“Vlerësimi i trajtimit të

infarktit akut të miokardit

me fibrinolizë dhe me
intervenim perkutan
koronar”
Temë e magjistratures

Petrit Ademaj

Prishtinë, 2010
 Hyrja
• Në pacientët me infarkt akut të miokardit
(IAM), rivendosja e shpejtë e rrjedhës
anterograde në arterien e cila ka
shkaktuar infarkt, e arritur qoftë në mënyrë
mekanike apo farmakologjike, e
përmirëson funksionin sistolik të ventrikulit
të majtë dhe e zvogëlon shkallën e
vdekshmërisë.
 Hyrja
• Këto efekte të dobishme të terapisë
reperfuzive mendohet të jenë ngushtë
të lidhura:

përmirësimi i
miokardin
reperfuzioni i shpëton funksionit
iskemik por
suksesshëm ventrikular
ende viabil

përmirësimin zvogëlimin e
e prognozës shkallës së
së pacientit vdekshmërisë
 Hyrja
• Bazuar në shumë studime PCI është metodë
më superiore, krahasuar me terapinë
fibrinolitike. Por edhe kjo i ka kufizimet e
veta, siç janë:
– qasja e limituar në qendrat ku mund të bëhet PCI,
– largësia e këtyre qendrave nga spitalet regjionale
të cilat përballen të parat me pacientin,
– transporti i pacientëve dhe rreziku nga
komplikimet,
– koha nga fillimi i simptomave deri te fillimi i
procedurës (door-to-ballon time)
Hyrja

Acute myocardial infaction, reperfusion treatment, Flavio

Ribichini and William Wijns, Heart 2002;88;298-305
 Hyrja
• Faktet në shumë qendra spitalore flasin
se alternativa e trajtimit të pacientit që
prezanton me shenja të STEMI me
fibrinolizë apo me PCI shpesh nuk
ekziston, për shkak të pamundësisë së
kryerjes së PCI brenda 90-180/min

tromboliza farmakologjike
ende të mbetet metoda më së
shumti e përdorur per STEMI
Hyrja
hapja e qendrave në
Kosovë ku mund të bëhet
PCI

dimension të ri ne
trajtimin e STEMI

mundësia e kryerjes së PCI

primare, por shpesh me vonesa mbi
3 orë nga fillimi i dhimbjeve
 HYRJA- Të dhënat epidemiologjike
• Edhe pse sipas të dhënave epidemiologjike të OBSH të
vitit 2002, në tri dekadat e fundit duket të këtë një rënie
signifikante të mortalitetit nga sëmundjet kardiovaskulare,
ato mbetet ende shkaku udhëheqës i vdekshmërisë
 Ateroskleroza dhe pllaka aterosklerotike jostabile

• Pothuajse të gjitha
rastet e infarktit të
miokardit janë rrjedhojë
e trombozës së
shkaktuar mbi dhe në
pllakën aterosklerotike
“fajtore” (culprit
atherosclerotic plaque).

•Përjashtime shumë të rralla janë:

•disekcionet spontane të arterieve koronare ,
•arteriti koronar, embolia koronare,
•spazmat e zgjatura të arterieve koronare dhe
•kompresionet nga urëzat muskulore (muscle bridges).
Fillimi i procesit trombotik në arterien koronare fillon si
pasojë rupturimit të pllakës aterosklerotike apo si pasoje e
denidimit të qelizave endoteliale mbi pllakë
aterosklerotike.

Në të dy rastet fillon aktivizimi i kaskades se

trombogjenzes duke filluar nga agregimi i trombociteve
 Definimi i STEMI
Simptomat Shenjat në EKG Markerët biokimik
Dhimbje gjoksi Elevacion i ri pikës J ≥ 2 mm CPK, LDH
në se paku 2 derivacione të
njëpasnjëshme
Dhimbje në krahë Pika e ndërprerjes ≥ 2 mm në CK-MB
(sidomos krahun e majtë) V1, V2 dhe V3 dhe ≥ 1 mm në
derivacionet në e rrafshit
frontal
Dhimbje në epigastrium LBBB i ri AST, ALT,
Dhimbje në nofullën e Troponina I (cTnI)
poshtme
Zënie fryme Troponina T (cTnT)
Djersitje Mioglobina
Nauze, vjellje

