg.dL [1.78 mmol/L]) megjithe perdorimin e te dy lidhesve si ata me baze kalciumin dhe
lidhesve te tjere jo me baze kalciumin, jo me baze aluminin, jo me baze magnezin,
atehere duhet te perdoren te dy lidhesit te kombinuar.

5.5 Doza totale e kalciumit e marre nga lidhesit e fosforit me baze kalciumin nuk duhet
te kaloje 1500 mg/dite , dhe sasia totale e kalciumit te marre (perfshire dhe marrjet nga
dieta) nuk duhet te kalojne 2000 mg/dite.

5.6 Lidhesit e fosforit me baze kalciumin nuk duhet te perdoren ne pacientet ne dialize
qe jane hiperkalcemike (kalciumi plazmatik i korrigjuar > 10.2 mg/dL [2.54 mmol/ L]),
ose PTH plazmatik < 150 pg/mL (16.5 pmol/L) ne dy matje te njepasnjeshme.

5.7 Lidhesit e fosforit jo me baze kalciumin preferohen ne pacientet ne dialize te cilet

kane kalcifikime te renda vaskulare dhe/ose te indeve te tjera te buta.

5.8 Ne pacientet me nivele plazmatike te fosforit > 7.0 mg/dL (2.26 mmol/L), lidhesit e
fosforit me baze aluminin mund te perdoren si nje terapi afatshkurter (4 jave), dhe e
perdorur vetem nje here. Me pas duhet te kalohet ne lidhes te tjere te fosforit. Ne
paciente te tille, duhet te merret ne konsiderate dhe kryerja e dializes ne menyre me
frekuente.

Tab. 5. Lidhesit e fosforit

Medikamentet Vlera % se Fosfori Vlera e Avantazhet Dis- Indikohet

Ca te (mg)i fuqise avantazhet
absorbuar lidhur per lidhese
Ca(mg) te potenciale
absorbuar
Ca carbonat 20-30% 1mg P 39mg P I lire, i Hiperkalce- Ne vlera
absorbim lidhet me lidhet me disponu- mia,kalcifi- serike
8mg Ca te 1g Ca eshem kime brenda
absorbuar carbonat extraskelet., norm. per te
konstipac., parandal
crreg. G-I kalcifikimet

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E AKREDITIMIT 8

RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

Ca acetat Me ushqim 1mg P 45 mg P Thithet pak Hipercalc. Njesoj si

21% lidhet me lidhet me Ca Kalcif. me larte
Mes ushq. 2.9 mg 1g P lidhet extraskelet.
40% Ca te Ca acetat njesoj si Crreg. G-I
absorb. meAl(OH)3

Ca citrat 22% Nuk Nuk Nuk Rritje e Nuk

aplikohet aplikohet aplikohet absorb. te rekomando-
aluminit het

Mg carbonat/ 450/300mg 1mg P Nuk Ulet Hiper-Mg Monitoro

CaCO3 Ca acetat lidhet me aplikohet ngarkesa nivelet
2.3mgCa me Ca plazm.te
te absorb. Mg
Al(OH)3 Asnje Nuk Leng; Efektive ne Konstip. Jepet per
aplikohet 22.3mg P lidhjen e Crregull. i kohe te
per 5ml fosfateve mineraliz. shkurter,kur
Tab; Kockor, agjentet e
15.3mg P Toxicitet tjere nuk
per tb alum. jane efektiv
Crreg.G-I
Al carbonate Asnje Nuk Si me lart Si me lart Si me lart Si me lart
aplikohet

Sevelamer Asnje Nuk E Lidhes pa Crreg. G-I, Ne pac. me

aplikohet panjohur Ca pa Al I shtrenjte Ca te larte
ose kalcif,
extraskelet.

7. KALCIUMI PLAZMATIK DHE PRODUKTI KALCIUM-FOSFOR

Ne pacientet me SRK st. 3 dhe 4 :

7.1 Nivelet plazmatike te kalciumit total te korrigjuar duhet te mbahen brenda vlerave te
normes se laboratorit qe perdoret.

