Trajtimi i SKV ne

shtatëzani

Dr. Petrit Ademaj

Rishikim i literatures
dhe
Rekomandime te
shoqates europiane te
kardiologeve
 Modifikimet hemodinamike gjatë shatëzanisë

 Ndryshimet hormonale te cilat shkaktojne relaxim

te muskulatures se lemuar, te percjellura nga
formimi i placentes dhe qarkullimi fetal e
determinojn ngritjen e volumit te gjakut dhe që
fillon qe nga java e V e gestacionit.
 Rritja e volumit arin afer 50% duke shkuar kah
fundi i shtatezanisë dhe eshte me i theksuar ne
rast te shtatezanis së shumefishtë.
 Rrezistenca vaskulare dhe tensioni arterial
shënojnë rrenjë ndërsa të rrahurat e zemres në
qetësi si pasoje ngriten per 10-20 te rrahura në
minutë
 E tërë kjo rezulton me ngritje te “cardiac
output” per 30-50% dhe që kryesishte
arrihet me ngritje te volumit godites
 Dështimi në arritjen e kësaj manifestohet si
takikardi në qetësi, e që është fakt i
zvoglimit të rezerves kardiale.
 Dhimbjet dhe akti i lindjes edhe më tutje
shkaktojn rritje te cardiac output dhe të TA,
kryesisht permes kontrakcioneve uterine
dhe ngritjes në harxhimin e oksigjenit
 Cardiac output gjithashtu është i rritur edhe
gjatë periudhes postpartale – e kjo
kryesishte per shkak te gjakut shtesë i cili
arrin ne qarkullim nga uterusi i kontraktuar
duke shkaktuar ngritjen e preloadit.
 Kjo eshte aryeja pse pacientet me shkallë të
lartë të rezikut në këtë fazë zhvillojne
edemë pulmonare.
 Konditat hemodinamike kthehen afer
normales pas 3-7 ditesh.
 Rritja e Zvoglimi i Rritja e
volumit të rezistences frekvences
gjakut vaskulare se zemres

Rritje e
cardiac
ouputit

Rritet volumi godites

+ volumi i
gjakut shtesë Nese
postpartum zemra
eshte e
demtua
r

Mundesia e zhvillimit
te edemes pulmonale
Ndryshimet në volumin e plazmes, volumin e ER, dhe Hct gjate shtatëzanisë.
Ngritja ne volumin plazmatik është më e shpejtë se sa në volumin Er duke
shkaktuar kështu anemi “fiziologjike”
 Veset e fituara- veset me regurgitim

 Ngritja e volumit minutor

dhe outputit cardiac
shkakton mbingarkes
volumore duke shkatuar
rritjen konsekuente të
regurgitimit, mirpo nga
ana tjetër zvoglimi i
rrezistences vaskulare e
zvoglon fraksionin
regurgitues , që në njëfar
menyre e kompenzon
efektin negativ të rritjes
volumore.
 Në regurgitimin aortal
shkurtimi i kohes se
diastoles si pasojë e
takikardis gjithashtu
kontribon në zvoglimin e
fraksionit regurgitues
 Kjo shpjegon pse
shtatezanitë gjatë
sëmundjeve regurgitante
janë shpesh mirë të toleruara
 Toleranca hemodinamike
është e dobët në rast të
regurgitimeve akute për
shkak të mungeses se
dilatimit kompenzator te VM
 veset me regurgitim
 Pacientet mund te zhvillojnë insuficiencë kardiake
progresive sidomos gjatë fundit të trimestrit te III
 Ato duhet të trajtohen me diuretik dhe vazidilatator
në mënyrë që të zvoglohet preloadi dhe afterloadi
 Meqenëse ACE inkibitoret dhe bllokatoret e
angiotenzines II jane të kontraindikuara të vetmit
vazodilatator të indikuar janë nitratet dhe Ca
bllokeret
 Shumica e pacienteve mund te kenë lindje vaginale,
bile edhe ato të cilat kanë pasur epizoda të
dekompenzimit gjatë shtatezanise, me medikamente
te njejta
 Gjatë lindjes eshte i nevojshem monitorimi
hemodinamik.
Veset e fituara- stenotike
 Veset e fituara- stenotike

 Ngritja e cardiac outputit nëpër unazen e

stenotizuar do te shkaktoj ngritje të
ashper të gradientit transvalvular dhe kjo
bën që shtatezania të tolerohet në
menyrë të dobët në pacientet me stenoze
mitrale dhe me stenoze të aortes.
 Perkeqsimi funksional zakonishte fillon
gjate trimestrit te dyte.
 Stenoza mitrale

 Stenoza mitrale është më e

shpeshta prej veseve te
zemres në grate shtatezena
dhe zakonishtë është me
natyrë reumatike.
 Gradienti transmitral që ngritet
gjatë trimestrit të II dhe të III e
gjithashtu edhe takikardia me
shkurtim te kohes se diastoles,
i kontribojnë ngritjes se
shtypjes ne AM.
 Në pacientet me MVA (mitral
vale area)<1.5 cm2,
shtatezania e bartë rezikun e
edemes pulmonale, PKZ,
aritmive dhe retardimit të
zhvillimit intrauterin.
 Stenoza mitrale

 Vizita të regullta (se paku një

mujore) duhet të bëhen te cdo
paciente me stenozë mitrale,
edhe nëse me parë kanë qenë
fare asimptomatike
 Me echocardiografi me Doppler
duhet të matet shtypja në
arterien pulmonale ne muajin e
III, V e me tutje në cdo muaj.
 Trajtimi me B-blloker duhet të
fillohet te pacientet që kanë
simptome si dhe te ato që PAP
i afrohet 50 mmHg
 Zgjedhja e B bllokerve selektiv
e zvoglon rezikun e
interaksionit me kontrakcionet
uterine.
 Stenoza mitrale

 Përshtatja e dozes duhet të marr në konsiderim

gradientin mesatar të presioneve, PAP dhe
tolerancen funksionale. Shpesh janë të nevojshme
doza të larta.
 Diuretiket duhet të perdoren në rast se shenjat e
kongjestionit pulmonal perzistojnë
 Nëse simptomet perzistojnë, egziston rreziku i
lartë i zhvillimit të edemes pulmonale gjate aktit të
lindjes apo në periudhe e hershme postpartale,
duke e rrezikuar jeten e nënës dhe të femijes.
 Stenoza mitrale

