Protokoll mbi trajtimin e femijeve me Insuficience renale acute

1. Hyrje
Insuficienca renale akute perfshin një spektër të gjerë dëmtimesh të veshkave, jo vetëm ulje te
filtrimit te tyre.. Sot madje perdoret nje term i ri: dëmtimi renal akut. Është një paaftësi e
menjëhershme, potencialisht reversibile e veshkave për të mbajtur në nivel normal ekuilibrin e
ujit dhe elektroliteve.

Ky protokoll vë theksin në interventin e hershëm dhe thekson rëndësinë e vlerësimit dhe

parandalimit të riskut, zbulimin e hershëm dhe trajtimin. Për shumë raste te lehta menaxhimi nga
pediatri I përgjithshëm është I mjaftueshëm, për raste më të rënda apo që kanë përkeqësim të
shpejtë duhet kërkuar sa më shpejt këshilla e një pediatri me eksperiencë në trajtimin e
Insufiçiencës Renale.

2.Objektivi e protokollit

Diagnoza , trajtimi , parandalimi dhe ndjekja në dinamikë fëmijëve me insuficience renale acute

3..Perdoruesit e ketij protokolli

Mjeke te sherbimeve primare, sekondare dhe terciare

4. Pacientët në risk:
Duhet matur kreatinina serike dhe krahasimi I saj me vlerat bazëtek fëmijët dhe të rinjtë me sëmundje
akute ku është prezent një nga faktorët e mëposhtëm:

 Semundje kronike te veshkave/transplant

 Insufiçiencë kardiake
 Sëmundje hepatike
 Histori të mëparshme për Insufiçiencë Renale Akute
 Oliguria (debit urinar< 0,5ml/kg/hr)
 Mosha e re, çrregullime neurologjike ose konjitive.
 Hipovolemia
 Simptoma apo histori per obstruksion urologjik, apo gjendje që mund te cojnë në obstruksion.
 Sepsis
 Diarrhe severe (diarrea hemorrhagjike)
 Simptoma apo shenja te nefritit (edema ose hematuri)
 Malinjitet hematologjik
 Hipotension
Duhet të kemi parasysh që në fëmijë dhe të rinj me sëmundje kronike te veshkave dhe pa sëmundje
tjetër akute, rritja e kreatininës në serum mund të jetë më shumë indikuese e një demtimi akut të
veshkës se të një përkeqësimi të sëmundjes kronike.

Duhet dyshuar IRA kur një femijë apo i ri paraqitet me një sëmundje pa një komponent akut të qartë me
nje nga faktorët e mëposhtëm:

 Sëmundje kronike e veshkës, stadi i 2 apo më i lartë

 Fillimi apo përkeqësimi sinjifikant I simptomave urologjike
 Simptoma apo shenja të një sëmundjeje multisistemike që prek veshkat dhe sisteme të tjera
organesh.
Kur fëmijët dhe të rinjtë janë në risk për të zhvilluar IRA për shkak të faktorëve të mësipërm të riskut,
duhen marrë masat e mëposhtme:

 Mat debitin urinar

 Mat peshën trupore ditore për të përcaktuar balancën e likideve
 Mat urene, kreatininën dhe elektrolitet
 Konsidero matjen e laktatit, glukozes në gjak dhe gazeve arteriale.
 Kerko këshillë farmakologjike në lidhje me optimizimin e medikamenteve dhe dozën.
Konsidero ndalimin e përkohshëm te ACEi dhe ARB tek fëmijët me diarre, të vjella ose sepsis
deri sa gjendja klinike të jetë stabilizuar.
 Shmang përdorimin e agjentëve nefrotoksikë si AIJS, aminoglikozide.

1. Diagnostikimii Insuficiencës Renale Akute:

IRA mund të stadifikohet duke përdorur modifikime të përkufizimeve të KDIGO, AKIN dhe pRIFLE së
bashku me protokolin AKI NUH për IRA tek të rriturit.