Kriteret e diagnostifikimit të STEMI sipas rekomandimeve të Shoqatës Evropiane

të Kardiologëve dhe Kolegjit Amerikan për Kardiologji (ESC dhe ACC)
 Reperfuzioni

• duke përdorur medikamente trombolitike (si

streptokinaza, urokinaza, TPA, r-TPA etj) i
ashtuquajturi reperfuzion farmakologjik,
• duke e hapur enën e mbyllur në mënyrë
mekanike, përmes intervenimit perkutan
koronar – PCI primare, dhe
• me metoda kirurgjike- CABG- Coronary
Artery By Pass grafting)

Qëllimi - të rivendoset qarkullimi koronar në mënyrë që të

shpëtohet sa më shumë që të jetë e mundur masë e
miokardit të goditur nga iskemia
 Tromboliza e dështuar
•është përpjekje e dështuar për të arritur reperfuzionin e indit
muskulor të infarktuar

indikatorët
e
e dështuar
suksesëshme

Zvogëlimi i elevacionit të segmentit ST perzistimi i elevacionit të ST segmentit

ndërprerja e dhimbjes Prezenca e vazhdueshme e dhimbjes

paraqitjen e aritmive reperfuzive jostabliteti elektrik dhe hemodinamik

Rekomandimet e tanishme nga literatura në lidhje
me strategjinë reperfuzive

• Faktorët që e determinojë strategjinë

reperfuzive- PCI apo trombolizë
farmakologjike – në pacientët me STEMI
përfshijnë:
– kohën nga fillimi i simptomave
– rreziku/ lokalizimi i STEMI
– rrezikun nga gjakderdhja
– mundësia (kohëzgjatja) e transportit
në qendra ku mund të bëhet PCI
Për repartet kardiologjike që nuk e kanë laboratorin
për kateterizime, tromboliza mbetet si opsion i
preferuar në rrethanat e mëposhtme:

• prezantimi i hershëm , më pak se 90

minuta, e sidomos prezantimi brenda
orës së parë,
• koha nga fillimi i simptomave deri të
fillimi i trombolizës ≤ 30 min, ndërsa
kohëzgjatja e transferit > 90 minuta.
Në rrethana tjera, edhe në repartet kardiologjike pa mundësi
të PCI duhet të implementohet strategjia e reperfuzionit me
PCI :

• koha e prezantimit ≥ 90 minuta,

• kontraindikacionet eventuale për
trombolizë,
• STEMI me rrezik të lartë (shoku
kardiogjen), Killip klasa III apo më e lartë
dhe infarkti ekstensiv anterior),
• STEMI jo e konfirmuar (prezence e LBBB
Strategjia reperfuzive e bazuar në rekomandimet e ESC për
trajtimin e IAM, 2008
• Efikasiteti i trombolizës është shumë i varur
nga faktori kohë.
– Efikasiteti zvogëlohet në mënyrë signifikante
me zgjatjen e kohës nga fillimi i simptomave.
– Koha ideale është deri një orë pas fillimit të
simptomave, “ora e artë”.
• Efikasiteti i PCI nga ana tjetër, është më pak
i ndjeshëm ndaj kalimit të kohës, duke e bërë
strategji të zgjedhjes në rastet kur pacienti
prezanton > 3 orë pas fillimit të simptomave.
 CAPTIM 1 Year Results GW Symposium, AHA 2002

< 2 hours 10% > 2 hours

Death
Death 5.7% Death
Death
P=0.057 P=0.47
5% 5.9%

3.7%
2.2%
Pre Hospital
Pre Hospital Primary Lysis Primary
Lysis PCI PCI
0% 0%
Studimi CAPTIM (Subanalysis of the Comparision of Angioplasty ond
Prehospital Thromlolysis In acute Myocardial infarction) në pacientët
e trajtuar brenda 2 orësh nga fillimi i simptomave, tregon trend në
drejtim të zvogëlimit të mortalitetit 30 ditor pas trombolizës
prehospitalore krahasuar me PCI primare
Outcomes in patients randomized within first two hours of symptom onset

End point Prehospital lysis Primary PCI p

<2 hours (%) <2 hours (%)
30-day death, reinfarction, or 7.4 6.6 0.855
stroke
30-day death 2.2 5.7 0.058
30-day reinfarction 4.0 1.4 0.141