Ne pacientet me SRK st. 5:

7.2 Nivelet plazmatike te kalciumit total te korrigjuar duhet te mbahen brenda vlerave te
normes se laboratorit qe perdoret, preferohet te qendrojne ne kufirin minimal (8.4-9.5
mg/dL [2.10-2.37 mmol/L]).

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E AKREDITIMIT 9

RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "
7.3 Ne rastet kur niveli plazmatik i kalciumit total te korrigjuar kalon 10.2 mg/dL (2.54
mmol/L), mjekimet qe shkaktojne rritje te kalciumit duhet te modifikohen si me poshte :
7.3a Ne pacientet qe marrin lidhes te fosforit me baze kalciumin, doza duhet te
reduktohet, ose te kalohet ne nje lidhes fosfori jo me baze kalciumin, jo me baze
aluminin, jo me baze magnezin. Shiko Udhezuesin 5.
7.3b Ne pacientet qe marrin vitamine D aktive duhet te redutojme dozen e saj, ose te
nderpresim terapine derisa nivelet plazmatike te kalciumit total te korrigjuar te
kthehen brenda kufijve te vlerave target (8.4-9.5 mg/dL [2.10-2.37 mmol/L]).
Shiko Udhezuesin 8B.
7.3c Nese hiperkalcemia (nivelet plazmatike te kalciumit total te korrigjuar > 10.2
mg/dL
[2.54 mmol/L]) persiston megjithe modifikimin e terapise se vitamines D dhe/ose
nderprerjen e lidhesve te fosforit me baze kalciumi, mund te perdoret dialize me
perqendrim te ulet te kalciumit ne dializat (1.5-2 mEq/L) per 3-4 jave. Shih
Udhezuesin 9.

Ne pacientet me SRK st. 3-5 :

7.4 Doza totale e kalciumit te marre (perfshire si ate te marre me dieten dhe ate te
marre nepermjet lidhesve te fosforit me baze kalciumin) nuk duhet te kaloje 2000
mg/dite. Shiko Udhezuesin 5.
7.5 Produkti kalcium-fosfor duhet te mbahet <55 mg2/dL2. Kjo arrihet me mire duke
kontrolluar nivelet plazmatike te fosforit brenda kufijve te vlerave target. Shiko
Udhezuesin 3, 4 dhe 5.
7.6 Pacientet nivelet plazmatike te kalciumit total te korrigjuar te te cileve jane poshte
kufijve minimal te vlerave te laboratorit te perdorur (<8.4 mg/dL [2.10 mmol/L]) duhet te
marrin terapi per rritjen e kalciumit plazmatik nese :
7.6a Kane simptoma klinike te hipokalcemise si parestezia, shenjen Chvostek-
Trousseau,
bronkospazma, laringospazma, tetani, dhe/ose krize konvulsive ; ose
7.6b Niveli plazmatik i PTH intakt eshte nen kufijte e vlerave target per stadin e SRK
(Shiko Tab.15 ne Udhezuesin 1).
7.7 Terapia per hipokalcemine duhet te perfshije kripra te kalciumit si kalcium karbonate
(EVIDENCE) dhe/ose vitamine D orale. Shiko Udhezuesin 8B

Rekomandohet qe doza ditore e marrjeve te kalciumit ne SRK st.3 te jete 1.5-2 g/dite
dhe ne st. 4 dhe 5 ( paciente jo ne dialize), te jete 1.5-1.8 g/dite.
Suplementet e kalciumit duhet te fillojne ne pacientet me SRK st.2, kur PTH fillon te
rritet, FG<60 ml/min/ 1.73 m2

8.PARANDALIMI DHE TRAJTIMI I PAMJAFTUESHMERISE DHE MUNGESES TE

VITAMINES D NE PACIENTET ME SRK
Etapat diagnostike
Ne paciente me SRK( stadi 3dhe 4):
8.1 N.q.se i-PTH plazmatik eshte mbi rangun target korrespondues per stadin e SRK
duhet matur ne fillim 25-hidroxivitamina serike. N.q.se rezulton normal perseritet 1 here
ne vit.

