Bộ môn kỹ năng Y khoa – Khoa Y - ĐHQG TP.

HCM
Module: Cơ thể người - Kỹ năng thăm khám

CÁC KỸ NĂNG
KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN

A. MỤC TIÊU:
Sau khi học bài này SV phải:
1. Nêu được 4 kỹ năng cơ bản khi thăm khám bệnh nhân: nhìn, sờ, gõ, nghe.
2. Áp dụng và thực hiện đúng 4 kỹ năng thăm khám cơ bản.
3. Thể hiện đúng mức tác phong, thái độ của một người thầy thuốc.
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:
- Giới thiệu: 5’
- Lý thuyết: 15’
- Thực hành: 60’
- Tổng kết: 10’
C. NỘI DUNG
1. TỔ CHỨC PHÒNG KHÁM:
Muốn thăm khám bệnh nhân, thầy thuốc cần có phòng khám và trang thiết bị. Phòng khám
và trang thiết bị có thể khác nhau tùy theo yêu cầu riêng của từng chuyên khoa. Trong bài này,
chúng tôi chỉ giới thiệu một phòng khám và trang thiết bị đơn giản cho thăm khám bệnh nhân
nội khoa tổng quát.
1.1. Điều kiện phòng khám:
- Đủ rộng, sạch sẽ, thoáng khí, yên tĩnh.
- Ấm áp (mùa lạnh), đủ ánh sáng (tốt nhất là ánh sáng tự nhiên), kín đáo.
1.2. Trang thiết bị:
- Bàn ghế cho thầy thuốc và giường nằm cho bệnh nhân.
- Ống nghe, máy đo huyết áp, nhiệt kế, thước, cân, búa phản xạ, đèn pin, cây đè lưỡi, găng
tay,…
- Bồn rửa tay, xà bông, khăn lau, bô vệ sinh, thùng rác có nắp đậy.
- Tủ đựng dụng cụ.
2. THẦY THUỐC VÀ BỆNH NHÂN:
2.1. Thầy thuốc:

1
Bộ môn kỹ năng Y khoa – Khoa Y - ĐHQG TP.HCM
Module: Cơ thể người - Kỹ năng thăm khám
- Mặc gọn gàng, sạch, móng tay cắt ngắn.
- Đứng hoặc ngồi bên phải bệnh nhân khi thăm khám (trừ một số thao tác thăm khám thầy
thuốc cần đứng bên trái).
- Thái độ: ân cần, quan tâm đến bệnh nhân.
- Tác phong: nghiêm chỉnh, nhẹ nhàng, tỉ mỉ, kỹ lưỡng, tạo niềm tin cho bệnh nhân, tránh
sỗ sàng, thô bạo.
- Nên có trợ lý để hỗ trợ thăm khám khi cần thiết.
2.2. Bệnh nhân:
- Nằm ngửa với tư thế thoải mái là tốt nhất, hoặc tư thế thoải mái cho bệnh nhân nhưng
phù hợp với yêu cầu của thầy thuốc.
- Nên bộc lộ các phần thăm khám hoặc từng phần. Nếu là bệnh nhân nữ, nên có một người
thứ ba có mặt trong phòng khám.
3. CÁC KỸ NĂNG THĂM KHÁM CƠ BẢN:
- NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE: là 4 kỹ năng thăm khám cơ bản không thể thiếu được khi
thăm khám bệnh nhân. Tùy theo bệnh lý khác nhau mà một hoặc vài phương pháp này sẽ quan
trọng hơn phương pháp kia. Tốt nhất nên phối hợp 4 phương pháp với nhau dựa trên cơ sở hỏi
bệnh (thông qua giao tiếp).
- Ví dụ:
+ Đối với các sang thương ở da (bệnh lý da): nhìn là quan trọng nhất.
+ Các bệnh lý van tim (bệnh lý tim mạch): nghe là quan trọng nhất.
+ Khám phản ứng phúc mạc, thành bụng (bệnh lý ngoại khoa): sờ là quan trọng nhất.
- Khi mới học, sinh viên còn bỡ ngỡ, vụng về trong áp dụng từng phương pháp kỹ thuật
nhưng khi qua thực hành và thực tế lâm sàng, sinh viên sẽ ứng dụng các kỹ năng ngày càng
thuần thục hơn. Điều này còn phụ thuộc vào sự khổ luyện của từng sinh viên.
3.1. Nhìn:
Quan sát bệnh nhân giúp ta thu thập một lượng thông tin nhất định nào đó. Trong lúc trò
chuyện hỏi bệnh, ta có thể quan sát bệnh nhân ở nhiều khía cạnh khác nhau. Cần nhìn một
cách có hệ thống và mô tả những gì quan sát được: tổng quát, chi tiết.
Tổng quát: cần chú ý
- Dáng đi, cử chỉ, nét mặt: lo lắng, sợ hãi, đau đớn; bệnh nhân tỉnh táo, hôn mê, khó thở…
- Hình thể: kích thước, sự cân đối của đầu – mình – tứ chi, sự bất thường cơ quan, bộ
phận, mập, ốm, cao, thấp, phù…

