Professional Documents
Culture Documents
فرم درخواست ثبتنام پذیرفتهشدگان آزمون سراسري دانشگاه آزاد اسلامی پیوست 2
فرم درخواست ثبتنام پذیرفتهشدگان آزمون سراسري دانشگاه آزاد اسلامی پیوست 2
» ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ «
ﻓﺮم درﺧﻮاﺳﺖ ﺛﺒﺖﻧﺎم ﭘﺬﯾﺮﻓﺘﻪﺷﺪﮔﺎن آزﻣﻮن ﺳﺮاﺳﺮي داﻧﺸﮕﺎه آزاد اﺳﻼﻣﯽ
واﺣﺪ /ﻣﺮﮐﺰ داﻧﺸﮕﺎﻫﯽ .............................................
در اﯾﻦ ﻗﺴﻤﺖ ﭼﯿﺰي ﻧﻨﻮﯾﺴﯿﺪ.
ذﺧﯿﺮه ❒: ﻧﻮع ﭘﺬﯾﺮش :ﻗﺒﻮل❒ رﺗﺒﻪ : ﻧﻤﺮه ﮐﻞ : ﺷﻤﺎره داوﻃﻠﺐ : ﺳﺎل ﻗﺒﻮﻟﯽ در آزﻣﻮن:
ﻧﻮع ﺳﻬﻤﯿﻪ ﻗﺒﻮل ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از ﺳﻬﻤﯿﻪ❒ ﻗﺒﻮل ﻋﺎدي❒ ﭘﺎرهوﻗﺖ❒ ﻧﻈﺎم آﻣﻮزﺷﯽ :ﺗﻤﺎموﻗﺖ❒
اﻃﻼﻋﺎت زﯾﺮ را ﻣﻄﺎﺑﻖ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ و ﺳﺎﯾﺮ ﻣﺪارك ﻣﻌﺘﺒﺮ ﺑﻪ ﻃﻮر دﻗﯿﻖ و ﺧﻮاﻧﺎ ﺗﮑﻤﯿﻞ ﻧﻤﺎﺋﯿﺪ.
اﻟﻒ ـ ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪاي داﻧﺸﺠﻮ :
5ـ ﻣﺤﻞ ﺻﺪور ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ :ﺣﻮزه 4ـ ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ: 3ـ ﻧﺎم ﭘﺪر: 2ـ ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ : 1ـ ﻧﺎم :
7ـ ﺗﺎرﯾﺦ ﺗﻮﻟﺪ 13 / / اﺳﺘﺎن : 6ـ ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ ):ﺷﻬﺮ ﯾﺎ روﺳﺘﺎ( اﺳﺘﺎن : ﺷﻬﺮ :
11ـ دﯾﻦ اﺳﻼم)ﺷﯿﻌﻪ❒ﺳﻨﯽ❒( ﻣﺴﯿﺤﯽ❒ ﮐﻠﯿﻤﯽ❒ زرﺗﺸﺘﯽ❒ 8ـ ﺗﺎرﯾﺦ ﺻﺪور 9 13 / /ـ ﺟﻨﺲ زن ❒ ﻣﺮد❒ 10ـ ﺗﺎﺑﻌﯿﺖ
ب ـ ﺳﻮاﺑﻖ ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ داﻧﺸﺠﻮ ﺑﺮاﺳﺎس آﺧﺮﯾﻦ ﻣﺪرك ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ :
دﯾﭙﻠﻢﻧﻈﺎمﻗﺪﯾﻢ ﻣﺘﻮﺳﻄﻪ❒ دورهﭘﯿﺶداﻧﺸﮕﺎﻫﯽﻧﻈﺎمﺟﺪﯾﺪ را ﮔﺬراﻧﺪهام❒ ﻓﻮقدﯾﭙﻠﻢ❒ ﻟﯿﺴﺎﻧﺲ❒ ﻓﻮق ﻟﯿﺴﺎﻧﺲ ❒ دﮐﺘﺮي ❒ ﺗﺤﺼﯿﻼت
( ﺷﻬﺮﺳﺘﺎن : ﺣﻮزه ﻋﻠﻤﯿﻪ : داﻧﺸﮕﺎه : ﮐﻪ از )دﺑﯿﺮﺳﺘﺎن : ﺣﻮزه ❒ در رﺷﺘﻪ :
ﻓﺎرغاﻟﺘﺤﺼﯿﻞ ﺷﺪهام. درﺳﺎل اﺳﺘﺎن :
ج -وﺿﻌﯿﺖ ﺷﻐﻠﯽ داﻧﺸﺠﻮ 1) :ـ ﺷﺎﻏﻞ ❒ 2ـ ﻓﺎﻗﺪ ﺷﻐﻞ ❒ (
در ﺻﻮرت ﺷﺎﻏﻞ ﺑﻮدن :
}
ـ ﻧﻮع ﺳﺎزﻣﺎن :دوﻟﺘﯽ ❒ واﺑﺴﺘﻪ ﺑﻪ دوﻟﺖ ❒ ﻧﻬﺎدﻫﺎي اﻧﻘﻼب اﺳﻼﻣﯽ❒ ﻋﻤﻮﻣﯽ و ﻋﺎماﻟﻤﻨﻔﻌﻪ❒ ﺧﺼﻮﺻﯽ ❒ آزاد❒
ـ ﻧﻮع اﺳﺘﺨﺪام :رﺳﻤﯽ❒ ﭘﯿﻤﺎﻧﯽ❒ آزﻣﺎﯾﺸﯽ❒ روزﻣﺰد❒ ﺧﺮﯾﺪﺧﺪﻣﺖ❒ ﻃﺒﻖ ﻣﻘﺮرات ﻗﺎﻧﻮن وزارت ﮐﺎر❒ ﻗﺮاردادي❒
ﻣﺪت ﻗﺮارداد :
ـ وﺿﻌﯿﺖ ﻓﻌﻠﯽ اﺷﺘﻐﺎل :ﺷﺎﻏﻞ❒ ﺑﺎزﻧﺸﺴﺘﻪ❒ آﻣﺎده ﺑﻪ ﺧﺪﻣﺖ❒ اﻧﻔﺼﺎل از ﺧﺪﻣﺖ❒
ﻧﺎم و ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ﻣﺴﺆول ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ : ـ ﭘﺴﺖ ﺳﺎزﻣﺎﻧﯽ :
ـ ﻧﺎم ،ﻧﺸﺎﻧﯽ و ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺤﻞ ﮐﺎر :
را دارم . ﻣﻘﻄﻊ ﺿﻤﻦ ﺗﺄﯾﯿﺪ ﻣﻄﺎﻟﺐ ﻓﻮق ،درﺧﻮاﺳﺖ ﺛﺒﺖﻧﺎم در رﺷﺘﻪ
اﻣﻀﺎء : ﺗﺎرﯾﺦ : ﻧﺎم و ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ :