Diabeti Gestacional :

 Diabeti Mellitus është ndërlikimi mjeksor më i shpeshtë i shtatzanisë. Është një

çrregullim metabolik që karakterizohet nga hiperglicemia si pasojë e defiçiencës
relative të prodhimit të insulinës nga pankreasi, ose nga mungesa e efektit të
duhur të insulinës në nivel qelizor
 Klinikisht manifestohet me hiperglicemi dhe katabolizëm të shtuar të yndyrnave
dhe proteinave; kjo çon në ketozë e cila progreson në ketoacidozë
KLASIFIKIMI

 Klasifikimi White (që përdoret vetëm gjatë shtatzanisë) u propozua për herë të
parë nga Priscilla White më 1932. Ai klasifikon pacienten mbi zgjatjen e diabetit
të saj dhe mbi ndërlikimet sekondare vaskulare dhe ato të organeve. Megjithëse
ky është një klasifikim përshkrues i rrezikut dhe statusit shëndetsor, ai nuk bën
diferencime sipas fiziopatologjisë përkatëse.
 • A1, diabeti i shtatzanisë (GDM) që nuk ka nevojë për insulinë apo
medikamente orale.
 • A2, diabeti i shtatzanisë (GDM) që ka nevojë për insulinë ose
mediakmente orale.
 • B, fillon rreth moshës 20 vjeç ose me zgjatje më pak se 10 vjet.
 • C, fillon në moshën 10-19 vjeçare ose me zgjatje nga mosha 10-19
vjeç, pa sëmundje vaskulare.
 • D, fillon më herët se mosha 10 vjeç ose me zgjatje 20 vjet, ose me çdo
fillesë/kohëzgjatje por me retinopati ose vetëm me hipertension.
 • F, nefropati (më shumë se 500mg proteinuri në ditë para 20 javëve të
shtatzanisë).
 • H, sëmundje arteriosklerotike, klinikisht evidente.
 • R, retinopatia diabetike proliferative, ose hemorragji nga korpus vitreum.
 • T, transplant renal.
Rregullimi normal i glukozës tek nëna

 • Tendenca e nënës për hipoglicemi në gjendje esëll sepse fetusi e merr

glukozën nga qarkullimi i gjakut të nënës përmes placentës. Kulmi i nivelit të
glukozës pas ngrënies rrallëherë kalon 140mg/dl në çdo kohë gjatë shtatzanisë
normale.
 • Ndjeshmëria relative ndaj insulinës përmirësohet gjatë gjysmës së parë të
shtatzanisë. Si pasojë kemi një ulje prej 50% të nivelit të insulinës krahasuar me
kohën parashtatzanisë dhe klinikisht kjo shprehet si një përmirësim i kontrollit të
glukozës ose ndjeshmëri ndaj insulinës.
 • Rritje e rezistencës së indeve të nënës ndaj veprimit të insulinës për shkak të
një rritjeje lineare progresive të hormoneve peptide dhe steroide placentare
diabetogjenike (laktogjeni placentar human, estrogjeni, progesteroni, dhe
somatomamotropina korionike) gjatë gjithë tremujorit të dytë dhe të tretë
 • Shtim i çlirimit të insulinës nga pankreasi (deri 50% më shumë nga fundi i
shtatzanisë) si pasojë e rezistencës ndaj insulinës maternale.
 Metabolizmi fetal

