МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

Харківський Національний Університет

імені В. Н. Каразіна
Медичний факультет
Кафедра загальної та клінічної патології

ЗАГАЛЬНА
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Навчальний
посібник

Харків 2023
1
2
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
Харківський Національний Університет
імені В.Н. Каразіна
Медичний факультет
Кафедра загальної та клінічної патології

ЗАГАЛЬНА
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Навчальний посібник
для студентів III курсу медичного факультету

Харків 2023
3
УДК 616-092(076)
З-14

Рецензенти:
Сорокіна І.В. – докторка медичних наук, професорка кафедри
патологічної анатомії Харківського національного медичного університету,
Харків, Україна.
Шерстюк С.О. ‒ доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри
анатомії людини медичного факультету ХНУ ім. В.Н. Каразіна, Харків,
Україна.
Шевченко О.М. – доктор медичних наук, професор кафедри загальної
та клінічної патофізіології ім. Д.О. Альперна Харківського національного
медичного університету, Харків, Україна.

Ухвалено до друку рішенням науково-методичної ради

Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна
(протокол №1 від 26 серпня 2023 року)

Загальна патофізіологія: навчальний посібник [для студентів III курсу

медичного факультету] / уклад.: О.С. Проценко, Н.О. Ремньова,
Г.О. Манченко, Г.Г. Кисельова, Т.В. Козлова – Харків: ХНУ ім. В.Н. Каразіна,
2023 – 149 с. іл.
Посібник містить теоретичну частину циклу практичних занять із
загальної патофізіології, на яких вивчаються патологія клітини, патологія
кислотно-основного й водно-електролітного балансу, запалення, гарячка,
патологія імунної системи й пухлини.
Посібник призначений студентам III курсу медичного факультету.

УДК 616-092(076)
З-14

© Харківський національний університет

ім. В.Н. Каразіна, 2023
© Проценко О.С., Ремньова Н.О.,
Манченко Г.О., Кисельова Г.Г., Козлова
Т.В., уклад., 2023
© Кириченко М.І., дизайн, малюнки,
комп’ютерна верстка, 2023

4
 Розділ 1
ПАТОЛОГІЯ КЛІТИНИ

Клітина є найдрібні́шою структурою живого організму. Деякі

організми (наприклад, бактерії) складаються лише з однієї
незалежної клітини, а організм людини або інші великі організми
складаються з мільйонів клітин.
У багатокліти́нних організмах високоспеціалізо́вані клітини
утворюють різні органи й тканини, як-от епітеліа́льна, сполу́чна,
нерво́ва, м’язова тощо. Тканини, своєю чергою, утворюють органи
(шкіра, скелет, мозок, серце тощо), які інтегруються в такі складні
системи, як-от ЦНС, серцево-судинна система, кістко́во-м’язовий
апарат тощо.
Пошкодження клітини трапляється тоді, коли вона не може
пристосува́тися до дії різних патогенних факторів – ці фактори або
занадто тривалі, або занадто важкі за природою. Відно́виться клітина
після її пошкодження чи загине, залежить від стану самої клітини й
типу патогенного фактора.
До пошкодження клітин призводять: гіпоксія (кисне́ве
голодування), інфекції, критичні температури, фізична травма,
радіація, вільні радикали тощо. Пошкодження клітини проявляється
зміною її форми, розмірів, функцій, стану генетичного апарату й
транспортних властивостей.

Причини пошкодження клітини

1. Кисне́ве голодування (гіпоксія). Гіпоксія є найчастішою

причиною пошкодження й загибелі клітини. До гіпоксії можуть
призводити: (а) зменшення надходження кисню з кров’ю (ішемія);
(b) зниження кисне́вого насичення кро́ві внаслідок серце́во-
легене́вої недостатності; (c) зменшення транспорту кисню
еритроцитами (анемія, отруєння чадни́м газом [СО2]); (d) важка
крововтрата. Залежно від тяжкості гіпоксії, наслідки її дії для
клітини будуть різними. Наприклад, під час поступового звуження
артерії атеросклероти́чною бляшкою і поступового розвитку
гіпоксії, клітини, які живляться від цієї артерії, починають
поступово гинути, а тканини зазнаю́ть атрофії. Важка́ (рапто́ва,
5
 гостра) гіпоксія, навпаки, призводить до швидко́ї масової загибелі
клітин, а на тканинному рівні розвивається інфа́ркт.
2. Фізичні фактори. До фізичних факторів, які можуть спричинити
пошкодження клітини, належать: механічна травма, критичні
температури (о́піки й обморо́ження), рапто́ві зміни атмосферного
тиску, радіація, пошкодження електричним струмом тощо.
3. Хімічні фактори й ліка́рські препарати. Прості хімічні
речовини, наприклад, глюкоза або хлорид натрію (NaCl) у
гіпертоні́чних концентраціях, спричиняють пошкодження клітини
внаслідок порушення балансу електролітів ззовні й всере́дині
клітини. Такі отрути, як миш’як, ціаніди й солі ртуті руйнують
водно́час велику кількість клітин за лічені хвилини/години й
швидко призводять до смерті. Інші потенційно шкідливі хімічні
фактори: вихлопні гази автівок; інсектици́ди, гербіциди;
індустріальні й професійні агенти (наприклад, чадни́й газ і азбе́ст);
алкоголь; різноманітні ліка́рські препарати. Навіть кисень у
високих концентраціях є токсичним.
4. Інфекційні агенти. До них належать: віруси, бактерії,
найпрості́ші, гриби, паразити, пріо́ни тощо.
5. Імунні фактори. Імунна система захищає організм від чужих
агентів («чужи́нців»), але у деяких ви́падках імунні реакції можуть
спричинити пошкодження «своїх» клітин. У такому разі розви-
ваються автоіму́нні захворювання, які призводять до загибелі не
лише окремих клітин, а й цілих органів і тканин.
6. Генетичні фактори. Генетичні розлади зазвичай призводять до
важкого пошкодження клітини. Наприклад, заміна лише однієї
амінокислоти́ в структурі білка гемоглобі́ну на іншу призводить до
появи в перифери́чній кро́ві функційно неефективних еритроцитів,
які набувають форми серпа́ (серпоподібнокліти́нна анемія).
Генетичні мутації можуть спричинити пошкодження клітини
внаслідок дефіциту ферментів, які беруть участь у різних
метаболічних реакціях. Також генетичні мутації можуть підви-
щувати сприйня́тливість клітин до інших шкідливих чи́нників,
особливо хімічних.

6
7. Розлади харчування. Недостатнє харчування досі є важливою
причиною пошкодження клітини. Білково-калорійна й вітамінна
недостатність спричиняє високу смертність серед людей, яким
бракує цих інгредієнтів в їжі. Проте надмірне харчування також є
важливою причиною пошкодження клітини. Наприклад,
надли́шок холестери́ну призводить до атеросклеро́зу, а ожиріння
пов’язують із підвищеним ризиком розвитку цукро́вого діабету й
злоя́кісних пухлин.

Механізми пошкодження клітини

1. Дефіцит АТФ. Високоенергети́чний фосфа́т у формі АТФ

потрібен для всіх синтети́чних і метаболічних процесів у клітині:
мембранний транспорт, синтез білків, жирів, фосфоліпідів тощо.
Зниження синтезу АТФ у клітинах переважно трапляється під час
гіпоксії або отруєння хімічними сполуками (наприклад, ціані́-
дами). Дефіцит АТФ вже на рівні 5-10% має значни́й вплив на
функціонування всіх клітинних систем.

Під час дефіциту АТФ розвивається:

 Зниження активності мембранних АТФ-зале́жних Na+-K+
насо́сів. Внаслідок цього іони [Na+] надходять до клітини й
накопичуються всере́дині, а іони [K+], навпаки, виходять із
клітини й накопичуються в позакліти́нній рідині́. Велика
кількість іонів [Na+] у клітині змушує позаклітинну воду
переміститися до клітини з подальшим її набуханням.
 Зниження енергетичного метаболізму клітин. Під час
зменшення надходження кисню до клітин (наприклад, у разі
гіпоксії або ішемії), окисне́ фосфорилюва́ння припиняється.
Це призводить до зменшення синтезу АТФ у клітині й
активації гліко́лізу, який намагається підтримати енергетич-
ний баланс клітини. Надмірний гліколіз призводить до
накопичення моло́чної кислоти (лакта́ту) й неорганічних
фосфатів через гідро́ліз фосфорноки́слих ефі́рів. Це знижує
pH всере́дині клітини (заки́слення, ацидо́з) і пригнічує
активність багатьох внутрішньокліти́нних ферментів.

7
  Пошкодження ка́льцієвих насосів. Це призводить до підви-
щеного надходження іонів [Ca2+] всере́дину клітини з подаль-
шим руйнуванням внутрішньоклітинних структур (див.
нижче).
 Порушення біоси́нтезу білка.
 Заги́бель клітин (некро́з). Незворотне пошкодження внут-
рішньоклітинних структур призводить до загибелі клітини.

2. Порушення ка́льцієвого гомеоста́зу. Іони кальцію – це дуже

важливий компонент клітинного гомеостазу. Коли на клітину
діють патоге́нні фактори, вона захищається від пошкодження
через зменшення концентрації іонів кальцію у своїй цитоплазмі.
Проте ішемія і деякі токсини, навпаки, спричиняють збільшення
концентрації іонів кальцію в цитоплазмі клітини: спочатку
внаслідок виходу іонів [Ca2+] із внутрішньоклітинних структур
(ЕПР, мітохондрій), а згодом ‒ внаслідок підвищеного надход-
ження кальцію до клітини з позакліти́нного середо́вища (рис. 1‒1).

Підвищення концентрації іонів кальцію в клітині призводить до

її пошкодження через такі механізми:
 Накопичення іонів [Ca2+] у мітохондріях. Це призводить до
підвищення проникності їхніх мембран і порушення синтезу
й депонування АТФ.
 Накопичення іонів [Ca2+] у цитоплазмі клітин. Це активує
низку ферментів із потенційно небезпечними для само́ї
клітини ефектами. До таких ферментів належать: фосфо-
ліпа́зи (руйнують мембрану клітини), протеа́зи (руйнують
мембрану клітини й цитоскеле́т), ендонуклеа́зи (руйнують
ДНК і хроматин) і АТФ-а́зи (прискорюють виснаження
запасів АТФ).

Підвищення концентрації іонів кальцію в клітині також

призводить до її апопто́зу (див. нижче) через активацію каспа́з і
підвищення проникності мембран мітохондрій.

8
 Рис. 1‒1. Роль іонів Са2+ у пошкодженні клітини.
(ФЛ A2 ‒ фосфоліпаза A2, ПГ ‒ простагландини, ЖК ‒ жирна кислота)

3. Пошкодження мітохондрій. Мітохо́ндрії ‒ це постачальники

енергії у формі АТФ, а їхнє пошкодження спричиняє порушення
функцій клітини або її загибель.
Мітохондрії пошкоджуються внаслідок підвищення концен-
трації іонів [Ca2+] у цитоплазмі клітини, дії вільних радика́лів і
кисне́вої недостатності. Вони чутливі майже до всіх видів
патогенних факторів, зокрема до гіпоксії, а мутації в генах
мітохондрій є причиною деяких важких спадко́вих хвороб.

9
4. Накопичення вільних радика́лів (оксидати́вний стрес).
Патологічні ефекти, які спричиняють вільні радикали (особливо
їхні кисне́ві різно́види) ‒ це важливий механізм пошкодження
клітини. Оксидативний стрес є причиною багатьох патологічних
станів, як-от: хімічне й радіаційне ураження, реперфузі́йне
пошкодження клітин (розвивається після відновлення кровотоку
до тканини, яка зазна́ла ішемії) і клітинне старіння. Втім, завдяки
оксидативному стресу макрофаги знищують мікроорганізми й
захищають організм від інфекцій.

