Postulante:

Servicio: Pediatría Cama:

Fecha: Hora:

• Datos de Filiación

• Nombre y apellido
• Edad:
• Sexo
• Fecha de nacimiento
• Grado de Escolaridad:

• Dirección:

• Procedencia:

• Nombre de la Madre:

• Teléfono de la madre:

• Fuente de la Historia: Madre que merece confianza

• Motivo de consulta

Fiebre

• Enfermedad actual

Madre refiere que su hijo pre escolar esta cursando … días de internación, con cuadro clínico
de ingreso de aproximadamente ……… semanas de evolución, presentando tos productiva con
expectoración de coloración amarillenta verdosa en varias oportunidades, acompañada por
alzas térmicas no cuantificadas en varios episodios y disnea,mal estado general. Por este motivo
acude al servicio de emergencia por lo cual fue valorado por pediatría y decide su internación.
Actualmente Madre refiere mejoría clínica.

Menor a 4 meses

Madre refiere que su hijo lactante menor esta cursando .... días de internación con un cuadro
clínico de ingreso de más o menos .... días de evolución caracterizado por presentar hipo
actividad somnolencia, disminución del reflejo de búsqueda de succión y deglución y alzas
térmicas no cuantificadas y algunos episodios de tos seca motivo por el cual acude el servicio de
emergencia donde fue valorado por el pediatra de guardia que decide por su internación.
Actualmente Madre refiere mejoría clínica.
• Antecedentes
• Antecedentes Personales
• Antecedentes personales no patológicos
• Antecedentes Gestacionales: Realizo ……… controles pre natales
• Antecedentes del parto: producto de la gestación con parto eutocico a
termino
• Apgar: Llanto inmediato
• Antropometría
• Peso:
• Talla:
• Perímetro cefálico:
• Antecedentes pós-parto: Alojamiento Conjunto
• Antecedentes alimentarios: Seno exclusivo hasta los 6 meses
• Antecedentes inmunológicos
 BCG
 Pentavalente
 Antipolio
 Antineumococica
 Antirotavirica
 Antiinfluenza
 SRP
 Antiamarrillica
• Antecedentes psicomotores
 RN: Pataleo
 3 meses: Sostén cefálico
 6 meses: Se sienta
 9 meses: Gateo
 12 meses: Camina con apoyo
 18 meses: Camina Solo
• Antecedentes personales Patológicos
• Enfermedad de la niñez: No refiere
• Antecedentes de Internación: No refiere patologías
• Antecedentes quirúrgicos: No refiere
• Antecedentes traumáticos: No refiere
• Antecedentes Transfusionales: No refiere
• Antecedentes alérgicos: Desconoce
• Antecedentes Familiares
• Padre 50 años aparentemente sano
• Madre 45 años aparentemente sana
• Revisión de sistemas
• Sistema nervioso central: Sin particularidad
• Sistema cardiopulmonar: Referida en enfermedad actual
• Sistema gastrointestinal. Sin particularidad
• Sistema musculo esquelético: Sin particularidad
• Examen físico general

Paciente en regular estado general, sin signos de dificultad respiratoria, piel y mucosas rosadas.
Signos vitales:
• Frecuencia respiratoria:
• Temperatura:
• Pulso:
• P.A:
• Examen físico regional

Piel: Turgor y elasticidad conservada

Cabeza: Normocefalica con buena implantación pilosa, ginecoide. Fontanelas

Ojos: Simétricos, con pestañas y cejas de características normales. Escleras blancas, pupilas
isocoricas y fotoreactivas, conjuntivas húmedas y rosadas.

Nariz: Simétricas de forma piramidal, mucosas permeables.

Orejas: Pabellón auricular normoimplantado, simétricos de características normales. Conducto

auditivo externo permeable.
Boca: Labios simétricos, regular, lengua simétrica, móvil, húmedas y rosadas.
Cuello: Simétrico, cilíndrico, móvil
Tórax:

• Anterior
• Inspección: Asimétrico sin signos de dificultad respiratorio
• Palpación: Expansibilidad y elasticidad disminuidos, vibraciones vocales
aumentadas.
• Percusión: Matidez en base pulmonar derecho
• Auscultación:
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares.
• Pulmón: Estertores criptantes en base pulmonar derecho
Abdomen
• Inspección: Semigoboso
• Auscultación: RHA (+) Normoactivos
• Palpación: Blando depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda.
• Percusión: Timpanismo conservada
Genitales

• Forma y aspecto normal para el sexo femenino

Extremidades
• Tono y trofismo conservado
• Impresión diagnostica

• Iras con Neumonía en tratamiento

• Niño eutrofico

• Vacunas completas para a edad

• Conducta

• Internación

• Medidas generales

• CSV cada 6 horas

• Control de saturación de oxígeno. Si <90% poner O2 por los puntos nasales o

mascarilla.

• Soluciones

• Solución fisiologica 500 cc para vía.

• Medicamentos

Penicilina sódica 100.000 UI EV cada 6 horas - 4 MESES a menores de 5 anos

Ampicilina e gentamicina – menor de 4 meses

Ceftriaxona -maiores de 5 anos

• Ibuprofeno 10mg/kg/peso VO cada 8 horas

• Cuidado general de enfermería

• Comunicar cambios