 • Fetusi varet nga glukoza maternale, e transportuar nga placenta, si burimi

primar i energjisë.
 • Glukoza transportohet vazhdimisht përmes placentës nga nëna tek fetusi me
anë të difuzionit të thjeshtë, ndërkohë që insulina e kalon placentën në sasi të
vogla në secilin drejtim.
 • Nivelet e glukozës fetale janë përafërsisht 10-20 mg/dl më pak se
nivelet e nënës. Në javën e 10-12 të shtatzanisë, pankreasi fetal është në
gjendje të prodhojë dhe të sekretojë si insulin edhe glukagon.
 • Kur nivelet e glukozës maternale pas ngrënies rriten shumë,
hiperglicemia fetale që e pason, çon në stimulimin episodik të qelizave
pankreatike fetale për të prodhuar sasi të mëdha insuline
 • Hiperinsulinemia fetale mund të nxisë depozitimin e nutrientëve të tepërt dhe
makrosominë fetale.
 • Hiperinsulinemia dhe hipoinsulinemia fetale mund të kenë efekte dëmtuese
mbi rritjen dhe mirëqënien fetale dhe ka shumë mundësi të jenë përgjegjëse për
ndërlikimet e fëmijëve të nënave diabetike.
Rreziqet amtare

 Një nga shqetësimet e mëdha është fakti se shtatzania mund të përshpejtojë

përparimin e ndërlikimeve diabetike vaskulare. Rreziku relativ i këtyre
ndërlikimeve është i lidhur direkt me kohëzgjatjen dhe ashpërsinë e sëmundjes si
dhe me gradën e kontrollit metabolik. Me anë të menaxhimit agresiv të DM,
rreziku, megjithëse i rritur, është i pranushëm dhe mundësisht jo më i madh
se çdo të ishte gjatë periushës 9-12 mujore.
 • Shtatzania mund të jetë një kundërindikacion relativ tek gratë me:
 • Ndërlikimet e rënda kardiovaskulare si sëmundja simptomatike e arterieve
koronare (vlera e vdekshmërisë amtare 50%) ose hipertensioni kronik i
pakontrolluar.
 • Ndërlikimet e rënda vaskulare nga DM, psh retinopatia diabetike proliferative
e patrajtuar ose dëmtim renal i konsiderueshëm (niveli i kreatininës më i madh se
3mg/dl ose klirensi i kreatininës më i vogël se 50ml/min).
 • Neuropati autonome, psh gastropati
 • Shtatzanitë diabetike janë të rrezikuara nga ndërlikime të ndryshme
obstetrikale amtare si psh:
 • Hipertension kronik i përshpejtuar, ose hipertension i induktuar i
shtatzanisë.
 • Lindje e parakohshme.
 • Traumë amtare gjatë lindjes me lindje vaginale ose rrezik i shtuar për
sectio.
 • Sëmundje infektive (trakti genitourinar, endometritis, infeksion i
plagëve).
Rreziqet Fetale

 • Embriopatia diabetike (aborte spontane dhe defekte të lindura) ndosh në 7

javët e para të shtatzanisë.
 • Etiologjia është multifaktoriale.
Hiperglicemia në shtatzaninë e hershme shton rrezikun për aborte spontane.
Gratë me kontroll të mirë të glicemisë dhe vlera normale të hemoglobinës së
glukozuar gjatë shtatzanisë së hershme
janë të rrezikuara nga aborti në të njëjtën masë me pacientet pa diabet.
 • Teratogjenë të tjerë potencialë, sinergjikë me hipergliceminë përfshijnë
 . Anomalitë kongenitale janë përgjegjëse për rreth 50% të vdekjeve perinatale të
fëmijëve të nënave diabetike -FND
 • Dy të tretat e anomalive përfshijën sistemin kardiovaskular (8.5 për 100
lindje të gjalla) ose sistemin nervor qëndror (5.3 për 100 lindje të gjalla).
 • Anencefalia dhe spina bifida ndodhin 13 deri 20 herë më shpesh tek FND
kkrahasuar me fëmijët e lindur nga shtatzani të pandërlikuara nga diabeti.
 • Vlerat e defekteve genitourinare, gastrointestinale dhe skeletale janë
gjithashtu të rritura.
 • Sindromi i kolonit të majtë të vogël ( pamundësia e përkohshme për të kaluar
mekoniumin, gjë që zgjidhet në mënyrë spontane) është unik për FND.
 • Shumica e rasteve me Sindromën e regresit kaudal (disgenezia sakrale)
ndodhin tek FND. Kjo sindromë konsiston në një spektër të defekteve strukturale
të regjionit kaudal duke përfshirë zhvillimin jo të plotë të sakrumit dhe në një
shkallë më të vogël, të vertebrave lumbare.
 • Fetopatia diabetike (predominojnë anomalitë e rritjes dhe ato metabolike)
ndodh në tremujorin e dytë e të tretë.
 • Anomalitë e rritjes fetale:
 • Frenimi i rritjes intrauterine
 • Makrosomia fetale
 • Polihidramnios
 • Rreziku i vdekjes intrauterine
 • Anomalitë metabolike neonatale
 • Kardiomiopatitë hipertrofike dhe kongjestive
 • Sindromi i distresit respirator
 • Obeziteti i fëmijërisë dhe intoleranca ndaj glukozës
Vlerësimi amtar

