( ป.ค.

๑๔
)

บันทึก
ที่ สำนักงานเขตบางพลัด

เรื่อง ทหารกองเกินขอย้ายภูมิลำเนาทหารของ นาย

วันที่

ข้าพเจ้า เกิดปี พ.ศ.

อายุ ปี
เลขประจำตัวประชาชน เกิดที่จังหวัด
ประเทศไทย สัญชาติไทย บิดา มารดา
อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด
อาชีพ
ขอให้ถอ
้ ยคำต่อ ตำแหน่ง

ด้วยความสัตย์จริง ดังนี้
ถาม ท่านมาพบเจ้าหน้าทีใ่ นวันนี้ มีความประสงค์อย่างไร
ตอบ ข้าฯ มี่ช่ อ
ื และที่อยู่ตามที่กล่าวข้างต้น ข้าฯ มาพบเจ้าหน้าที่ฯ เพื่อ
แจ้งย้ายภูมิลำเนาทหารของ นาย ซึง่ เป็ นบุตร
ชาย มาอยู่กับข้าฯ ตามหลักฐานที่มาแสดงในวันนี ้
ถาม ท่านย้ายมาอยู่บ้านเลขที่ หมูท
่ ่ี ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต จังหวัด ตัง้ แต่เมื่อใด และย้ายมาทำไม
ตอบ ข้าฯ ย้ายเข้ามาพักอาศัยอยูบ
่ า้ นเลขที่ หมูท
่ ่ี ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต จังหวัด ตัง้ แต่วน
ั ที่ ซึง่ เป็ นบ้าน
ของข้าฯ และข้าฯได้ยา้ ยมาทำงานที่
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด
ถาม บุคคลในครอบครัวตามภูมิลำเนาเดิมย้ายมาด้วยกี่คน ใครบ้าง และ
มีความเกี่ยวข้องอย่างไร
ตาม ข้าฯ ย้ายมาอยู่บ้านหลังนีซ
้ งึ่ เป็ นบ้าน ของข้าฯ เพียง
คน เท่านัน
้
ถาม หากบุตรชายของท่านไม่ย้ายภูมิลำเนาทหารจะมีผลเสียอย่างไร
ตอบ ผลเสียก็คือการติดต่อราชการ และการเข้ารับการตรวจเลือกฯ จะไม่
ได้รับความสะดวก เนื่องจาก ปั จจุบันครอบครัวของข้าฯ อาศัยอยู่ที่
อำเภอ/เขต ทำให้การเดินทางไปทำการตรวจเลือกฯ ที่
อำเภอ/เขต จังหวัด ไม่สะดวกและต้อง
เสียค่าใช้จ่ายในการเดินทาง และบุตรชายของข้าฯ ก็ไม่มีที่พักอาศัย
เนื่องจากครอบครัวของข้าฯ ได้ย้ายไปอยู่อำเภอ/เขต หมดทัง้
ครอบครัวแล้ว
ถาม การย้ายภูมิลำเนาทหารครัง้ นี ้ มีเจ้าหน้าที่เกี่ยวข้องหรือบุคคลอื่นใด
เรียกรับ หรือยอมจะรับทรัพย์สิน หรือประโยชน์อ่ น
ื ใด หรือแม้แต่สัญญา
ว่าจะช่วยเหลือให้พ้นจากการเข้ารับราชการทหารกองประจำการหรือไม่
ตอบ ไม่มี

ถาม การขอย้ายภูมิลำเนาทหารของบุตรชาย ในครัง้ นี ้ มีเจตนาจะหลีก

เลี่ยงในการรับราชการทหารหรือไม่
ตอบ ไม่มีเจตนาจะหลีกเลี่ยงในการรับราชการทหารกองประจำการแต่
อย่างใด
ตามที่ให้ถ้อยคำมานี ้ ข้าฯ มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ครบถ้วน ไม่มีผู้
ใดบังคับหรือข่มขู่ และข้าฯ ไม่มีเจตนาจะให้นาย
 หลีกเลี่ยงการเป็ นทหารกองประจำการแต่อย่างใด คำให้การนี ้
สามารถยืนยันในชัน
้ ศาลได้ หลักฐานที่แนบมานีข
้ อรับรองว่าถ่ายจากฉบับ
จริง หากตรวจสอบพบในภายหลังว่าเป็ นเท็จ ข้าฯ ยินยอมให้ดำเนินคดี
กับข้าฯ ได้ตามกฎหมาย
อ่านให้ฟังแล้วรับรองว่าถูกต้อง จึงลงลายมือชื่อไว้เป็ นหลักฐาน

ลงชื่อ ผู้ให้ถอยคำ
( )

ลงชื่อ ผู้สอบสวน
( )

ลงชื่อ พันโท
บันทึก/อ่าน ( สมคิด ทอง
มั่น )