BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU PESERTA

PROGRAM 5KM FUN WALK FOR PEACE

PEKAN, PAHANG

NAMA PESERTA

NO KAD PENGENALAN

ALAMAT LENGKAP
SURAT MENYURAT

NO TELEFON

TARIKH/TEMPAT 22 Julai 2023 ( Sabtu ) Padang Awam Majlis Daerah Pekan, Pahang

SURAT AKUAN PESERTA : wajib ditandatangani oleh setiap peserta

Saya seperti nama dan alamat di atas bersetuju dengan syarat yang telah ditetapkan oleh pihak
penganjur iaitu sebarang masalah kesihatan dan kecederaan yang saya alami semasa dan
selepas program dijalankan adalah di bawah TANGGUNGJAWAB saya sepenuhnya sebagai
peserta.

…………………………………………………
Nama :

KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA : wajib diisi oleh peserta kalangan pelajar sekolah

Saya ………………………………………………………………………………………………………
No Kad Pengenalan ……………………………………. Ibu / Bapa / Penjaga kepada peserta
seperti nama dan alamat di atas, dengan ini memberi kebenaran kepada peserta ini untuk
mengikuti Program 5KM Fun Walk For Peace pada 22 Julai 2023 (Sabtu). Pihak saya tidak
akan menuntut sebarang ganti rugi daripada pihak penganjur sekiranya terjadi sebarang
perkara yang tidak diingini ketika di dalam program dan penyertaan ini adalah dengan
kesanggupan dan kehendak peserta ini sendiri tanpa paksaan mana-mana pihak.

………………………………………………….
Nama :
No Kad Pengenalan