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 10

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

Etapat terapeutike
8.2 N.q.se niveli serik i 25-hidroxivitamin D< 30 nanogram/mL, duhet filluar shtesa e
vitamines D2(ergocalciferoli)( tab 3)

Tabela 3 Shtesat e rekomanduara per mungesen/pamjaftueshmerine e Vitamines D ne SRK stadi

3-4
25(OH)D Perkufizimi Doza e Kohezgjatja Komenti
ng/mL[nmol/L] ergokalciferolit (muaj)
(Vit D2)
< 5[12] 50,000 UI/jave 6 muaj Mat nivelet
Mungese e rende x12 jave ; me pas 25(OH)D pas 6
e Vit D cdo muaj muajsh
Sigurohu per
500,000 UI si kompliancen,
doze e vetme IM mat nivelet e
25(OH)D pas 6
muajsh

5-15[12-37] Mungese e 50,000 UI/jave x 6 muaj Mat nivelet

moderuar e Vit D 4 jave, me pas 25(OH)D pas 6
50,000 UI/ muaj muajsh
nga goja

16-30[40-75] Pamjaftueshmeri 50,000 UI/muaj 6 muaj

e vitamines D nga goja

8.3 Pas fillimit te terapise me vitamine D:

8.3a Perdorimi i terapise me ergokalciferol duhet integruar me matjen e kalciumit dhe

fosforit serik (

8.3b Nivelet serike te kalciumit total te korrektuar dhe te fosforit duhen matur te pakten
cdo 3 muaj

8.3c N.q.se nivelet serike te kalciumit total te korrektuar kalojne 10.2 mg/dL(2.54
mmol/L), nderpritet ergocalciferoli dhe te gjitha format e vitamines D

8.3d N.q.se fosfori serik kalon 4.6 mg/dL(1.49 mmol/L) shtohet ose rritet doza e
lidhesve te fosforit. ( shih udhezuesin 4 dhe 5). N.q.se hiperfosfatemia persiston
nderpritet vitamina D.

8.3e Ne momentin qe pacienteve u eshte zevendesuar vitamina D, suplemente te

vazhdueshme multivitaminike me permbajtje vit D duhen perdorur, duke rivleresuar 1
here ne vit nivelet serike te 25-hidroxivitamines D si dhe cdo 3 muaj nivelet e kalciumit
total te korrektuar dhe te fosforit

Ne pacientet me SRK (stadi 5):

8.4 Terapia me nje sterol te vitamines D active( calcitriol,alfacalcidol,paricalcitol ose
doxercaliferol) duhet siguruar nese nivelet plazmatike te i-PTH jane > 300 pg/mL (300
nanog/L) (shih Udhezuesin 8B)

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E AKREDITIMIT 11

RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "
9. TERAPIA ME VITAMINE D NE PACIENTET ME SRK

9A- ka te beje me terapine me sterole te vitamines D aktive ne stadet 3 dhe 4 te

SRK 8B- ka te beje me stadin 5 te SRK
9A. TERAPIA ME VITAMINE D AKTIVE NE PACIENTE ME SRK STADET 3 DHE 4
9A.1 Ne pacientet me SRK stadet 3 dhe 4, terapia me nje sterol oral te vitamines D
aktive ( calcitriol,alfacalcidol apo doxercalciferol) indikohet kur nivelet e 25(OH)-vitaminD
jane > 30 ng/mL dhe nivelet plazmatike te i-PTH jane mbi rangun target per stadin e
SRK( udhezimi 1).
9A.1a Trajtimi me nje sterol te vitamines D aktive duhet te ndermerret vetem ne
paciente me nivele serike te korrektuara te kalciumit total< 9.5 mg/dL dhe fosforit
serik<4.6mg/dL.
9A.1b Sterolet e vitamines D nuk duhen pershkruar per paciente me perkeqesim te
shpejte te funksionit renal, apo ata qe nuk jane kompliante me mjekimin dhe planin e
ndjekjes.
9A.2 Gjate terapise me sterole te vitamines D, nivelet serike te kalciumit dhe fosforit
duhen monitoruar se paku cdo muaj pas fillimit te terapise per 3 muajt e pare , dhe
me pas 1 here ne 3 muaj. Nivelet plazmatike te PTH duhet te maten se paku cdo 3
muaj per 6 muajt e pare dhe me pas cdo 3 muaj.
9A.3 Pershtatjet e dozes per pacientet qe marrin sterole te vitamines D aktive duhet
te behen si me poshte:
9A.3a Nese nivelet plazmatike te i-PTH bien nen rangun target per stadin e SRK,
nderpritet terapia me sterole te vitamines D active, derisa nivelet plazmatike te i-PTH
te arrijne rangun target te stadit, pastaj vazhdohet trajtimi me doze te pergjysmuar te
vitamins D aktive. Ne rast se eshte perdorur doza me e vogel ditore e steroleve te
vitamines D aktive, reduktohet perdorimi ne dhenien e kesaj doze ne dite te
alternuara.
9A.3b Nese nivelet serike te kalciumit te korrektuar total arrijne > 9.5mg/dL( 2.37
mmol/L, nderpritet terapia me sterole te vitamines D aktive derisa kalciumi serik te
rikthehet ne nivele< 9.5mg/dL, pastaj rifillohet perdorimi me gjysmen e dozes se
meparshme . Ne rast se eshte perdorur doza me e vogel ditore e steroleve te
vitamines D aktive, reduktohet perdorimi ne dhenien e kesaj doze ne dite te
alternuara.