 Rreziku i vdekjes fetale në

operacionin me zemer të hapur është
20-30% dhe është i
paparashikueshem dhe për këtë
arsye Valvulotomia Mitrale Perkutane
(PMV) eshte metode e zgjedhjes te
rastet kur është i nevojshëm
intervenimi kardiokirurgjik, me
mortalitet fetal 2-12%
 Rezultatet hemodinamike janë të
mira me përmirsim të statusit
funksional dhe shtatëzania
vazhdohet deri te lindja vaginale
 Komplikim i mundëshem është insuff
akute mitrale (5%) e cila tolerohet
shumë keq dhe duhet nderhyrje
urgjente kardiokirurgjike në zemër te
hapur
Komplikimet e stenozes mitrale ne pacientet në
graviditet dhe jashte saj
 Stenoza aortale
 Stenoza aortale është më e rallë te
gratë shtatëzëna, dhe në shumicen e
rasteve është kongjenitale, më rallë
reumatike, dhe atë kur është e
shoqëruar me ves reumatik mitral.
 Shtatëzania mund të mbahet deri fund
nëse toleranca funksionale e
pacienteve ështe e mirë.
 Në raste të pacienteve simptomatike
dhe me shenja te PKZ, stenoza aortale
duhet te trajtohet para lindjes

 Valvulotomia aortale perkutane me balon duhet te ndermeret.

 Nderimi i valvulave aortale ka rezik të vdekjes intrauterine
30%.
 Trajtimi medikamentoz behet me vazodilatator periferik (Ca
blloker), nitrate ne rast te angines dhe diuretik ne rast te
dekomenzimit.
Shtatëzania në pacientet
me valvula mekanike.
 Shtatëzania në pacientet me valvula mekanike.

 Toleranca hemodinamike e pacienteve me

valvula mekanike gjatë shtatezanise është e
mirë, mirpo problem mbetet nevoja e
terapisë antikoagulante .Problemi konsiston
konsiston ne atë se :
 Gjate shtatezanise egziston gjendje e
hiperkoagulabilitetit
 Antagonistet e vitamines K e kalojne
placenten dhe e ngrisin rrezikun e abortit
te hershem, embriopatise dhe
prematuritetit.
 Shtatëzania në pacientet me valvula mekanike.

 Rreziku i embriopative ende është duke u

debatuar dhe sipas literatures duket të jetë
diku reth 6.5% te pacientet që marrin
antikoagulant oral në mes te javes 6-12
 Heparina e pafraxionuar nuk e kalon
placenten mirpo terapia e gjate me
heparinë është e vështirë të menagjohet
dhe në menyrë të konsiderueshme e ngrit
rrezikun e tromboembolive për nenen (nga
33-60%).
Nuk ka terapi


antikoagulante të
parrezikshme në
shtatëzani
 Shatezania ne pacientet me valvula mekanike
 Egziston koncenzus për përdorimin e
antikoagulantëve oral gjatë trimestrit te II dhe të
III;
 Antikoagulantët oral duhet te nderohen me
heparin te pafraksionuar (s.c ose i.v.) gjate
javes së 36 për t’iu shmangur gjakderdhjeve
intrakraniale të neonatusit gjatë aktit të lindjes.
 Si alternatiivë është sectio cesarea elektive ne
javen e 36.
 Zakonishte kjo eshte shpesh e nevoshme sepse
te keto paciente lindja pason me herët derisa
fetusi eshte ende i antikuaguluar.

McGehee, W.: Anticoagulation in pregnancy. In Elkayam, U., and Gleicher, N. (eds.): Cardiac Problems in Pregnancy:
Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease. 2nd ed. New York, Alan R. Liss, Inc., 1990, p. 397.
 Shatezania ne pacientet me valvula mekanike

 Menjëherë pasi të diagnostifikohet shtatëzania ,

duhet te behet nderprerja e antikoagulanteve oral
dhe te fillohet me heparinë subkutane. Nje
periudhe e shkurt e hospitalizimit eshte e
preferueshme ne menyre qe te stabilizohen dozat e
heparines dhe te sigurohet vazhdimësia e
antikoagulimit efektiv.
 Preferohet administrimi subkutan i heparines, ne
indin subkutan te abdomenit te poshtëm, në çdo 12
orë.
 Doza regullohet ne mënyrë qe APTT te jetë 1.5-2
herë mbi normale.
 Doza e zakoshme eshte 15.000-20.000 ui
 Komplikimet e lidhura me perdorim te
gjate te heparines janë absceset sterile
dhe hematomat ne murrin abdominal,
throbocitopenia, osteopoza. Për të
zvogluar rrezikun e gjakderdhjes
gjatelindjes, heparina subkutane duhet
te zavendësohet me heparin intravenoze
ne javen e 36 te gestacionit.
 Heparina duhet te nderprehet me fillimin
e lindjes për të parandaluar gjakderdhjet
gjatë dhe paslindjes.
 Duhet te ceket se terapia me heparin mund
te shkaktoj antikoagulim perzistent per 28
ore pas aplikimit. Per kete arsye terapia me
heparin duhet te nderpritet se paku 24 ore
para indukimit elektrv te lindjes.
 Aplikimi intravenoz i heparines mund te
rifilloj pas lindjes, pasi te arrihet hemostaza
adekuate, ndersa antikoagulantet oral mund
te fillohet 24 ore pas lindjes, nese janë
perjashtuar hemoragjitë e mundeshme.
 Trimestri i I-rë
 Në rekomandimet e fundit te ESC (2003) nuk ka
koncenzus sa i përket trajtimit të pacienteve me
valvula mekanike gjatë trimestrit te parë.
 Vazhdimi i antagonisteve të vitamines K e lejon nje
antikoagulim stabil dhe te sigurtë për nënën. Të dhënat e
fundit sygjerojnë se reziku i embriopative është nën 5%
nëse Warfarina përdoret nën 5 mgr/ditë.
 Nga ana tjeter alternativë është përdorimi i Heparines, e
cila nëse perdoret para javes së 6 deri në javen e 12 e ul
rrezikun e embriopative praktikishte në zero, mirpo që
është e shoqëruar me papërshtatshmërin e aplikimit
(vetaplikim), trombocitemi, osteoporoz, si dhe rrezik të lartë
të tromboembolive (9.2-25%) *

