2.

tétel
A kardiovaszkuláris rizikó becslése

Kardiovaszkuláris kockázatbecslés
Gyakorlati tapasztalat, hogy a kardiovaszkuláris rizikótényezők általában kombinációban
jelentkeznek; több kockázati tényező együttes jelenléte esetén a veszélyeztetettség mértéke nem
egyszerűen összegeződik, hanem megsokszorozódhat. Ez a felismerés vezetett ahhoz, hogy a
rizikótényezők ismeretében meghatározzák az érintett egyén kardiovaszkuláris kockázatának
mértékét.
A koronáriabetegség kockázata becslésének az első modellje a Framingham pontrendszer volt,
aminek adatbázisát Framingham tanulmány képezte. A módszer a koronáriabetegség kockázatának
becslésekor az

 életkort

 nem

 dohányzás

 vérnyomás

 összkoleszterin

 LDL C, HDL C

 diabetes

A paraméterek értékeinek ismeretében a koronáriabetegség tünetei megjelenésének valószínűsége

10 évre vonatkozóan becsülhető. A kockázati szintek egy pontrendszer alapján állapíthatók meg: <
15 %, 15-20 %, 21-30 %, > 30 %. A módszer világszerte elterjedt, majd kiderült, hogy az alacsony
rizikójú csoportban alábecsüli, a magas és igen magas kockázatú csoportokban viszont túlbecsüli a
kardiovaszkuláris veszélyeztetettséget.

A Joint European Task Force 1994-ben a gyakorló orvos számára a kockázatbecsléshez egy
könnyen használható rizikótáblát (risk-chart-ot) állított össze, ami a kockázat bemutatásában
szemléletes nem csak az orvos, de a páciens számára is. A kockázatbecslés a következő
paramétereket veszi számba: nem, életkor, a dohányzás jelenléte, szisztolés vérnyomás,
összkoleszterin szint és a diabétesz jelenléte. A paraméterek eredményei alapján a
koronariabeteség kialakulásának kockázata az elkövetkező 10 évre vonatkozó százalékos formában
becsülhető. A kockázati kategóriák a következők: alacsony kockázat:  5%; enyhe kockázat: 5-
10%; közepes kockázat: 10-20%; magas kockázat: 20-40%; igen magas kockázat:  40%.
A Joint European Task Force 2003-ban megjelent kockázatbecslési módszere már egy
európai epidemiológiai adatbázison alapul. Az irányelv kis és nagykockázatú országokat különít el,
azok lakosságának vizsgált kardiovaszkuláris rizikóparaméterei alapján. A kockázatbecslési eljárás
a SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) néven vált ismertté. A SCORE kockázatbecslő
táblázatai nem a koronária betegség kialakulásának kockázatát, hanem a végzetes
kardiovaszkuláris esemény valószínűségét mutatják meg. Ebből adódóan a rizikókategóriák
százalékos értékei is jelentősen eltérnek a korábbi ajánlásoktól: <1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-
14%, 15% fölött. Az 5%-ot elérő vagy meghaladó fatális kardiovaszkuláris kockázattal rendelkező
páciensek nagy kockázatúnak számítanak.
A bemutatott kardiovaszkuláris kockázatbecslési módszerek közös hibája, hogy
alkalmazásuk során a veszélyeztetettség megállapításakor csak a hagyományos rizikótényezőket
veszik figyelembe. Az egyes módszerek csupán felhívják a figyelmet arra, hogy ha a páciensnek
centrális elhízása van, ha magas a triglycerid, lipoprotein(a), homocisztein vagy CRP szintje, ha a
családi előzményben korai kardiovaszkuláris esemény szerepel, akkor magasabb kardiovaszkuláris
veszélyeztetettséggel számolhatunk. Ezért törekvések vannak arra, hogy a kockázatbecslésnél
figyelembe veendő faktorok közzé az újabb biomarkerek eredményei is bekerüljenek (pl. az ún.
Reynold-score alkalmazása).