Вільні радика́ли (наприклад, [•O2] ‒ суперокси́дний аніон; [•ОН] ‒

гідрокси́льний іон) ‒ це хімічні речови́ни й сполуки, які мають
один непа́рний електрон на своїй зовнішній електронній оболонці.
Така нестійка́ хімічна конфігурація змушує вільний радикал
вступати в реакції з речови́нами або сполуками, які можуть віддати
йому свій електрон. Проблемою є те, що ці речови́ни, після реакції
з вільними радика́лами, самі́ стають вільними радикалами і
починають вступати в реакцію із сусідніми іне́ртними речови́нами
й забирати електрони в них, і це створює «зачаро́ване коло».
До речовин, з якими переважно вступають у реакцію вільні
радикали, належать: ліпіди, протеїни, вуглеводи, нуклеїнові
кислоти ‒ тобто це основні компоненти клітинних мембран і ядер.
Оксидативний стрес спричиняє широке розмаїття патологічних
станів і хвороб: пошкодження клітин, рак, старіння, дегенерати́вні
захворювання нерво́вої системи (наприклад, хвороба Альцге́ймера
[Alzheimer’s disease]) тощо.

Ви́далення вільних радикалів. Вільні радикали є досить

нестійки́ми сполуками і здебі́льшого руйнуються самостійно.
Наприклад, [•O2] є нестійким радикалом і швидко перетворюється
на звичайний O2 або на H2O2 (пере́кис во́дню, якщо поряд є вода).
Для того, щоб уникнути пошкодження, клітини мають
неферментні й ферментні механізми видалення вільних радикалів:
 Неферме́нтні механізми (антиоксида́нти) ‒ це неферментні
речови́ни, які або блокують утворення вільних радикалів, або
інактиву́ють уже утворені. До них належать: жиророзчи́нні
вітаміни Е і А, аскорбі́нова кислота, глутатіо́н тощо.
10
  Ферме́нтні механізми – це ферменти, які містяться в клітині
біля місць генера́ції вільних радикалів і можуть ефективно
видаляти їх. До них належать:
 Суперокси́ддисмута́за (СОД) ‒ це фермент, який
перетворює [•O2] на H2O2: [2•O2 + 2H ➝ H2O2 + O2].
Цей фермент має два різно́види: Mg2+-СОД (міститься в
мітохондріях) і Сu-Zn-СОД (міститься в цитоплазмі
клітини).
 Катала́за ‒ це фермент, який розкладає токсичний H2O2 :
[2H2O2 ➝ O2 + 2H2O].
 Глутатіо́нпероксида́за ‒ це фермент, який інактивує
токсичний H2O2: [H2O2 + 2GSH ➝ GSSG + 2H2O].
Співвідношення відно́вленого глутатіо́ну (GSSG) до
невідно́вленого (GSH) у цитоплазмі клітини є важливим
індикатором здатності цієї клітини видаляти вільні
радикали.

Патологічні ефекти вільних радикалів. Ефекти вільних радикалів є

досить різноманітними. Щодо пошкодження клітини, виділяють
три особливо важливих ефекти:
1. Перекисне́ оки́слення ліпідів мембран. Вільні радикали
можуть ініціювати перекисне окислення ліпідів як у
мембранах клітин, так і в мембранах клітинних органел.
Перекисне окислення ліпідів починається тоді, коли подвійні
зв’язки ненаси́чених жирних кислот ліпідів мембран
зазнаю́ть пошкодження вільними радикалами, які містять
кисень (зокрема́ [•ОН]). Відта́к, ці жирні кислоти самі́ стають
радикалами (перокси́дами) і починають атакувати сусідні
жирні кислоти, що призводить до важко́го пошкодження
клітинної мембрани й загибелі клітини.
2. Оки́слювальна модифіка́ція білків. Вільні радикали
окислюють бічні́ ланцюги́ амінокислот із подальшим
утворенням перехре́сних («протеїн-протеїн») містків
(наприклад, дисульфі́дних містків) або окислюють власні
молекулярні структури білка. Під час окислювальної
модифікації білків пошкоджуються їхні активні центри,

11
 порушується структура білка й посилюється нестабільність
білкової молекули з подальшим її руйнуванням.
3. Пошкодження ДНК. Вільні радикали можуть спричинити
поодино́кі або числе́нні пошкодження ДНК. Оки́слювальне
пошкодження ДНК спричиняє передча́сне старіння клітини
або її злоя́кісне перетворення (рак).

5. Пошкодження ДНК. Усі клітини мають здатність «ремонтувати»

пошкоджену ДНК, але якщо це пошкодження є занадто важки́м і
невипра́вним (наприклад, незворо́тне пошкодження ДНК
ліка́рськими препаратами, радіацією або вільними радикалами), то
клітина ініціює апопто́з (так звану програму «самогубства»), що
призводить до її контрольо́ваної загибелі.

Загибель клітини

Розрізняють дві основні категорії заги́белі клітини – некроз і

апоптоз.

Некро́з розвивається тоді, коли патогенні стимули або занадто

сильні, або занадто тривалі, внаслідок чого клітина гине
(«наси́льницька смерть»). Некроз проявляється набуха́нням і
розри́вом клітини (з подальшим ви́кидом її внутрішньокліти́нних
органел у позакліти́нне середо́вище) й активацією запально́ї реакції.
Некроз ‒ це досить поширене явище, проте наявність некроти́чних
процесів в організмі не завжди призводить до його смерті.
Причини некрозу. До основних причин некротичної загибелі
клітини належать: гіпоксія, інфекції (вони призводять до утворення
токсинів, які пошкоджують клітини), шкідлива дія вільних радикалів
тощо. Зазвичай запальні́ реакції, які активуються у відповідь на
некроз, призводять до пошкодження або загибелі сусідніх клітин.

Апопто́з – це програмо́вана загибель клітини («самогубство»).

Апоптоз ‒ це процес, який має чітку́ послідовність активації
ендогенних ферментів (каспа́з, ендонуклеа́з тощо), які спричиняють
загибель клітини.

12
 Під час апопто́зу відбувається контрольоване знищення
клітинних компонентів без порушення ці́лісності клітинної
мембрани. На поверхнях мембран клітин, які зазна́ли апоптозу,
з’являються специфі́чні рецептори. Макрофаги розпізнають ці
рецептори й фагоциту́ють загиблі клітині.
Причини апоптозу. Програмована клітинна смерть починається
вже на стадії ембріогене́зу і триває протягом усього життя організму.
Ініціаторами апоптозу можуть бути: гормони, антигени, імунні
пептиди й мембранні сигнали, які вказують на старіння або мутацію
клітини.
Вірусне інфікування клітин також спричиняє апоптоз, що
призводить до загибелі не лише вірусу, а й самої клітини. Деякі
віруси (наприклад, вірус Епште́йна-Барр, який спричиняє інфек-
ційний мононуклео́з) «навчилися» синтезувати певний клас
протеїнів, які «вимикають» можливість апоптозу в клітині.
Патологія апоптозу. Неможливість виконати апоптоз (за будь-
яких причин) призводить до розвитку злоя́кісних пухлин і
нейродегенерати́вних захворювань, як-от хвороба Альцге́ймера,
хвороба Лу Ге́ріга (бічни́й аміотрофі́чний склеро́з) тощо.
Антиге́н-зале́жний апоптоз імунних клітин (T- і B-лімфоцитів)
відіграє істотну роль у підтриманні толерантності імунної системи
до власних органів і тканин. Якщо вона порушується, розвиваються
автоіму́нні захворювання (наприклад, міастенія, цукро́вий діабет I
типу тощо).

13
 Розділ 2
ПАТОЛОГІЯ КИСЛОТНО–ОСНОВНОГО
БАЛАНСУ

pH – «potential of Hydrogen» – це пока́зник, який вказує на

кількість вільних іонів [Н+] у ро́зчині (тобто вказує на ступінь
кисло́тності або лу́жності цього розчину). Що більше іонів водню, то
кислішим буде розчин. Що менше іонів водню, то лужнішим буде
розчин.

pH = – log [H+]

(наприклад, pH = 7.4 = –log [0.00000004])

У здорових людей pH кро́ві в нормі становить 7.35 ‒ 7.45.

Нормальний pH крові забезпечує нормальну роботу всіх

органів і систем. Значні́ відхилення від норми мають негативні
наслідки для клітинного метаболізму, мембранної прони́кності й
балансу електролітів. Рівні pH крові нижче за 7.0 або вище за 7.8
зазвича́й є несумі́сними із життям.
Рівень pH крові контролюється співвідношенням у плазмі крові
рівнів CO2 (майбутня ву́гільна кислота H2CO3) і [HCO3‒] (майбутня
осно́ва – гідрокарбона́т на́трію – NaHCO3). Ди́хальна система
контролює рівень CO2, а нирки ‒ рівень гідрокарбона́ту [HCO3‒].

14
 Патологія кисло́тно-осно́вного балансу розвивається внаслідок
або збільшення/зменшення рівня кислоти́, або збільшення/
зменшення рівня осно́ви (самостійно, або під час захворювань, які
змінюють у кро́ві рівні CO2 або [HCO3‒]).
Під час респірато́рних порушень кислотно-основного балансу
первинних змін зазнає́ рівень CO2, а під час метаболі́чних – [HCO3].
Зниження pH кро́ві нижче за 7.35 називається ацидо́зом
(підвищення рівня кислоти).
Підвищення pH кро́ві вище за 7.45 називається алкало́зом
(підвищення рівня основи).

Буферні системи

Бу́фер ‒ це речовина́, яка може «ви́лучити» вільні іони [Н+] із

розчину або, навпаки, «додати» вільні іони водню до розчину.
Ефективними буферами є слабкі́ кислоти й слабкі основи.

Кисло́ти – це речови́ни, які додаю́ть іони [Н+] до розчину:

HCl → [H+] + [Cl–].

Осно́ви – це речовини, які вилуча́ють іони [Н+] з розчину:

[HCO3–] + [H+] → H2CO3.

[H+] + Буфер ⇌ HБуфер

Буфер дає змогу підтримувати нормальний рівень pH:

 Під час підвищення концентрації іонів [Н+], реакція рухається
праворуч (буфер приєднує во́день).
 Під час зниження концентрації іонів [Н+], реакція рухається
ліворуч (буфер «віддає» водень).

В організмі працюють чотири бу́ферні системи:

1. Гідрокарбона́тна буферна система (CO2/HCO3‒). Її функція –
буферизува́ти надли́шкові іони [Н+] у плазмі кро́ві й
міжкліти́нній рідині́: CO2+H2O ⇌ H2CO3 ⇌ H++HCO3‒.
Ця система є надзвичайно важливою, оскільки вона через кров
і міжклітинну рідину́ підтримує кисло́тно-осно́вний баланс
15
 усього організму, а рівні обох її бу́ферних компонентів можуть
змінюватися незалежно один від одного: рівень CO2 у кро́ві
змінюють легені, а рівень [HCO3‒] ‒ нирки.
2. Гемоглобі́нова буферна система. Ця система працює в
еритроцитах. Гемоглобін зв’язує надли́шкові іони [Н+], а в
капілярах легень він «віддає» їх (у такий спосіб еритроцити
позбуваються надли́шків іонів [Н+]). HbH ⇌ Hb‒+H+.
3. Фосфа́тна буферна система. Ця система працює в нирках.
Фо́сфорна кислота [H2PO4‒] є слабко́ю кислотою і дисоцію́є в
плазмі кро́ві з утворенням фосфа́ту [H2PO42‒] й іона [H+].
Фосфат – це слабка основа, яка може приєднувати іони [Н+]:
H2PO4‒ ⇌ H++HPO42–. Нирки використовують цю систему, щоб
буферизувати се́чу й виводити надли́шки іонів [Н+] із се́чею.
4. Білко́ва буферна система. Ця система працює і підтримує
нормальну рН всере́дині клітин. Компоненти: білок–СООН
[кислота] і білок–СООNa [основа].