30-day stroke 1.3 0.0 0.249

Cardiogenic shock (between 1.3 5.3 0.032

randomization and
discharge)
CAPTIM subanalysis points to reduced 30-day mortality in patients who
received fibrinolysis within two hours
 Rëndësia e reperfuzionit të hershëm

• Marë në përgjithësi, madhësia e infarktit

pas rivendosjes së qarkullimit koronar
varet nga:
• madhësia e sipërfaqes miokardiale të cilën
e furnizon arteria e okluduar,
• koha e kaluar nga fillimi i okluzionit - deri
fillimi i trajtimit
• prezenca e qarkullimit kolateral

Nga gjithë këta faktor, mund të ndikohet vetëm në

shkurtimin e kohës nga momenti i okluzionit - deri
te fillimi i trajtimit.
• Është konstatuar se më së shumti kohë
humbet në të ashtuquajturën “kohë të
prezantimit”, e cila paraqet kohën nga fillimi
i simptomave deri në vendimin për të kërkuar
ndihmë mjekësore dhe sipas Callif dhe bp
zgjatë mesatarisht rreth 3 orë (5).
• Kjo vonesë varet nga:
– percepcioni i dhimbjes së pacientit,
– njohja e shenjave të infarktit akut të miokardit,
– shkalla e arsimimit,
– organizimi i shërbimit shëndetësor etj.
• Edukimi i popullatës është i
dobishëm por nuk ka dhënë
rezultate të pritura, dhe vetëm
sa i ka kontribuar rritjes së
numrit të pacienteve në
shërbimet e ndihmës së
shpejtë.
Importance of Door to Balloon Time for Risk of In-Hospital Death

McNamara et al JACC 2006;47:2180

8
7.4%
After baseline adjustment OR of D-B-T > 90 m in was 1.42 (95% confidence interval 1.24-1.62)

7
Increase in mortality associated with increase D-B-T
regardless of symptom onset to door time

5.7%
6
IN -H O SP ITA L M O R TA LITY (% )

P < 0.01 for trend

5

4.2%

3%
3

0
≤ 90 Minutes 91-120 Minutes 1 121-150 Minutes > 150 Minutes
DOOR T O BALLON T IME
 QËLLIMET E PUNIMIT
1. Vlerësimi i mortalitetit 30 ditor të
pacientëve me STEMI të trajtuar me
fibrinolizë- duke përdor streptokinazën si
agjent fibrinolitik.
2. Vlerësimi i mortalitetit 30 ditor të
pacientëve të trajtuar me PCI primare.
3. Vlerësimi i suksesit të reperfuzionit gjatë
trajtimit me fibrinolitik.
 QËLLIMET E PUNIMIT

4. Vlerësimi i suksesit të reperfuzionit në pacientët

e trajtuar me PCI primare.
5. Vlerësimi i shkalles së reokluzionit (re-infarktit)
pas reperfuzionit të suksesshëm (në të dy
grupet).
6. Vlerësimi i shkallës së paraqitjes së shenjave të
pamjaftueshmërisë së zemrës, reokluzionit dhe
komplikimeve, si prediktor të prognozës së
pacientit -gjatë dy procedurave terapeutike.
 METODAT E PUNES
janë të përfshirë simptoma të infarktit akut të miokardit
88 pacientë dhe të cilët në EKG janë regjistruar
shenja të elevacionit të ST segmentit

•Hulumtimi prospektiv
• në periudhën: Korrik 2007 deri Maj 2009,
•në spitalin Regjional të Pejës dhe
•Spitalin Special për Kardiologji Intervente “Intermed” në Gjakovë.

Në grupin e I-rë/ 45 pacientë në grupin e II / 43 pacientë

pacientët me STEMI të paraqitur në kohën prej 60—150
të trajtuar me terapi minuta pas fillimit të simptomave,
fibrinolitike me streptokinazë transfer me qëllim të mjekimi me
Koha e arritjes 30-120/min PCI primare
Ekzaminimi në momentin e prezantimit në spitalin e Pejës

