‫شهادة اإلنجاز رقم (‪ )..............

‬للفروقات السعرية لتغير أسعار البيتومين‬

‫اسم المقاول‬ ‫اسم العقد‬

‫مدة العقد‬ ‫قيمة العقد‬
‫فترة المستخلص‬ ‫رقم المستخلص‬ ‫تاريخ فتح العروض‬
‫تاريخ نهاية العقد‬ ‫تاريخ بداية العقد‬
‫األعمال المنفذة المرتبطة بالبيتومين‬

‫قيمة األعمال المنفذة خالل فترة المستخلص بعد التغير السعري‬ ‫كمية األعمال المنفذة خالل فترة المستخلص بعد التغير السعري‬ ‫نسبة اإلنجاز قبل الزيادة‬ ‫اسم البند المنفذ المرتبط بالبيتومين حسب جدول الكميات بالمنافسة‬

‫كمية البيتومين المنفذة خالل فترة المستخلص‬

‫تاريخ شراء البيتومين من أرامكو ( شهر ‪ /‬سنة )‬

‫قيمة البيتومين اإلجمالية‬ ‫قيمة البيتومين اإلجمالية‬ ‫قيمة البيتومين‬
‫كمية البيتومين المنفذة‬
‫المنفذة خالل فترة المستخلص الفروقات السعرية المستحقة‬ ‫المنفذة خالل فترة‬ ‫اإلفرادية حسب‬ ‫نسبة البيتومين المعتمدة‬
‫خالل فترة المستخلص‬ ‫اسم البند المرتبط بالبيتومين حسب جدول الكميات بالمنافسات‬
‫التعويض عنها‬ ‫المستخلص حسب العقد لكل حسب فاتورة أرامكو حسب‬ ‫فاتورة أرامكو‬ ‫بالمستخلص‬
‫النشرة لكل (طن)‬ ‫(طن)‬
‫(طن)‬ ‫(حسب النشرة)‬

‫المجموع‬

‫نقر ونصادق نحن الموقعين على صحة ما ورد أعاله وأن عملية الشراء والتنفيذ تمت في الوقت المحدد وال يوجد تأخير في ذلك بسبب يعود للمقاول‬

‫مصادقة اإلدارة المختصة بديوان الوزارة‬ ‫مصادقة اإلدارة المشرفة بالوزارة‬ ‫مصادقة االستشاري‬ ‫مصادقة المقاول‬