3. Kardiovaszkuláris kockázatot jelentő betegséggel, kóros állapottal rendelkező páciensek

kockázati csoportokba sorolása
A kardiovaszkuláris rizikóbecslés, amint azt az előzőekben láttuk, a rizikótényezők ismerete alapján
annak megállapítását jelenti, hogy a vizsgált személy esetében mennyi a valószínűsége a következő
10 év alatt a koronáriabetegség kialakulásának vagy végzetes kardiovaszkuláris esemény
bekövetkeztének. A kardiovaszkuláris rizikóbesorolás viszont annak eldöntését jelenti, hogy a
vizsgált páciens a vizsgálat időpontjában a kardiovaszkuláris veszélyeztetettség mely
csoportjába (igen nagy, nagy, közepes vagy kis kockázati csoport) sorolható be. Amíg a
rizikóbecslés a jövőbeni káros következmény valószínű bekövetkeztének előre jelzése a szükséges
megelőző beavatkozások foganatosítása érdekében, a rizikó-besorolás az adott állapot pontos
felmérése, ami alapján az alkalmazandó kezelési módok határozhatók meg. A kardiovaszkuláris
rizikóbecslést tünetmentes egyének szűrővizsgálata során célszerű elvégezni a veszélyeztetettség
megítélésére, a rizikó-besorolás végzése pedig kardiovaszkuláris kockázattal járó állapotok
fennállása esetén szükséges a kezelési-gondozási stratégia megválasztására. A kockázatbecslés és
kockázat-besorolás összefüggésére utal, hogy a tünetmentes egyén kimutatott súlyos kockázat
esetén nagy kockázatú csoportba sorolandó.
A Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciák (MKKK) célja a kardiovaszkuláris
kockázattal járó állapotok kezelési irányelveinek időről-időre történő harmonizálása. Ennek alapja
az állapotok kategorizálása a kardiovaszkuláris kockázati csoportokba történő besorolással, ami a
már fennálló kardiovaszkuláris betegségek, rizikótényezők, társbetegségek és szövődmények
alapján történik. E szempontok alapján nagy vagy nagyon nagy, közepes és kis kockázati
csoportokba sorolhatók a páciensek. Eddig négy MKKK megrendezésére került sor. Az egyes
MKKK-k ajánlásai a tudományterület utóbbi évtized során bekövetkezett változásait tükrözik.
Az V. MKKK kardiovaszkuláris kockázati csoportbeosztása az alábbi:
Igen nagy kardiovaszkuláris kockázatú kategória
Ide sorolhatók egyrészt a koronáriabetegségben szenvedő betegek, ha emellett esetükben 2-es
típusú diabetes mellitus (2TDM), 1-es típusú diabetes mellitus (1TDM) micro-vagy
macroalbuminuriával, metabolikus szindróma, erős dohányzás, krónikus vesebetegség (KVB),
perifériás érbetegség valamelyike is fennáll.
Másrészt ide tartoznak azok a betegek is, akik esetében akut koronária-szindróma, ischaemiás
stroke vagy kritikus végtag ischemia következett be.
Nagy kardiovaszkuláris kockázatú kategória
Ebbe a kockázati kategóriába tartoznak az ateroszklerótikus eredetű koszorúér-betegségben, a
cerebrovaszkuláris betegségben vagy perifériás érbetegségben szenvedők, továbbá akiknek
esetében 2TDM vagy 1TDM micro-vagy macroalbuminuriával vagy KVB áll fenn.
Ebbe a kategóriába sorolhatók továbbá a kardiovaszkuláris tünetektől mentes nagy kockázatú
állapotok is, melyek három csoportra oszthatók:
- a szubklinikus ateroszklerozis igazolt esetei: képalkotó eljárással kimutatott ateroszklerózis, plakk,
; a boka/kar index ≤0,9 értéke.
- a legalább egy súlyos kockázati tényezővel rendelkező esetek: T-C szint > 8 mmol/l; vérnyomás
>180/110 Hgmm; BMI >40 kg/m2 ; becsült GFR < 60 ml/min; micro- vagy macroalbuminuria,
proteinuria; kimutatható a familiaritás: korai kardiovaszkuláris esemény: <55 illetve <65 év;
balkamra hypertrophia.
- az ún. rizikóegyüttesek: SCORE érték >=5%; metabolikus szindróma (MS); fokozott
kardiometabolikus kockázat: >=3 hagyományos és >=1 rezuduális kockázati tényező (ezeket l.
később).
Közepes (moderate) kardiovaszkuláris kockázatú kategória
Ide tartoznak, akik legalább két rizikótényezővel rendelkeznek és a SCORE értékük 1-5%.

A kardiovaszkuláris kockázat-besorolás legfontosabb szerepe az, hogy a hypertonia, az elhízás, a

dyslipidaemia és a szénhidrát-anyagcsere zavarok kezelését az egyes kockázati csoportokba tartozás
alapvetően befolyásolja azáltal, hogy a kezelés során elérendő célértékek az egyes csoportokban
eltérőek. Ezáltal a kockázat besorolás az alapellátás gondozási tevékenységéhez nyújt fontos
segítséget.

Framingham-pontrendszer: A koszorúér-betegség rizikófaktorainak kimutatásán túl a koszorúér-

esemény bekövetkezésére vonatkozó rizikószint meghatározásának módszerét és standardizált
értékeit a Framingham vizsgálat adatbázisának segítségével dolgozták ki. 20%-os érték a betegség
kifejlődésének esélyét mutatja 10 éves távlatban.

SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) rizikóbecslő rendszer (1. ábra): Bizonyítást nyert,
hogy a Framingham-pontrendszer az európai populációk körében túlbecsüli a kockázatot. A
SCORE-rendszert az európai populációk körében, nagyszámú, prospektív vizsgálattal nyert
adatbázis alapján dolgozták ki, mely csak a mortalitás kockázatára vonatkozik - a fatális események
küszöbértéke 5%, e fölött beszélünk magas kockázatról -, ezen belül azonban nem csak a koszorúér-
eredetű halálozásra, hanem minden végzetes kardiovaszkuláris eseményre. Legfontosabb
különbsége a Framingham-módszerhez képest, hogy a magas relatív rizikójú fiatalabb egyéneket is
képes felderíteni azzal, hogy az intervenciós küszöbértéket ki lehet vetíteni 60 éves korra.