ANAMNEZA
DHIMBJE GJOSI KOHA E FILLIMIT
FAKTORET E Hypertensioni
RREZIKUT
Diabetes mellitus
Duhani
Obeziteti
Dislipidemia
sëmundjet shoqëruese të veshkave, të
mushkërive apo reumatike
prezenca e mëparshme e simptomave të
iskemisë miokardiale angjinë pektorale apo
IM të mëparshme
insultet cerebrovaskulare të mëparshme,
për gjakderdhje eventuale gastrointestinale
apo uretrale
 Ekzaminimi në momentin e prezantimit në spitalin e Pejës

Ekzaminimi fizikal matjen e TA

auskultimin e zemrës dhe mushkërive (në

kërkim të çrregullimeve të ritmit dhe
shenjave të dekompenzimit kardiak

EKG është konstatuar prezenca e elevacionit të

ST segmentit ≥ 2mm

Analizat laboratorike CPK, LDH, AST, ALT, glikemia, urea,

kreatinina, si dhe PKGJ
 Selektimi i të sëmurëve për PCI

• Selektimi i të sëmurëve për PCI është bërë duke

marrë parasysh:
– gjendjen e pacientit në kohën e prezantimit,
– prezencën e çrregullimeve malinje të rritmit,
– shenjat e pamjaftueshmërisë së zemrës,
– kohën nga fillimi i simptomave deri te prezantimi në
spital,
– kontraindikacionet për fibrinolizë farmakologjike,
– kohën e transportit dhe vonesat e mundshme gjatë
transportit si dhe
– aprovimin e pacientit dhe të familjes për PCI
 Trajtimi në grupit të parë- pacientët e trajtuar me fibrinolizë

fibrinolitiku Streptokinaza, në dozë prej 1.5 milion ui për 30

minuta kohë
Terapia tjeter adjuvante aspirina 300 mgr,

clopidogrel 600 mgr

B bllokues

Nëntëdhjetë (90) minuta pas përfundimit të infuzionit me fibrinolitik, është

vlerësuar suksesi i fibrinolizës, duke marrë parasysh
ndërprerjen e dhimbjes

paraqitjen e aritmive

zvogëlimin e elevacionit të ST segmentit për së paku

50% të elevacionit fillestar
• Te të gjithë pacientët e grupit
të trajtuar me fibrinolitik, pas
48-36 h është bërë
koronarografia dhe është
përcaktuar efikasiteti i
trombolizës duke e vlerësuar
rrjedhën koronare me TIMI
flow.
Trajtimi në grupin e dytë- pacientët e trajtuar me PCI primare

Terapia paraprake 600 mgr clopidogrel,

e dhënë para 300 mgr aspirinë,
transportit 5000 ui heparinë jo të fraksionuar si dhe
B blloker.
Transporti me autoambulancë, nën përcjelljen e mjekut, me
mjetet e nevojshme për CPR
Distanca e transportit - 50 km,
door to ballon time- rreth 80 minuta (duke i marrë parasysh
këtu pengesat rreth organizimit të transportit, vendosjes në
sallë dhe koronarografisë
Trajtimi në grupin e dytë- pacientët e trajtuar me PCI primare

QASJA trans-radiale (95%)

trans-femorale (5%)
Anestetiku lokal lidocaina 2%.
Medikamente të 5 mgr verapamill (intraarterial) -(vetem në
perdurura para TRA)
KGF 5000 ui heparinë
kororarografia culprit lesion
intervenimi Boallon dilatim filestar, apo
Ditect stenting
Trajtimi në grupin e dytë- pacientët e trajtuar me PCI primare

• Stentim me BMS (konform

rekomandimevete asaj kohe
për kujdesin ndaj vendosjes
se stentave të tipit DES ne
trajtimin e IAM )
• angiografia kontrolluese për
të vlerësuar TIMI flow.
 Metodat statistikore të përdorura janë
• T testi i proporcioneve për mostra të
mëdha
• testi i mesatares arritmetike për të
dhënat e grupuara në intervale, dhe
• χ 2 (hi në katror ) testi .
 Rezultatet