9A.3c Nese nivelet serike te fosforit arrijne > 4.6 mg/dL( 1.49 mmol/L) nderpritet
terapia me vitamine D aktive, fillohet ose rritet doza e lidhesve te fosforit derisa
nivelet e fosforit serik te bien < 4.6 mg/dL( 1.49 mmol/L); pastaj rifillohet perdorimi i
dozes se meparshme te steroleve te vitamines D.

9B. TERAPIA ME VITAMINE D NE PACIENTET NE DIALIZE ( SRK STADI 5)

9B.1 Pacientet e trajtuar me hemodialize apo dialize peritoneale me nivele serike te i-

PTH > 300 pg/mL(33 pmol/L) duhet te marrin nje sterol te vitamines D active (si

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 12

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

calcitriol,alfacalcidol,paricalcitol ose doxercalciferol; shih Tab. 7) per te reduktuar nivelet

serike te PTH ne nje rang target 150-300 pg/mL (16.5- 33.0 pmol/L).

9B.1a Administrimi intermitent intravenoz i calcitriol eshte me efektiv ne uljen e

niveleve serike te PTH se calcitrioli ditor i dhene nga goja
9B.1b Ne pacientet me kalcium serik te korrektuar dhe/ose nivele te fosforit mbi
rangun target ( shih Udhezuesin 3 dhe 6 respektivisht), mund te perdoren analoge
alternative te vitamines D si paricalcitol ose doxercalciferol

9B.2 Kur fillohet terapia me sterole te vitamines D apo kur rritet doza, nivelet serike te
kalciumit dhe fosforit duhen monitoruar te pakten cdo 2 jave per 1 muaj dhe me pas cdo
muaj. PTH plazmatik duhet te matet cdo muaj per te pakten 3 muaj dhe pasi te arrihet
niveli target cdo 3 muaj
9B.3 Per pacientet e trajtuar me dialize peritoneale, dozat orale te calcitriolit(0.5- 1.0
mikrogram) ose doxercalciferol( 2.5- 5 mikrogram) mund te jepen 2-3 here ne jave.
Alternative tjeter eshte dhenia e calcitriol cdo dite ne doza me te vogla (0.25
mikrogram).
9B.4 Kur pacientet ne hemodialize apo dialize peritoneale trajtohen me sterole te
vitamines D aktive vleresimi duhet te perfshije ndryshimet ne kalciumin serik, fosforin
serik dhe PTH plazmetik. Secili prej ketyre tre variablave vleresohet i vecuar, me
nderhyrjet e sugjeruara te bazuara ne vlerat e ndryshme sipas algoritmeve 3,4 dhe 5.

10. PERQENDRIMET E KALCIUMIT NE DIALIZAT

10.1 Perqendrimi i kalciumit te dializatit ne hemodialize ose dialize peritoneale duhet te

jete 2.5 meq/L(1.25 mmol/L).
10.2 Nivele me te larta apo me te uleta te kalciumit ne dializat indikohen ne paciente te
caktuar.

