SINDROMI KORONAR

AKUT
Dr. Eneida Hoxha
Sindromi koronar akut
• Sindromi koronar akut prezantohet me:
• dhimbje gjoksi
• ndryshime ose jo ne EKG
• dhe ne mjaft raste me rritje te enzimave kardiake

• Spektri perfshin:
• angina pectoris e paqendrueshme
• infarkti miokardial pa ngritje te ST
• infarkti miokardial me ngritje te ST

Fizpatologjia ne mjaft raste eshte eshte nje obstruksion i fluksit

koronar per shkak te nje pllake atherosklerotike te rupturuar me
sasi te ndryshme te materialit trombotik.
Klasifikimi I sindromit koronar akut
Perkufizimi i IM

• IM eshte nekroza e pakthyeshme e muskujve te zemres, pasoje

e nje mungese te zgjatur te furnizimit me oksigjen
(mosbalancim midis kerkeses dhe ofertes), pra nje iskemi e
zgjatur.
• Shkaku me i shpeshte eshte ruptura e pllakes atherosklerotike,
formimi i trombit tek nje arterie koronare epikardiale, qe
rezulton ne ulje te fluksit koronar ne nje zone te caktuar.
• Afersisht 1.5 milion infarkte ndodhin cdo vit ne USA.
SKA me ngritje te segmentit ST
Manifestimet klinike:

• Dhimbja e gjoksit zgjat zakonisht 30 min ose edhe me teper.

• Dhimbja eshte e ngjashme me dhimbjen anginoze, por ne

pergjithesi eshte me e forte dhe shpesh shoqerohet me gjendje
ankthi, zbehje, djerse.

• Dhimbja lokalizohet ne zonen prekordiale, zakonisht

pershkruhet si nje unaze perreth gjoksit mbytese dhe therese.
SKA me ngritje te segmentit ST
Infarkti posterior ose inferiror zakonisht ka nje dhimbje te forte,
e cila perhapet ne epigaster, duke sygjeruar keshtu per nje
abdomen akut, ulcer te perforuar, kolecistit akut ose pankreatit.

• Disa paciente nuk prezantojne dhimbje gjate infarktit,

karakteristike kjo e moshave te vjetra dhe diabetikeve.

• Pacientet me infarkt miokardi mund te manifestojne dispne

dhe ne mjaft paciente si rezultat i stimulimit te vagusit kemi
shenje shoqeruese si nause dhe te vjella.
SKA me ngritje te segmentit ST
• Sinkopi, eshte nje nga manifestimet e tjera klinike gjate IM dhe
mendohet qe kjo situate i atribohet aritmive qe kane nje
prevalence te larte ne dekursin e IM 40-60%.

• Aritmite me te shpeshta jane ekstrasistolat ventrikulare duke u

ndjekur nga bradikardia me bllokun atrio-ventrikular,
fibrilacioni atrial, takikardia ventrikulare ose fibrilacioni
ventrikular.
Ekzaminimi objektiv
• IM me rritje te ST perkufizohet si infarkt transmural.

• Ne askultim nje ton i katert mund te degjohet si rezultat i uljes

se kompliances se ventrikulit te majte.

• Dhe nje ton i trete mund te jete i pranishem ne se ndodh

disfunksion sistolik i VM.

• Edema pulmonare mund te jete prezente dhe mund te reflektoje

nje presion mbushes te rritur te VM ose disfunksion sistolik.
Infarkt akut miokardi anterior IAM
Rritje te seg ST ne lidhjet anteriore V1-V6, DI dhe aVL dhe
depresion ST ne lidhjet inferiore D3, aVF.
Infarkt akut miokardi inferior IAM
• Rritje te ST ne lidhjet inferiore D II, III dhe aVF dhe depresion
ne lidhjet anteriore V2-3. Bllok i deges se djathte (BDD) dhe
bradikardia jane prezent.
IAM zona te tjera