Tabela 2. Koha nga fillimi i simptomave deri te fillimi I fibrinolizës

apo PCI primare
grupi I
fibrinolizës grupi i PCI
minuta
mediana 60 90
koha nga fillimi I
simptomave deri arritja në koha minimale
spital dhe max 30-120 60-150
koha nga arritja në spital mediana 15 60
seri te fillimi I trajtimit
përfshire transportin për koha minimale
PCI dhe max 10-30 50-90
koha nga fillimi I mediana 90 200
simptomave deri te fillimi koha minimale
i trajtimit dhe max 50-150 120-250
 Rezultatet
Sa i përket të dhënave prezencës së faktorëve të rrezikut në mes të
pacienteve pacientëve të trajtuar me fibrinolizë kundrejt atyre të
trajtuar me PCI nuk ka dallime signifikante në prezencë të faktorve të
rrezikut

prezenca e faktorve te rrezikut ne te dy grupet

p=0.07 p=0.17 p=0.19
65.12
64.4

62.2

70
60.5

55.5

53.5
60
50
p=0.12
40
26.6

25.6

30
p=0.05 p=0.62
20

4.64

4.65
4.44
10

2.22
0
gjinia M HTA DM duhani IM i mepar ICV e mepar
grupi I grupi II
 grupi i fibrinolizës grupi i PCI p
N= 45 N=43
Mosha (vite)
Mesatarja 55 (SD=9.52) 53 (SD=7.99) 0.03
nga –deri 37-75 35-70
Gjinia mashkullore 29 28 0.07

Hipertension 28 26 0.17
Diabetes 12 11 0.12

Duhanxhi aktiv 25 23 0.19

IM i mëparshëm 2 2 0.05
ICV e mëparshme 1 2 0.62
TA arterial sistolik (mm Hg)
Mediana 130 125
nga –deri 90-170 80-170
IM inferior 18 14 0.73
IM anterior 27 27 0.27
rezultatet angjiografike
LAD 27 29
nif ik ante ne0.73
lim e s ig
CX Nu6k ka dal 5 0.24
RCA 12alizim te IAM 9 0.63
Përfshirje e Left main coronary
lok
artery* 1
* stenoza e LM është gjetur si komplikim shoqërues por jo edhe shkak të IM
 zë të i
i n o li llim
fi b r a fi
m e ë n g m e
u ar p a r t ev e
l e r ës ës së a ras
n ë v ë o r j it h
Re zultate t e fibrinolize
ë jas/ sukse j t
asi 6.67 t ë g
dhe komplikime t (%)
q
t n 30jditore ar g t ë e
e n ë
vde k je ne petriudhe
a t u 7 0 % h m
p a ci n ë tr q e t
e s ë s
2 7 9 j a p a ra u k s8.89
Nga e 1 dhe pasqfibrinolize
ë së s
t
fibrilim ve
m
ntrik ular gjate
sh ve dh nolizë e
e s
suff s e VM
s u k o m ate zhvilluar
f i bri pe riudhen
s he nja te ins

m p t ne 15.56

i s i 30 ditore

ne voja pe r inte rve nim dhe s tabilizim te le zionit 35.56

pas fibrinolize s s e s uk s e s s hm e

28.89
AP pas fibrinolize s s e s uk s e s ës hm e

60
fibrinolizë e s uks e s ë s hm e s ipas k rite re ve

0 10 20 30 40 50 60 70
Vlerësimi i shkalles se stenozës reziduale është bërë me
njehsimin kompjuterik –QNTY në kompjuterin e lidhur me
aparat të koronarografisë.
Tabela Nr 5.
shkalla e stenozës reziduale pas
trajtimit me fibrinolitik
Shkalla mesatare e
20-29 % 4 stenozës reziduale
30-39 % 5 ka qenë rreth 59.9%
40-49 % 8 e llogaritur sipas
50-59 % 8
formulës për
mesataren
60-69 % 6 aritmetike për të
70-79% 3 dhënat e grupuara
80-89 % 4 në intervale
90-100 % 7
45
 Tab 6. Rezultatet e trajtimit me PCI primare
restenozë dhe
disekcion dhe nevoje për shenja të insuff se vdekje në
nevoje e stentit të intervenim brenda fibrilim gjate VM të zhvilluar në periudhën 30
culprilt lesion II 1 muaji intervenimit periudhën 30 ditore ditore
LAD 29 67.44% 3 2 1 2 2
CX 5 11.63% 1 0 0 0 0
RCA 9 20.93% 2 1 0 0 0
total 43 6 13.95% 3 6.98% 1 2.33% 2 4.65% 2 4.65%
 Njehsimet statistikore janë bërë duk e përdorur χ2 testin
Fibrinolizë PCI p
45 43
angina pas trajtimit 13 (28.89%) 3 (6.89%) 0.02
insuff në periudhën 30 ditore 7 (15.56%) 2 (4.65%) 0.13
fibrilimi ventrikular 4 (8.89%) 1 (2.23%) 0.21
vdekje në periudhe 30 ditore 3 (6.67%) 2 (4.65) 0.63

për çdo vlere nën 0.05 ka signifikanc statistikore.