Реабсорбція гідрокарбонату

Гідрокарбона́т [HCO3‒] (як гідрокарбонат натрію NaHCO3)

спочатку вільно фільтру́ється в клубо́чках нирок, а згодом
реабсорбу́ється (повертається назад) у кров у проксима́льних
канальцях нирок.
Оскільки гідрокарбонат є осно́вою, то його реабсо́рбція у кров
призводить до підвищення лужності (або зниження кислотності)
кро́ві.

Послідовність реабсо́рбції гідрокарбонату [HCO3– ](рис. 2–1):

1. У просвіті проксима́льних канальців нирок, ви́ведені з клітин
канальців нирок іони [Н+] вступають у реакцію з профіль-
тро́ваним [HCO3‒] і утворюють ву́гільну кислоту H2CO3.
Вугільна кислота відразу розкладається на CO2 і H2O (ця
реакція каталізу́ється карбоангідра́зою). Відтак CO2 і H2O
потрапляють до клітини проксимального канальця нирки.
2. У клітинах проксимальних канальців нирок: (a) CO2 і H2O
вступають у реакцію і утворюють вугільну кислоту H2CO3; (b)
H2CO3 розкладається на іони [Н+] і [HCO3‒]; (c) іони [Н+]
16
 виводяться з клітини за допомогою Na+–H+-обмі́нного механіз-
му; (d) [HCO3‒] реабсорбу́ється у кров.
3. У кро́ві [HCO3‒] зв’язується з іонами [Na+] і утворює потрібний
організму гідрокарбонат натрію (NaHCO3).

Рис. 2–1. Реабсо́рбція гідрокарбона́ту в нирках (КА – карбоангідраза).

Амоніогене́з

Під час ацидо́зу (заки́слення) у клітинах проксимальних

канальців нирки збільшується синтез аміа́ку [NH3+], що допомагає
ви́вести надли́шки іонів [Н+] із се́чею.
Клітини проксимальних канальців нирок метаболізують
глутамі́н, внаслідок чого утворюється аміак [NH3+] (який надходить
до се́чі) і гідрокарбонат [HCO3‒] (який реабсорбується у кров)
(рис. 2‒2).
У просвіті нирко́вих канальців [NH3+] зв’язується з іоном [Н+] і
утворює з ним амо́ній [NH4+], який виводиться із се́чею.
Кількість виведених ра́зом із [NH4+] іонів [Н+] залежить як від
кількості синтезо́ваного в клітинах канальців нирок аміа́ку [NH3+],
так і від pH самої се́чі. Що вище екскре́ція іонів [Н+], то нижче буде
pH се́чі й вище буде екскреція іонів [Н+] разом із [NH4+].

17
 Рис. 2‒2. Амоніогене́з у проксимальних канальцях нирки.

Гіперкаліємія пригнічує синтез аміа́ку [NH3+] у клітинах

проксимальних канальців нирки, внаслідок чого зменшується
екскреція іонів [Н+] разом із [NH4+].
Гіпокаліємія, навпаки, стимулює синтез аміа́ку [NH3+] у
клітинах проксимальних канальців нирки, внаслідок чого збіль-
шується екскреція іонів [Н+] разом із [NH4+].

Компенсація нирками
порушень кислотно-основного балансу

Якщо порушення ди́хальних функцій спричиняє ацидо́з

(накопичення СО2 у кро́ві) або алкало́з (зниження СО2 у крові),
нирки відповідають на це зміною інтенсивності обміну іонів [Н+] і
гідрокарбонату [HCO3‒], що повертає pH кро́ві до нормального
рівня.
Нирко́ва компенсація є повільною (починається за декілька
годин/днів після зміни pH), але є дуже потужною.
Компенсація ацидозу: нирки активують амоніогенез і зв’язують
надли́шки іонів [Н+] з аміа́ком [NH3+] у просвітах нирко́вих каналь-
ців. Також нирки активують реабсорбцію гідрокарбонату [HCO3‒] і
повертають його у кров.
Компенсація алкалозу: нирки виводять надли́шки гідрокар-
бонату [HCO3‒] із се́чею.
18
 Компенсація легенями
порушень кислотно-основного балансу

Якщо порушення метаболічних або нирко́вих функцій

спричиняє ацидо́з (зниження [HCO3‒] у кро́ві) або алкало́з
(підвищення [HCO3‒] у крові), ди́хальна система відповідає на ці
зміни й повертає pH до нормального рівня.
Показник тиску вуглекислого газу в артеріальній крові (pCO2)
вказує на кількість CO2, яке безпосередньо змінює pH кро́ві.
Що вище рCO2 у кро́ві, то нижче рН (ацидоз). Що нижче рCO2
у крові, то вище рН (алкалоз).
Ди́хальна компенсація є дуже швидко́ю і починається за лічені
хвилини завдяки активації хемореце́пторів довга́стого мозку, який
контролює частоту й глибину ди́хання. Дихання може швидко
змінити рівні pCO2 і pH у кро́ві.
Компенсація ацидозу: збільшується частота й глибина
дихання, що знижує рівень CO2 у кро́ві (тобто, що більше дихаєш,
то більше втрачаєш СО2).
Компенсація алкалозу: зменшується частота й глибина
дихання, що підвищує рівень CO2 у кро́ві (тобто, що менше дихаєш,
то менше втрачаєш СО2).

РЕСПІРАТОРНИЙ АЦИДОЗ

Респірато́рний ацидо́з (інша назва – ди́хальний або га́зовий

ацидоз) – це підвищення кислотності кро́ві, а його причиною є
зниження альвеоля́рної вентиля́ції (гіповентиля́ція або неча́сте
дихання).
Під час гіповентиляції дихальна система не може виводити
CO2, що призводить до його накопичення у кро́ві – гіперкапнії (pCO2
крові > 45 мм рт. ст.).
Надли́шки СО2 у крові зв’язуються з Н2О і утворюють вугільну
кислоту (Н2СО3) у великих кількостях – розвивається заки́слення
крові – ацидоз (pH крові < 7.35).

19
Причини респіраторного ацидозу:
 Ліка́рські препарати, які пригнічують активність ди́хального
центру й знижують частоту дихання (наркотики, засоби для
наркозу, сноді́йні, алкоголь, седати́вні препарати) .
 Травми ЦНС (особливо довга́стого мозку, де міститься центр
контролю дихання).
 Го́стра серце́ва недоста́тність (призводить до зниження
швидкості кровотоку з подальшим зниженням газоо́бміну в
легенях і затримкою СО2 у кро́ві).
 Апно́е (зупинка дихання уві сні) (відбувається затримка СО2 у
крові).
 Нерво́во-м’язові захворювання (наприклад, міастенія, синдром
Гіє́на-Барре́ [го́стрий полірадікулі́т], поліомієлі́т тощо) –
дихальні м’язи не відповідають у належний спосіб на сигнали
дихального центру, що призводить до затримки дихання й
підвищення рівня СО2 у кро́ві.
 Недостатня шту́чна вентиля́ція легень (ШВЛ) (відбувається
затримка СО2 у крові).
 Обстру́кція дихальних шляхів або паренхімато́зна недостат-
ність дихання (пригнічується альвеоля́рна вентиляція і
відбувається затримка СО2 у крові).
 Хроні́чні обструкти́вні захворювання легень (ХОЗЛ), брон-
хіальна а́стма, респірато́рний дистре́с-синдром (зниження
легене́вого кровотоку призводить до порушення о́бміну CO2 і
О2 між легенями й кров’ю).
 Хронічний бронхі́т (пізня стадія).
 Пневмото́ракс (двобі́чний).
 Пневмонія (двобічна).
 На́бряк легень (двобічний).
 Хронічний метаболічний алкало́з, який дихальна система
компенсує через затримку СО2.

Патогенез респіраторного ацидозу.

Коли легенева вентиляція знижується, то відра́зу підвищується
рівень pCO2 у кро́ві, тканинах і рідинах (зокрема у цереброспіна́ль-
ній рідині́ й головному мозку).

20
 CO2 зв’язується з водою (H2O) і утворює вугільну кислоту
(H2CO3) – розвивається ацидоз. Вугільна кислота розкладається на
іони [Н+] і гідрокарбонату [HCO3‒]. Підвищеня рівнів pCO2 та іонів
[Н+] стимулює дихальний центр у довгастому мозку, який збільшує
частоту дихання, що призводить до виведення надли́шків CO2 з кро́ві
(рН стає нормальним).
Якщо дихальна система за якоїсь причини не може
підтримувати нормальний рівень рCO2 (див. причини вище), то його
підвищення у кро́ві стимулює нирки і вони починають реабсор-
бувати більше гідрокарбонату [HCO3‒]. Після підвищення NaHCO3 у
крові, рН нормалізується.

Кліні́чні про́яви респіраторного ацидозу. Клінічні прояви залежать

від важкості й тривалості респіраторного ацидозу.
Вугільна кислота та іони водню наса́мперед розширюють
мозкові́ кровоносні судини, збільшують мозковий кровотік і
спричиняють на́бряк мозку й пригнічення діяльності ЦНС.

До озна́к пошкодження ЦНС належать:

 дратівли́вість;
 сплу́таність свідомості;
 триво́жність;
 сонли́вість;
 тре́мор;
 ко́ма;

21
  головний біль;
 зади́шка й тахіпно́е;
 пригнічення рефлексів.
До ознак пошкодження серце́во-суди́нної системи належать:
 тахікардія;
 підвищення артеріального тиску;
 передсе́рдні й шлу́ночкові аритмії (порушення ритму серця);
 гіпоте́нзія внаслідок розширення судин (у пацієнтів із важки́м
ацидозом).

Ускладнення респіраторного ацидозу:

 Пригні́чення ЦНС і серцево-судинної системи (якщо pH кро́ві
< 7.15).
 Пошкодження міокарда (призводить до розвитку кардіоге́нного
шоку й зупинки серця).

Діагноз респіраторного ацидозу. Підтверджують респіраторний

ацидоз такі показники́:
 рCO2 у кро́ві > 45 мм рт. ст.
 pH крові < 7.35.
 Нормальний рівень [HCO3‒], якщо нирки ще не розпочали́
компенсува́ти ацидоз, і підвищений – якщо розпочали.
 Рентге́н органів грудної клітки виявляє можливі причини
респіраторного ацидозу (пневмонія, хронічні обструктивні
захворювання легень, пневмоторакс тощо).
 Калій плазми > 5 ммоль/л.
 Зниження хлору плазми.
 Кисла pH се́чі (оскільки нирки екскрету́ють іони [H+], щоб
повернути pH кро́ві до нормального рівня).
 Перевірка наркоста́тусу (можна встановити передозування
наркотиками, які пригнічують дихальний центр).

Лікування респіраторного ацидозу. Головний принцип –

визначення й корекція причини гіповентиля́ції (стабілізація
нормальної частоти й глибини дихання). Можливе застосування
ШВЛ.