• Rritje te seg. ST ne lidhjet anteriore V1-V3, flet per lokalizim

Anteroseptal.
• Rritje te seg. ST ne lidhjet anteriore V3-V5, perkojne me
lokalizimin e Apeksit, kemi Anteroapikale.
• Rritje te seg. ST ne D1 dhe aVL, V4-6, perkojne me lokalizim
Lateral.
• Lokalizim Posterior kemi R/S me e madhe se 10 ne lidhjen V1.
SKA pa ngritje te segmentit ST
Ndryshimet ne EKG perfshijne: rritjen e perkohshme te seg. ST,
depresionin e ST, invertimin e vales T dhe ndryshme te tjera te
repolarizimit.
• Kjo kategori gjithashtu perfshin paciente te cilet nuk
manifestojne asnje ndyshim te EKG-se, pervec dhimbjes se
gjoksit.
• SKA pa rritje te ST shpesh identifikohet si angine jo e
qendrueshme, por ndryshon nga nje element i rendesishem sic
eshte rritja e enzimave muskulare te miokardit, te cilat nuk
evidentohen ne anginen e paqendrueshme.
Enzimat kardiake
• Matja e enzimave eshte element kyc, qe konfirmon diagnozen
dhe madhesia e zones se infarktit mund te vleresohet nga sasia
e clirimit te ketyre enzimave.

• Ne Sindromin Koronar Akut pa ngritje te segmentit ST matja e

enzimave eshte e domosdoshme, jo vetem per diagnoze, por
edhe per vleresimin e rriskut.

• Pozitiviteti i markuesve biokimike kardiake tregon per nje rrisk

te larte dhe kerkon terapi me agresive.
Elementet diagnostikues
• Creatine kinaza CK ka tre tipe enzimash:
• CK-MB gjendet tek muskujt e zemres
• CK-MM tek muskujt skeletal
• CK-BB tek indet e trurit

• CK-MB evidentohet ne gjak brenda 3-6 oresh nga shfaqja e

dhimbjes se gjoksit apo e infarktit. Arrijne pikun maksimal
brenda 12-24 oreve dhe kthehen ne norme brenda 48-72 oresh.

• Megjithate duhet theksuar qe CK-MB eshte relativisht specifike

per demtimet e miokardit, por mund te jete e rritur edhe ne
situata te tjera, pasi ndodhet jo vetem tek muskujt e zemres, por
edhe tek gjuha dhe diafragma.
Elementet diagnostikues
• Troponina I dhe T jane proteina qe gjenden ne muskujt e
zemres, tek fibrat muskulare dhe qe rregullojne kontraksionin
muskular.
• Per shkak se ato nuk jane prezent ne organet e tjera ato nuk
evidentohen ne gjak ne kushte normale dhe rritja e tyre ne gjak
eshte specifike dhe sensitive vetem per nekrozen e miokardit.
• Mbas demtimit kardiak perqendrimet e troponines serike
fillojne te rriten brenda 4-6 oresh dhe mbeten te rritura per 7-10
dite.
• Nje pozitivitet falls e troponines T por jo e I eshte evidentuar ne
pacientet me insuficence renale.
Trajtimi i AP me infarkt miokardi pa rritje te ST
• Hospitalizimi
• Vleresimi i EKG-se ne dinamike
• Matjet e enzimave kardiake
Jane objektivat kryesore te trajtimit.

• Dhenia e analgjezikut, oksigjenoterapise jane te nevojshme

• Nitroglicerina sublingual dhe intravenoz eshte e nevojshme te

jepet ne se dhimbja ne gjok perseritet
Trajtimi i AP me infarkt miokardi pa rritje te ST
• Duhet te jepen edhe β-bllokues nese nuk ka kunderindikacion
per shkak se perdorimi i tyre mund te shoqerohet me:
• bradikardi
• ulje te presioni arterial
• dhe ulje te kontraktilitetit te ventrikulit te majte duke mundesuar uljen e
kerkesave te miokardit per oksigjen.

• Ne rast se pacienti nuk reagon ndaj nitrateve dhe β-bllokuesve

dhe kur ka kunderindikacion per dhenien e tyre, mund te jepen
kalci-bllokuesit si: verapamil ose diltiazem.
Trajtimi i AP me infarkt miokardi pa rritje te ST

• Calci-bllokuesit nuk duhen te perdoren kur pacienti ka:

• ulje te funksionit sistolik te ventrikulit te majte
• tek pacientet qe kane kongjestion vaskular pulmonar ne ekzaminimin
fizik ose te evidentuar me Rografi pulmonare

• Megjenese antagonistet e calciumit dihidropiridinik

(perfaqesues: nifedipina, amlodipina) mund te shkaktojne nje
takikardi reflektore me perkeqesim te angines ato duhet te
shmangen ose te kombinohen me β-bllokues.
•
Trajtimi i AP me infarkt miokardi pa rritje te ST
• Meqenese ekziston tek keta paciente nje agregim i shtuar i
trombociteve dhe nje okluzion arterial i pjesshem/plote duhet te
jepet aspirina oral ne dozat 80-325mg ne dite.