Duke i krahasuar të dy grupet, vërehet se ka dallime

signifikante vetëm sa i përket paraqitjes së angjinës
pektorale, ndërsa sa i përket mortalitetit 30 ditor, fibrilimit
ventrikular dhe shenjave të pamjaftueshmërisë së
zemrës në periudhën 30 dallimet nuk kanë signifikancë
statistikore.
• Dallime procentuale

• Signifikacë statistikore

Sepse shkalla mesatare e stenozës reziduale ka qenë rreth 59.9%,

 DISKUTIMI

• Rivendosja e rrjedhës
koronare nëpër arterien e që
ka shkaktuar infarkt bën pjesë
në rekomandimet e klasës së I
rë në gjitha rastet me STEMI.
Reperfuzioni mund të arrihet përmes tri metodave:

– farmakologjike (fibrinolitikët)
– intervenim perkutan koronar (PCI)
– kirurgjike (CABG Coronary artery bypass
grafting)

Duke e marrë parasysh nevojën e intervenimit urgjent

dhe sallat operative të afta për CABG zakonisht jo në
dispozicion në kohën e duhur, bëjnë që fibrinoliza
dhe PCI primare të jenë shumë më gjerë të përdorura
si procedura terapeutike.
 DISKUTIMI- Trajtimi me fibrinolitik
• Gjetjet në punimin tonë kanë treguar se terapia
fibrinolitike e aplikuar në pacientët me infarkt akut të
miokardit me elevim të ST segmentit është efektive në
qëllimin kryesor për reperfuzion të miokardit të goditur
me iskemi. Shkalla e reperfuzionit në punimin tonë ka
rezultuar në 60% të rasteve.
% TIMI 2/3 flow achieved with

Te krahasueshme me
punimet tjera neper bote
fibrinolitics

Adapted from Ross AM, et

al. J Am Coll Cardiol.
1999;34:1954-1962.
 DISKUTIMI- Trajtimi me fibrinolitik

• Fibrinoliza është më e suksesshme nëse

aplikohet sa më herët nga fillimi i
simptomave.
• Kjo marrëdhënie në mes të kohës së
trajtimit me fibrinolitik dhe prognozës se
pacientit është jolineare, me rezultatet më
të mira nëse fibrinolitiku administrohet në
2-3 orët e para nga fillimi i simptomave

Në punimin tonë nga 27 pacientët të cilët janë vlerësuar me

fibrinolizë të suksesshme, 19 kanë qenë të trajtuar në orën e I-rë.
• Sipas meta analizës së FTT (Fibrinolitic Therapy Triallist)
për pacientët që prezantojnë brenda 6 orësh nga fillimi i
simptomave, parandalohen 30 vdekje për 1000 pacientë të
trajtuar me fibrinolizë. Për pacientët që prezantojnë nga 7-
12 orë, parandalohen afërsisht 20 vdekje në 1000 pacientë,
ndërsa për pacientët që prezantojnë pas 12 orësh nga
fillimi i simptomave, nuk ka të dhëna të besueshme për
ndonjë përfitim nga fillimi i terapisë farmakologjike.
 ara
u
iz
o m
mortalititeti brendaspitalor neper vite nd
25-30%. r a
30 të
e
25 i m
16%. u d
st
20

Në
15
4-6%,
10
5
0
vitet 60-ta deri nga mesi viteve 80-ta fillimi i fibrinolizes dhe PCI

+ terapisë
para paraqitjes së periudhen para- antiagreguese dhe
Njësive Koronare fibrinolitike prevences sekondare
• Megjithatë, shkalla e mortalitetit në studimet
epidemiologjike të komuniteteve është më e lartë, duke
sugjeruar se pacientet e përfshirë në studime të
randomizuara kanë shkallë më të ulët të rrezikut,
krahasuar me pacientët që shihen në jetën e përditshme