 • Duhet të kryhet një anamnezë dhe një ekzaminim i hollësishëm.

 • Ekzaminimet e para laboratorike duhet të përfshijnë:
 • Analiza gjaku rutinë në periudhën prenatale.
 • Hemoglobina e glukozuar (HbA1C) duhet të merret në konsideratë nëse
dyshohet se pacientja ka kohë me diabet të padiagnostikuar
 • Urina e 24 orëshit (proteina totale/24 orë dhe klirensi i kreatininës) dhe
ekzaminimet bazë të preeklampsisë nëse pacientja vuan nga hipertensioni kronik.
 • Ekzaminimet e funksionit të tiroides (TSH dhe T4 i lirë, si dhe T3 e lirë kur
indikohet), sidomos tek pacientet e sëmura dhe obeze ose tek ato me sëmundje të
tjera autoimune
 • Ndërlikimet e zakonshme amtare për të cilat duhet pasur kujdes gjatë vizitave
janë:
 • Preeklampsia
 • Aktiviteti i parakohshëm i lindjes +/- polihidramnios
Vlerësimi fetal

 • Ekografi në javën e 28-32 të shtatzanisë për vlerësimin e rritjes fetale (për të

përjashtuar makrosominë ose frenimin e rritjes fetale) dhe vëllimit të fluidit
amniotik (për të përjashtuar polihidramnios ose oligohidramnios)
 • Ekografi para fillimit të aktivitetit të lindjes për të peshën e përafërt fetale, e
nevojshme për planifikimin e lindjes. Megjithatë edhe matjet më të sakta të peshës
së përafërt fetale kanë një gabim +/- 15%. Tek një fetus makrosomik, pasaktësitë
mund të jenë edhe më të mëdha.
Mbikqyrja fetale antenatale

 • Nuk është e nevojshme para javës së 40 të shtatzanisë përveç rasteve të

pacienteve me GDM me dietë të kontrolluar, me polihidramnios ose makrosomi.
(Klasa A1)
 • Pacientet me GDM (klasa A2) duhet të fillojnë ekzaminimet nga java 26-28
deri ne fund.
DIAGNOZA

 GDM prek nga 1% deri në 10% të shtatzanive, ku disa grupe etnike janë të
rrezikuara më shumë (Hispanikët, Afro-Amerikanët, Aziatikët juglindorë).
Prevalenca e GDM ndryshon në përpjestim të drejtë me prevalencën e tipit 2 të
DM në popullatën përkatëse
 GDM përkufizohet si intolerancë ndaj karbohidrateve, e një grade apo ashpërsie të
ndryshueshme, me fillesë apo diagnostikim gjatë shtatzanisë. Përkufizimi përdoret
pa marrë parasysh përdorimin ose jo të insulinës si trajtim, apo faktin nëse
sëmundja persiston pas shtatzanisë. Gjithashtu përkufizimi nuk përjashton faktin
që intoleranca ndaj karbohidrateve mund të ketë paraprirë shtatzaninë, sidomos
kur GDM është diagnostikuar në 3mujorin e pare
EKZAMINIMI PËR GDM