*Hannania G. Management of the anticoagulation therapy during pregnancy- Heart J 2001;86:125-6

 Zgjedhja duhet të behet tek pas informimit
detal të nënës dhe partnerit për rreziqet që
i përmban secili nga modalitetet e trajtimit
antikoagulant
 Patjeter kësaj i shtohet edhe brenga e
mundesis së implikimit mjeksoro ligjor pasi
që çdo antikoagulant është i etiketuar si i
kontraindikuar gjate shtatezanisë.
 Heparina me PMV

 Heparina me peshë molekulare të vogël (LMWH)

ka përparsi ndaj heparines jo te fraksionuar, sepse
jep gjendje me stabile anikoagulative.
 Efikasitetiisaj ne shtatezani eshte demonstruar gjate
trajtimit të trombozave të venave të thella.
 Mirpo deri më tani është përdorur vetëm në një
numer të vogël të shtatzënave me valvula mekanike
prandaj efikasiteti dhe siguria e saj ende nuk janë
dokumentuar.
 Prandaj edhe pse permendet ne udhëzimet e fundit,
aplikimi i saj ende nuk rekomandohet, se paku
deisa te perfudoj studimi i aplikimit te LMWH ne
pacientet me valvula mekanike gjate shtatezanisë.
Frekvenca e komplikimeve fetale dhe maternale gjatë
modaliteteve te ndryshme antikoagulante ne shtatezani te grate
me valvula mekanike. (Chan et al- Anticoagulation of pregmant
woman with mechanical valve- sistematic review of literalure.
2000.
Modaliteti i Embriopati Abortet Komplikimet Vdekjet
antikoagulimit te % spontane tromboemboli maternale
% ke % %
Vit K antag- gjate
tere shtatezanise 6.4 25 3.9 1.8
Heparina gjate tere
shtatezanise- ne
doza te vogla
0 20 60 40
Heparina gjate tere
shtatezanise- ne
doza te shtuara sipas 0 25 25 6.7
PTT
Heparina ggjate
trimestrit te I e
pastaj antagonistet e 3.4 25 9.2 4.2
vit K
Sëmundjet Koronare
ne shtatzani
 Sëmundjet Koronare ne shtatezani

 Semundjet koronare nuk janë te zakonshme ne

shtatezani mirpo sot nuk jane te ralla siq kanë qenë.
Fakorë kontribues janë hipercholesterolemitë
familjare, duhani, obezitet, diabeti si dhe
shtatezenat me moshe te shtyer.
 Kombinimi i duhanit dhe kontraceptivëve oral ka
treguar te jetë prediktor i fuqishëm i sëmundjes
akute koronare(SAK).
 Kontracptivet oral mund te shkaktojnë rritje te conc
te triglicerideve, cholesterolit total, dhe LDL, te
shkaktojnë zvoglim te conc te HDL, te ngrisin
incidencen e hipertensionit, dhe të precipitojnë
ulcerimin e pllakes aterosclerotike.
 Sëmundjet Koronare ne shtatezani
 Grate e tilla mund te zhvillojnë SAK gjatë
shatëzanisë dhe patjeter kanë nevojë te
trajtohen në menyrë që tu sigurohet
qarkullim suficient koronar gjatë
shtatëzanisë
 Për vlerësim të kësaj gjendje duhet patjeter
të bëhet testi i ngarkeses fizike (vetem deri
ne frekvencen submaximale per moshen
sepse arritja e frekvences maximale mund
te shkaktoje bradikardi te frytit).
 Nëse per trajtim te gjendjes B bllokeret
dhe Ca antagonistet jane insuficiete
atehere mund dhe duhet te behet PCA
dhe koha me e mire per te bere kete
eshte triemestri i dytë.
 CABG (by pass) i meparshem nuk eshte
kontraindikacion per shtatezani
 Sëmundjet Koronare ne shtatezani

 Shpesh IAM ne periudhen peripartale është i

shoqeruar me rezultate normale te
angiografisë koronare dhe mund të jetë si
pasojë e spazmit koronar*. Edhe pse shkaku
i spazmit nukështë i qartë, ai zakonishtë
është i shoqëruar me hypertension te
shkaktuar nga shtatëzania (PIH) dhe në disa
raste me përdorim të ergot derivative dhe
oxytocines, si dhe prostoglandineve per te
suprimuar laktacionin apo gjakderdhjen
uterine.

*.Maekawa, K., Ohnishi, H., Hirase, T., et al.: Acute myocardial infarction during pregnancy
caused by coronary artery spasm. J. Intern. Med. 235:489, 1994
 Sëmundjet Koronare ne shtatezani
 Disekcioni i arterieve
koronare gjate shttezanise
apo menjehere pas lindjes
është një tjeter shkak
relativishtë i shpeshtë i
IAM peripartal.

 Diseksconi perfshin LAD-

left anterior descending
artery- ne 80% te rasteve
si dhe arterien koronare te
djathte ne shumicen e
rasteve tjera.
 Sëmundjet Koronare ne shtatezani
 Ne konsiderimin terapeutik te SAK gjatë
shtatezaisë duhet te meret parasysh
siguria e nenes dhe e frytit.
 Për shkak te sigurisë së treguar në
shtatëzani, beta blockerët duket te jenë
barnat më të përshtatshmë për zgjedhje
 Përdorimi i nitrateve organike dhe Ca-
antagonisteve me SAK janë përshkruar
vetem në një numër te kufizuar te
rasteve,dhe duhet te ipen me kujdes per
te prevenuar hipotensionin maternal dhe
fetal distresin potencial.
 Perdorimi i dozave te vogla te aspirines
eshte i sigurte gjate shtatezanisë
 Tromboliza eshte relativishtë e
kontraindikuar ne shtatëzani . Egziston
një eksperiencë shumë e kufizuar sa i
perket trombolizes në shtatezani. Në disa
raste është përshkruar të jetë përdorur
me sukses dhe duhet të meret në
konsiderim në rastet e rënda me rrezik të
zgjerimit te zones së infarktit.
 Sëmundjet Koronare ne shtatezani