M ortaliteti nga IAM te pacientëve të trajtuar

ne Spitalin e Pejes ne vitet 2002-2008

20
15 15.6
12.3
10 9.67 9.52 8.3 %
7.9 8.1
5
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Në punimin tonë shkalla e mortalitetit në
pacientët e trajtuar me fibrinolitik

• 6.67%,
 pas shkrirjes së masës trombotike, lezioni
aterosklerotike mbetet jo i stabilizuar

stenozës reziduale ka qenë rreth 59.9%,

angjina pektorale post MI - 28.89%

Në studimin tonë vendosja e stentit mbi lezionin e trajtuar

paraprakisht me fibrinolitik ka qenë e nevojshme në 16 raste.
 DISKUTIMI- PCI vs fibrinolizë
• Studimet e shumta kanë treguar se
angjioplastika primare (PCI primare) është
strategji më superiore për trajtimin e IAM
krahasuar me fibrinolizë farmakologjike.

% Në grupin e trajtuar me PCI

primare TIMI flow-3 është
arritur në 97% të
pacientëve.
•Një ndër përfundimet e punimit tonë është se nuk
ka pasur dallime signifikante statistikore sa i
përket mortalitetit 30 ditor të pacientët e trajtuar
me fibrinolizë kundrejt atyre të trajtuar me PCI.
REZULTATET JANË TË KRAHASUESHME
ME PUNIMET TJERA

P=0.12
% p=0.63 P=0.35
30
28.9 p=0.02
25

paraqitja e angjinës pektorale

20

15

10
ka dallim signifikant statistikor
5
6.89
0
Mund te krahasonet me rezultatet e
AP pas trajtimit reinfarctit ne punimet tjera

8%

6.3%
6%
Recurrent
Recurrent MI
MI
4% P<0.0001

2% 1.6%

0%

Lytic Primary PCI

PRAGUE-2 DANAMI -2
• Sa i përket paraqitjes së shenjave të
pamjaftueshmërisë së zemrës edhe pse
ka dallime në përqindje (15.56 kundrejt
4.65, p=0.13) njehsimet statistikore kanë
treguar se nuk ka signifikancë statistikore.

• Kjo mund të shpjegohet me numrin e

vogël të pacientëve të përfshirë në këtë
studim dhe me kohë e shkurtër të
përcjelljes se pacientëve (vetëm 30 ditë).
DISKUTIMI- Transportimi i pacientëve në qendrat ku mund të
bëhet PCI

• Në vitet e fundit, disa studime të mëdha

janë përqendruar në studimin e transferimit
të pacientëve të cilët paraprakisht janë
pranuar në qendrat spitalore pa mundësi të
PCI, për në qendrat ku ka mundësi të bëhet
PCI.
• Krahasuar me studimet që kanë pasur
objektiv transportin dhe trajtimin e
pacientëve në qendrat ku mund të bëhet
PCI dhe studimit tonë nuk janë vërejtur
ndryshime sa i përket sigurisë se
transportimit të pacientëve.
DISKUTIMI- Transportimi i pacientëve në qendrat ku mund të
bëhet PCI
Studimi multicentrik PRAGUE-2 ka randomizuar 850 pacient me STEMI
dhe me fillim të simptomave në < 12h me qellim primar – mortaliteti 30
ditor
Grupi i I-rë që ka marrë grupin e II-të, transfer
streptokinazë per PCI primare
n=421 n=429
16% 15.20%
14%
p=0.12
12% p<0.003
10%
10% 8.40%
6.80%
8%
STK
6%
PCI
4%
2%
0%
mortaliteti 30 re-MI/ICV
ditor

Distanca maksimale e transportit ka qenë 120 km.

Gjatë transportimit 1.2% e pacientëve kane pasur komplikime: (2 vdekje,
3 pacientë kanë pasur fibrilim ventrikular dhe janë DC konvertuar me
sukses).
 DANAMI 2 – STUDY DESIGN
janë randomizuar 1572 pac me STEMI në trajtimin me alteplazë I.V,
dhe 1129 pac të transportuar në 24 qendra për PCI primare.