22
 РЕСПІРАТОРНИЙ АЛКАЛОЗ

Респірато́рний алкало́з (інша назва – ди́хальний або га́зовий

алкалоз) – це зниження кислотності крові, а його причиною є
підвищення альвеолярної вентиляції (гіпервентиля́ція або часте
дихання).
Під час гіпервентиляції дихальна система виводить з організму
CO2 набагато більше, ніж потрібно, що призводить до зниження його
рівня у кро́ві – гіпокапнії (pCO2 крові < 45 мм рт. ст.).
Внаслідок дефіциту СО2 у крові, не утворюється вугільна
кислота (Н2СО3) у потрібних кількостях, а рівень гідрокарбонату
(основи) залишається на тому самому рівні – розвивається алкалоз
(pH > 7.45).
Респіраторний алкалоз зазвичай спостерігається у пацієнтів, які
перебувають у критичному стані й має поганий прогноз.

Причини респіраторного алкалозу:

 Гостра гіпоксія, пневмонія, інтерстиці́йні й судинні захворю-
вання легень, астмати́чний на́пад (ці захворювання стиму-
люють дихальний центр і змушують пацієнтів дихати швидше
й глибше).
 Сильне занепокоєння, істерика, паніка (спричиняють глибоке й
швидке дихання).
 Гіперметаболі́чні стани, як-от гаря́чка й се́псис (підвищення
рівня метаболізму потребує більшої кількості кисню, а це
змушує пацієнтів дихати швидше й глибше).
 Пошкодження дихального центру ЦНС.
 Надмі́рна штучна вентиляція легень (ШВЛ).
 Неправильна корекція метаболічного ацидозу за допомогою
ШВЛ.
 Отруєння саліцила́тами (аспіри́н) (стимулює дихальний центр і
змушує пацієнтів дихати швидше й глибше).
 Печі́нкова недостатність (токсичні речови́ни стимулюють
дихальний центр і змушують пацієнтів дихати швидше й
глибше).
 Вагітність (прогестеро́н збільшує альвеолярну вентиляцію і
знижує рівень pCO2 у крові на 5-10 мм рт. ст.).
23
Патогенез респіраторного алкалозу.
Що вище рівень легеневої вентиляції (часте дихання), то
більше втрачається СО2 і менше залишається його у кро́ві
(гіпокапнія). Це призводить до зниження утворення вугільної
кислоти (Н2СО3) у крові на тлі нормального рівня гідрокарбонату
[HCO3‒] – розвивається алкалоз.
Якщо дихальна система за якоїсь причини не може
підтримувати нормальний рівень рCO2 (див. причини вище), то його
зниження у кро́ві стимулює нирки і вони починають виводити більше
гідрокарбонату [HCO3‒] із се́чею. Після зниження NaHCO3 у крові
рН нормалізується.

Клінічні прояви респіраторного алкалозу:

 Глибоке й часте дихання (більше за 40 дих/хв).
 Слабкість і запа́морочення (внаслідок зниження мозково́го
кровотоку).
 Ажита́ція (сильне емоційне збудження).
 Парестезія (відчуття онімі́ння, поко́лювання або по́взання
мура́шок по шкірі).
 М’язова слабкість (або, навпаки, судо́ми).

Ускладнення респіраторного алкалозу:

 Аритмії серця (внаслідок важкої гіпоксії, яку неможливо
корегувати, оскільки гемоглобіновий буфер припиняє працю-
вати).
24
  Судо́ми.
 Періоди́чне апно́е.

Діагноз респіраторного алкалозу. Підтверджують респіраторний

алкалоз такі показники́:
 рCO2 < 35 мм рт. ст.
 pH > 7.45.
 Нормальний рівень [HCO3‒] у кро́ві, якщо нирки ще не
розпочали́ компенсувати алкалоз, і знижений – якщо розпо-
чали.
 Аритмія (порушення ритму серця).
 Зниження рівня хлору у кро́ві (під час важкого респіраторного
алкалозу).
 Підвищений рівень саліцила́тів у крові (у разі отруєння).
 Лу́жна pH се́чі (оскільки нирки виводять [HCO3‒], щоб повер-
нути pH кро́ві до нормального рівня).

Лікування респіраторного алкалозу. Головний принцип –

ви́значення й корекція причини гіпервентиля́ції (стабілізація
нормальної частоти й глибини дихання). У важких ви́падках
пацієнтам признача́ють введення СО2 за допомогою дихальних
апаратів.

МЕТАБОЛІЧНИЙ АЦИДОЗ

Метаболі́чний ацидо́з ‒ це кисло́тно-осно́вне порушення,

причиною якого є нереспірато́рні (не пов’язані з дихальною
системою) захворювання.
Метаболічний ацидоз – це підвищення кислотності кро́ві (рН
< 7.35), яке розвивається або внаслідок накопичення нелетки́х
кислот у кро́ві (наприклад, молочної кислоти, кетокисло́т тощо), або
внаслідок втрати гідрокарбонату [HCO3‒], рівень якого у крові
становить < 22 ммоль/л.
Важки́й метаболічний ацидоз зазвича́й призводить до смерті.
Прогноз для пацієнтів поліпшується після швидко́го лікування
основної причини ацидозу й швидкої корекції порушень, які були
спричи́нені сами́м ацидозом.
25
Причини метаболічного ацидозу:
 Цукро́вий діабет I типу (під час дефіциту інсуліну тканини не
можуть метаболізувати глюкозу, щоб отримати АТФ, тому
вони починають метаболізувати жири й отримують АТФ із них;
у такому разі утворюється й накопичується у кро́ві велика
кількість кетокисло́т [ацетоо́цтова, β-оксима́сляна кислота
тощо], які організм не може утилізувати).
 Голодування, бідна вуглеводами й багата жирами дієта
(метаболічний ацидоз розвивається внаслідок активації
жирово́го о́бміну заради синтезу АТФ під час дефіциту
вуглеводів; у такому разі утворюється й накопичується у крові
велика кількість кетокислот [ацетооцтова, β-оксимасляна
кислота тощо], які організм не може утилізувати).
 Активація анаеро́бного гліко́лізу (внаслідок зниження
насичення тканин киснем [наприклад, після інфаркту міокарда,
захворювань легень, шоку або анемії]), що призводить до
підвищеного утворення й накопичення у крові молочної
кислоти.
 Нездатність нирок або виводити нелеткі́ кислоти, або зберігати
гідрокарбонат під час гострої і хронічної нирко́вої недостат-
ності (нирко́вий ацидоз).
 Діаре́я і кишкова́ мальабсо́рбція (наприклад, ентеростомія,
хвороба Кро́на тощо) призводять до втрати гідрокарбонату
натрію (NaHCO3); це призводить до відносного підвищення
вугільної кислоти (Н2СО3) у плазмі крові проти низько́го рівня
гідрокарбонату натрію (NaHCO3).
 Отруєння саліцила́тами (зловживання аспірином) або
екзоге́нне отруєння кислотами (кислі харчові́ продукти,
ци́трусові) призводять до накопичення у крові нелетких кислот.
 Хвороба А́ддісона, гіпоальдостероні́зм (за яких збільшується
виведення натрію із се́чею, що призводить до зниження рівня
гідрокарбонату натрію [NaHCO3] у крові).
 Хронічний алкоголізм (ушкодження печінки призводить до
підвищеного утворення й накопичення нелетки́х кислот у
крові).

26
Патогенез метаболічного ацидозу.
Під час метаболічного ацидозу нелеткі́ кислоти накопичуються
у кро́ві, а бу́ферні системи (гідрокарбонатна й білкова системи)
починають зв’язувати надли́шкові іони [Н+], щоб знизити кислот-
ність кро́ві.
Якщо буферні системи працюють недостатньо або кислот
занадто багато, pH кро́ві починає знижуватися (ацидоз), а це
стимулює хемореце́птори довга́стого мозку, який збільшує частоту
дихання й виводить pCO2 (вугільну кислоту) з кро́ві, що згодом
підвищує і нормалізує рН.

Респіраторна компенсація метаболічного ацидозу розпочи-

нається швидко, за декілька хвилин, але вона недостатньо потужна,
щоб на тривалий час скорегувати ацидоз. Тому до компенсації
метаболічного ацидозу долучаються нирки й виводять надли́шки
іонів [Н+] у просвіти нирко́вих канальців. Там вони спочатку
буферизу́ються або фосфа́тною системою, або аміа́ком (амоніо-
гене́з), а згодом виводяться із се́чею.
Ба навіть більше, після екскреції одного іона [Н+] у се́чу, назад
у кров повертається (реабсорбується) один іон [Na+] і один іон
[HCO3‒], що також сприяє нормалізації pH.

27
 Аніонна різниця плазми

Плазма кро́ві є електрично нейтральним розчином, який

містить електроліти й білки. Згідно із законом електричної
нейтральності, сума іонів із позитивним зарядом (катіо́нів) дорівнює
сумі іонів із негативним зарядом (аніо́нів):

Na+ + K+ + НК = Cl- + HCO3- + НА

НК – катіони, які не вимірюються (Са, Mg);

НА – аніони, які не вимірюються (білки, сульфати, фосфати).

Вище наведене рівняння можна написати в інший спосіб:

НА – НК = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)

Якщо вписати в цю формулу показники́ нормальних значень

концентрацій натрію, калію, хлору й гідрокарбонату, то виявиться,
що кількість позитивно заряджених іонів не дорівнює кількості
негативно заряджених іонів, і різниця між ними буде 12 ± 4 ммоль/л.
Якщо не враховувати кількість калію, то різниця між кількістю
натрію і сумою негативно заряджених іонів (хлору й бікарбонату)
дорівнюватиме 8 ± 4 ммоль/л. Ця різниця називається аніо́нною
різницею плазми:

Аніо́нна різниця плазми = [Na+] – ([Cl‒] + [HCO3‒])

Отже, у нормі аніонна різниця плазми становить 12 ммоль/л (із

допустимим діапазоном коливання ± 4, тобто 8‒16 ммоль/л).
Під час метаболічного ацидозу знижується рівень гідро-
карбонату [HCO3‒] у плазмі кро́ві внаслідок його підвищеної
потреби для буферизації нелетки́х кислот. Гідрокарбонатний аніон,
під час його зниження, має бути замінений іншим аніоном – аніоном
хлору [Cl–]. Якщо бракує аніонів хлору, гідрокарбонат замінюється
іншими аніонами (наприклад, фосфатом, сульфатом, цитратом або
протеїном).

28
  Аніонна різниця плазми не змінюється (нормальна аніонна
різниця), якщо гідрокарбонат [HCO3‒] замінюється аніоном
хлору [Cl–] (розвивається так званий гіперхлоремі́чний метабо-
лічний ацидоз).
 Аніонна різниця плазми підвищується, якщо гідрокарбонат
[HCO3‒] замінюється нехло́рним аніоном (фосфат, сульфат
тощо).

Причини метаболічного ацидозу з нормальною аніонною різницею:

1. Підвищення втрати гідрокарбонату через ШКТ:
 діаре́я;
 нори́ці підшлунко́вої за́лози;
 дренажі́ в жо́вчних протоках;
 кишкова́ непрохідність;
 суправезика́льне відведення се́чі (через кишечник);
 приймання іонообмі́нних смол;
 приймання хлориду кальцію;
 приймання сульфату магнію.
2. Підвищення втрати гідрокарбонату через нирки:
 нездатність клітин проксимальних канальців нирок
реабсорбувати [НСО3−] (нирко́вий тубуля́рний ацидоз II
типу).
 приймання ацетазоламі́ду;
 інфу́зія розчинів, вміст хлору в яких перевищує нормальні
концентрації в плазмі кро́ві (NaCl, амінокисло́тні су́міші,
аргіні́ну гідрохлори́д, хлори́д амо́нію).
3. Порушення виведення іонів водню:
 нездатність вставни́х клітин нирко́вих канальців α-типу
секретувати іони [Н+] і реабсорбувати іони [К+] (нирко́вий
тубуля́рний ацидоз I типу);
 дефіцит альдостеро́ну або резистентність клітин нирко́вих
канальців до його впливу (нирко́вий тубуля́рний ацидоз
IV типу).

