Spitali Regjional Pejë / Departamenti Internistik/Njesia Koronare

Shtatëzania te pacientet
me valvula mekanike të
zemres
(prezentim rasti)

Dr Petrit Ademaj Mr sci

Internist kardiolog
 Ndryshimet hormonale te formimi i placentes dhe
cilat shkaktojne relaxim te qarkullimi fetal e
muskulatures se lemuar determinojn

Rritja e
volumit të
Zvoglimi i gjakut
rezistences Rritja e
vaskulare frekvences se
zemres
Rritje e cardiac ouputit
30-50%

Rritet volumi godites

+ volumi i gjakut Nese zemra

shtesë eshte e
postpartum demtuar

Mundesia e zhvillimit te
edemes pulmonale
Ndryshimet në volumin e plazmes, volumin e ER, dhe Hct gjate shtatëzanisë.
Ngritja ne volumin plazmatik është më e shpejtë se sa në volumin Er duke
shkaktuar kështu anemi “fiziologjike”
 Shtatëzania në pacientet me valvula mekanike.

• Toleranca hemodinamike e pacienteve me

valvula mekanike gjatë shtatezanise është e
mirë, mirpo problem mbetet nevoja e
terapisë antikoagulante
• .Problemi konsiston konsiston ne atë se :
– Gjate shtatezanise egziston gjendje e
hiperkoagulabilitetit
– Antagonistet e vitamines K e kalojne
placenten dhe e ngrisin rrezikun e abortit te
hershem, embriopatise dhe prematuritetit.
• Rreziku i embriopative ende është duke u
debatuar dhe sipas literatures duket të jetë
diku reth 6.5% te pacientet që marrin
antikoagulant oral në mes te javes 6-12

• Heparina e pafraxionuar nuk e kalon

placenten mirpo terapia e gjate me
heparinë është e vështirë të menagjohet
dhe në menyrë të konsiderueshme e ngrit
rrezikun e tromboembolive për nenen (nga
33-60%).
Frekvenca e komplikimeve fetale dhe maternale gjatë modaliteteve te
ndryshme antikoagulante ne shtatezani te grate me valvula mekanike.
(Chan et al- Anticoagulation of pregmant woman with mechanical
valve- sistematic review of literalure. 2000.
Modaliteti i antikoagulimit Embriopati Abortet Komplikimet Vdekjet
te % spontane tromboemboli maternale
% ke % %
Vit K antag- gjate tere
shtatezanise 6.4 25 3.9 1.8
Heparina gjate tere
shtatezanise- ne doza
te vogla
0 20 60 40
Heparina gjate tere
shtatezanise- ne doza
te shtuara sipas PTT 0 25 25 6.7