 Rekomandimet e fundit janë që në çdo rast që

është e mundur duhet te behet PCI urgjente
stentim eventual.
 Nderprerja e shtatezanisë mund te jete e
nevojshme te pacientet me iskemi rezistente
apo me shenja te dekomepenzimit te zemres ne
fazen e hershme te gestacionit.
 Edhe pse sectio cesarea elektive nuk ështe e
indikuar në çdo rast, ajo duhet te behet te
pacientet me iskemi rezistente apo me
jostabilitet hemodinamik perkunder terapisë
adekuate. Anestezioni epidural mund te
redukoje lëkundjet hemodinamike gjatë lindjes
dhe është i shoqëruar me zvoglim te preloadit
si pasojë e vazodilatimit.
Cardiomyopatitë
Cardiomyopatia peripartale (PPCM)
 Cardiomyopatitë- Cardiomyopatia peripartale (PPCM)

 Është formë e CMP dilatative e

cila ndodh ne periudhen
peripartale ne gratë që më parë
kanë qenë te shendosha.
 Është e definuar si disfuksion
sistoliko diastolik i pashpjeguar i
ventrikulit te majte, e konfirmuar
me echocardiographi, e cila ndodh
ne periudhen peripartale (qe nga
trimestri i fundit deri ne 5 muaj pas
lindjes).
 Me këte definicion tentohet te
perjashtohen format e CMP
dilatative preegzistuese te cilat
kane mundur te jenë prezente
gjate shtatezanise dhe qe kane
egzagjeruar ne shtatezani.
 Simptomet e zakonshme janë dispnea, plogështia,
dhimbje gjoksi,palpitacionet, edemet periferike
dhe disa raste embolizimet periferike apo
pulmonale.
 Egzaminimi fizikal zbulon gallop S3, zhurme
sistolike mbi valvulat mitrale dhe trikuspidale.
 EKG mud të tregoj shenja te hipertrofise se VM,
ndryshime jospecifike te oscilimeve finale, anomali
te kondukcionit dhe arritmi.
 Teleragiografia e organeve torakale mund te
zbuloj kadiomegali, kongjestion pulmonal dhe
eventualishte efuzion pleural.
 Doppler echocardiografia tregon zmadhim të
të 4 hapsirave kardiake, dëmtim te funksionit
sistolik, regurgitime mitral, trikuspidal,
pulmonal dhe eventualishte effuzion
perikardial.
 Prezentimi klinik dhe ndryshimet
hemodinamike nuk mund te dallohen nga
format tjera te CMP dilatative.
 Etiologjia e PPCM është ende e panjohur
 Egzistojnë dyshime se PPCM mund te jetë
pasojë e çregullimeve nutritive, anomalive me
arterie koronare te vola ne diameter, efekteve
hormonale, toxemisë, pergjegjes imunologjike
te nënës ndaj antigjeneve fetale apo pas
myocarditit.
 Lidhëshmeria ne mes miokarditit dhe PPCM ka
qenë e sygjeruar nga disa punime te cilat kanë
raportuar për shkallë të lartë miokarditit te
dokumentuar me biopsi endomiokardiale. Mirpo
raportet e mëvonshme te punimeve me te
medha kane jep te dhena per incidence te ulet te
miokarditit ne pacientete me PPCM- te cilat kanë
qenë të krahasueshme me te dhenat e
cardiomyopative dilatative idiopatike te
pavarura nga mosha dhe gjinia.
 Dekursi klinik i PPCM ndryshon:
 50-60% e pacienteve tregojne remision
komplet apo afersisht komplet te statusit
klinik dhe funksionit kardiak, zakonishte
ne 6 muaj pas lindjes.
 Pjesa tjeter e pacienteve tregon
perkeqsim te vazhdueshem klinik te
indikuar dhe transplantimin e zemres
apo vdekjene hershme, apo disfunksion
perzistent te VM dhe PKZ
 Shtatezanite e perseritura ne grate me
PPCM jane zakonishte te shoqeruara me
relaps dhe rrezik te larte te morbiditetit dhe
mortalitetit.
 Edhe pse mundesia e nje relapsi te tillë është
më e madhe ne pacientete me disfunksion
perzistent te VM, ka raporte qe tregojnë se
eshte paraqitur edhe te gratë në te cilat
funksioni i VM eshte permirsuar plotesishte
pas epizodes se I-rë
 Per kete shkak shtatezanite e perseritura
duhet te dekurajohen ne pacientet me PPCM
 PPCM
 Dekompenzimi akut i zemres duhet te trajtohet
energjikishtë me oksigjen, diuretik, digitalis dhe
agjent vazodilatator. Perdorimi i hidralazines si bar
qe e redukon afteloadin eshte dokumentuar te jetë i
sigurtë gjatë shtatzanisë. Egzistojnë raporte edhe
per perdorimin e suksëshëm te Nitrateve,
Dopamines, Dobutamines, Milrinone
 ACE inkibitoret kane efekt teratogjenik ne fetus,
mund te shkaktojne disfunksion renal te fetusit dhe
prandaj nuk duhet te perdoren ne shtatezani.
 Per shkak te mundesis se rritur te incidenteve
tromboembolike rekomandohet terapia
antikoagulante.
 Cardiomyopatia dilatative
 Janë te ralla rastet me CMP dilatative te diagnostifikuara
para shtetzanise sepse nga ana e mjekut dekurajohet
shtatezania. Edhe nese mbesin shtatezana duhet te
sygjerohet nderprerja e shtatezanise nese FE eshte nen
50%.
 Nëse refuzohet nderprerja e shtatezanise pacientja duhet
qe shume me heret te pranohet ne spital pasi qe mundesite
terapeutike jane te kufizuara ne krahasim me gjendje
jashte shtatezanise pasi qe ACE inkibitoret dhe AT2
bllokatoret jane te kontraindikuar.
 Edhe pse egzacerbimi i simptomeve mund te ndodhe ne
muajte e fundit te shtatezanise nje gjendje te tille nuk
mund ti shtohet prefiksi PERIPARTALE.
 Cardiomyopatia hipertrofike
 Grate me CM hipertrofike zakonishte e tolerohen
mire gjatë shtatezanisë (kjo per shkak te adaptimit
te miokrdit ne i cili ka tendence te zvoglimit te
kavitetit ne gjende me volum te rritur.
 Janë raportuar **raste te vdekjeve te papritura
gjatë shtatëzanisë mirpo janë te ralla.
 Mund te ndodhe që gratë e reja me zhurmë dhe
gradient të presionit ne outflow tract të jenë për
herë të parë të diagnostifikuara gjate shtatëzanisë.
Pas egzaminimit te plote me EKG dhe
echocardiografi, nëse në anamnezen familjare nuk
ka raste te vdekjeve te paparitura ateher u duhet
thene se shtatezania nuk eshte me rezik te madhe
dhe se zakonishte perfundojne mirë.
**Pelliccia, F., Cianfrocca, C., Gaudig, C., and Reale, A.: Sudden death during pregnancy in hypertrophic
cardiomyopathy. Eur. Heart. J. 13:421, 1992.
 Cardiomyopatia hipertrofike