• Mund te jepet edhe clopidogrel oral qe jep efekt pozitiv ne

frenimin e trombociteve duke ndihmuar keshtu ne reduktimin e
rriskut per rekurenca te infarktit ose iskemise.
Trajtimi i AP me infarkt miokardi pa rritje te ST
• Heparina e pafraksionuar ose heparinat me peshe molekulare te
ulet jepen si terapi antikoagulante. Heparina ka sens te jepet
brenda 48 oreve te para te IM.
• Enoxaparina mund te perdoret ne vend te heparines 2 here ne
dite sc.
• Eshte evidentuar qe angina e paqendrueshme ose IM pa rritje te
ST trajtohet me heparine 5 dite me qellim stabilizimin e pllakes
atherosklerotike.
• Ne se dhimbja e gjoksit persiston edhe mbas aplikimit te nje
terapie agresive duhet te kryhet: Koronarografia dhe ne varesi te
rezultatit procedura e revaskularizimit.
Trajtimi i Infarktit te miokardit me rritje te ST
• Studimet e shumta kane konstatuar qe tromboza koronare eshte
shkaku me i shpeshte i IM me rritje te segmentit ST.
• Pacientit duhet t’i realizohet nje EKG ne momentin e
prezantimit ne spital dhe duhet gjithashtu vleresuar ne dinamike
me EKG dhe enzimat kardiake.
• Ne rradhe te pare duhet qetesuar dhimbja e gjoksit me morphine
IV e cila qeteson jo vetem dhimbjet por ul edhe aktivitetin e
rritur te simpatikut.
• Duhet te jepet me kujdes morfina sepse shkakton hypotension,
bradikardi dhe perkeqesim te respiracionit.
Trajtimi i Infarktit te miokardit me rritje te ST

• Infuzionet e Nitroglicerines duhet te jepen ne se dhimbja nuk

qetesohet.

• Ajo jepet me kujdes dhe duhet te shmanget ne persona qe kane

kaluar infarkt miokardi te djathte sepse ajo redukton
parangarkesen dhe mund te shkaktoj nje hypotension arterial te
thelle.

• Pacientet duhet te marrin Aspirine 80-325mg ne dite.

• Pacientet qe kane kunderindikacion per Aspirinen duhet te

marrin Klopidogrel 75mg ne dite.
Trajtimi i Infarktit te miokardit me rritje te ST
• Β-bllokuesit jane nje klase e rendesishme ne terapi, vecse nese kemi
kunderindikacion nuk duhet t’i perdorim.
Kunderindikacionet absolute:
• frekuenca kardiake < 60/min
• TA sistolik < 100mmHg
• bllokun A-V grada II dhe III
• Sindromi I sinusit te semure
• Hipersensibiliteti
• Kunderindikacione relative:
• SPOK dhe ne Asthma bronkiale (zgjidhen β-bllokuesit β-1selektive)

• Studime kane treguar qe β-bllokuesit ulin incidencen e iskemise rekurente

apo reinfarktin. Ne rastet kur β-bllokuesi eshte i kunderindikuar mund te
perdoret Verapamil (Ca-bllokues), e cila eshte konfirmuar qe ul
incidencen e reinfarkti dhe mortalitetin.
Trajtimi i Infarktit te miokardit me rritje te ST
• Tek pacientet qe kane IKK ose funksion sistolik te ulur dhenia e
ACE-inhibitoreve permison prognozen.

Studimet kane evidentuar qe perdorimi i enalaprilit, ramiprilit,

kaptoprilit:
• permiresojne dilatacionin e ventrikulit te majte (luajne rol ne
rimodelimin e tij).
• permiresojne fraksionin e ejeksionit te VM.
• reduktojne incidencen e reinfarktit dhe IK.
• permisojne mbijetesen short dhe long term.
Terapia e IM
• Pacientet me IM me rritje te ST duhet t’i nenshtrohen
interventit perkutan ose trajtimit farmakologjik me nje agjent
trombolitik.

• Ne mjat raste intervenimi perkutan koronarian primar kryhet 90

min e para te arritjes se pacientit.