11. AMILOIDOZA NGA BETA-2 MICROGLOBULINA

Etapat diagnostike
11.1 Screen-imi per amiloidozen nga B2 –mikroglobulina, perfshire edhe nivelin serik te
B2 mikroglobulinave nuk rekomandohet.
Etapat terapeutike
11.1a Nuk ekziston ndonje terapi(pervec transplantit renal),qe te ndale progresin e
semundjes apo te dominoje simptomat
11.1b Transplanti i veshket duhet te konsiderohet, me qellim qe te ndalet progresi i
semundjes ose te lehtesohen simptomat ne pacientet me amiloidoze nga B2
mikroglobuilina
11.1c Ne pacientet me shfaqje apo ata ne risk te larte per amiloidoze nga B2
mikroglobulina duhen perdorur filtra jo kuprofani dhe me flux te larte

12/MBINGARKESA DHE TOKSICITETI ME ALUMIN NE SRK

Etapat diagnostike
12/1 Per te parandaluar toksicitetin nga alumini, duhet shmangur dhenia e rregullt e tij
dhe perqendrimi i aluminit ne dializat duhet te mbahet < 10mikrogram/L

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 13

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

12.2 Per te vleresuar ekspozimin ndaj aluminit dhe rrezikun e toksicitetit nga alumini,
nivelet serike te aluminit duhen matur te pakten cdo vit dhe cdo 3 muaj ne paciente qe
marrin medikamente me permbajtje alumini.
12.2a Nivelet serike baze te aluminit serik duhet te jene< 20 microgram/L
12.3 Duhet kryer nje test deferoxamine (DFO), nese gjenden nivele te rritura te aluminit
serik (60-200 microgram/L )apo shenja klinike te toksicitetit nga alumini (Tab.31) , apo
perpara paratiroidektomise nese pacienti ka patur ekspozim ndaj aluminit 11.3a Testi
behet me infusion te deferoxamines (DFO) gjate ores se fundit te séances se dializes
dhe me matje te aluminit serik te bera perpara infuzionit dhe 2 dite me pas, perpara
séances tjeter te dializes.
11.3b Testi konsiderohet pozitiv nese incrementi i aluminit serik eshte > 50 microgram/L
12.3c Testi DFO nuk duhet bere nese nivelet serike te aluminit jane > 200 mirogram/L
per te shmangur neurotoxicitetin e induktuar nga DFO.
12.4 Prezenca e semundes kockore nga alumini mund te parashikohet kur kemi nje
rritje te aluminit serik > 50 mikrogram/L pas DFO test kombinuar me nivele plazmatike
te i-PTH prej < 150pg/mL(16.5 pmol/L). Sidoqofte standarti i arte per diagnozen e
semundjes kockore nga alumini eshte biopsia kockore, qe tregon gjurme te aluminit ne
siperfaqen e kockave( >15%-25%) dhe shpesh kocke adinamike dhe osteomalaci.

13. TRAJTIMI I TOKSICITETIT PREJ ALUMINIUMIT

13.1 Ne te gjithe pacientet me nivele bazale serike te aluminit >60 µg/L, test pozitiv te
DFO, ose simptoma klinike konsistente me toksicitetin prej aluminit ( Udhezuesi 11,
Tabela 31), duhet identifikuar dhe eliminuar burimi i aluminit.
13.2 ne pacientet simptomatike me nivele serike te aluminit >60 µg/L por <200 µg/L
ose rritje te aluminit pas DFO >50 µg/L, atehere DFO duhet dhene per te trajtuar
mbingarkesen nga alumini . (Shiko Algoritmin 8 dhe Algoritmin 9.)
13.3 Per te menjanuar neurotoksicitetin prej DFO ne pacientet me nivele serike te
aluminit >200 µg/L, DFO nuk duhet dhene deri sa te kryhet dializa intensive me 6
seanca ne jave me membrana me fluks te larte dhe alumini ne dializat <5µg/L dhe
derisa nivelet predialitike te aluminit te reduktohen <200 µg/L.