 Gratë me disfunsion diastolik të theksuar

mund të zhvillojnë kongjestion pulmonal deri
te edema pulmonale. Kjo mund të ndodhë
gjatë ngarkeses fizike apo emotive, mirpo
zakonisht ndodh në periudhë peripartale.
 Ne raste të tilla duhet të vazhdohet terapia
me B blloker , ndonjëherë ti shtohen doza të
vogla te diuretikëve, si dhe pushim (regjim
shtrati).
 Cardiomyopatia hipertrofike

 Në rast të fibrilimit atrial terapia antikoagulante

është imperative (rekomandohet heparina me peshë
molekulare të vogël). Në rast se terapia me B
blloker nuk e nderpren FA atëher indikohet DC
kardioverzioni. Digoxina nuk është e
kontraindikuar në rast se nuk ka gradient të
presionit.
 Pacientet me arritmi perzistente mund të kenë
nevojë për AMIODARONE përkundër rrezikut të
zhillimit të hipothireozes (ne kombinim me B
blloker) në periudhë sa më të shkurtë të mundshme
e cila është efektive për kontrollë të arritmive.
 Cardiomyopatia hipertrofike
 Qasja terapeutike varet nga prezenca e simptomeve
dhe nga prezenca e obstruksionit ne outflow tract
 Ne pacientet asimptomatik me CM obstructive
humbja e gjakut gjate lindjes, vazodilatimi dhe
stimulimi simpatik gjate anestezionit kane efekt
negativ dhe duhet t.iu shmangen apo te
minimizohen.
 Indikacionet per terapi medikamentoze varen nga
prezenca e simptomeve dhe arritmive. Simptomet e
shkatuara nga disfunksioni diastolik duht te
trajtohen me B blloker, apo me Ca-bllokator.
 Cardiomyopatia hipertrofike

 Implantimi i pacemacerit dual chamber

mund te vij në konsiderim te pacientët që
zhvillojnë simptome në fazen e hershme të
shtatëzanisë.
 Për shkak të efektit arritmogjenik iplantimi i
defibrilatorit automatik mund të vij në
konsiderim te pacientet me histori familjare
të vdekjes se papritur dhe me arritmi
kërcënuese për jetë.
 Cardiomyopatia hipertrofike

 Lindja vaginale është treguar të jetë e

sigurtë në pacientet me CMH. Në ato me
simptome të obstruksionit të outflow tractit
faza e dytë e lindjes duhet të shkurtohet
(forceps, vakum).
 Përdorimi i prostoglandineve për të indukuar
kontrakcionet uterine duhet të shmanget për
shkak të efektit të tyre vazodilatator.
 Agjentet tokolitik (Ô-agonist) duhet të
shmangen sepse mund te perkeqsojnë
gradientin e presioneve.
 Cardiomyopatia hipertrofike

 Gjithashtu anestezioni spinal dhe epidural

duhet të përdoren me kujdes të madh, për
shkak të efektit të tyre vazodilatator.
 çdo humbje e gjakut gjate lindjes
menjëherë duhet të zavendesohet me sasi
të njëjtë infuzioneve apo tranzsfuzion.
ARITMITË
 ARITMITË
 Shtatëzania është e shoqëruar me incidencë
të rritur të arritmive, si në gratë me
sëmundje të zemres ashtu edhe në grate pa
sëmundje organike të zemres.
 Në gratë e shëndosha janë të shpeshta ESSV
dhe ESV, zakonishte pa ndonjë efekt për
nënën apo për fetusin.
 Edhe pse palpitacionet, maramendjet madje
edhe sinkopat nuk janë të ralla në
shtatëzani, lidhëshmeria e tyre me aritmi
mund të gjendet vetem në një numër të
vogël të rasteve.
 Megjithate raportohet edhe për epizode të
takikardisë supraventrikulare apo ventrikulare, me
implikime hemodinamike, në pacientet pa
ndonjë semundje organike të zemres.
 Rrënja e TA , e shoqeruar nga arritmi të tilla mund
të zvogloj qarkullimin fetoplacentar dhe të indikoje
trajtim te menjëhershëm (antiarritmik,
cardioversion).
 Evaluimi komplet është i nevojshëm per tu gjetur
shkaku- kardiak ose jokardiak- elektrolitet,
thireoidea, efektet artmogjenike të
medikamenteve, alkooli, kofeina, duhani.
 ARITMITË
 Nëse ka mundësi të identifikohet shkaku- duhet
të trajtohet.
 Antiarritmikët duhet të inicohen vetëm nëse
aritmia është simptomatike me implikime
hemodinamike, apo nëse është kërcënuese për
jetën.
 Kur terapia medikamentoze është e
domosdoshme, duhet të perdoret doza më e
vogël terapeutike që të jetë e sigurtë edhe për
fëtusin.
 Niveli terapaetik dhe indikacioni për vazhdim të
terapisë duhet të reevaluohet kohë pas kohe.
 Flateri atrial dhe fibrilimi atrial janë të ralla
gjatë shtatezanive normale dhe zakonishtë
janë të shoqëruara me sëmundje reumatike
mitrale dhe me preekscitacione.
 Disa raporte të fundit e pershkruajnë edhe
fibrilimin atrial te pacientet e trajtuar me
magnesium sulfate.
 Tachycardite ventrikulare janë të ralla në
shtatezani dhe zakonisht gjenden te
shtatëzanat me ndryshime strukturale të
zemres, çregullime të elektrolitëve, eklampsi.
 Çregullimet e kondukcionit

