1.

โรคพันธุกรรมทีทําให้เกิดโรค Familial ผู้ปวยและครอบครัวไม่มีประวัติโรคทางพันธุกรรม

adenomatous polyposis (FAP) มีโอกาสเกิดมะเร็งลําไส้ใหญ่

ไม่มีประวัติครอบครัวเปนมะเร็งลําไส้ใหญ่
จากการซักประวัติ แสดงผลอยูใ่ น 2.ประวัติครอบครัวเปนมะเร็งลําไส้ใหญ่
หัวข้อที 4. ข้อมูลตามแบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน

คลําไม่พบก้อน 1. จากการซักประวัติ ซักประวัติการเปน

คลําหน้าท้องได้ Rebound tenderness (25/03/64) มะเร็งในครอบครัว อาการและอาการแสดง
ของการขับถ่ายอุจจาระทีผิดปกติ 3.โรคกลุ่ม Inflammatory bowel
disease จะมีโอกาสเปนมะเร็งลําไส้ใหญ่
ทฤษฎี

PR (Per rectal) ได้ soft yellow feces no mass smooth surface of คลําได้ก้อนในช่องท้อง อาจเปน
mucosa (25/03/64) ก้อนมะเร็งหรือก้อนทีมะเร็งลุกลามไปยังอวัยวะอืน ผู้ปวยดืมเเอลกอฮอล์เฉพาะเวลาสังสรรค์กับเพือน
ไม่ได้ดืมเปนประจําทุกวัน
4.พฤติกรรมการบริโภคอาหารไขมันสัตว์สูง
โปรตีนสูง อาหารกากใยน้ อยเปนประจํา
การใช้นิวตรวจทางทวารหนั ก ทําให้มีอุจจาระค้างอยูใ่ นลําไส้นาน
พบก้อนซึงสามารถคลําได้ลึกถึง 8 ชม 2. การตรวจร่างกาย สารก่อมะเร็งสัมผัสลําไส้ใหญ่เปนเวลานาน และการดืมสุรา

ทฤษฎี
1. การพยาบาลก่อนผ่าตัดลําไส้ใหญ่ เหมือน
3. การส่วนโดยใช้ลมหรืแปงแบเรียมเข้าไปทีลําไส้ผ่านทางทวารหนั กเพือ การผ่าตัดระบบทางเดินอาหารทัวไป
ร่วมกับการเตรียมลําไส้เฉพาะที เพือปองกันแผลติดเชือ ผู้ปวยมีความสมดุลของสารนาและ
แสดงลักษณะของลําไส้
โดยเฉพาะรอยต่อของลําไส้ใหญ่ในทางเดินอาหาร อิเล็กโตรไลท์
2.1 ดูแลให้มีภาวะสมดุลของสารนาและ
เนื องจากลําไส้ใหญ่มีเชือโรคประจําถินจํานวนมาก (bacteria อิเล็กโตรไลท์
flora)
4.การเอกซเรย์ทีบริเวณช่องท้อง เพือยืนยันการเกิดลําไส้อุดตัน
Film Abdomen พบว่า Large bowel dilated at splenic flexure with
แต่บางครังการเอกซเรย์อาจไม่ได้ชว
่ ยให้ตรวจพบสาเหตุของลําไส้อุดตันไ
fluid different height in the same loop (25/03/64) ดูแลให้ยาแก้ปวด Fentanyl 30 mcg prn q 6 hr (05/04/64)
ด้

2. การพยาบาลระยะหลังผ่าตัดลําไส้ใหญ่
ปจจัยเสียง
การพยาบาล
CT whole Abdomen พบ Mucosal mass at rectosigmoid colon 3.5 2.2 ดูแลให้ยาระงับปวดให้เพียงพอ ดูแลให้ยาแก้ปวด MO 3 mg e prn q 6 hr. (05/04/64)
ตรวจดูการแพร่กระจายของโรค
cm in leagth, Large bowel and ilium dilatation (25/03/64) เนื องจากหลังผ่าตัดระยะแรกผู้ปวย
5. ตรวจดูการแพร่กระจายของโรคโดยการ มีแผลผ่าตัดทีหน้าท้อง มี colostomy
ทํา Ultrasound การตรวจด้วย Computed Tomography (CT scan มีแผลฝเย็บและท่อระบาย จะมีอาการปวดแผลมาก
ช่องท้อง) PET Scan เพือดูระยะและการกระจายของมะเร็ง

ดูแล Ileostomy เทอุจจาระเมือเต็มถุง เช็ดทําความสะอาด

6. การอัลตราซาวน์ ดูแลไม่ให้เกิดการรัวซึมของถุง
มักใช้วน
ิ ิ จฉั ยลําไส้อุดตันทีพบในเด็กหรือเด็กทีมีลําไส้กลืนกันร่วมด้วย
นศพต ประพิชญา วงศ์คําแก้ว เลขที35 รหัส 2.3 แผลผ่าตัดทีหน้าท้องเสียงต่อการติดเชือ
เพราะใกล้อยู่ colostomy ดังนั นถ้ามีอุจจาระรัวซึม
การตรวจวินิจฉั ย 6139936892 ต้องรีบเปลียนถุงรองรับอุจจาระ
7. การส่องกล้องตรวจลําไส้ใหญ่และทวารหนั ก (Colonoscopy) ผู้ปวยเริม Step diet โดยการจิบนา (วันที 06/04/64)
ในกรณี ลําไส้ใหญ่อุดตัน