TRAJTIMI I SEMUNDJES SE KOCKAVE NE SRK

Sjellja terapeutike ndaj semundjes se kockave ne SRK eshte e bazuar mbi tipin specifik
te demtimit te kockes. Keshtu ky protokoll perfshin 3 pjese: 13A trajton semundjen e
kockave te tipit high-turnover dhe ate mikse; 13B osteomalacine; dhe 13C semundjen
kockore adinamike
Etapat diagnostike dhe terapeutike

14A. SEMUNDJA KOCKORE NGA HIPERPARATIROIDIZMI (HIGH- TURNOVER)

DHE MIKSE ( HIGH-TURNOVER ME DEFEKT TE MINERALIZIMIT)

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 14

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

14A.1 Ne pacientet me SRK Stadi 3 dhe 4 qe kane nivele plazmatike te PTH intakt >70
pg/mL (7.7 pmol/L) (Stadi 3) ose >110 pg/mL (12.1 pmol/L) (Stadi 4) ne me shume se 2
matje te njepasnjeshme, marja dietetike e fosforit duhet kufizuar. Nese kjo eshte
joefektive ne uljen e niveleve plazmatike te PTH, calcitrioli ose nje prej analogeve te tij,
alfacalcidoli (Evidence) ose doxercalciferoli duhen dhene per te parandaluar apo
permiresuar semundjen e kockave (Shih Udherrefyesin 8A.)
14A.2 Ne pacientet me SRK (Stadi 5) qe kane nivele plazmatike te rritura PTH intakt
(>300 pg/mL [33.0 pmol/L]), calcitrioli ose nje prej analogeve te tij (doxercalciferoli,
alfacalcidoli, ose paricalcitoli) duhet perdorur per te korrigjuar karakteristikat e kockes
prej hiperaktivitetit te PTH (psh, semundja e kockave me high-turnover), dhe per te
trajtuar defektin ne mineralizim (Shih Udherrefyesin 8B.)

14B. OSTEOMALACIA

14.1 Osteomalacia si pasoje e toksicitetit nga alumini duhet prevenuar ne pacientet ne

trajtim me dialize duke mbajtur perqendrimet e aluminit ne lengun dializues <10 mcg/L
dhe duke menjanuar perdorimin e perbereseve me permbajtje alumini (duke perfshire
sukralfatin).
14B.2 Mbingarkesa e aluminit e cila jep semundje kockore nga alumini duhet trajtuar
me deferoxamine (DFO). (Shih Udherrefyesin 11 dhe 12.)
14B.3 Osteomalacia pasoje e deficences se vitamines D2 ose D3 apo nga mungesa e
fosfateve, megjithese e pazakonshme, duhet trajtuar me suplemente te vitamines D2
orD3 (shih Udhezuesin 7) dhe/ose marje te fosfateve, respektivisht.
14B.3a nese osteomalacia pasoje e deficences se vitamines D nuk I pergjigjet
ergokalciferolit apo kolekalciferolit, sidomos tek pacientet me SRK stadi 5, duhet bere
trajtimi me sterole aktive te vitamines D(Shih Udherrefyesin8B.)
14B.3b Doza e suplementeve te fofateve duhet rregulluar deri sa te arrihen nivelet
serike normale te fosforit

14C. SEMUNDJA KOCKORE ADINAMIKE

14C.1 Semundja kockore adinamike ne stadin e 5 te SRK (e percaktuar si me biopsi

kockore ose iPTH <100 pg/ml [11.0 pmol/L]) duhet trajtuar duhet lejuar rritjen e vlerave
plazmatike te iPTH ne menyre qe te rritet turnoveri I kockes.
14C.1a Kjo mund te shoqerohet me uljen e dozave te lidhesve te fosforit me baze
kalciumi dhe vitamines D ose duke eleminuar nje terapi te tille.