2
Bộ môn kỹ năng Y khoa – Khoa Y - ĐHQG TP.HCM
Module: Cơ thể người - Kỹ năng thăm khám
- Da niêm, lông, tóc, móng:
+ Da niêm: hồng hào, xanh xao, xanh tím, vàng, xuất huyết dưới da…
+ Lông, tóc, móng: thưa, dễ rụng, hoặc lông rậm bất thường…
Chi tiết: Có thể thăm khám theo trình tự từ đầu tới chân: đầu mặt cổ, lồng ngực,
bụng…hay theo hệ thống cơ quan: tuần hoàn, hô hấp, thần kinh,...
3.2. Sờ, nắn:
Sờ là dùng cảm giác xúc giác để phát hiện ra nhiệt độ da cơ thể, khối u, mạch đập, rung
thanh, rung miu, điểm đau của bệnh nhân.
- Nên sờ từ chỗ không đau đến chỗ đau; nông đến sâu; nhẹ đến mạnh dần.
- Trong lúc sờ nên trò chuyện và quan sát nét mặt bệnh nhân, tìm biểu hiện của sự khó
chịu, đau đớn…
- Có thể dùng các ngón tay, đầu ngón tay (bắt mạch), nhất là ngón 1 và 2 để sờ nắn (ngón
1 và 2 là 2 ngón nhạy cảm nhất: khám tai, thăm trực tràng, thăm âm đạo, dấu hiệu véo da,
khám phù…).
- Nên áp cả lòng bàn tay kèm theo ấn nhẹ các ngón tay, thường dùng bàn tay phải, giữ bàn
tay phẳng, các ngón tay áp sát vào nhau khi sờ khám ở bụng. Khi khám, bệnh nhân có thành
bụng dầy và khối cơ khỏe có thể dùng cả hai tay, tay này hỗ trợ lực cho tay kia.
- Sờ bằng cả hai bàn tay trong trường hợp sờ rung thanh, kết hợp yêu cầu bệnh nhân đếm
1,2,3.
- Người ta còn dùng lưng bàn tay để sờ, ước lượng nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân.
- Khi sờ được khối u cần mô tả: vị trí, số lượng, hình thể, kích thước, mật độ, giới hạn…
Chú ý: Trước khi sờ, thầy thuốc cần làm ấm hai bàn tay bằng cách xoa – chà sát hai bàn
tay lại với nhau (để tránh gây khó chịu cho bệnh nhân, nhất là vào mùa lạnh).
3.3. Gõ:
Có thể dùng ngón tay, búa phản xạ. Ở đây chỉ giới thiệu kỹ thuật gõ bằng tay.
- Khi gõ lên bộ phận, cơ quan, tạng sẽ tạo ra âm thanh. Khi gõ lên tạng, cơ quan đặc
không chứa không khí sẽ có âm đục. Khi gõ lên tạng, cơ quan rỗng có chứa không khí thì âm
vang trong.
- Do đó, khi gõ lên tạng, cơ quan nào đó có âm bất thường thì cần phải xem xét và thăm
khám kĩ.
Kỹ thuật gõ:

3
Bộ môn kỹ năng Y khoa – Khoa Y - ĐHQG TP.HCM
Module: Cơ thể người - Kỹ năng thăm khám
- Bàn tay trái giữ phẳng và áp chặt ngón 3 lên da bệnh nhân làm nền (nếu thầy thuốc
thuận tay phải và ngược lại).
- Ngón “3” bàn tay phải cong lại ở đốt 2 và 3 “làm búa” để gõ. Chú ý khi gõ nên dùng
lực cổ bàn tay, tránh dùng lực cánh tay và cẳng tay.
- Ngón “3” bàn tay phải gõ lên ngón “3” bàn tay trái ở đốt giữa ngón tay.
- Cần gõ gọn và dứt khoát.
- Khi gõ chú ý lắng nghe âm thanh.
Ví dụ:
- Gõ lên vùng trước gan: âm đục (vì không có chứa khí).
- Gõ lên vùng ngực hai bên, âm trong hơn (vì phổi chứa đầy không khí).
- Gõ lên vùng dạ dày – ruột chướng hơi sẽ trong – vang (vì là tạng rỗng tương đối nhỏ có
chứa không khí).
- Gõ lên bàng quang căng nước tiểu thì âm đục.
3.4. Nghe:
- Có thể nghe bằng tai, dụng cụ khuếch đại, ống nghe (ống nghe tim thai hoặc ống nghe
thông dụng). Ở đây, giới thiệu nghe bằng ống nghe thông dụng (Stethoscope). Chúng ta
thường dùng ống nghe để nghe âm thanh phát ra từ cơ quan, tạng nằm sâu dưới da, trong lồng
ngực, trong ổ bụng: tim, phổi, ruột, mạch máu bất thường hay tăng sinh tiếng thổi trong khối
u. Nhận định âm bình thường hay bất thường.
- Giới thiệu ống nghe (quan sát thêm ống nghe ở phòng thực tập) gồm có:
+ Bộ phận dùng để áp lên da bệnh nhân gồm có: phần màng (đường kính 3,5 – 4 cm),
phần phễu hay còn gọi là chuông (đường kính 3,8 cm; thể tích 6,2 cm3).
+ Tiếp nối phần này là ống cao su hay nhựa dài khoảng 25 – 30 cm. Ống nghe có 2 ống
tốt hơn ống nghe có một ống chia nhánh (giống hình chữ Y).
+ Tiếp nối hai đầu ống cao su này là 2 ống kim loại được nối với nhau bằng một thanh
kim loại chun giãn được. Hai đầu kia của ống kim loại nối với hai nút nhựa (cao su) thông với
ống kim loại. Hai nút này dùng để áp vào tai để nghe âm dẫn truyền từ đầu kia lên theo dây
dẫn.
Cách sử dụng ống nghe:
- Áp hai nút vào hai lỗ tai sao cho vừa, không nên để siết chặt quá gây đau tai và khó
chịu, trục dọc của nút tai cần phải khớp với trục dọc của ống tai ngoài.

