KATEDRA ZA PEDIJATRIJU, Medicinski

fakultet Sveučilišta u Rijeci

INTEGRIRANI PREDDIPLOMSKI I DIPLOMSKI
SVEUČILIŠNI STUDIJ MEDICINE PRIKAZ
PREDMET: PEDIJATRIJA
X. Semestar ak.god. 2019/2020.
SLUČAJA....

Kristina Baraba Dekanić,

dr.med.
Anamneza

• Mladić, 17 g., posljednje 2 godine učestalo kašljuca, žali se na bolove u

gornjem lijevom kvadrantu abdomena i poteškoće s gutanjem nevezano uz
konzistenciju hrane; ne povraća, ima osjećaj „knedle u grlu”, povremeno
podriguje i zakašljava se prilikom jela
• Stolica je uredna, ne mršavi, afebrilan je, bez kožnih i/ili zglobnih promjena
• Obrađivan u KBC Osijek: učinjena EGDS i postavljena dijagnoza ezofagitisa; u
terapiji ima pantoprazol, bez poboljšanja nakon 3 mjeseca liječenja
• Pati od alergijskog rinitisa, alergičan na pelud i jaje
• Roditelji rastavljeni, otac živi u drugom dijelu države, nema kontakta s njime

Ostala anamneza je uredna.

Somatski i neurološki status

• U cijelosti uredni
1. Što ćemo prvo učiniti?
2. Koje laboratorijske nalaze uzrokovati?
3. Koje slikovne i druge pretrage učiniti?
4. Koja je diferencijalna dijagnoza?
Laboratorijski nalazi

• SE, KKS, svi uzorkovani biokemijski nalazi su uredni

• Probir na celijakiju je negativan
• Stolica mikrobiološki negativna
Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS):
U srednjoj trećini jednjaka sitne točkaste bijele promjene koje mjestimično konfluiraju. Ostali
nalaz uredan.

Patohistološki nalaz bioptata:

(...) Materijal je mnogoslojni pločasti epitel (...) ponegdje se vidi blaža papilomatoza i
akantoza, nema elemenata za kandidijazu. Brojni su eozinofili u stromi, a pogotovo u
epitelu (do 12/polju velikog povećanja). Promjene mogu upućivati na refluksnu bolest.
1. Analizirajte rezultate učinjenih pretraga.
2. Što odstupa od normalnih vrijednosti?
3. Na što nam ukazuju navedena odstupanja?
4. Mijenjaju li ovi rezultati našu radnu dijagnozu?
5. Je li potrebno započeti liječenje? Koji lijek odabrati?
• U terapiju je uveden blokator protonske crpke pantoprazol 40 mg ujutro natašte
• Liječenje tijekom 2 mjeseca
• Nema nikakvog poboljšanja
1. Što učiniti?
2. Jesu li potrebni dodatni labortorijski nalazi?
3. Koje ostale dijagnostičke pretrage učiniti?
Kontrolna EGDS:
(...) bjelkaste naslage srednje i donje trećine jednjaka, nešto manjeg stupnja nego na
ranijoj endoskopiji. Ostali nalaz uredan.

Patohistološki nalaz bioptata:

(...) materijal je pretežno mnogoslojni pločasti epitel uz nešto nekrotičnog
detritusa s krvarenjem, fibrinom i neutrofilima. U stromi j eizražen zastoj te
oskudan mononuklearni upalni infiltrat.

24-satna pHmetrija:
(…) Ukupno je zabilježeno 198 epizoda refluksa, uz 3 epizode duže od 5 min, najduža je trajala
19 min. Epizode su nevezane uz hranjenje i položaj tijela, isključivo tijekom dana.
Pulmolog:
Nakašljavanje dječaka ima sva obilježja tzv. Habitualnog kašlja. Potreban je pregled
psihologa.

Dječji psihijatar:
Mladić je bio izložen višestrukim traumatizirajućim čimbenicima. Razina stresa prevazišla
je njegove sposobnosti suočavanja s istim. Potrebna je psihoterapija i daljnje psihijatrisko
praćenje.
• Terapija: blokator protonske crpke, psihoterapija
• Nakon nekoliko mjeseci blago poboljšanje
• Šest mjeseci po prestanku uzimanja blokatora protonske crpke, mladić opet
ima iste tegobe
1. Što učiniti?
2. Jesu li potrebni dodatni labortorijski nalazi?
3. Koje ostale dijagnostičke pretrage učiniti?
4. Koje je diferencijalna dijagnoza?
Ponovna EGDS:
(...) u donje 2/3 jednjaka bjelkaste promjene na blijedoj sluznici koje mjestimično konfluiraju.
Ostali nalaz uredan.

Patohistološki nalaz bioptata:

(...) materijal je mnogoslojni pločasti epitel (...) u epitelu prisutni brojni eozinofili
do 47/polju velikog povećanja.
1. Na što nam ukazuju navedena odstupanja?
2. Mijenjaju li ovi rezultati radnu dijagnozu?
3. Kako liječiti dijete?
• Oralni budezonid 2 mg/d kroz 8 tjedana
• Minimalno kliničko poboljšanje
• Kontrolna EGDS nakon 8 tjedana: bjelkaste naslage jednjaka
• Patohistološki nalaz bioptata sluznice jednjaka: >30 eozinoflila/polju velikog
povećanja
• Uvođenje stroge eliminacijske dijete bez slijedećih namirnica: mlijeko sisavaca i u tragovima,
jaja, gluten, orašasti plodovi, riba i soja
• Tijekom idućih 6 mjeseci mladić se ne pridržava eliminacijske dijete, ima iste tegobe;
kontrolne EGDS bez poboljšanja
• Dogovorno izbačeno mlijeko sisavaca, riba i soja uz strogo pridržavanje dijetetskih mjera

Kontrolna EGDS nakon 8 tjedana:

(...) bjelkaste promjene jednjaka bitno manje izražene (...)

Patohistološki nalaz bioptata sluznce jednjaka:

(...) u sluznici jednjaka do 25 eozinofila/polju velikog povećanja

Mladić ima jasno kliničko poboljšanje.

Preporuka: nastaviti prehranu bez proteina mlijeka, ribe i soje.
U dobi 19 godina tranizicija internisti – gastroenterologu.
1. Jesmo li učinili sve što smo mogli da bi pomogli ovom djetetu?
2. Jesmo li zadovoljni dosadašnjim ishodom naše intervencije?
3. Da li je sada naša dijagnoza definitivna? Koliko smo sigurni u
ispravnost dijagnoze?
4. Jesmo li mogli brže postaviti konačnu dijagnozu?
5. Jesmo li mogli više utjecati na mladićvo pridržavanje terapije?
EOZINOFILNI EZOFAGITIS

• Eozinofilima posredovana upala jednjaka koja za posljedicu ima poremećaj funkcije jednjaka

• Incidencija 1.31/100 000

• Dijagnoza: EGDS s multiplim biopsijama jednjaka: ≥15 eozinofila/polju velikog povećanja

• Blokator protonske crpke tijekom 8 tjedana i kontrolna EGDS; uz ≥15 eozinofila/polju velikog
povećanja  eozinofilni ezofagitis

• Liječenje: eliminacijska prehrana ili orani kortikosteroidi (flutikazon, budezonid) uz kontrolne EGDS
uz biopsije jednjaka svakih 4-12 tjedana

• Neliječena upala može dovesti do striktura jednjaka