15.PARATIROIDEKTOMIA NE PACIENTET ME SRK

15.1 Paratirodektomia duhet rekomanduar ne pacientet me hiperparatiroidizem rebel

(nivele serike persistente te iPTH >800 pg/mL [88.0 pmol/L]), te shoqeruar me
hiperkalcemi dhe/ose hiperfosfatemi qe jane refraktare nga terapia mjeksore.
15.2 Terapia efektive kirurgjikale e hiperparatiroidizmit rebel mund te realizohet me
paratiroidektomi subtotale, ose paratiroidektomi totale me autotransplant te indit
paratiroid
15.3 Ne pacientet qe I nenshtrohen paratiroidektomise duhet te ndiqen me:

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 15

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

15.3a Nivelin ne gjak te kalciumit te jonizuar qe duhet te matet cdo 4 deri 6 ore per 48-
72 oret e para pas kirurgjise, dhe me pas 2 here ne dite deri sa vlerat te stabilizohen
15.3b Nese nivelet ne gjak te kalciumit te jonizuar apo kalciumit total te korrektuar bien
nen nivelet normale (<0.9 mmol/L ose <3.6 mg/dL qe I korrespondojne kalciumit total te
korrektuar 7.2 mg/dL), duhet filluar infusion I kalcium gluconatit me nje shpejtesi 1deri 2
mg calcium elementar per kilogram peshe trupore per ore dhe te rregullohet per te
mbajtur nje kalcium te jonizuar ne nivele normale (1.15 to 1.36 mmol/L or 4.6 to 5.4
mg/dL) . Nje ampule 10-mL 10% calcium gluconate permban 90 mg calcium elementar.
15.3c Infuzioni I kalciumit duhet reduktuar gradualisht kur niveli I kalciumit te jonizuar
arrin nivelet normale dhe mbetet stabel.
15.3d Kur eshte e mundur marrja nga goja, pacienti duhet te marri 1-2 g calcium
karbonat 3 here ne dite, gjithashtu dhe calcitriol deri ne 2 mcg ne dite, dhe keto terapi
duhen rregulluar sipas nevojes per te mbajtur nivelet e kalciumit te jonizuar ne nivele
normale.
15.3e Nese pacienti ka qene duke marre lidhes te fosforit para kirurgjise, kjo terapi
mund te kete nevoje te nderpritet ose te reduktohet sipas niveleve serike te fosforit,
madje disa paciente mund te kene nevoje per suplemente te fasfateve.
15.4 Imazhi I gjendrave paratiroide me 99Tc-Sestamibi skaner, ultrasonografi, CT
skaner, ose MRI duhet bere para kirurgjise se paratirodeve.

16. ACIDOZA METABOLIKE

Etapat diagnostike
16.1 Ne pacientet me SRK ne stadet 3, 4 dhe 5, nivelet serike te bikarbonateve totale
duhet te maten.
16.1a Shpeshtesia e ketyre matjeve duhet te bazohet nisur nga stadi i SRK.
Etapat terapeutike
16.2 Nese eshte e nevojshme duhen dhene suplemente te kriprave alkaline ne keta
paciente, pasi nivelet serike te bikarbonateve totale duhen mbajtur >22 mEq/L (22
mmol/L).

17.VLERSIMI DHE TRAJTIMI I SEMUNDJES KOCKORE TEK TE SEMURET ME

TRANSPLANT RENAL

Etapat diagnostike dhe terapeutike

Ne pacientet ne periudhen e menjehershme post-transplantit, rekomandojme matjen e

niveleve serike te kalciumit dhe fosforit te pakten nje here ne jave deri sa te arrijne vlera
stabel.
Ne pacientet pas periudhes se menjehershme post-transplantit, eshte e arsyeshme qe
shpeshtesia e matjeve te kalciumit, fosforit dhe PTH te behet sipas prezences dhe
manjitudes se anomalive dhe shpejtesia e progresionit te SRK . Intervale te arsyeshme
monitorimi do te ishin:
· Ne SRK stadi i 1-3T: per kalciumin dhe fosforin serik cdo 6–12 muaj, dhe per
PTH sipas niveleve bazale te tij dhe progresionit te SRK.

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 16

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

· Ne SRK stadi i 4T: per kalciumin dhe fosforin serik cdo 3- 6 muaj, dhe per PTH
cdo 6–12 muaj.
· Ne SRK stadi i 5T, per kalciumin dhe fosforin serik cdo 1- 3 muaj, dhe per PTH
cdo 3–6 muaj.
· Ne te semuret me SRK stadi 3-5T: monitorimi I aktivitetit te fosfatzes alkaline, te
behet cdo 12 muaj, ose me shpesh ne prezence te nje PTH te larte.