29
Причини метаболічного ацидозу з підвищеною аніонною різницею:
1. Підвищення утворення нелетки́х кислот:
 цукро́вий діабет I типу (кетоацидо́з);
 алкоголізм;
 голодування;
 накопичення в організмі молочної кислоти;
 підвищене надходження екзогенних нелетких кислот
(кислі харчові продукти, цитруси);
 отруєння етиленгліко́лем;
 отруєння метано́лом;
 отруєння саліцила́тами;
 отруєння толуо́лом;
 отруєння сі́ркою.
2. Порушення видалення нелетких кислот:
 нирко́ва недостатність;
 рабдоміо́ліз (руйнування скелетних м’язів).

Клінічні прояви метаболічного ацидозу:

 Головний біль, ступор, летаргія, гіпоте́нзія і, якщо ацидоз
важки́й, кома й смерть (це ознаки важкого пригнічення ЦНС).
 Дихання Куссма́уля (це ознака компенсації метаболічного
ацидозу – глибоке гучне́ дихання, яке виводить надли́шки СО2
з кро́ві й підвищує її рН).
 Гастроінтестина́льний дистре́с (анорексія, нудота, блювота,
діарея з подальшим зневодненням).
 Запах ацето́ну з рота (внаслідок підвищення катаболізму жирів
і підвищення синтезу кето́нових тіл, до яких належить ацетон
[наприклад, у пацієнтів із цукровим діабетом I типу]).

Ускладнення метаболічного ацидозу. Метаболічний ацидоз

пригнічує діяльність ЦНС. У такому разі розвиваються:
 слабкість, пара́лічі;
 шлу́ночкові аритмії;
 гостра серцева недостатність;
 кома.

30
 Під час метаболічного ацидозу, який розвивається на тлі
хронічної нирко́вої недостатності, [HCO3‒] виходить із кісто́к,
щоб буферизувати надли́шкові іони [Н+] у плазмі кро́ві. Це
призводить до:
 уповільнення росту дітей.
 остеодистрофії (біль у кістка́х, остеомаля́ція, деформа́ція
кісто́к).

Діагноз метаболічного ацидозу. Підтверджують метаболічний

ацидоз такі показники́:
 pH кро́ві < 7.35 (під час важкого ацидозу рН < 7.10).
 pCO2 в межах норми або < 35 мм рт. ст. (якщо дихальна система
розпочала́ компенсувати ацидоз).
 [HCO3‒] < 22 моль/л.
 pH сечі < 4.5 (нирки екскретують іони [Н+], щоб підвищити рН
крові).
 Калій плазми > 5.5 ммоль/л.
 Підвищення глюкози й кето́нових тіл у крові (під час цукрового
діабету).
 Підвищення молочної кислоти в плазмі крові.
 Аніо́нна різниця плазми > 16 ммоль/л (лактатацидо́з,
кетоацидо́з, передозування аспірином, отруєння алкоголем,
нирко́ва недостатність або інші стани, які супроводжуються
накопиченням органічних кислот, сульфатів і фосфатів).
 Аніонна різниця плазми – 12 ммоль/л (внаслідок втрати
[HCO3‒ ] – кишкова́ втрата, нирко́ва втрата, споживання великої
кількості кислих продуктів, швидке́ внутрішньове́нне введення
сольови́х ро́зчинів тощо).

Лікування метаболічного ацидозу.

Лікування метаболічного ацидозу базується на лікуванні його
причини. Хворим на нирко́ву недостатність додатково призначають
лужні продукти харчування.
Внутрішньове́нна інфу́зія гідрокарбонату натрію (NaHCO3)
швидко підвищує pH кро́ві, але цю процедуру потрібно проводити з
обережністю, оскільки є ризик спровокувати на́бряк мозку.

31
 МЕТАБОЛІЧНИЙ АЛКАЛОЗ

Метаболі́чний алкало́з ‒ це кисло́тно-осно́вне порушення,

причиною якого є нереспірато́рні (не пов’язані з дихальною
системою) захворювання.
Метаболічний алкалоз – це підвищенням лу́жності кро́ві (рН
> 7.45), яке розвивається або внаслідок втрати кислот із крові, або
внаслідок надмірного накопичення гідрокарбонату [HCO3‒], рівень
якого у крові становить > 29 ммоль/л.
У разі ранньої діагностики й швидкого лікування причини
метаболічного алкалозу, прогноз буде хороший. Невиліко́вний
метаболічний алкалоз швидко призводить до коми й смерті.

Причини метаболічного алкалозу. Метаболічний алкалоз

розвивається або внаслідок втрати кислот, або внаслідок затримки
основ. Також у деяких ви́падках метаболічний алкалоз може
розвиватися внаслідок зниження рівня хлору й калію у кро́ві.

1. Причини втрати кислот:

 Хронічна блювота (втрата HCl або інших кислот [щоб
поновити їхню кількість, потрібно багато іонів водню, які
для цього вилучаються з кро́ві]).
 Назогастра́льний трубкови́й дрена́ж або промивання
кишечника без адекватної компенсації електролітами
(еквівалент блювоти).
 Нори́ці стравоходу й шлунка (еквівалент блювоти).
 Використання деяких сечогі́нних препаратів (фуросемі́д
[Лазикс], тіази́ди, етакри́нова кислота [Едекрін]) (втрата
калію і хлору).
 Масивні переливання консервованої крові.
 Приймання стероїдних гормонів, хвороба Іценка-
Ку́шинга [Cushing’s disease], первинний гіперальдо-
стероні́зм, синдром Ба́ртера [Bartter’s syndrome], які
призводять до затримки натрію і втрати калію і водню із
се́чею.

32
 2. Причини надмірного накопичення [HCO3‒] у крові (затримка
основ):
 Надмірне приймання соди (гідрокарбонату) або інших
антаци́дів (зазвичай для лікування гастриту або ви́разки
шлунка).
 Надмірне внутрішньовенне введення розчину гідрокарбо-
нату натрію.

Патогенез метаболічного алкалозу.

Гідрокарбонатний буфер переважно міститься в позаклітин-
ному секторі (зокрема у кро́ві). Надли́шок вільного [HCO3‒] у крові
підвищує рівень pH (алкалоз), а це призводить до пригнічення
хеморецепторів у довгастому мозку (пригнічення дихального
центру). Це знижує частоту дихання й підвищує рівень pCO2 у крові.
CO2 поєднується з водою і утворює вугільну кислоту (Н2СО3), що
призводить до зниження рН кро́ві (нормалізація рН).

Коли гідрокарбонат [HCO3‒] у кро́ві піднімається вище за

29 ммоль/л, його реабсорбція в нирках припиняється. Надли́шки
[HCO3‒] виводяться із се́чею, що зберігає іони [Н+] у крові.
Коли рівень іонів [Н+] у крові різко знижується, вони виходять
із клітин в обмін на іони [К+], які, навпаки, надходять до клітин.
Зниження рівня іонів [Н+] у клітині призводить до зниження
іоніза́ції іонів [Са2+]. Нерво́ві клітини, зокрема́, стають проникни́ми
для іонів [Na+]. Коли іони натрію надходять до них, вони
«запускають» нервові імпульси спочатку в перифери́чній нерво́вій
33
системі, а згодом і в ЦНС (з’являються ро́злади роботи нервової
системи).

Клінічні прояви метаболічного алкалозу. Клінічні прояви

метаболічного алкалозу розвиваються внаслідок спроб організму
компенсувати алкалоз через гіповентиля́цію (зниження частоти
дихання) і гіперкапнію (підвищення рСО2). До клінічних проявів
належать:
 Дратівливість, зрива́ння із себе одягу, м’яття постільної білиз-
ни руками (карфоло́гія), делі́рій (внаслідок зниження мозкової
перфу́зії).
 Нудота, блювота й діаре́я (посилюють алкалоз).
 Серцево-судинні порушення (внаслідок гіпокаліємії).
 Дихальні порушення (ціано́з, апно́е) і повільне поверхне́ве
дихання (це спроба організму компенсувати алкалоз через
гіповентиляцію [зниження частоти дихання] і гіперкапнію
[підвищення рСО2]).
 Спазм і судоми м’язів ки́сті (позитивний симптом Труссо́
[Trousseau’s sign] внаслідок зменшення швидкості току кро́ві за
ходом периферичних судин після наклада́ння стиска́ючої
манже́ти на передпліччя; це відбувається внаслідок зниження
рівня іонізації [Са2+] у клітинах).

Ускладнення метаболічного алкалозу:

 Мозкові́ інфаркти (внаслідок зниження мозково́ї перфу́зії).
 Кома.

Діагноз метаболічного алкалозу. Підтверджують метаболічний

алкалоз такі показники́:
 pH кро́ві > 7.45.
 [HCO3‒] > 29 ммоль/л.
 pCO2 > 45 мм рт. ст. (озна́ка спроби компенсації метаболічного
алкалозу дихальною системою).
 Калій плазми крові < 3.5 ммоль/л.
 Кальцій плазми крові < 2.2 ммоль/л.
 Хлор плазми крові < 98 ммоль/л.

34
  pH се́чі наближається до 7 (лу́жна сеча; внаслідок підвищеної
екскреції гідрокарбонату [HCO3‒]).
 Си́нусова тахікардія (внаслідок гіпокаліємії).

Лікування метаболічного алкалозу. Мета лікування – визначення й

корекція причини метаболічного алкалозу:
 Внутрішньове́нне введення хлори́ду амо́нію або HCl (щоб
відновити рівні водню й хлору в плазмі кро́ві).
 Внутрішньовенне введення KCl або інших сольови́х розчинів
(якщо немає загрози розвитку серцевої недостатності) (для
компенсації втрат хлору після блювоти).
 Скасува́ння діуре́тиків (якщо метаболічний алкалоз розвинувся
внаслідок втрати калію із се́чею після призначених калій-
незберіга́ючих діуретиків).
 Призначення ора́льно або внутрішньовенно діамо́кса [Diamox]
(збільшує екскрецію гідрокарбонату нирками).

35
 Розділ 3
ПАТОЛОГІЯ ВОДНО–ЕЛЕКТРОЛІТНОГО
БАЛАНСУ

Ріди́ни організму поділяють на два види: внутрішньокліти́нна і

позакліти́нна.
Рідина́ всере́дині кожної клітини називається внутрішньо-
кліти́нною рідино́ю. Усі клітини мають свої власні су́міші
компонентів внутрішньоклітинної рідини́, але кількості цих
субстанцій однакові для кожної клітини. Внутрішньоклітинна рідина
містить велику кількість калію, магнію і фосфатних іонів, і
стано́вить 2/3 від загального об’єму рідин організму.
Рідина поза межами клітин називається позакліти́нною ріди-
ною. Вона складається з плазми кро́ві й інтерстиці́йної рідини́
(рідина помі́ж клітинами).

Добови́й баланс води в організмі дорослої людини

НАДХОДЖЕННЯ ВТРАТИ
Споживання: 2300 мл Се́ча 1500 мл
Чиста вода 1000 мл Інші втрати: 800 мл
З їжею 1300 мл Легені 300 мл
Утворення в 200 мл Шкіра 500 мл
організмі
Фекалії 200 мл
Ра́зом 2500 мл Разом 2500 мл

Показники́ електролітів плазми крові в нормі

ЕЛЕКТРОЛІТ КОНЦЕНТРАЦІЯ
(плазма крові, ммоль/л)
Натрій [Na+] 135–145
Калій [K+] 3.5–5.0
Хлор [Cl‒] 98–106
Гідрокарбона́т [HCO3‒] 22–29
Кальцій [Ca2+] 2.2–2.5
Фосфат [PO43‒] 1.0–1.5
Магній [Mg2+] 0.65–1.0
36
РЕГУЛЯЦІЯ ВОДНО–ЕЛЕКТРОЛІТНОГО БАЛАНСУ

Ренін–ангіотензин–альдостеронова система (РААС)

Рис. 3–1. Ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС).