พยาธิสภาพ
Colonic Obstuction 2.4 ให้ Early ambulation ได้ทันทีเมือ
ผู้ปวยเริมอาหารเหลวใส Clear liquid diet (วันที 07/04/64)
สรุ ป ข้อมูลจากการวินิจฉั ยทังหมด แพทย์จึงวินิจฉั ยโรคว่าเปน Colonic
ลําไส้ใหญ่อุดตัน พร้อม เริมอาหารเปนขันตอน (step diet)
รับประทานได้ปริมาณน้ อย ปริมาณ 50 ml
Obstruction due to CA rectosigmoid
กรณี ศึกษา
nonmechaical obstruction เกิดจากระบบกล้ามเนื อประสาท
(neuromuscular) หรือโรคหลอดเลือด ภาวะลําไส้อม ั พาต (paralytic
ileus) เปนสาเหตุทีพบบ่อยในการอุดตันจากnonmechaical บางครัง
1.ด้านขวาอุดตัน วิธก
ี ารผ่าตัดรักษา
เกิดขึนเมือหลังผ่าตัด สาเหตุอนๆ
ื คือ การอักเสบ เช่น
Right hemicolectomy
ภาวะตับอ่อนอักเสบเฉี ยบพลัน ภาวะไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลัน
หรือภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย
Extended right hemicolectomy โดยเฉพาะภาวะโพสแทสเซียมตาในเลือด
Bypass Operation และการบาดเจ็บทีไขสันหลังส่วน lumbar
ทฤษฎี จากการหักหรือการทําหัตถการทีมีการสอดเครืองมือแพทย์
ภาวะหลอดเลือดอุดตันเปนสาเหตุทีน้ อยราย
ซึงเปนเหตุให้ไม่มีเลือดไปเลียงทีลําไส้
Diverting colostomy with subsequent resection ทฤษฎี
Staged operation ได้แก่
Mechanical obstruction เกิดจากสาเหตุที lumen ของลําไส้อุดตัน
2. ด้านซ้ายอุดตันวิธก
ี ารผ่าตัดรักษา การรักษา ซึงส่วนใหญ่จะมีการอุดตันทีส่วน Ileum
Resection with colostomy (Hartmann's procedure หรือ End- เพราะเปนส่วนทีแคบทีสุดของลําไส้เล็ก และ90%
colostomy with mucous fistula) ของการอุดตันเกิดขึนทีลําไส้เล็ก mechanical obstruction
ขึนอยูก
่ ับสภาพทัวไปของผู้ปวยและตําแหน่ ง
นี รวมถึงการอุดตันทีเกิดจากพังผืดในช่องท้องด้วยพังผืด(adhesion)
ของก้อนมะเร็งโดยมีหลักดังนี
หรือจากภา่วะไส้เลือน เกิดขึนได้หลังผ่าตัด สาเหตุอนๆื คือ
อุจจาระอุดตัน (impacted feces) Diverticular Disease
Bowel resection with primary anastomosis เนื องอกของลําไส้ มะเร็งลําไส้ intussuception (ลําไส้กลืนกัน) volvulus ไม่สามารถผายลมได้ ท้องอืด แน่ นท้อง
(ลําไส้บิดเปนเกลียว) เช่น ตัวลําไส้เองบิดหมุน (twisting of bowel)
หรือการตีบแคบจากการอักเสบ (stricture inflammatory) ท้องอืด แน่ นท้อง หรืออาจกดแล้วเจ็บทีบริเวณท้อง
ส่วนทีเหลือจากอาหารทีมีไฟเบอร์สูง เช่น เศษมะพร้าว
Self-expanding metallic stenting with or without subsequent สาเหตุ ก็สามารถอุดตันลําไส้ได้
bowel resection ท้องผูกในช่วงทีเกิดการอุดตันของลําไส้หรือก่อนหน้านั นเปนเวลาหลายเ
ดือน
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องรุ นแรงบริเวณใต้ซีโครงหรือสะดือ มีอาการเปนๆหายๆ
Bypass Operation หรือพบอัตราการเต้นของชีพจรและการหายใจทีเร็วกว่าปกติรว่ มด้วย
โรคลําไส้โปงพอง (Hirschsprung's Disease) ทฤษฎี
คลืนไส้อาเจียน
Proximal colostomy with subsequent resection with/without
preoperative chemoradiotherapy
ความไม่สมดุลของแร่ธาตุและอิเล็กโตรไลต์ในร่างกาย เช่น ท้องเสียหรือท้องร่วง
3.ไส้ตรงอุดตัน วิธก
ี ารผ่าตัดรักษา โพแทสเซียมในเลือดทีลดลง ของเหลวในอุจจาระเล็ดลอดผ่านลําไส้ทีเกิดการอุดตันเพียงบางส่วน