 • Raporti kosto/efikasitet për ekzaminimin universal të të gjitha grave shtatzanë

për GDM, ka qenë epiqendra e debateve të nxehta.
 • Fatkeqsisht, ekzaminimi selektiv për GDM bazuar vetëm mbi faktorët
historikë, mund të zbulojë vetëm 50% të grave me GDM, në varësi të prevalencës
së sëmundjes në popullatën përkatëse.
 • Megjithëse ekzaminimi universal është qasja më e mirë në dukje, mund të
ketë gra të rrezikuara shumë pak nga GDM të cilat nuk marrin asnjë përfitim nga
ekzaminimi. Gratë të rrezikuara shumë pak nga GDM kanë karakteristikat e
mëposhtme :
 • Mosha më e re se 25 vjeç.
 • Nuk është pjesë e grupeve etnike me rrezik të lartë të GDM.
 • BMI < 25.
 • Nuk ka pasur asnjë anomali të tolerancës së glukozës.
 • Asnjë rast i mëparshëm i një shtatzanie me rezultat negativ për shkak
të GDM.
 • Nuk ka asnjë të afërm të gradës së parë me diabet.
 • Dy janë protokollet e përdorura tani për ekzaminimin dhe diagnozën e GDM:
 • Protokolli i diagnozës me një-fazë :• Kryhet vetëm një OGTT i vetëm 2
orë antepartum (75g).
 • Ky protokoll ka avantazhin e një grupi të vetëm kriteresh për ekzaminimin
dhe diagnozën por deri tani nuk është përcaktuar akoma raporti kosto-efikasitet i
kësaj metode.
 • Gjatë përgatitjes për këtë test (ashtu si edhe për OGTT 3-orësh) pacientja
duhet instruktuar të marrë më shumë se 150g karbohidrate në ditë për 3 ditë dhe të
mos marrë gjë gjatë natës (rreth 8 orë) para testit.
 • Ky test konsiderohet negativ dhe diagnostik për GDM nëse 2 ose më shumë
vlera të glukozës në serum janë njësoj ose më shumë se vlerat kufitare
 • Protokolli i diagnozës me dy faza
 • Kryhet një OGTT fillestar 1 orë antepartum (50 g)
 • Nuk nevojitet mbajtja e ndonjë regjimi dietetik para këtij testi por këshillohet
të ketë ngrënë të paktën 3 orë para testit për të evituar rezultate fals-pozitive.
 • Nuk është rënë ende dakort për një vlerë kufitare për 1 orë OGTT, megjithatë
përdoren më shumë vlerat 135-140 mg/dl.
 • Vlera 135 mg/dl ka një ndjeshmëri prej 80%, për 10-15% të pacientëve që
kanë nevojë për një OGTT 3 orëshe.
 • Vlera 140 mg/dl ka një ndjeshmëri prej 90%, për 20% të pacienteve që kanë
nevojë për një OGTT 3 orëshe.
 • Nëse OGTT 1 orëshe nxjerr anomali atëherë rekomandohet një OGTT 3
orëshe (100 g). Testi konsiderohet diagnostik për GDM nëse dy ose më shumë
vlerë të glukozës në serum janë njësoj ose tejkalojnë kufijtë
 • Nëse OGTT 1 orëshe është >190mg/dl, nuk ka nevojë të vazhdohet me
OGTT 3 orëshe sepse më shumë se 95% do të kenë anomali prandaj duhet
vendosur diagnoza e GDM; nuk nevojiten teste të tjera përveç një testi për
përjashtimin e mundësisë së një vlerë të lartë të glicemisë esëll rast ku
nevojitet fillimi i insulinës. Shkalla e anomalive pas OGTT 1 orëshe është
në përpjestim të drejtë me rezultatet e OGTT 3 orëshe
 • Për pacientet që nuk mund ta tolerojnë testin e mësipërm mund të përdoret
një test alternativ i ngarkesës me karbohidrate.
 • Vlerat e glicemisë duhet të përftohen me anë të venipunkturës për OGTT.
Preferohet të mos përdoret gjaku kapilar.
 • Pacientja duhet të klasifikohet GDM klasi A1, nëse arrin
eugliceminë me anë të terapisë dietetike. Nëse ka nevojë për
insulinë apo medikamente të tjera orale ajo duhet të klasifikohet
klasi A2
MENAXHIMI ANTEPARTUM