37
 Рені́н-ангіотензи́н-альдостеро́нова система (РААС) ‒ це
гормональна система, яка регулює артеріа́льний тиск і во́дний
баланс.
Зменшення концентрації іонів [Na+] у плазмі кро́ві або
зменшення інтенсивності кровотоку в нирках стимулює спеціа-
лізовані клітини нирок ‒ клітини юкстагломеруля́рного апарату
(ЮГА), ‒ які вивільняють у кров протеолітичний фермент ‒ рені́н
(рис. 3–1).
Ренін у плазмі кро́ві гідролізу́є неактивний пептид (ангіо-
тензиноге́н) і перетворює його на ангіотензи́н I. Ангіотензин I
перетворюється на ангіотензин II за допомогою ангіотензи́н-конвер-
тува́льного ферменту (АКФ) у капілярах легень.
Ангіотензи́н II ‒ це головний біоакти́вний продукт, якій працює
з клубо́чковою зоною кори наднирко́вих за́лоз і активує секрецію
альдостеро́ну.
Альдостерон працює з епітелієм нирко́вих канальців і стиму-
лює реабсо́рбцію натрію (ра́зом із водою) і екскре́цію калію. Це
збільшує об’єм кро́ві й артеріальний тиск.

Ангіотензи́н II має такі біологічні ефекти:

 Звужує артеріо́ли й підвищує артеріальний тиск (потужний
вазоконстри́ктор).
 Звужує клубо́чкові артеріоли в нирках (переважно виносні́
артеріоли). Це дає змогу підтримувати нормальну швидкість
клубо́чкової фільтра́ції (ШКФ) в умовах низько́го систе́много
артеріального тиску (наприклад, після крововтрати або знево́д-
нення).
 Стимулює Na+/H+ обмі́нний механізм епітеліальних клітин
проксима́льних канальців нирок і висхідно́ї частини петлі́
Ге́нле, що призводить до збільшення реабсорбції іонів [Na+]
(ра́зом із водою).
 Призводить до гіпертрофії епітеліальних клітин нирко́вих
канальців, що збільшує рівень реабсорбції іонів [Na+] (разом із
водою).
 Активує секрецію альдостерону (стимулює клубо́чкову зону
кори наднирко́вих за́лоз).

38
Альдостеро́н працює з клітинами епітелію канальців нирок
(диста́льних зви́вистих канальців і збира́льних тру́бочок) і змушує їх
реабсорбувати більше натрію ра́зом із водою. Це збільшує об’єм
крові й артеріальний тиск. Замість реабсорбо́ваного [Na+], у просвіт
канальців екскретується [К+], який відразу виводиться із се́чею. Інші
органи-мішені альдостерону наведені на рис. 3‒2.

Рис. 3‒2. Функції альдостерону.

Антидіуретичний гормон

Антидіурети́чний гормон (АДГ, вазопреси́н) регулює реабсор-

бцію води в нирках.
АДГ синтезується в супраопти́чному й паравентрикуля́рному
ядрах гіпоталамуса, транспортується за ходом гіпотала́мо-
гіпофіза́рного тра́кту до задньої частки гіпофіза (де він зберігається),
а після цього вивільняється у кров (якщо є потреба).
39
 Рівень АДГ контролюють об’єм кро́ві й тоні́чність плазми
(рис. 3‒3).

Рис. 3‒3. Регуляція об’єму крові за допомогою АДГ 6

Барореце́птори в гіпоталамусі реєструють коливання арте-

ріального тиску й об’єму кро́ві. Зменшення артеріального тиску на
5-10% активує викид АДГ.
Осмореце́птори в гіпоталамусі реєструють зміни тоні́чності
плазми. Збільшення тонічності вже на 1% стимулює викид АДГ.
Альтернативна назва гормону ‒ «вазопреси́н» ‒ акцентує увагу
на його вазоконстри́кторних (судинозву́жувальних) властивостях,
хоча головним біологічним ефектом АДГ є стимуляція реабсорбції
води в нирках.
АДГ також збільшує бажання споживати солону їжу й
стимулює спрагу через активацію питно́го центру в гіпоталамусі. Ці
ефекти призводять до підвищення рівня води й артеріального тиску.

40
 Атріопептин
(передсе́рдний натрійурети́чний пепти́д; ПНУП)

Атріопепти́н – це дуже потужний судинорозши́рювальний

фактор (вазодилата́тор). Він синтезується, зберігається й вивіль-
няється у кров кардіоміоцитами передсе́рдь.
Атріопептин надходить до крові у відповідь на розтягнення
передсердь або внаслідок збільшення об’єму кро́ві (гіперволемія),
або внаслідок переванта́ження передсердь надли́шковим об’ємом
крові за наявності деяких патологічних станів (наприклад, стено́зів
клапанів або інфаркту міокарда).

Атріопептин секретується у відповідь на:

 розтягування передсердь і стінок судин;
 зменшення симпати́чної стимуляції β-адренореце́пторів;
 підвищення концентрації натрію у крові (гіпернатріємія);
 підвищення у крові таких гуморальних факторів, як ангіотен-
зин II і ендотелі́н (обидва потужні вазоконстри́ктори);
 фізичну активність.
Фізіологічні ефекти атріопептину:
 Нирко́ві. Атріопептин розширює приносні́ клубо́чкові арте-
ріо́ли, звужує виносні́ клубочкові артеріоли й розслабляє
мезангіа́льні клітини (подоци́ти). Це збільшує внутрішньо-
клубо́чковий тиск, збільшує швидкість клубо́чкової фільтрації
(ШКФ) і підвищує екскрецію натрію і води.
 Судинні. Атріопептин розслабляє клітини гладе́ньких м’язів
артеріо́л і ве́нул (тобто він є потужним вазодилата́тором).

ПОРУШЕННЯ ВОДНОГО БАЛАНСУ

О́бмін ріди́нами відбувається в двох напрямках: плазма кро́ві й

інтерстиці́йний простір.

Сили, які рухають рідину із судин до інтерстиці́йного простору

(тобто до тканин):
 Гідростати́чний тиск кро́ві (це тиск плазми крові на стінки
капілярів зсере́дини);
41
  Осмоти́чний тиск ткани́нної рідини́ (іони мають тенденцію
переходити із зони високого осмотичного тиску (кров) до зони
низько́го тиску (тканини) і «забирати» із собою воду).

Сили, які рухають рідину з інтерстиційного простору до судин

(тобто у кров):
 Онкоти́чний тиск плазми кро́ві (білки не можуть перетинати
стінки судин, тому їхня підвищена концентрація у плазмі крові
змушує рідину переходити до судин);
 Гідростати́чний тиск інтерстиційного простору (тиск
тканинної рідини на стінки капілярів ззовні).

Водний баланс порушується тоді, коли механізми, які його

регулюють, не можуть компенсувати підвищене (або знижене)
надходження (або виведення) рідини́ й електролі́тів на будь-якому
рівні – від однієї клітини до організму загало́м.

До порушень во́дно-електролі́тного бала́нсу належать:

 на́бряк;
 ізотоні́чні порушення;
 гіпертоні́чні порушення;
 гіпотоні́чні порушення;
 дисбала́нс електролітів.

НАБРЯК

На́бряк – це патологічне накопичення надли́шку рідини́ в

міжкліти́нному просторі та/або в порожни́нах тіла.

Механізми розвитку набряку:

1. Підвищення капіля́рного тиску:

Збільшення об’єму кро́ві:
 серце́ва недостатність;
 захворювання нирок;
 передменструа́льна затримка натрію;
 вагітність.
42
 Венозна обстру́кція:
 вено́зний тромбо́з (тромбофлебі́т);
 захворювання печінки з обструкцією порта́льної
вени (наприклад, циро́з печінки).
Зниження о́пору артеріо́л (їхнє розширення):
 приймання препаратів, які розширюють судини
(вазодилата́тори);
 тривала дія високих температур (робота в лива́рних
цеха́х, спекотна погода).
2. Зниження онкоти́чного тиску плазми кро́ві:
Зниження синтезу білків плазми крові:
 захворювання печінки (наприклад, цироз печінки);
 голодування, захворювання шлунка й кишечника.
Втрата білків плазми крові:
 захворювання нирок (нефроти́чний синдром);
 великі о́піки або рани.
3. Підвищення прони́кності капілярів:
 запа́лення;
 алергі́чні реакції (наприклад, кропи́в’янка);
 о́піки;
 дефіцит вітамінів (особливо вітаміну C).
4. Порушення відпли́ву лімфи:
 пухли́нна обструкція лімфатичних вузлів і судин
(метаста́зи злоя́кісних пухлин);
 хірургічне видалення лімфовузлів;
 рубцювання лімфовузлів після запалення;
 інфекції лімфовузлів (наприклад, філяріїдо́з).

Підвищення капіля́рного тиску. Під час підвищення капілярного

тиску рідина́ починає рухатися з капілярів до інтерстиці́йного
простору.

Фактори, які підвищують тиск у капілярах:

 розширення капілярів внаслідок збільшення об’єму кро́ві;
 зменшення о́пору (розширення) прекапіля́рних сфі́нктерів;
 збільшення опору (звуження) посткапіля́рних сфінктерів.

43
Зниження онкоти́чного тиску плазми кро́ві. Пла́змові білки
підтримують онкотичний тиск крові й змушують рідину́ повертатися
з тканин назад у кров. До білків плазми крові належать альбумі́н
(головний «трима́ч» онкотичного тиску), глобулі́ни й фібриноге́н.
Набряк, який розвивається внаслідок зниження онкотичного
тиску крові, є наслідком або недостатнього синтезу білків плазми
кро́ві, або підвищеного їх виведення (патологічні втрати білка).
Пла́змові білки синтезуються в печінці. У людей з печі́нковою
недостатністю зниження синтезу білка призводить до зниження
онкотичного тиску кро́ві й розвитку набряків. Набряки також
розвиваються під час голодування внаслідок дефіциту амінокислот,
які потрібні для синтезу білків плазми крові в печінці.
Основним місцем патологічних втрат пла́змових білків є нирки.
Під час захворювання нирок (наприклад, гломерулонефри́т), капі-
ляри клубочків стають проникни́ми для білків плазми крові (особ-
ливо для альбумінів, які є найменшими з усіх плазмових білків за
розміром).
Надмірна втрата пла́змових білків також відбувається після
масивного пошкодження шкіри. О́піки на ранніх стадіях є частою
причиною набряків, які розвиваються внаслідок пошкодження
стінок капілярів шкіри з подальшою втратою плазмових білків.
Оскі́льки плазмові білки рівномірно розподіляються у
кровотоку й не чутливі до сили гравітації, набряки, які розвиваються
внаслідок зниження онкотичного тиску кро́ві, мають тенденцію до
генераліза́ції (наприклад, водно́час можуть набрякати обличчя, руки,
ноги тощо).

Підвищення прони́кності капілярів. Проникність капілярів

підвищується або після розширення капілярних пор, або після
пошкодження стінок капілярів. Внаслідок цього пла́змові білки й
інші осмоти́чні компоненти переходять до тканин і «забирають» із
собою воду (вона накопичується в тканинах і з’являється набряк).
Проникність капілярів здебі́льшого підвищується під час запалення,
алергічних реакцій, засто́ю кро́ві й після о́піків.