Heparina ggjate
trimestrit te I e pastaj
antagonistet e vit K 3.4 25 9.2 4.2
• Nuk ka terapi
antikoagulante të
parrezikshme në
shtatëzani
 • Egziston koncenzus për përdorimin e
antikoagulantëve oral gjatë trimestrit te II dhe të
III;
• Antikoagulantët oral duhet te nderohen me
heparin te pafraksionuar (s.c ose i.v.) gjate
javes së 36 për t’iu shmangur gjakderdhjeve
intrakraniale të neonatusit gjatë aktit të lindjes.
• Si alternatiivë është sectio cesarea elektive ne
javen e 36.
• Zakonishte kjo eshte shpesh e nevoshme sepse
te keto paciente lindja pason me herët derisa
fetusi eshte ende i antikuaguluar.
McGehee, W.: Anticoagulation in pregnancy. In Elkayam, U., and Gleicher, N. (eds.): Cardiac Problems in Pregnancy:
Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease. 2nd ed. New York, Alan R. Liss, Inc., 1990, p. 397.
• Menjëherë pasi të diagnostifikohet
shtatëzania, duhet te behet nderprerja e
antikoagulanteve oral dhe te fillohet me
heparinë subkutane. Nje periudhe e shkurt e
hospitalizimit eshte e preferueshme ne
menyre qe te stabilizohen dozat e heparines
dhe te sigurohet vazhdimësia e antikoagulimit
efektiv.
• Preferohet administrimi subkutan i heparines,
ne indin subkutan te abdomenit te poshtëm,
në çdo 12 orë.
• Doza regullohet ne mënyrë qe APTT te jetë 1.5-
2 herë mbi normale.
• Doza e zakoshme eshte 15.000-20.000 ui
• Komplikimet e lidhura me perdorim te
gjate te heparines janë absceset sterile
dhe hematomat ne murrin abdominal,
throbocitopenia, osteopoza.
• Për të zvogluar rrezikun e gjakderdhjes
gjatelindjes, heparina subkutane duhet
te zavendësohet me heparin intravenoze
ne javen e 36 te gestacionit.
• Heparina duhet te nderprehet me fillimin
e lindjes për të parandaluar gjakderdhjet
gjatë dhe paslindjes.
• Duhet te ceket se terapia me heparin mund
te shkaktoj antikoagulim perzistent per 28
ore pas aplikimit. Per kete arsye terapia me
heparin duhet te nderpritet se paku 24 ore
para indukimit elektiv te lindjes.
• Aplikimi intravenoz i heparines mund te
rifilloj pas lindjes, pasi te arrihet hemostaza
adekuate, ndersa antikoagulantet oral mund
te fillohet 24 ore pas lindjes, nese janë
perjashtuar hemoragjitë e mundeshme.
Trimestri i I-rë
• Në rekomandimet e fundit te ESC nuk ka
koncenzus sa i përket trajtimit të pacienteve me
valvula mekanike gjatë trimestrit te parë.
• Vazhdimi i antagonisteve të vitamines K e lejon nje
antikoagulim stabil dhe te sigurtë për nënën. Të
dhënat e fundit sygjerojnë se reziku i embriopative
është nën 5% nëse Warfarina përdoret nën 5
mgr/ditë.
• Nga ana tjeter alternativë është përdorimi i
Heparines, e cila nëse perdoret para javes së 6
deri në javen e 12 e ul rrezikun e embriopative
praktikishte në zero, mirpo që është e shoqëruar
me papërshtatshmërin e aplikimit (vetaplikim),
trombocitemi, osteoporoz, si dhe rrezik të lartë të
tromboembolive (9.2-25%) *
*Hannania G. Management of the anticoagulation therapy during pregnancy- Heart J 2001;86:125-6
• Zgjedhja duhet të behet tek pas informimit
detal të nënës dhe partnerit për rreziqet që
i përmban secili nga modalitetet e trajtimit
antikoagulant
• Patjeter kësaj i shtohet edhe brenga e
mundesis së implikimit mjeksoro ligjor pasi
që çdo antikoagulant është i etiketuar si i
kontraindikuar gjate shtatezanisë.
Heparina me PMV
• Heparina me peshë molekulare të vogël (LMWH)
ka përparsi ndaj heparines jo te fraksionuar, sepse
jep gjendje me stabile anikoagulative.
• Efikasitetiisaj ne shtatezani eshte demonstruar gjate
trajtimit të trombozave të venave të thella.
• Mirpo deri më tani është përdorur vetëm në një
numer të vogël të shtatzënave me valvula mekanike
prandaj efikasiteti dhe siguria e saj ende nuk janë
dokumentuar.
• Prandaj edhe pse permendet ne udhëzimet e fundit,
aplikimi i saj ende nuk rekomandohet, se paku
deisa te perfudoj studimi i aplikimit te LMWH ne
pacientet me valvula mekanike gjate shtatezanisë.
SAFETY AND ADVERSE EFFECTS OF CARDIOVASCULAR DRUGS
DURING PREGNANCY
DRUG POTENTIAL FETAL ADVERSE EFFECTS SAFETY
Digoxin Low birth weight Safe
Quinidine Toxic dose may induce premature labor and
Safe
damage to fetal eighth cranial nerve
Procainamide None reported *
Disopyramide May initiate uterine contractions *
Lidocaine In high blood levels and fetal acidosis may
Safe
cause central nervous system depression
Mexiletine Fetal bradycardia, IUGR, low Apgar score, *
neonatal hypoglycemia, neonatal
bradycardia, and neonatal hypothyroidism
Flecainide One reported fetal death *
Propafenone None reported *
Adenosine None reported. Use during first trimester Safe
limited to a few patients.
 Amiodarone IUGR, prematurity, hypothyroidism Potentially
unsafe
Ca-antagonists Fetal distress due to maternal hypotension *
B-blloker IUGR, apnea at birth, bradycardia,
hypoglycemia, hyperbilirubinemia; beta2 Safe
blockade may initiate uterine contractions
Na- Potential thiocyanate toxicity with high Potentially
nitroprusside dose, fetal mortality in animal studies unsafe
Organic Fetal heart rate deceleration and
*
nitrates bradycardia
ACE inhibitors Skull ossification defect, IUGR, premature
deliveries, low birth weight,
oligohydramnios, neonatal renal failure, unsafe
anemia and death, limb contractures, patent
ductus arteriosus
Diuretics Impairment of uterine blood flow, Potentially
thrombocytopenia, jaundice, hyponatremia, unsafe
bradycardia
* To date, only limited information is available, and safety during pregnancy
cannot be established. IUGR = intrauterine growth retardation.
Table from - Braunwald E et al. Heart disease, 1998, 5th edition,Philadelphia
• Pacientja Rr. B. e
lindur me 1986, ne
moshen 17 vjeqare e
diagnostifikuar si
stenoze e valvulas
mitrale e shkalles se
moderuar area e
valvules mitrale reh
1.3 cm2, dhe
insuficience e lehte e
valvulae aortale -
indikohet operacioni i
nderimit te valvulave.
• Nderhyrja
kardiokirurgjike e
ndrimit te valvulave
mitrale me vendosje te
valvulave mekanike-
Valvulë mekanike
behet ne Turqi ne vitin e tipit St- Jude
2003.
• Pacientja vehet ne
terapi ne
antiokoagulanteve oral
Tbl Warfarin 5 mgr .
•Takikardi parxismale supraventrikulare te
shpeshta me frekvence pre 180/min i lajmrohet
kohepaskohe dhe i administohet terapia
permanenet me metoprolol 50 mgr / ditë.
• Dignostifikohet shtatezania ne prill te vitit
2006 dhe vejn ne kontrolle menjhere ( e
parapergaditur më parë se shtatezania
kerkon regjim të posaqen të terapisë).
• I shpjegohet gjendja qiftit- për rreziqet e
mundëshme dhe modalitetet e trajtimit.
• Pacientja nuk pranon hospitalizim prandaj
fillohet terapia me heparine te fraxionuar
( amp Fraxiparine 0.3 nje here ne ditë)
 Gjendja echocardiografike ne
momentin e shtatezanisë
• echocardiografia- Ao- 3.27, AM- 4.38, VD-
2.66, SIVd- 0.90, VSD- 5.03, FE- 60%,
valvulae mitrale e implatuar pa shenja te
regurgitimit paravalvular, V max- 1.87m/s,
GP max- 14.0 mmHG, regurgitim aortal 1-
2+, Vmax- 2.23, Gpmax- 21.0 mmHg. Pa
shenja te masave trombotike ne kavitete
apo ne valvuë
• TA 120/80, P 80/min
• Percjellet regullishtë APTT me targetin e
deshiruar prej 2-2.5 here mbi normale.
• Gjate kesaj kohe pas pas tendence te
mbikoagulimit dhe ne nje rast per 2 dite eshte
pushuar dhenja e amp Fraxiparine (APTT ka
qene 4 here me e larte se normalja) der sa
eshte kthyer APTT ne 2 here mbi normale
• Pas javes 13 te gestacionit ( te caktuar nga ana
e gjinekologut) vazhdohet terapia me
antiokoagulante oral (me Tbl Warfarin) me kohe
te protrombines me target INR 2.5-3.0
• Per shkak te Takikardive Paraxismale
supraventrikulare te kohepaskoheshme
pacientka vazhdon terapine permanente
me metoprolol.
• Ne dy raste eshte dashur te intevenohet
me 10 mgr Metoprolol i.v per ta nderprere
atakun e TPSV.
• Kontrollat kardiologjike dhe
echocardiografike nuk tregojnë përkeqsim
të konditave hemodinamike.
• Vizitat te gjinekologu me kontrollë
ultrasonografike vazhdojnë nje herë në
javë pa ndyshime patologjike për frytin dhe
për nanën.
• Planifikohet lindja ne javen e 36 te
gestacionit, mirpo pacientja fiton dhimbje
ne javen e 34 te gestacionit. Koha e
protrombines ne kohen kur pacintja fiton
dhimbje ka qene INR 1.8. Lindja kryhet me
sectio cesarea pa komplikime.
• Fruti i shendosh