 Çregullimet e kondukcionit që lajmrohen në

shtatëzani zakonishtë janë kongjenitale, mund të
jenë pasojë e miokaditit, endokarditit infektiv,
sëmundjeve koronare apo veseve të zemres.
 Pacientet simptomatik me çregullimet e
kondukcionit duke perfshirë, bllokun bifascikular,
AV bllokun e shkllës së dytë dhe AV bllokun
komplet duhet të trajtohen me implantim të
pacemackerit.
 Ka raporte për shtatezani pa probleme te pacientet
pas implantimit të pacemakerit.
SAFETY AND ADVERSE EFFECTS OF CARDIOVASCULAR DRUGS
DURING PREGNANCY
DRUG POTENTIAL FETAL ADVERSE EFFECTS SAFETY
Digoxin Low birth weight Safe
Quinidine Toxic dose may induce premature labor and
Safe
damage to fetal eighth cranial nerve
Procainamide None reported *
Disopyramide May initiate uterine contractions *
Lidocaine In high blood levels and fetal acidosis may
Safe
cause central nervous system depression
Mexiletine Fetal bradycardia, IUGR, low Apgar score, *
neonatal hypoglycemia, neonatal
bradycardia, and neonatal hypothyroidism
Flecainide One reported fetal death *
Propafenone None reported *
Adenosine None reported. Use during first trimester Safe
limited to a few patients.
 Amiodarone IUGR, prematurity, hypothyroidism Potentially
unsafe
Ca-antagonists Fetal distress due to maternal hypotension *
B-blloker IUGR, apnea at birth, bradycardia,
hypoglycemia, hyperbilirubinemia; beta2 Safe
blockade may initiate uterine contractions
Na- Potential thiocyanate toxicity with high Potentially
nitroprusside dose, fetal mortality in animal studies unsafe
Organic Fetal heart rate deceleration and
*
nitrates bradycardia
ACE inhibitors Skull ossification defect, IUGR, premature
deliveries, low birth weight,
oligohydramnios, neonatal renal failure, unsafe
anemia and death, limb contractures, patent
ductus arteriosus
Diuretics Impairment of uterine blood flow, Potentially
thrombocytopenia, jaundice, hyponatremia, unsafe
bradycardia
* To date, only limited information is available, and safety during pregnancy
cannot be established. IUGR = intrauterine growth retardation.
Table from - Braunwald E et al. Heart disease, 1998, 5th edition,Philadelphia
 Te dhenat e fundit nga rekomandimet e shoqates europiane te
kardiologeve (Europian Heart Journal 2003(24,761)

 Aritmitë supraventrikulare është më së miri

të trajtohen me adenosin i.v.
 Cardioversioni elektrik nuk është i
kontraindikuar dhe duhet të perdoret në çdo
takikardi të prolonguar e cila shkakton
çregullime hemodinamike të cilat e keqsojnë
sigurinë fetale.
 B bllokerët selektiv janë bar i zgjedhjes së I-
rë në trajtimin profilaktik të kësaj gjendje.
 Nëse antiarritmiket e gjenerates së III duhet të
përdoren atëherë përparsi i ipet amiodaronit ndaj
sotalolit.
 Sasi më e vogël e amiodaronit e kalon placenten
(koncentrimi fetal eshte tek 20% e koncentrimit
maternal). Ka më pak efekt depresiv në funksionin
e miokardit dhe ka më pak efekt proarritmik në
krahasim me antiarritmiket tjerë.
 Përdorimi afetgjatë mund të shkaktojë hipotireozë
neonatale (9%). Prandaj duhet të përdoret tek në
rastet kur kontrolla e arritmive është e pamundur
dhe kur arritmit të jenë shkak i jostabilitetit
hemodinamik me rrezik të hipoperfuzionit fetal.
 Disa te dhena per antiarritmikët tjerë