44
Порушення відпли́ву лімфи. Пла́змові білки мають великі розміри,
тому вони не можуть повертатися з тканин у кров крізь пори в
капілярній мембрані. У кровоносну систему їх повертає лімфатична
система.
Набряк, який розвивається після порушення відпливу лімфи,
називається лімфеде́мою. Причиною лімфедеми зазвичай є пухли́нне
ураження лімфовузлів (метастази злоякісних пухлин) або їх
хірургічне видалення. Іноді причиною лімфедеми є інфекції, які
уражають лімфатичні судини й лімфовузли (наприклад, філяріїдо́з).

Клінічні прояви набряків. Набряки можуть бути лока́льними

(місцевими) і генералізо́ваними (загальними).

Локальний набряк переважно розвивається під час алергічних і

запальни́х реакцій (внаслідок виходу у кров гістамі́ну або інших
медіаторів запалення, які спричиняють розширення прекапілярних
сфінктерів і призводять до збільшення капілярного тиску).
Тромбофлебі́т і вено́зний тромбо́з ускладнюють венозний відплив,
що призводить до підвищення венозного й капілярного тиску і
подальшого набряку залу́ченої зони (здебільшого нижніх кінцівок).
Генералізований набряк зазвичай розвивається під час таких
захворювань, за яких водно́час відбувається затримка рідини́ й
венозний засті́й (наприклад, застійна серцева недостатність). Під
час недостатності правих відділів серця кров накопичується у
венозній системі, що спричиняє венозний застій і набряк у
перифери́чних органах і тканинах. Зниження екскреції нирками
натрію і води призводить до збільшення об’єму кро́ві з підвищенням
капілярного тиску й подальшим переміщенням рідини́ до тканин.
Припухлість рук і стоп розвивається у здорових людей в спекотну
погоду внаслідок розширення поверхне́вих кровоносних судин
ра́зом із затримкою натрію і води. Ефект гравіта́ції також збільшує
капілярний тиск і змушує рідину́ накопичуватися в нижніх ділянках
тіла. Наприклад, набряк гомілко́во-сто́пних суглобів і стоп може
розвинутися тоді, коли людина перебуває тривалий час у вертикаль-
ному положенні.

45
 Клінічні прояви набряків визначаються здебільшого їхньою
локалізацією. Наприклад, набряк мозку, гортані або легень – це
гострий і небезпечний для життя стан, який потребує негайної
корекції; набряк суглобів обмежує їхній рух, але не є небезпечним
для життя.
На тканинному рівні набряк збільшує дифузі́йну відстань і
погіршує надходження кисню й пожи́вних речовин до тканин. Також
набряк погіршує виведення з тканин кінце́вих продуктів метаболізму
(шлаків). Набряклі тканини стають дуже чутливими до пошкод-
ження й ішемії, що може призвести́ до утворення трофі́чних ви́разок.
Під час набряку зазвичай стискаються кровоносні судини, що
призводить до порушення кровопостачання тканин (наприклад,
шкіра набряклого пальця перетворюється на «джгут» і перешкоджає
кровопостачанню тканин пальця).
Набряки також можуть суттєво погіршувати зовнішній вигляд
пацієнтів і додавати їм, окрім фізичних, ще й психологічні страж-
дання.

ТОНІЧНІСТЬ

Тоні́чність – це відно́сна концентрація електролітів

(осмоти́чний тиск) з обох боків напівпроникно́ї мембрани (наприк-
лад, мембрана клітини або стінка капіляра). Поняття «нормальна
тонічність», у цьому конте́ксті, означає стандартну концентрацію
електролітів у фізіологічних ріди́нах. Нормальний фізіологічний
розчин має 0.9% концентрацію NaCl.

Ізотоні́чний ро́зчин має нормальну тонічність. Прикладом

ізотонічного розчину є 0.9% NaCl. Клітини, які містяться в ізотоніч-
ному розчині (який має таку са́му тонічність, що й внутрішньо-
кліти́нна рідина́ [тобто 280-295 мОсм/л]), не зазнаю́ть ані набуха́н-
ня, ані знево́днення (рис. 3–4).
Гіпертоні́чний розчин має більшу, ніж у нормі концентрацію
електролітів (зазвичай натрію). Клітини, які містяться в гіпертоніч-
ному розчині (який має вищу тонічність, ніж внутрішньоклітинна
рідина), знево́днюються й змо́рщуються (вода з клітин «тікає» туди,
де осмотичний тиск вище, тобто в розчин).
46
 Гіпотоні́чний розчин має меншу, ніж у нормі, концентрацію
електролітів (зазвичай натрію). Клітини, які містяться в гіпотоніч-
ному розчині (який має нижчу тонічність, ніж внутрішньоклітинна
рідина), набуха́ють і роздува́ються (вода з розчину переміщається
туди, де осмотичний тиск вище, тобто до клітин).

Рис. 3–4. Тонічність. Клітина не зазнає́ жодних змін у фізіологічному

розчині (A). Набухання клітини в гіпотонічному розчині (B). Зневоднення
клітини в гіпертонічному розчині (C). 6

Водно-електролітні порушення класифікуються згідно з їхнім

впливом на осмотичний тиск (тонічність).

Ізотоні́чні порушення (під час яких не змінюється об’єм

клітин) трапляються тоді, коли внутрішньокліти́нна й позакліти́нна
ріди́ни мають однаковий осмотичний тиск.
Ізотонічний дефіцит рідини́ реєструється тоді, коли вода й
електроліти втрачаються в ізотонічних пропорціях (однаково).
Втрата рідини зазвичай комбінується зі зниженням її споживання.
Причинами ізотонічного дефіциту рідини є: кровотечі, діарея,
поліурія, потіння (під час гарячки або важкої фізичної роботи).
Ізотонічний надли́шок рідини́ реєструється тоді, коли вода й
електроліти додаються в ізотонічних пропорціях (однаково).
Зазвичай ізотонічний надлишок рідини є наслідком підвищення
47
рівня натрію з подальшим пропорційним збільшенням води (натрій
«тягне» за собою воду). Це спостерігається після підвищеного
споживання натрію (наприклад, солона їжа) або під час зниження
його виведення з організму (наприклад, захворювання нирок, серце-
ва й печі́нкова недостатність, надли́шок кортикостеро́їдів). Також
причиною ізотонічного надлишку рідини є надмірне внутрішньо-
ве́нне вве́дення ізотонічного розчину (0.9% NaCl).

Гіпертоні́чні порушення (під час яких відбувається зневод-

нення клітин) трапляються тоді, коли позаклітинна рідина (включно
з плазмою кро́ві) стає набагато тоні́чною, ніж внутрішньоклітинна
рідина. Вода «тікає» з клітини, що призводить до її зневоднення.
Причинами гіпертонічного порушення зазвичай є: надмірне
внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів (> 0.9% NaCl),
гіпернатріємія (висока концентрація [Na+] у плазмі крові, ) і затримка
натрію (наприклад, у пацієнтів із нирко́вою недостатністю).

Гіпотоні́чні порушення (під час яких відбувається набухання

клітин) трапляються тоді, коли позаклітинна рідина (включно з
плазмою кро́ві) стає менш тонічною, ніж внутрішньоклітинна
рідина. Вода переміщається до клітини, що призводить до її
набухання. Причинами гіпотонічного порушення зазвичай є:
надмірне внутрішньовенне введення гіпотонічних розчинів (< 0.9%
NaCl) і «во́дне отруєння» (введення в організм води, яка не містить
електролітів).

ГІПОВОЛЕМІЯ

Гіповолемія – це зниження об’єму кро́ві (вузьке́ значення –

зниження об’єму плазми крові).

Причини гіповолемії. Основними причинами гіповолемії є:

(1) надмірна втрата рідини́; (2) зменшення її надходження;
(3) переміщення рідко́ї частини плазми кро́ві до тканин; або
(4) комбінація цих факторів.

48
 1. Причини надмірної втрати рідини:
 кровотеча;
 підвищене потови́ділення;
 поліурія;
 абдоміна́льні операції;
 блювота й діарея;
 назогастра́льний дрена́ж;
 шлунко́ві або кишкові́ нори́ці;
 цукро́вий або нецукро́вий діабет із поліурією;
 надмірне приймання проносни́х засобів;
 надмірне приймання сечогі́нних засобів;
 гаря́чка з підвищеним потови́діленням.
2. Причини зменшення надходження рідини:
 дисфагія;
 безпорадний стан, кома;
 природні катаклі́зми (стихійні лиха, землетру́си тощо);
 психічні захворювання.
3. Причини переміщення рідко́ї частини плазми до тканин:
 о́піки (у початко́вій стадії);
 го́стра кишкова́ непрохідність;
 перитоні́т;
 гострий панкреати́т;
 масивні пошкодження м’яки́х тканин;
 гідрото́ракс;
 перела́ми кісто́к (у тканинах навко́ло переламу може нако-
пичуватися до 1.5-2 л плазми кро́ві).

Патогенез гіповолемії. Гіповолемія – це ізотонічне порушення, під

час якого еквівале́нтно знижуються рівні натрію і води.
Під час зменшення об’єму кро́ві, знижуються капілярний тиск,
транспорт пожи́вних речовин і виведення шлаків, а в клітинах
значно пору-шується клітинний метаболізм і синтез енергії.
Зниження кровотоку в нирках активує ренін-ангіотензин-
альдостеронову систему, яка збільшує реабсорбцію натрію і води,
що призводить до компенсато́рного збільшення об’єму крові.

49
 Серцево-судинна система компенсує зниження об’єму кро́ві
через збільшення частоти серцевих скорочень (тахікардію), посилен-
ня скоротли́вості міокарда й звуження судин, що призводить до
збільшення серцевого ви́киду (хвили́нного об’єму) і збільшення
артеріального тиску.
Гіповолемія активує реакцію спраги внаслідок вивільнення
антидіурети́чного гормону (вазопреси́ну) у кров, що також підвищує
об’єм кро́ві.

Коли всі вище вказані компенсаторні механізми висна́жуються,

розвивається гіповолемі́чний шок у такій послідовності:

1. Зниження об’єму кро́ві.

2. Зменшення венозного пове́рнення до серця з подальшим зни-
женням уда́рного об’єму крові.
3. Зменшення серцевого ви́киду (хвили́нного об’єму).
4. Зниження артеріального тиску.
5. Зниження кровотоку до тканин (зниження тканинної перфу́зії).
6. Зниження доставлення кисню й пожи́вних речовин до тканин.
7. Відмо́ва органів і систем (поліорга́нна недостатність).

Клінічні прояви гіповолемії:

 Ортостати́чна гіпоте́нзія (внаслідок зменшення серцевого
викиду й зниження артеріального тиску).
 Тахікардія (активується симпатичною нервовою системою
зара́ди збільшення серцевого викиду й підтримання артеріаль-
ного тиску).
 Спрага, яка спонукає шукати й приймати рідину (висока
тонічність плазми стимулює центр спраги в гіпоталамусі).
 Згла́джування вен шиї (внаслідок зниження об’єму кро́ві).
 Запада́ння о́чних яблук (внаслідок зневоднення тканин).
 Сухість слизови́х оболонок (внаслідок зниження секрето́рної
активності за́лоз).
 Зниження ту́ргору (еластичності) шкіри (внаслідок зменшення
кількості рідини́ в дермі й підшкірно-жировій кліткови́ні).
 Зниження маси тіла (внаслідок гострої втрати рідини).

50
Ускладнення гіповолемії:
 Гіповолемічний шок.
 Гостра нирко́ва недостатність.

Оцінка ступеня тяжкості гіповолемії

ЛЕГКИЙ СТУПІНЬ. Втрата 10‒15% об’єму кро́ві.