The clotting time for the APTT lies between 27-35 seconds.
 Përfundim
• Egzistojn disa module të trajtimit te shtatëzanisë
ndersa per trajtimin e kësaj paciente eshte
zgjedhur moduli i zavendesimit te antikoagulantëve
oral gjatë tremestrit të parë me heparinë me peshë
molekulare te vogël, ndersa gjate tremestrit të II
dhe III prap rikthehet rgjimi i terapisë perorale
antikoagulante.
• Apkimi i këtij moduli në rastin konkret ka rezultuar
të jetë i sigurtë për nenen dhe frytin.
• Menaxhimi i gjendjes shëndetësore së shtatëzanës
me valvula mekanike të implantuara paraqet një
sfidë plot rreziqe për kapërcimin e të cilës është i
nevojshëm bashkëpunimi i ngushtë mes pacientes,
gjinekologut dhe kardiologut .
• Në mungesë të protokollit te hartuar nga
shoqatat vendase te Kardiologëve dhe
Gjinekologëve është e nevojshme të
zbatohen protokollet e Shoqatës
Evropiane te Kardiologëve për trajtimin e
grave shtatëzana me sëmundje
kardiovaskulare. Kjo theksohet për shkak
te implikimeve ligjore te mundshme pasi
qe çdo antiokagulant oral në përshkrim t
barrit e ka”... E KONTRAINDIKUR NE
SHTATEZANI...”