Hartmann's procedure
ปวดท้อง อาการจะรุ นแรงหรือไม่ขึนอยูก
่ ับสาเหตุของการอุดตัน
ทฤษฎี
Bowel resection with primary anastomosis after intraoperative มะเร็งลําไส้ใหญ่ไส้ตรงและทวารหนั ก เปนสาเหตุทีพบบ่อย
lavage with or without proximal protective ostomy ซึงมักพบในผู้ทีมีอายุ 50 ปขึนไปตําแหน่ งทีพบบ่อยคือไส้ตรง (rectum) เสียเลือดทางทวารหนั ก
และลําไส้ส่วนชิกมอยด์ (Sigmoid colon)
กรณี ศึกษา
เนื องอกในลําไส้เล็ก โลหิตจางซีด เพลีย ผอมลง เบืออาหาร
Transanal colonic decompression มักพบในผู้ปวยทีมะเร็งลุกลามไปมาก
ไส้เลือน เนื องจากเสียเลือดเรือรังโดยเฉพาะมะเร็งลําไส้ใหญ่ด้านขวา
ผู้ปวยเพศชาย อายุ 55 ป มา รพ ด้วยอาการปวดท้องบิด ๆ ทัวท้อง นิวในถุงนาดี
ไม่ถ่ายอุจจาระ ร่วมกับอาเจียน 6 ครัง
จากข้อมูลผู้ปวยมีพยาธิสภาพของการอุดตัน จึงมาพบแพทย์ทีรพ กําแพงเพชร
ทีลําไส้ด้านซ้ายและบริเวณไส้ตรง ได้รบ ั การผ่าตัดคือ Hartmann's แพทย์วน ิ ิ จฉั ยครังแรกว่าเปน Colonic Obstruction due to suspect ลําไส้กลืนกัน
procedure เมือวันที 26/03/64 ทีโรงพยาบาลกําแพงเพชร CA Rectosigmoid ไม่มีถ่ายเปนเลือด
กรณี ศึกษา 1 เดือนก่อนเข้าโรงพยาบาล
(Hartmann's procedure คือการตัดลําไส้ส่วนทีมีเนื องอกออกแล้วนํา (ลําไส้ใหญ่อุดตันร่วมกับมะเร็งทีลําไส้ใหญส่วนปลาย)
ปลายของลําไส้ใหญ่ส่วน proximal มาเปดเปน end colostomy, ผู้ปวยให้ข้อมูลว่ามีอาการท้องผูกสลับท้องเสียบ่อยครัง
ลําไส้ใหญ่ส่วนปลายอาจจะเปดเปน end mucous fistula มีอาการปวดบิด ๆ ทัว ๆ ท้อง
หรือเย็บปดเปน blind end การตีบแคบของลําไส้ใหญ่เปนผลมาจากแผลหรือการอักเสบ มีคลืนไส้ และอาเจียน
ทิงไว้ในช่องท้อง) เยือบุตาซีดเล็กน้ อย

การติดเชือ เช่น กระเพาะอาหารและลําไส้อก

ั เสบ ไส้ติง
ภายหลังการผ่าตัดผู้ปวยมีภาวะแทรกซ้อน
คือ อุณหาภูมิรา่ งกายสูงอย่างต่อเนื อง พบว่ามีการติดเชือในช่องท้อง
(Intraabdominal infection)
และพบปญหาว่ามีภาวะลําไส้ใหญ่ขาดเลือดไปเลียง (Ischemic colitis:
above tumor site just mucosal ischemia )

ญาติมีความประสงค์และได้ยา้ ยมารักษา
ทีโรงพยาบาลตํารวจตามสิทธิการรักษา ในวันที 31/04/64
เนื องจากอาการของผู้ปวยไม่ดีขึน ผู้ปวยได้รบ ั การแก้ไขโดย
การผ่าตัดใหม่อกี ครัง คือ Explore laparotomy with total colectomy
with Divert loop ileostomy
(การผ่าตัดลําไส้ใหญออกทังหมดผ่านการเปดหน้าท้องร่วมกับการผ่าตัด
ทําทวารเทียม) ในวันที 02/24/64

แพทย์ได้วนิ ิ จฉั ยโรครังสุดท้ายของผู้ปวย คือ Colonic Obstruction

due to CA rectosigmoid with ischemic colitis S/P Hartman’s
(ลําไส้ใหญ่อุดตันเนื องจากมะเร็งลําไส้ตรงร่วมกับมีภาวะลําไส้ขาดเลือดห
ลังทําการผ่าเอาเนื องอกออกนําปลายลําไส้ใหญ่มาเปดเปนรู ทวารเทียม)