 Këshillimi i pacientes
 MENAXHIMI ME ANË TË DIETËS ( gjithe banda e do-s and don’t-s)
 REKOMANDIMET PËR USHTRIME (ne shtepi dhe ne spital)
 MONITORIMI I GLUKOZËS (vlerat e glicemise dhe HbA1c)
MEDIKAMENTET
 Medikamentet orale :
 Pacientet me rezistencë të lartë insulinike janë kandidatet më të mira për
terapinë orale.
 • Trajtimi ideal do ta ulte rezistencën insulinike (një medikament
hipoglicemik si metformina), do përmisonte sekretimin ose veprimin e
insulinës ( një medikament hipoglicemik sulfonilurea si gluburidi) ose do
të vononte përthithjen e glukozës nga trakti tretës
 • Disa kanë rekomanduar përdorimin e medikamenteve orale si (gluburidi) tek
paciente që kanë nevojë për doza të lartë insuline.
 • Optimizimi i kontrollit dietetik është shumë i rëndësishëm për trajtimin e
suksesshëm me mediakmente orale, sidomos me medikamente antihiperglicemike
INSULINA

 • Shumica e grave shtatzana që kanë nevojë për insulinë do të marrin

Multidose Mixed Insulin MDI duke kombinuar inslinën me veprim të shpejtë me
atë me veprim mesatar
 • Llogaritja e dozimit të insulinës për GDM klasi A2 (kanë dështuar me dietën
+/- medikamente orale), ose klasi B që marrin hipoglicemikë oralë:
 • Dy të tretat e të gjithë insulinës duhet të administrohen para mëngjesit dhe një
e treta pas dreke ose në mbrëmje
SHTRIMI NË SPITAL PËR
PËRMIRËSIMIN E KONTROLLIT
GLICEMIK
 optimal.
 • Kur pacientet dështojnë me dietën dhe menaxhimin insulinik. Duhet të merret
në konsideratë Infuzioni i vazhdueshëm insulinik CII, derisa të arrihet një kontroll
i mirë.
 • Kur një grua me DM ndjen shqetësime, ka nausea dhe të vjella, ose nuk është
e aftë të mbajë dietën, ajo duhet të instruktohet që të:
 • Të ndërpresë regjimin e insulinës derisa të stabilizojë dietën.
 • Të ndërpresë dietën e saj derisa të ndihet mirë për ta rifilluar. Duhet të marrë
më shumë lëngje që të mos dehidratohet. Nëse nuk merr dot lëngje, ajo duhet të
kontaktojë urgjentisht me mjekun.
 • Duhet të marrë doza insuline me veprim të shpejtë për të mbajtur nivelet e
glukozës poshtë 100mg/dl.
 • Duhet të kontrollojë nivelet e glukozës sipas orareve të përcaktuara nëse nuk
po merr lëngje siç duhet.
 • Ajo duhet të marrë lëngje frutash ose ëmbëlsira nëse niveli i glukozës bie nën
60mg/dl. Glukagoni duhet të përdoret vetëm kur pacientja nuk e merr veten.
 •
 Pacientja dhe mjeku duhet të ndërgjegjësohen se përsëritja e episodeve hipo-
hiperglicemike si dhe ketonuria persistente e bëjnë të domosdoshëm shtrimin në
spital. Këto paciente nuk mund të menaxhohen në shtëpi.
MONITORIMI I SHTATZANISË

 • Kujdesi amtar antepartum duhet të mbetet i pandryshuar nga kujdesi prenatal

rutinë për shtatzanitë e pandërlikuara nga GDM me dietë të kontrolluar. Vizitat
duhen bërë çdo 1-3 javë deri javën e 32-34 dhe më pas çdo javë përveçse kur ka
ndërlikime.
 • Pacientet që kanë nevojë për terapi medikamentale apo insulinike për
menaxhimin e diabetit të tyre (GDM ose DM para shtatzanisë)
duhet të shkojnë tek mjeku për vlerësimin e kontrollit të glicemisë të paktën çdo 2
javë deri javën e 32-34 dhe më pas duhet të shkojnë çdo javë deri në fund.
MENAXHIMI INTRAPARTUM