Lytic therapy Primary PCI Primary PCI

tPA 100 mg with transfer without transfer
(n=782) (n=567) (n=223)

Death / MI / Stroke at 30 Days

Combined
Combined
16% P=0.0003
14%
RRR 45%
12%
Death / MI /
Stroke (%)

8%
8%
8%

4%
4%

0%
0%
Lytic Primary PCI
 DANAMI-2: Results
Death
Death Recurrent
Recurrent MI
MI Stroke
Stroke
P=0.35 P<0.0001 P=0.15
8% 7.6% 8%
8% 8%
6.6%
6.3%
6% 6%
6% 6%

4% 4%
4% 4%

2.0%
2%
2% 1.6%
1.6% 2%
2%
1.1%

0%
0% 0%
0%
Lytic Primary PCI Lytic Primary PCI Lytic Primary PCI

Gjatë transportit, në 8 pacientë është paraqitur fibrilimi

ventrikular dhe janë defibriluar me sukses. Asnjë pacient nuk
ka vdekur gjatë transportit
DISKUTIMI- Transportimi i pacientëve në qendrat ku mund të
bëhet PCI

• Në studimin tonë në grupin të cili është

ndërmarre PCI transporti është kryer me
autoambulancë, në distancë prej 50 km.
• Gjatë transportit nuk ka pasur asnjë rast i
vdekjes apo i fibrilimit ventrikular.
• Koha nga fillimi i simptomave deri të fillimi
i procedurës (“door to ballon time”) ka
qenë nga 120-250 minuta.
 DISKUTIMI- Limitimet e studimit

• Një ndër limitimet e këtij studimi është numri

i vogël i pacientëve të përfshirë në studim.
• Kjo është si pasojë e implikimeve financiare
(spitalet me mundesi per PCI primare jane
private) të cilat për një numër të
konsiderueshëm të pacientëve janë vështirë
të përballueshme. Kjo ka bërë që numri i
pacientëve të cilët në fazen akute të infarktit
të miokardit e kanë dhënë pëlqimin për PCI
primare, të jetë relativisht i vogël.
 DISKUTIMI- Limitimet e studimit

• Tjetër limitim është, shpërndarja e

pacientëve në periudhë të gjatë kohore ka
bërë që koha e përcjelljes së tyre të jetë
relativisht e shkurter- vetëm 30 ditë. Ne
sugjerojmë që studimet e ardhshme në
këtë fushë të përfshijnë numër më të
madh të pacientëve dhe kohë më të gjatë
të përcjelljes së tyre
 DISKUTIMI- Limitimet e studimit

• Tjetër mungesë e këtij studimi ka qenë mospërfshirja

në studim e pacientëve në gjendje të shokut
kardiogjen, edhe pse rekomandimet e ESC dhe AHA
janë që pacientët e tillë të trajtohen me PCI primare.
Kjo ka munguar për shkak se gjendja e rëndë e
pacientëve e ka bërë jo të sigurt transportin e
pacientëve, e kur kësaj i shtohet edhe kërkesa për
dhënien e pëlqimit për PCI nga ana e familjarëve që
në ato momente janë mjaftë konfuz dhe implikimet
financiare që e përcjellin, atëherë është e
kuptueshme pse të pacientët e tillë nuk ka pas
mundësi të bëhet PCI në kohen e përshtatshme për
tu futur në studim.
 KONLUZIONET

• Aplikimi i terapisë fibrinolitike i ka

demonstruar qartë përfitimet në zvogëlim të
mortalitetit

• PCI është më efektive në rivendosjen e

qarkullimit koronar me shkalle të TIMI
flow 3 rreth 97%
 KONLUZIONET

• Transportimi i pacientëve nga qendrat

spitalore pa mundësi për PCI, nën
përcjelljen e mjekut dhe me aparaturë për
reanimim kardiopulmonal është treguar si e
sigurt.

• Shkalla e mortalitetit 30 ditor në mes të

pacienteve të trajtuar me fibrinolizë
farmakologjike dhe atyre të trajtuar me PCI
primare nuk ka treguar të këtë dallime
signifikante.
 KONLUZIONET

• Pamjaftueshmëria e zemrës në pacientët e

trajtuar me PCI është procentualisht më e vogël
mirëpo nuk ka treguar të ketë dallim signifikant
krahasuar me pacientet e trajtuar me fibrinolizë.

• Paraqitja e shenjave të iskemisë dhe angjinës

pektorale pas infarktit të miokardit është më e
vogël në pacientet e trajtuar me PCI primare
krahasuar me pacientët e trajtuar me
fibrinolizë farmakologjike.