PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALUTAMBUN
Alamat : Desa Salutambun Barat, Kec.Bumal, Kab. Mamasa, Sulawesi Barat 91364
Email: pkmsalutambun@gmail.com

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap
diri saya sendiri/oaring tua/ anak/………… kami,
Nama :
Alamat :
Umur :
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan,
kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan
dari siapapun.

Salutambun, 2015
Petugas Yang menyatakan

……………………….
…………………………..
Saksi:
1.