Kardiovaszkuláris kockázat becslése a SCORE rendszer alapján:

Keressük ki a nem, a dohányzás és az életkor szerinti táblát. Ezen belül a szisztolés vérnyomáshoz
és az összkoleszterinhez legközelebbi kocka felel meg a kockázat nagyságának.

A teljes CV kockázat a számítottnál nagyobb lehet az alábbi esetekben:

- közvetlenül a következő életkori kategória előtt;
- az atherosclerosis közvetlen kimutatása után (carotis UH);
- erősen pozitív családi anamnézis mellett;
- alacsony HDL, magas TG, csökkent glukóztolerancia, (magas CRP, fibrinogén, homocisztein,
apolipoprotein B és Lp(a) mellett – utóbbiak mérése nem az elsődleges rizikószint felmérés elemei);
- elhízás és ülő életmód mellett

Mivel a Framingham pontrendszer a 10 éves összes CV esemény becslését, a SCORE-rendszer

pedig a végzetes CV esemény becslését adja így a modern döntési rendszerek mindkettőt
figyelembe veszik (2.sz. táblázat). A becslési modelleket csak akkor kell használni, amikor az egyén
még tünetmentes, hiszen, ha az egyén anamnézisében klinikai események (koszorú-, agy-, perifériás
érbetegség, diabetes mellitus, metabolikus szindróma) szerepelnek, akkor az illető egyértelműen a
nagy rizikójú kategóriába tartozik.

Kardiovascularis esetmény Végzetes kardiovascularis

(Framingham) esemény (SCORE)
Kis társuló rizikó < 15% < 4%
Közepesfokú rizikó 15-20% 4-5%
Nagy rizikó 20-30% 5-8%
Igen magas társuló rizikó > 30% > 8%

A „fehérköpeny”-hypertoniát”: A betegek egy részében (15-30%) a rendelőben mért vérnyomás

rendszeresen magas, míg orvosi környezeten kívül normális. Ezt az izolált rendelői hypertoniát ki
kell zárni (optimálisan 24 h-s vérnyomás monitorozással), azonban ezeknél a pácienseknél a
későbbiekben nagyobb arányban alakulhat ki a hypertonia betegség, mint a normál populációban,
ezért 3-6 hónap múlva a monitorozást ismételni kell.
Álcázott (masked) hypertonia: rendelői vérnyomás normális, otthoni és ABPM-mel pedig magas

Tekintettel a keringési rendszer betegségeinek magas mortalitására, az akut esemény lezajlása után
visszamaradó életminőség- és munkaképesség-csökkenésre, valamint arra a tényre, hogy a kardio-
és cerebrovaszkuláris betegségek egy részének oki kezelése teljes körűen napjaink-ban sem ismert,
a rizikófaktorok felderítése és kezelése alapvető jelentőségű. A kardiovaszkuláris megbetegedések
egyik leggyakoribb rizikófaktora a hypertonia betegség. Az iszkémiás szívbetegség hátterében 58
%-ban, a stroke hátterében 72 %-ban hypertonia igazolható. A hypertonia megfelelő kezelésével a
kardiovaszkuláris mortalitás 21 %-kal csökkenthető, a gyorsabb vérnyomáskontroll 45 %-kal
csökkenti a stroke, 24 %-kal a myocardialis infarctus mortalitását, 34 %-kal a szívelégtelenség
miatti hospitalizáció kockázatát. (1)

A hipertóniás beteg prognosztikai besorolása, az általános kezelési irányelvek meghatá-rozásával (4.sz.

táblázat) Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm)
Állapo-tok/vérnyomás 130-139 140-159 160-179 > 180
85-89 90-99 100-109 >110
Emelkedett-normális Hypertonia 1. Hypertonia 2. Hypertonia 3.
vérnyomás stádium stádium stádium
Nincs rizikófak-tor Nincs vér- Több hónapos Több hónapos Azonnali gyógy-
nyomást be- életmód változ- életmód változta- szeres kezelés és
folyásoló be- tatás, azután tás, azután életmód változ-tatás
avatkozás gyógyszeres ke- gyógyszeres ke-
zelés is zelés is
1-2 rizikófaktor Életmód vál- Több hónapos Több hónapos Azonnali gyógy-
toztatás életmód változ- életmód változta- szeres kezelés és
tatás, azután tás, azután életmód változ-tatás
gyógyszeres ke- gyógyszeres ke-
zelés is zelés is
Több mint két Gyógyszeres Gyógyszeres Gyógyszeres ke- Azonnali gyógy-
rizikófaktor, célszerv kezelés és kezelés és élet- zelés és életmód szeres kezelés és
káro-sodás, életmód vál- mód változtatás változtatás életmód változ-tatás
diabétesz mellitus, toztatás
metabolikus
szindróma
Társbetegség Azonnali Azonnali gyógy- Azonnali gyógy- Azonnali gyógy-
gyógyszeres szeres kezelés és szeres kezelés és szeres kezelés és
kezelés és életmód változ- életmód változta- életmód változ-tatás
életmód vál- tatás tás
toztatás