Kreatinina ne serum Debiti urinar

Stadi I eGFR< 75 ml/min/1,73m2
ose ulje e eGFR me 25% <0,5ml/kg/hr për 6 orë
ose rritje e kreatininës 1,5-2 here
Stadi II eGFR< 50 ml/min/1,73m2
ose ulje e eGFR me 50% <0,5ml/kg/hr për 12 orë
ose rritje e kreatininës 2-3 here
Stadi III eGFR<35ml/min/1,73m2
ose ulje e eGFR me 75% <0,3ml/kg/ore për 24 orë
ose rritje e kreatininës mbi 3 here ose anuri për 12 orë
ose nevoje per terapi renale zëvendësuese
 2. Identifikimi I shkakut/shkaqeve të Insuficiencës Renale Akute:
 Anamneza dhe ekzaminimii detajuar
 Testimi I urinës me dipstick si dhe teste te mëtejshme:
 Nitrite ose leukocite: mikroskopi, kulturë dhe sensitivitet
 Gjaku ≥+ :konsidero nephritis screen
 Proteinat ≥+ :raporti albumine:kreatininë në urinë
 Urea dhe elektrolitet
 Kreatinina: llogarit eGFR nëse fëmija është>2 vjec, konsidero anormale nëse fëmija nën 2 vjec ka
kreatine>35µmol/l
 Calcium, phosphate, bikarbonate, chloride, testet e funksionit te heparit (duke përfshirë
albuminën)
 Glicemia
 Haemograma
Konsidero nëse është klinikisht e përshtatshme:

 Gjak periferik dhe LDH

 Teste koagulimi
 Hemokulture, CRP, laktate
 Nivelet e komplementit, ANCA, ANA
 Titrat e antitrupave anti-GBM
 Kreatinine kinaza
 Llogaritja e ekskretimit fraksional të Natriumit për të diferencuar midis insufiçiencës pre-renale
dhe asaj te vendosur.
 Radiografi toraksi nëse ka shenja kradiake apo respiratore
 Biopsi renale

Ultrasound:

 Nëse dyshohet pyonephrosis ose trombozë e venës renale- ideale brenda 6 orëve nga vlerësimi.
 Nëse nuk ka shkak të identifikueshëm të IRA dhe ka rrezik për obstruksion të traktit urinar-
ideale brenda 24 orëve nga vlerësimi.
 Nëse dyshohet Insufiçiencë Renale Kronike e padiagnostikuar psh. Displazi renale e mundshme-
brenda 2-3 ditëve nga vlerësimi.
 Nuk duhet ofruar në mënyrë rutinë kur shkaku është identifikuar.

3. Situata që kërkojnë diskutim me nefrologun pediatër

 Hiperkalemia, acidoza metabolike ose mbingarkesa me fluide që nuk I përgjigjet mjekimit
medikamentoz.
 Edema pulmonare
(Keta fëmijë mund të kenë nevojë për dializë dhe duhen diskutuar patjetër me një pediatër nefrolog për
tu siguruar që terapia mund të fillohet sa më parë)
  IRA stadi i 1 pa nje shkak te qartë
 IRA stadi i 2 ose 3
 Sindromi Uremik Hemolitik
 Glomerulonefriti me proteinuri > 1+
 Vaskulit I dyshuar me prekje renale (LES, Wegeners)
 Nefriti tubulointersticial
 Transplanti renal
 Insuficienca renale kronike stadi I 3, 4, 5
 Pacientë nën kujdesin e pediatrit nefrolog
3.1 Menaxhimi fillestar I likideve:

Hipovolemia:

 Duar dhe këmbë të ftohta (diferenca midis temperaturës së trupit dhe periferisë>2 grade),
hundë e ftohte, zgjatje e kohës së rimbushjes kapilare.
 Membrana mukoze të thata, sy të thelluar.
 Takikardi
 Hipotension (shenjë e vonë)
 Humbje recente në peshë
 Nëse pacienti eshtë edematoz, pesha nuk është faktor I besueshëm.
Menaxhimi: Administrim bolus i 10 ml/ kg 0,9% klorur Natriumi

Euvolemia:

Pa karakteristika te lidhura me hipo/hipervoleminë.

Menaxhimi: Administrim bolus i 10 ml/ kg 0,9% klorur Natriumi për një orë.

Hipervolemia:

 Takikardi, ritëm galopi

 Rritje e presionit jugular venoz
 Hipertension
 Hepar I palpueshëm
 Edema
Menaxhimi:

 Furosemide 3-5mg/ kg IV
 Dalizë nëse nuk kemi përgjigje
 Nëse dializa nuk është e mundur dhe pacienti është në gjendje të rëndë (psh. Edeme pulmonare
simptomatike), konsidero flebotomi të 5ml/kg si një masë e përkohshme.
 3.2 Menaxhimi I likideve në vazhdimësi
 Nëse tolerohet jep likide/ushqyerje orale
 Fëmijët me IRA stadi 1 qe i përgjigjen mirë trajtimit primar mund të menaxhohen sipas protokollit
të gastroenteritit (mbajtje + deficit për rreth 12-24 ore)
 Fëmijë me IRA stadi 2-3 kërkojnë një regjim më kompleks. Fillo me:
 Humbjet e pandjeshme (nëpëemjet difuzionit transepidermal dhe traktit respirator)- 400
ml/m2/ditë
 zëvëndësimin ml për ml të debitit urinar
 zëvëndësimin e humbjeve sinjifikante të vazhdueshme
 Korrigjimin e gjendjes së hidratimit:
o Zëvendësimine deficitit nëse kemi të bëjmë me dehidrim
o Reduktimin e marrjes së likideve nëse kemi të bëjmë me mbingarkesë në likide
 Përfshi të gjitha likidet: orale, IV, medikamente
 Rishiko balancën e likideve pas 4-6 orëve dhe vazhdo rivlerësimin rregullisht.
 Nëse gjatë rishikimit vërehet qartësisht qe IRA dhe statusi I likideve dhe elektrolitik është
përmirësuar, vazhdo me një regjim likidesh më të thjeshtë.
 Përgjithësisht përdoret salinë 0,9% dhe dekstrozë 0,5% por kjo do të varet nga diagnoza dhe
rezultatet e hemogramës.
3.3 Menaxhimi I komplikacioneve:
Bazohu në protokolle mbi menaxhimin e:

 Hypertensionit
 Hypo ose Hipernatremisë
 Hypokalaemisë
 Hyperkalaemisë
 Hypocalcaemisë
Acidoza metabolike (mund te jetë e rëndë vecanërisht në të sëmurë kritikë me shok, sepsis apo
crregullim të kompensimit respirator)

 Mund të zgjidhet nëpërmjet trajtimit te shkakut kryesor.

 Bikarbonatet duhen konsideruar pas korrigjimit te Calciumit.
4. Terapia renale zëvendësuese (TRZ)
Nëse jemi përpara një insuficience renale akute, marrja e vendimit për fillimin e TRZ lidhet me:

 përkeqësimin e disa parametrave si: acidoza metabolike, çrregullimet

elektrolitike(hiperkalemia), ngarkesa hidrike.
 karakteristikat e vetë pacientit (masa trupore)
 mundësia reale per fillimin e TRZ (qendra, stafi i kualifikuar)
Mund te realizohet nepetmjet dializes peritoneale ose terapive ekstrakorporale:
intermitente(hemodializa) ose te vazhdueshme.

5. Monitorimi në vazhdimësi
  Konsidero matjen ditore te peshës tek pacientët e hospitalizuar.
 Pas stabilizimit te pacientit, mund të ulet shpeshtësia e rivlerësimit të balancës se likideve dhe
hemogramat.
 Mund te zhvillohet poliuri: rifilloni vlerësimin cdo orë të marrjeve dhe humbjeve të likideve si
dhe PA dhe pulsin në mënyrë që të shmanget hipovolemia.

6. Ndjekja afatgjatë:
Shumë fëmijë rifitojnë funksionin normal renal. Rekomandohet ndjekje në nefrologjinë pediatrike
nëpërmjet matjeve te GFR 1 dhe 5 vjet post IRA dhe post-pubertet për:

 Cdo fëmijë që ka kryer dializë.

 Nëse kemi persistencëpër më shumë se 3 muaj post IRA të:
 Hipertensionit
 Proteinurisë
 Uljes së funksionit renal
Femijët që kanë pësuar dëmtim sinjifikant të veshkës (IRA stadi 3) por nuk kanë pasur të nevojshme
dializën duhet të kryejne vlerësime vjetore për gjithë jetën për kërkimin e shenjave që predispozojnë për
disfunksion renal me fillim të vonshëm:

 Presioni arterial (refero nëse është hipertensiv)

 Urinalizë per proteinuri (refero nëse raporti albumine: kreatininë> 30 mg/mmol në një mostër
urine të marrë në mëngjes)
 Kreatinina 1 dhe 5 vjet post IRA (refero nëse eGFR<90 ml/min/1,73m 2)
 Nëse eGFR pas 5 vitesh eshte >90ml/min/1,73m 2 dhe nuk ka evidencë për hipertension apo
proteinuri, ndjekja e mëtejshme vjetore mund të bëhet nga mjeku I përgjithshëm.
7. Rekomandime

Definicioni
1. Shkaku I insuficiencës renale acute duhet te zbulohet sa me shpejt të jetëe mundur.(1B)
2. -Ne rekomandojme te stadifikohet risku për insuficiencë renale akute ne bazë te
dyshimeve dhe ekspozimeve. (1B)
3. -Testo pacientët me risk te larte per insuficiencë renale acute duke matur kreatininen
dhe diurezen.(1B)
4. Menaxho pacientet me insuficiencë renale acute sipas shkakut dhe stadit(pa gradim)