 QUINIDINA. Eksperienca klinike e

konsiderueshme me quinidin për trajtimin e
arritmive supraventrikulare ka vertetuar sigurinë
dhe efikasitetin e ketij antiarritmiku.
 Efektet anesore perfshijnë trombocitopeninë, rallë
shkaktimin e kontrakcioneve uterine (efekt
oxitocik).
 Dozat toxike mund të shkaktojnë abort, lindje të
parakoheshme, dëmtim të nervit të VIII kranial të
fetusit.
 Quinidina sekretohet përmes qumshtit dhe raporti
qumësht/plazë është 0.71. Kalkulimi i dozes totale
të quinidines të marrur përmes qumushtit është
nën dozat e rekomnduara terapeutike –pediatrike.
 PROCAINAMIDI. Egziston eksperiencë e
kufizuar e trajtimit të arritmive me
prokainamid.
 Nuk është raportuar të ketë efekt
teratogjenik.
 Megjithate për shkak të eksperiences së
kufizuar nuk duhet të jetë bar i zgjedhjes në
shtatëzani.
 DISOPYRAMIDE. Raportet për përdorimin e
disopiramidit në shtatëzani janë të kufizuara vetëm
në disa raste. E kalon barieren placentare.
 Nuk është raportuar të ketë efekt teratogjenik.
Egzistojn raporte të ketë provokuar kontrakcione
uterine
 Disopiramidi sekretohet në qumeshte në
koncentrime të ngjajshme me plazmen.
 Doza e marrur nga qumeshti është kalkuluar të jetë
më pak se 2 mg/kg/dt.
 Për shkak të informatave të kufizuara duhet
të përdoret me kujdes vetëm në rastet kur
antiaritmiket tjerë (veqanerishte kinidina dhe
amiodaroni janë të paefektshëm)
 LIDOCAINE. Ky medikment është përdorur
gjatë shtatëzanis për anestezion epidural apo
lokal, mirpo ka raporte të jetë përdorur edhe
gjatë IAM. Të dhënat e disponueshme sygjerojn
se lidokaini është medikamet i sigurtë nësë
perdoret në doza të vogla (max 700 mgr gjate 24
orëve- jashtë shtatëzanis deri në 3 gr gjatë 24
orëve)
 Nivelet e ngritura të lidocaines mund të
shkaktojnë depresion të SNQ të fetusit dhe apne
pas lindjes.
 Perdorimi i lidocaines në shtatezani nuk është
raportuar të ketë efekte teratogjenike.
 MEXILETINE. Nje numer i kufizuar i shtatezenave
jane trajtuar me doza nga 600-800 mgr/dt.
 Efekte anesore te raportuara jane: bradikardi fetale, te
posalindur me peshë te vogel per moshe gestacionale,
Apgar score i ulet, hipoglikemi neonatale.
 Nuk eshte raportuar te kete efekte teratogjenike.
 Mexiletina sekretohet ne qumeshtin e nenes ne
concentrime te njejta apo me te larta se ne plazmë,
megjthete doza e kalkuluar e marre me ingjestion per
24 ore eshte nen dozen terapeutike pediatrike.
 Duke pasur parasysh ekperiencen klinike jo te
mjaftueshme mexiletina nuk mund te rekomandohet
per trajtim ne shtatezani
 PROPAFENONE. Studimet e
teratogjenitetit në shtazë kanë qenë
negative.
 Në njerëz është përdorur në disa raste
gjatë trimestrit të II dhe të III
 E kalon barieren placentare duke arritur
koncentrime 30-40% të nivelit të gjakut
maternal.
 Nuk mund të rekomandohet për shkak të
experiences klinike të limituar.
 VERAPAMILI. Është përdorur në
shtatëzani për trajtimin e takikardive
supraventrikulare, preeklapsis, si adjuvant
në terapinë me tokolitik, dhe në
hipertesionin gestacional.
 Dhënja intravenoze e shpejtë mund të
shkaktoj distres fetal dhe duhet ti
shmangemi.
 Verapamili exkretohet në qumështin e nënes
me pak se 0.01-0.04% nga doza e
administruar dhe nuk janë raportuar efekte
farmakologjike në neonatusin e nënave që
përdorin verapamill.
 NIFEDIPINE. Eshte një experiencë në
rritje në lidhje me trajtimin e hipertensionit
dhe preeklapsise ne shtatezani me
nifedipin.
 Studime të shumta kanë sygjeruar
efikasitetin dhe sigurinë gjatë trajtimit me
nefedipin (long acting).
 Administrimi sublingual mund të shkaktoj
hipotension maternal dhe distres fetal.
 PROPRANOLOLI. Është përdorur në menyrë extenzive në
shtatëzani për trajtimin e arritmive, CMP hipertrofike,
stenozes mitrale dhe hipertireozes.
 Propranololi me lehtësi e kalon placenten, koncentrimet në
serumin e neonatusit janë të njëjta apo diq më të ulta se
në serumin maternal.
 Për shkak të funksionit hepatik të zvogluar, gjysëm koha e
eliminimit nga neonatusi mund të jetë e zgjatur te
neonatusi.
 Efektet anësore të përshkruara (janë të ralla)- retardimi i
rritjes intrauterine, vonesa në fillimin e respiracionit të
neonatusit, bradicardia, hypoglicemia dhe
hiperbilirubinemia.
 Bllokimi i beta-2 receptorve adrenargjik të miometriumit
me propanolol mund të stimuloj kontrakcionet uterine,
prandaj B bllokeret selektiv janë më të preferuar për
përdorim në shtatëzani
 METOPROLOLI. Përdoret primarisht për kontrollin e
hipertensionit dhe tahyarritmive pa shkaktuar efekte
teratogjenike dhe pa efekte të mëdha anësore.
 Metabolizmi i metoprololit është i rritur gjatë
shtatezanisë, prandaj gjysëm koha e eliminimit është
e zvogluar- kështu që mund të jenë të nevojshme
doza më të mëdha.
 Metoprololi e kalon barieren placentare.
 Përdorimi i metoprololit nuk është i shoqeruar me
retardim të rritjes fetale.
 Metoprololi sekretohet në qumushtin e nënes mirpo
dozat e kalkulura të ingjestonit të neonatusit janë
shumë të vogla, dhe vetem nëse egziston dëmtim i
mëlqis së neonatusit duhet të nderpritet dhënja e
gjirit.
 NITRATET. Nitratet (intravenoze dhe orale)
përdoren në shtatëzani për trajtim të
hipertensionit, iskemisë miokadiale dhe
dekompenzimit të zemres.
 Në rast të rrënjes së shpejtë të TA janë
raportuar raste të distresit fetal
 Prandaj duhet të përdoren me monitorim te
kujdeseshem të tensionit arterial të nënes.
 Nuk është raportuar të kënë efekt
teratogjenik
 ACE INKIBITORET
 E kalojnë placenten
 Janë të shoqeruar me shkallë të lartë të
morbiditetit dhe mortalietit fetal.
 Komplikimet e raportuara perfshijnë
oligohidroamnionin, retardimin e rritjes fetale,
lindje të parakohëshme, insuficiencë renale tv
neonatusit, malformacione të eshtrave, ductus
arteriosus perzistent, hypoplazi pulmonare,
disteres sindrom respirator dhe vdekje të
neonatusit
 Janë të kontraindikuara në shtatezani.
 DIURETIKET
 Përdoren në shtatezani për trajtim të hipertensionit (rallë)
dhe dekomepenzimit te zemres.
 Përdorimi profilaktik i diuretikeve nuk është treguar të jetë
efektiv në pacientet me preeclampsi, perkundrazi per shkak
te restriksionit volumor jane treguar te jene te demshem.
 Për shkak të potencialit për të zvogluar perfuzionin
placentar nuk rekomandohet si medikament për fillimin e
trajtimit të hipertensionit në shtatezani.
 Duhet të perdoren në raste të renda kur janë të rrezikuar
edhe nëna edhe fryti .
 Nuk është raportuar të kenë efekt teratogjenik
 Perdorimi i tiazideve eshte raportuar te kete efekte te
neonatusi si: trombocitopeni neonatale, ikterusi,
hyponatremia dhe bradycardia.
Hipertensioni në shtatëzani
 Klasifikimi i hipertensionit ne shtatezani

1. Hypertesioni kronik
2. Preeklampsia/eklampsia
3. Preeklampsia e superponuar ne
hypertension kronik
4. Hypertensioni tranzitor