Ne paciente me SRK qe marrin trajtim per AMK-SRK, ose ne te cilet jane verejtur
anomali biokimike, eshte e arsyeshme te rritet shpeshtesia e matjeve per te monitoruar
tendencat, efikasitetin e trajtimit si dhe efektet anesore.
Eshte e arsyeshme qe te korrigjohen keto anomali si per pacientet me SRK stadi 3-5
Ne pacientet me SRK stadi 1–5T, ne sugjerojme qe nivelet e 25(OH)D (kalcidioli) te
maten, dhe perseritja e testit te behet ne varesi te nivele bazale nderhyrjeve
terapeutike.
Ne pacientet me SRK stadi 1–5T, ne sugjerojme qe mungesa dhe pamjaftueshmeria e
Vitamines D te korrigjohet sipas strategjive te trajtimit rekomanduar per popullaten e
pergjithshme .
Ne pacientet me nje GFR me te larte se 30ml/min per 1.73 m2, ne sugjerojme matjen e
densitetit kockor ne 3 muajt e pare pas transplantit nese ata marrin kortikosteroide ose
kane faktore rrisku si ne popullaten e pergjithshme.
Ne pacientet ne 12 muajt e pare pas transplantit me nje GFR me te larte se 30ml/min
per 1.73 m2 dhe densitet kockor te ulet, ne sugjerojme qe te meret ne konsiderate
mjekimi me vitamin D, kalcitriol/ alfakalcidol, ose bisfosfonate .
Ne sugjerojme qe zgjedhja e trajtimit te behet nisur nga prezenca e AMK-SRK, e
vlersuar nga anomalite e niveleve te kalciumit, fosforit, PTH, fosfatazes alkaline dhe
25(OH)D .
Eshte e arsyeshme te meret ne konsiderate nje biopsi e kockes per te drejtuar
mjekimin, sidomos para perdorimit te bisfosfonateve si pasoje e incidences se larte te
semundjes adinamike kockore .
Nuk ka te dhena te mjaftueshme per te dhene rekomandime per periudhen pas muajit
te 12 te transplantit
Ne pacientet me SRK stadi 4–5T, ne sugjerojme qe osteodensitometria te mos behet
rutine, per shkak se osteodensitometria nuk mund te parashikoje rriskun per fraktura
sikurse ne popullaten e pergjithshme dhe osteodensitometria nuk parashikon tipin e
semundjes kockore ne te transplantuarit.
Ne pacientet me SRK stadi 4–5T me nje densitet te ulur kockor, ne sugjerojme te njejtin
trajtim si per pacientet me SRK stadi 4-5 jo ne trajtim me dialize.

PASQYRA E AKRONIMEVE
SRK – Semundje renale kronike
PTH – Hormoni paratiroid
FGF -23 - Fibroblast growth factor 23
FG - Filtracioni glomerular

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 17

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

EBCT - Electron beam computer tomography

DEXA - Dual energy X-ray absorptiometry
DMK – Densiteti mineral kockor
GNK – Glomerulonefrit kronik
Ca – Kalcium
P - Fosfor
G-I – Gastro-intestinale
UI – Unite
IM – Intramuskular
O
HPT 2 - Hiperparatiroidizem sekondar
i-PTH - Hormoni intakt I paratiroides
AB2M – Amiloidoza nga B2 mikroglobulina
CAPD – Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
1
DFO – Deferoxamina
GFR – Filtracioni glomerular
EEG – Elektroencefalograma
FDA – Food and Drug Association
CT – Computer tomography, skaner
MRI - Rezonance magnetike
AMK –SRK -Anomalite mineralo-kockore ne Semundjen renale kronike

Bibliografia:
1.Udherrefyesi i Sherbimit te Nefrologjise per Anomalite minerale kockore.
2.KDOQI guidelines 2018

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 18

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018
PROTOKOLLI MIRATAURA PROF.DR.PERLAT KAPISYZI FCCP
"Çrregullimet mineralo-kockore
ne semundjet renale kronike "

MJEKSIA INTERNE-NEFROLOGJIA ZYRA E 19

AKREDITIMIT
RISHIKUAR - PRILL 2018