4
Bộ môn kỹ năng Y khoa – Khoa Y - ĐHQG TP.HCM
Module: Cơ thể người - Kỹ năng thăm khám
- Kiểm tra ống nghe xem nghe có rõ không? Dùng khóa chuyển phần màng hay phần
chuông. Sau đó áp phần màng hay chuông trực tiếp lên da bệnh nhân rồi lắng tai nghe.
- Chọn màng hay chuông tuỳ theo âm mà ta muốn nghe. Chuông chủ yếu dẫn truyền các
âm có tần số thấp, còn màng sẽ lọc những âm có tần số thấp đi và vì vậy chủ yếu là dùng để
nghe các âm có tần số cao. Chỉ cần thay đổi lực ấn khi ta áp chuông lên da ta có thể điều chỉnh
mức độ lọc tần số. Dưới lực ấn nhẹ chủ yếu ta nghe được âm có tần số thấp, dưới lực ấn mạnh
chủ yếu ta nghe được âm có tần số cao.
* Các âm có tần số thấp:
- Âm thổi tiền tâm thu.
- Tiếng thổi tâm trương, rung tâm trương.
- Tiếng nhĩ thu.
- Tiếng T1, T2, T3.
- Tiếng ngựa phi.
- Tiếng tim thai.
* Các âm có tần số cao:
- Tiếng thổi tâm thu.
- Tiếng cọ màng ngoài tim.
Chú ý: Khi trời lạnh, bệnh nhân lạnh quá có thể bị run cơ làm cho tai khó nghe và xuất
hiện âm bất thường.
Tóm lại: Trong thăm khám bệnh nhân, 4 phương pháp nhìn - sờ - gõ - nghe hỗ trợ cho
nhau giúp ta phát hiện được vấn đề có liên quan đến bệnh lý ở bệnh nhân. Tuỳ cơ quan, hệ
thống, bộ phận thăm khám mà thầy thuốc có thể thực hiện lần lượt 4 phương pháp theo trình
tự: Nhìn, sờ, gõ, nghe hay nhìn, nghe, gõ, sờ, thứ tự có thể thay đổi.
D. THỰC HÀNH: 60 phút
SV chia thành từng nhóm 3 sinh viên thực hiện kỹ năng khám lâm sàng cơ bản. Một SV
làm bệnh nhân giả, một SV thực hiện, một SV quan sát và góp ý.
E. TỔNG KẾT: 10 phút
Chọn 2 SV:
+ Một SV làm bệnh nhân giả.
+ Một SV thực hiện các bước kỹ năng khám lâm sàng cơ bản.
+ Các SV còn lại nhận xét và đóng góp ý kiến.
- CBG nhận xét và tổng kết.

5
Bộ môn kỹ năng Y khoa – Khoa Y - ĐHQG TP.HCM
Module: Cơ thể người - Kỹ năng thăm khám
F. ĐÁNH GIÁ:
Thi cuối module theo OSCE
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trường Đại học Y Hà Nội. Nội khoa cơ sở Tập I, 1993.
2. Kỹ năng y khoa cơ bản, NXB Y học, 2009.

BẢNG KIỂM KỸ NĂNG KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN

STT Nội dung Đạt Không đạt

1 Chào hỏi
2 Kỹ năng nhìn (tổng quát) hình dáng, kích thước, da niêm,
lông, tóc, móng
3 Kỹ năng sờ
Nhiệt độ
Sờ mạch cảnh, quay
Rung thanh
Véo da, ấn phù
Sờ bụng
Sờ nắn trương lực cơ
4 Kỹ năng gõ
Gõ ngực: tim, phổi
Gõ bụng: Vùng gan, ruột, dạ dày
5 Kỹ năng nghe
Sử dụng ống nghe: phần chuông và phần màng
Nghe tiếng tim, tiếng ruột
6 Thái độ, tác phong của thầy thuốc