Njohja e TA para javës së 20 të gestacionit është e nevojshme për tu

indentifikuar hipertensioni kronik. Megjithese edemat zakonisht janë
prezente në preeclampsi, prezenca e tyre nuk është më e domosdoshme
për diagnozë
Hypertensioni kronik
 TA ≥ 140/90 mmHg para javës së 20-të të
gestacionit
Preeclampsia
 TA i rritur (≥140/90 mmHg në pacientet të cilet kanv qenë
normotenziv para javës së 20 të gestacionit, i shoqeruar
me proteinuri ≥ 3 gr në urinen 24 orëshe.
 Karakteristikat tjera të cilat e rrisin mundësinë e
diagnostifikimit te preeclampsis janë:
 TA ≥160/110 mmHg
 Proteinuria ≥ 2 gr që lajmrohet në fillim të shtatëzanisë
 Koncentrimet e rritura te kreatinines (mbi 1.2 mgr/dl)
 Trombocitet < 100.000/mm3
 Shenjat e anemisë hemolitike mikroangiopatike
 Enzimet hepatike të rritura
 Prezenca e shenjave të hemolizes, enzimeve
hepatike të rritura, trombocitopenisë , së bashku
me vlera të rritura të TA e përbën të
ashtuaquajturin HELLP syndom.
(Hemolysis, Elevated Liver enzimes, Low Platels)
 Preeklampsia e superponuar në
hipertension kronik ka prognozë më të keqe
se cila do prej këtyre sëmundjeve veq e veq
 Lajmrohet në 20-25% të grave shtatëzëna
me hipertension kronik
 Në shtatëzënat me hipertension kronik
karakteristika kryesore e sëmundjes është
tensioni arterial i ngritur.
 Në kontrast me këtë te preeclampsia, TA i
rritur është vetëm njëra nga shenjat e një
sindromi që rezulton nga çregullimet
endoteliale sistemike, të shoqeruara me
vazospazëm, çregullim të perfuzionit te
organeve dhe me aktivizim të kaskades
koagulative.
 Besohet se preeclampsia rezulton nga
hipoperfuzioni placentar, i cili vjen si
pasojë e dështimit të remodelimit
(dilatimit) të arterieve spirale dhe
lirimit të faktorit cirkulativ (ende të
panjohr) i cili shkakton disfunksion
sistemik të endotelit.
 Hypertensioni gestacional- dallohet nga
preeclampsia për shkak të mungeses së
proteinuris dhe nominohet si tranzitor,
nëse TA kthehet në vlera normale gjatë 12
javëve postpartum, ndërsa emertohet si
kronik nëse vazhdon të jëtv i ngritur edhe
pas 12 javeve pas lindjes.
 TA 140-160/90-110, Ka mundesi që te gratë me
EKG normale, Echo- HTA gjatë shtatzanis te bie
normale, pa shenja te TA (sikur edhe te ato qe nuk
proteinurisë, pa kane hipertension)
Pacientet shenja te perfshirjes -Duhet te behen kontrolla te
me shkallë se organeve tjera regullta te TA.
te ulet te
rrezikut -Terapia fillohet nese vjen
deri te ngritja e TA.
-Shatezania vazhdohet deri
ne termin
Hipertensioni kronik

Pacientet
me shkalle Gjendje e shoqeruar Terapi permanente
te lartë te me çregullime antihipertenzive. Mortaliteti i
rrezikut microvaskular dhe nenes dhe i fetusitjane te
dëmtim të organeve larta per shkak se shpesh
te ndryshme, superponohet toxemia
Koegzistimi i diabetit preeclamptike.
  Një numër i madh i studimeve kanë treguar se
terapia antihipertenzive është e sukseseshme ne
kontrollen e egzacerbimeve të hipertensonit
arterial, mirpo nuk ka treguar të jetë efektive në
parandalimin e preeclampsis, dhe as zvoglimin e
morbiditetit dhe mortalitetit fetal gjatë
preeklampsis. **
 Megjithate me terapi antihipertenzive tentohet të
shtyhet lindja e parakohëshme kështu që në një
mënyre përfiton edhe fryti

** Siabai BM et al- Treatment of hypertension in pregnant woman, NEJM, 1996

Magge LA et al- Management of hypertension review, 1999 BJM
 Trajtimi farmakologjik

 Metildopa mbetet bar i zgjedhjes se I-rë per shkak të

sigurisë dhe mungeses së efekteve anësore (materale apo
fetale)
 Dozat janë nga 750 mgr- 4 gr/dt (të ndara në 3-4 doza)
 B-bllokeret gjithashtu kanë përdorim extenziv në trajtim
të hipertensionit
 Nga këta alfa dhe beta bllokeri labetolol ka përparsi për
shkak të efektit vazodilatator. Doza e tij është nga 100-
2400mgr/dt.
 Asnjeri nga B bllokeret nuk është i shoqeruar me
teratogjenitet
 Ka raporte se perdorimi i propanololit dhe atenololit kanë
qenë të lidhura me disa raste të foshnjeve “small for date”
 Ca-bllokeret e sidomos nifedipina me veprim te
zgjatur perdoret si antihiperteniv. Nuk ka efekte
teratogjenike.
 Nifedipina e aplikuar në menyrë sublinguale mund
të shkaktoj disteres fetal.
 Depresioni i funksionit miokardial është raportuar
kur nifedipina ështv kombinuar me dhenje
intravenoze të Magneziumit.
 Clonidina- zakonisht përdoret gjatë trimestrit të
III-të, pa efekte anesore. Dozat e zakonshme janë
0.1-1.2 mgr të ndra në dy doza.
 Përdorimi i diuretikeve është kontraverz për shkak
të redukimit të volumit plazmatik, prandaj egziston
brenga se mund të provokojnë zhvillimin e
preeclampsis.
 Diuretikët janë të kontraindikuar në preeclampsi
sepse qarkullimi uteroplacentar edhe ashtu është i
redukuar.
 Diuretikët perdoren me sukses për trajtimin e
dekompenzimit cardiac
 Hidralazina gjithashtu është perdorur gjerësisht
për kontroll të HTA në preeclampsi dhe për kontroll
të HTA kronik në trimestrin e II dhe të III-të.
 Terapia antihipertenzive

 Shkalla I-rë - Metyldopa (vjen në

konsiderim B-bllokerët, Clonidina, Labetoli)

 Shkalla II-të- shkalla I + Hidralazina

(vjen në konsiderim nifedipina)

 Shkalla III-të- shkalla II + MgSO4

JU FALEMNDERIT