• Agjentet trombolitik si streptokinaze, anistreplase, alteplase

jane provuar qe te kene rezultat tek keta paciente.
Tromboliza
• Streptokinaza jepet intravenoz.

• Altepase: t-PA aktivizues i plazminogjenit indor. Ben

fibrinolizen lokale. Eshte terapi efikase, por me e kushtueshme
se streptokinaza. Eshte me efektive ne shkrirjen e trombit.
• Keshillohet te perdoret sa me shpejt te jete e mundur pas fillimit
te shenjave klinike, jo me vone se 4 ore.

• Terapia trombolitike eshte e kunderindikuar tek pacientet qe

kane rrisk per komplikacione hemoragjike.
Terapia e IM
• Aspirina eshte nje medikament i zgjedhur trombolitik. Dhenia e
saj shoqerohet me ulje te mortalitetit dhe te ngjarjeve iskemike
rekurente.

• Heparina intravenoze eshte e nevojshme te perdoret brenda 48

oreve te para mbas trombolizes te sukseshme kur perdoret t-PA,
por jo streptokinaza.

• Duhet nenvizuar qe heparina me peshe molekulare te ulet eshte

lehtesisht me efektive se heparina e pafraksionuar.
Komplikacionet
Aritmia kardiake eshte nje nga komplikacionet me te shpeshte
qe vjen:
• si pasoje e procesit iskemik
• plus edhe faktoreve te tjere si crregullimet elektrolitike,
hypoksemia
• ne ndonje rast edhe nga toksiciteti medikamentoz

Ekstrasistola ventrikulare, bigemini dhe takikardi ventrikulare

ndodh shpesh ne periudhen akute te infarktit. Jane me te shpeshta
tek IM me rritje te ST.
Komplikacionet
• Per shkak se shume vdekje ndodhin nga takikardia dhe
fibrilacioni ventrikular, keto crregullime ritmi duhet te trajtohen
me defibrilator elektrik (FV) mbasi te jene dhene paraprakisht
medikamente antiaritmike si lidokaine, amidarone, prokainamid
per 24 deri 48 ore.
Komplikacionet
• Bradikardia qe eshte konstatuar ne 20-30% te pacienteve me
IM, eshte me e shpeshte ne IM posteriore se sa ne ato inferiore.

• Ne infarktet posteriore, bradikardia sinusale shoqerohet me

hypotension per shkak te aktivizimit te vagusit.

• Ne keta paciente mund te shfaqen edhe blloqe atrioventrikulare

te shkalleve te ndryshme.

• Tek pacientet me frekuence kardiake <50/min qe nuk e

tolerojne mire klinikisht, mund te aplikohet Atropine
intravenoze.
Komplikacionet
• Insuficenca kardiake mbas IM ndodh ne rastet e nekrozes
masive mbi 40% te mases muskulore te VM.

• Infarkti ventrikular i djathte ndodh zakonisht ne pacientet qe

kane IM inferior.

• IM e djathte manifestohet klinikisht me hypotension dhe

distendim te jugulareve.

• Duhet te behet diagnoza diferenciale midis nje tromboembolie

pulmonare ose nje tamponade kardiake.
Komplikacionet
• Rritja e segmentit ST ne prekordialet e djathta e konfirmojne
diagnozen e IM te djathte.

• Pacientet me IM te djathte manifestojne hypotension dhe ne

kete situate duhet te trajtohet hypotensioni duke dhene likide
per mbushjen e shtratit vazal si edhe agjente inotrop pozitiv si
Dobutamina.

• Diuretiket dhe vazodilatatoret duhen te shmangen per shkak te

hypotensionit qe pacientet manifestojne.
Komplikacionet
• Komplikacionet mekanike perfshijne rupturen e muskulit
papilar, difektin septal ventrikular
• Pacientet me keto komplikacione mbas 3-5 ditesh prezantojne
nje gjendje kolapsi dhe mortaliteti eshte mjaft i larte.
• Ruptura e muskulit papilar shkakton regurgitim mitral dhe kjo
rupture ndodh zakonisht ne IM inferiore.
• Diagnoza konfirmohet me ekokardiografi.
• Trajtimi i ruptures se muskulit ose difektit septal ventrikular
behet me agjente inotrope pozitiv, vazodilatatore.
• Moment tjeter eshte nderhyrja kirurgjikale per te riparuar
difektin septal ventrikular ose per te zevendesuar valvulen.
Faleminderit!