-Parandalimi dhe trajtimi

1. Ne mungese te shokut hemorragjik ne sugjerojme te perdoret me mire solucion izotonik

kristaloid sesa solucione kolloide si albumin etj.si terapi iniciale per ekspansionin e
volumit intravascular ne paciente me risk per insuficiencë renale acute ose me te (2B)
2. -Ne rekomandojme perdorimin e vazopresines bashke me likide ne paciente me shok
vasomotor, me insuficiencë renale acute ose ne risk per te. (1C)
 3. -Ne rtekomandojme te mos perdoret diuretic per parandalimin e insuficiencës renale
acute.(1B)
4. -Ne ju sugjerojme te perdoret diuretik ne insuficiencë renale acute vetem ne rastet e
menaxhimit te mbingarkeses volumore. (2C)
5. -Ne rekomandojme te mos perdoret Dopamin ne doze te ulet per parandalimin apo
trajtimin e insuficiencës renale acute . (1A)
6. -Ne sugjerojme se nje doze teofilin mund te jepet ne neonatet me asfiksi te rende dhe ne
risk te larte per insuficiencë renale acute .( 2B)
7. -Ju sugjerojme te mos perdoren aminoglukozidet ne trajtiminn e infeksioneve nderkohe
qe mundte kete calternativa me te pershtatshme, me pak nefrotoksike. (2A)
8. -Ne ju sugjerojme qe ne pacientet me funksion renal normal dhe ne stad te qendrueshem,
aminoglukozidet te administrohen sin je doze e vetme ditore ne vend te dozave multiple
ditore.(2B)

Trajtimi I insuficiencës renale acute me terapi renale zevendesuese

1. -Fillo terapine renale zevendesuese kur ka ndryshime qe kercenojne jeten ne volumin

qarkullues, ekuilbrinn acido-bazik dhe elektrolitet.( pa gradim)
2. -Konsidero nje kuader me te gjere klinik dhe prezencen e kushteve qe mund te
modifikohen me terapi renale zevendesuese dhe trended e testeve laboratorike ne vend te
ten je matjeje te vetme te niveleve te urese e kreatinines. ( pa gradim)
3. -Ndërprite terapine renale zevendesuese kur nuk kërkohet më, ose për shkak se funksioni
i brendshëm i veshkave është rikuperuar deri në pikën që
4. është e përshtatshme për të përmbushur nevojat e pacientit, ose për shkak se terapia
renale zevendesuese nuk është më në përputhje me qëllimet e trajtimit. ( pa gradim)
5. -Në një pacient me insuficiencë renale acute që kërkon terapine renale zevendesuese,
bazoni vendimin për të përdorur antikoagulant për terapine renale zevendesuese në
vlerësimin e pacientit, rreziqet e mundshme dhe përfitimet nga antikoagulimi (pa
gradim)
6. -Ne rekomandojmë përdorimin e antikoagulimit gjatë terapise renale zevendesuese në
insuficiencën renale acute nëse pacienti nuk ka rritje te rrezikut per gjakrrjedhje,
probleme te koagulimit dhe marrje te ndonje terapie me antikoagulante. (1B)
7. Për pacientët pa rrezik për gjakderdhje ose probleme te koagulimit dhe që tashmë nuk
marrin antikoagulante, ne sugjerojmë si në vijim:
-Për antikoagulimin në hemodialize, ne rekomandojmë përdorimin e heparines me peshe
molekulare te vogel në vend te antikoagulantëve te tjerë.(1C)
8. -Për pacientët me rrezik të rritur të gjakderdhjes të cilët nuk marrin antikoagulim, ne
sugjerojmë për sa vijon gjate hemodializes:
-përdorimin e citratit ne vebd te heparines.ne pacientetb qe nuk e kane te kunderindikuar
citratin.(2C)
9. -Në një pacient me trombocitopeni të induktuar nga heparina (HIT), heparina duhet të
ndalohet dhe ne rekomandojmë frenuesit e drejtpërdrejtë te trombinës (si argatroban) ose
 frenuesit e Faktorit Xa (të tilla si danaparoid ose fondaparinux) në vend të antikoagulimit
tjetër ose pa antikoagulim. (1A)
10. -Ne sugjerojme te fillohet dializa per insuficiencën renale acute nepermjet nje kateteri te
thjeshte te patunelizuar.(2D)
11. -Kur zgjidhni një venë për futjen e një kateteri të dializës tek pacientët me insuficiencë
renale acute , merrni parasysh këto preferenca:(pa gradim):
 Zgjedhja e parë: vena jugulare e djathte;
 Zgjedhja e dytë: vena femorale;
 Zgjedhja e tretë: vena jugulare e majtë;
 Zgjedhja e fundit: vena subklavia me preferencë për anën dominante.
12..Ne rekomandojmë përdorimin e guides ekografike për inserimin e kateterit të dializës.
(1A)