 • Gjatë planifikimit të kohës dhe mënyrës së lindjes, qëllimi është minimizimi i

sëmundshmërisë amtare dhe neonatale dhe duke përmirësuar gjasat për lindje
vaginale. Megjithatë me afrimin e ditës së llogaritur të lindjes shtohen rreziqet për
makrosomi, dëmtime gjatë lindjes dhe vdekje fetale.
KOHA E LINDJES

 • Lindja e hershme mund të reduktojë rrezikun e distocisë së shpatullës, por

përpjekjet për induktim mund të sjellin dështime dhe mund të sjellin distres
respirator neonatal. Koha optimale e lindjes për shumicën e pacienteve me diabet
është në periushën midis javës 38.5 – 40.
 • Pacientet me GDM të klasit A1 duhet të lindin rreth ditës së llogaritur të
lindjes përveç rasteve kur ka shkaqe të forta për të vazhduar shtatzaninë (psh
cerviks i pafavorshëm pa makrosomi fetale dhe me mbikqyrje antenatale fetale).
 • Pacientet me diabet A2, B, C dhe D me kontroll të mirë, duhet të
lejohen ta vazhdojnë shtatzaninë deri 38-40 javë nëse është e mundur.
Zgjedhja e kohës ekzakte të lindjes varet nga njohuria e saktë e moshës së
shtatzanisë, kontrollit të glicemisë, pjekjes së cerviksit, dhe statusit fetal
(mirëqënia dhe madhësia). Induksioni rutinë në javën e 39 nuk e shton
rrezikun e sectio-s dhe mund të reduktojë rrezikun e mokrosomisë.
 • Në mungesë problemeve me gliceminë, problemeve vaskulare (hipertensioni,
renale, retinale, apo sëmundjeve kardiake), apo ndërlikimeve të shtatzanisë
(hipertensioni i induktuar i shtatzanisë, frenim i rritjes intrauterine), lindja duhet të
bëhet nga java e 40
 • Konfirmimi i maturimit të mushkërive fetale nëpërmjet amniocentezës
duhet përftuar para se të vendoset të kryhet një lindje para javës së 38.5 të
shtatzanisë, përsos rasteve kur ka indikacione obstetrikale ose fetale për
lindje. Nëse mushkëritë nuk janë matururar ende dhe shtatzania është
stabël me kontroll të mirë glicemik, lindja mund të shtyhet me një javë, kur
duhet të bëhet një vlerësim tjetër i maturimit të pulmoneve.
 • Përdorimi i anestezisë regjionale intrapartum është i pranueshëm; megjithatë
preferohet një solucion intravenoz pa glukozë (fiziologjik normal ose solucioni
laktat i Ringerit) për fluidin bolus të preanestezisë, për të shmangur një ngarkesë
të papritur glukoze.
MËNYRA E LINDJES

 • Preferohet lindja vaginale nëse fetusi paraqitet me verteks dhe nuk është
makrosomik sipas vlerësimit ekografik ditën para lindjes. Induktimi i aktivitetit të
lindjes është i pranushëm kur cerviksi është i pjekur dhe kryhet me anë të
injeksionit intravenoz të pitocinës. Pas ditës së dytë të dështimit të induktimit,
duhet të merret në konsideratë procedimi me sectio përveç rasteve kur ka shkaqe
madhore për të vazhduar shtatzaninë
 (cerviksi i pafavorshëm, mosha e shtatzanisë < 40 javë, monitorimi i ritmit
kardiak fetal, kontroll i shkëlqyer i glicemisë).

 • Sectio Caesarea indikohet për arsyet obstetrikale të zakonshme