Клінічні прояви:
 легка́ тахікардія;
 збільшення ЧСС на 20 ударів/хвилину;
 збільшення систолі́чного тиску на 10 мм р. ст.;
 збільшення часу відновлення капілярного напо́внення на 3 сек;
 сечови́ділення > 30 мл/год;
 прохолодна й бліда́ шкіра на руках і ногах;
 занепоко́єння.

СЕРЕДНІЙ СТУПІНЬ. Втрата понад 25% об’єму крові.

Клінічні прояви:
 ча́стий, поверхне́вий пульс;
 гіпоте́нзія;
 прохолодна й бліда́ шкіра всього тіла;
 сечовиділення – 10-30 мл/год;
 сильна спрага;
 занепокоєння, дратівли́вість.

ВАЖКИЙ СТУПІНЬ. Втрата понад 40% об’єму крові.

Клінічні прояви:
 тахікардія;
 критична гіпоте́нзія;
 дуже слабки́й периферичний пульс;
 холодна, змо́ршкувата й ціаноти́чна шкіра;
 сечовиділення < 10 мл/год;
 неприто́мність (аж до коми).

51
 ГІПЕРВОЛЕМІЯ

Гіперволемія – це збільшення об’єму кро́ві. Гіперволемія є

ізотонічним порушенням (водно́час й еквівале́нтно підвищується
рівень натрію і води).

Причини гіперволемії:
1. Збільшення затримки натрію і води:
 серце́ва недостатність;
 цироз печінки;
 нирко́ва недостатність;
 приймання кортикостеро́їдів.
2. Надмірне надходження натрію і води:
 надмірне парентера́льне введення ізотонічних розчинів;
 надмірне переливання кро́ві або плазми;
 підвищене споживання солоних продуктів із водою.
3. Перехід рідини до судинного сектора:
 переміщення рідини з тканин після лікування опіків;
 внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів
(наприклад, маніто́л [Osmitrol]);
 внутрішньовенне введення білкових розчинів (альбумін).

Патогенез гіперволемії. Підвищення об’єму кро́ві призводить до

такої послідовності подій:

1. Підвищення об’єму кро́ві.

2. Підвищення серцевого ви́киду й артеріального тиску.
3. Підвищення капілярного тиску.
4. Переміщення рідини́ з капілярів до тканин.
5. На́бряки.

Підвищення артеріального тиску пригнічує секрецію анти-

діуретичного гормону й альдостерону з подальшим збільшенням
виведення натрію і води нирками. Ці компенсаторні механізми
зазвичай швидко відновлюють нормальний об’єм крові.

52
 Якщо гіперволемія є важко́ю і тривалою, або якщо пацієнт має
в анамнезі важку серцево-судинну або нирко́ву патологію,
компенсаторні механізми не можуть підтримувати нормальний
об’єм кро́ві, що швидко призводить до гострої серцевої недос-
татності й набряку легень.

Клінічні прояви гіперволемії:

 Часте дихання (внаслідок відносного зменшення кількості
еритроцитів у крові [«розве́дення» еритроцитів] і дефіциту
кисне́вого насичення кро́ві).
 Зади́шка (внаслідок пропотівання рідини́ до плевра́льної
порожни́ни).
 Крепіта́ція (внаслідок підвищення тиску в легене́вих капілярах
і пропотіва́ння рідини до просвітів альвео́л; під час аускульта́ції
легень реєструється звук схожий на тертя́ пальцями пучка
волосся біля вуха).
 Частий пульс (внаслідок збільшення частоти серцевих
скорочень під час перевантаження серця підвищеним об’ємом
кро́ві).
 Підвищення артеріального тиску (якщо серце здорове) (внаслі-
док підвищення об’єму крові).
 Набухання ши́йних вен (внаслідок збільшення об’єму крові).
 Волога шкіра (внаслідок підвищеного потовиділення заради
виведення надли́шків рідини).
 Підвищення маси тіла (внаслідок збільшення об’єму крові).
 Набряки (збільшення артеріального тиску призводить до
підвищення капілярного тиску й переміщення рідини із судин
до тканин).
 Ритм гало́пу (патологічний серцевий ритм внаслідок швидко́го
напо́внення й підвищеного навантаження шлу́ночків протягом
діа́столи).

Ускладнення гіперволемії:
 Гострий набряк легень із розвитком важко́ї гіпоксії.
 Розри́ви шкіри.

53
 ПОРУШЕННЯ ЕЛЕКТРОЛІТНОГО БАЛАНСУ

Натрій і калій
Натрій [Na+] ‒ це головний катіо́н позакліти́нної рідини, а
калій [K+] ‒ внутрішньокліти́нної рідини. Ці обидва катіони
забезпечують мембранний потенціал клітини.

Фізіологічна роль натрію:

 підтримує тонічність позаклітинної рідини (включно з
плазмою кро́ві) і во́дний баланс;
 регулює кисло́тно-осно́вний баланс (майбутній гідрокарбонат
натрію – це основа; під час його реабсорбції виводяться іони
водню – кислота) у нирках;
 збільшує нервово-м’язову збудливість і швидкість прове́ден-
ня імпульсів;
 збільшує секрецію за́лоз.
Фізіологічна роль калію:
 підтримує електричний нейтралітет клітини;
 збільшує швидкість проведення імпульсів за ходом провідної
системи серця;
 збільшує швидкість передавання нервово-м’язових імпульсів;
 підтримує кислотно-основний баланс.

Гіпонатріємія

Гіпонатріємія – це зниження концентрації натрію в плазмі кро́ві

< 135 ммоль/л [норма 135–145 ммоль/л].

Причини. Дефіцит натрію у кро́ві здебільшого реєструється

після блювоти, діареї або надмірного потовиділення (особливо
пахво́вого). Гіпонатріємія також розвивається тоді, коли втрата
рідини́ корегується питтям чистої води без електролітів (так звана
гіпонатріємія розве́дення). Захворювання нирок, підвищення рівня
антидіуретичного гормону у крові, приймання сечогінних препара-
тів також можуть призводити до розвитку гіпонатріємії.
54
 Клінічні прояви:
 М’язові посми́кування або слабкість (внаслідок осмотичного
набухання клітин).
 Летаргія, сту́пор або кома (внаслідок порушення нервової
комунікації).
 Гіпоте́нзія, тахікардія (внаслідок зниження об’єму кро́ві [вода
переміщається до клітин]).
 Нудота й блювота (внаслідок набряку клітин блюво́тного
центру довга́стого мозку).
 Олігурія і анурія (внаслідок зниження артеріального тиску й
швидкості клубо́чкової фільтрації).
Лікування базується на виявленні й корекції причини
гіпонатріємії. Пацієнти мають обмежити приймання води, їм
скасовують сечогі́нні препарати і вводять внутрішньовенно сольові́
розчини.
Гіпернатріємія

Гіпернатріємія – це підвищення концентрації натрію в плазмі

кро́ві > 145 ммоль/л [норма 135–145 ммоль/л].

Причини. Надли́шок натрію у крові здебільшого реєструється

після непропорці́йно великої втрати води відносно натрію
(наприклад, водна діарея або профу́зне потовиділення). Нездатність
нирок реабсорбувати воду (наприклад, у пацієнтів із нецукро́вим
діабетом) також призводить до розвитку гіпернатріємії. Пиття
морської води в екстремальних ситуаціях (аварії морських кораблів,
острів у океані, де немає прі́сної води) швидко призводить до роз-
витку високої гіпернатріємії та смерті внаслідок зневоднення клітин
головного мозку.
Клінічні прояви:
 Занепокоєння, ажита́ція, гарячка й сопор (внаслідок зневод-
нення й порушення метаболізму клітин головного мозку).
 Підвищення артеріального тиску, тахікардія і набряки (внаслі-
док переміщення води до позаклітинного сектора [до плазми
кро́ві й тканин]).
 Спрага, підвищення в’язкості сли́ни, сухий язик.

55
  Зади́шка, ди́хальна недостатність і смерть (внаслідок критич-
ного збільшення тонічності крові).
Лікування ‒ пиття чистої води (проте тонічність плазми має
ретельно контролюватися, щоб не порушити роботу ЦНС).

Гіпокаліємія

Гіпокаліємія – це зниження концентрації калію в плазмі кро́ві

< 3.5 ммоль/л [норма 3.5–5.0 ммоль/л].

Причини. Гіпокаліємія здебільшого розвивається внаслідок

зниженого споживання калію з їжею, збільшення втрати калію
(нирками, кишка́ми, потовиділенням) або переміщення калію з
позаклітинного до внутрішньоклітинного сектора (наприклад, після
порушення роботи мембранних насосів).
Клінічні прояви:
 Запа́морочення, гіпоте́нзія, аритмія і зупинка серця (внаслідок
порушення мембранної збудливості).
 Нудота, блювота, анорексія, діарея, зниження перистальтики
(внаслідок зниження рухово́ї активності кишо́к).
 М’язова слабкість, втома й судо́ми ніг (внаслідок зниження
нервово-м’язової збу́дливості).
Лікування спрямоване на підвищення рівня калію у кро́ві через
збільшення споживання калію з їжею або внутрішньовенне введення
ка́лієвих розчинів.

Гіперкаліємія

Гіперкаліємія – це підвищення концентрації калію в плазмі

кро́ві > 5.0 ммоль/л [норма 3.5–5.0 ммоль/л].

Причини. Гіпокаліємія здебільшого розвивається під час

захворювання нирок, коли вони неспроможні виводити калій. Також,
вона розвивається після масивного ушкодження м’яких тканин й
опіків (під час загибелі великої кількості клітин із них виходить
внутрішньоклітинний калій і потрапляє у кровотік). Також до
гіперкаліємії можуть призвести́ надмірні внутрішньовенні вливання
56
калієвих розчинів або адекватні введення калієвих розчинів тим
пацієнтам, у яких є захворювання нирок.
Клінічні прояви:
 Брадикардія або зупинка серця (внаслідок гіподеполяриза́ції
мембран із подальшим порушенням реполяриза́ції).
 Нудота, діарея або відчуття важкості в животі (внаслідок
зниження рухово́ї активності кишо́к).
 М’язова слабкість і млявий пара́ліч (внаслідок інактивації
натрієвих каналів у мембрані клітини).
Лікування залежить від причини гіперкаліємії. Здебільшого
рекомендують обмежити приймання калію з їжею. Пацієнтам, які
мають важкі захворювання нирок, проводять гемодіа́ліз. Також
призначають введення інсуліну, який прискорює транспорт калію до
клітин і у такий спосіб знижує його рівень у крові.

Кальцій
Кальцій [Ca2+] бере участь у формуванні кісто́к і зубів, згортанні
кро́ві, передаванні нервових імпульсів, регуляції клітинної
прони́кності й скоро́ченні м’язових клітин.

Гіпокальціємія

Гіпокальціємія – це зниження концентрації кальцію в плазмі

кро́ві < 2.2 ммоль/л [норма 2.2–2.5 ммоль/л].

Причини. Гіпокальціємія переважно є наслідком пошкодження

(або видалення) паращитоподі́бних за́лоз, що призводить до
зниження рівня паратгормо́ну у кро́ві (у нормі цей гормон підвищує
рівень кальцію у крові). Також до гіпокальціємії призводить або
дефіцит вітаміну D (який в нормі збільшує реабсорбцію кальцію у
кишка́х і, відповідно, підвищує його у крові), або порушення
активації вітаміну D нирками у пацієнтів із нирко́вою недостат-
ністю.

57
 Клінічні прояви:
 Тетанія, судоми, занепокоєння, дратівливість, посмикування
мімічних м’язів, ларингоспа́зм, позитивний симптом Хво́стека
[Chvostek’s sign – це скорочення мімічних м’язів, які виникають
після подразнення лице́вого нерва під час постукування по
шкірі обличчя в зоні його проєкції] і позитивний симптом
Труссо́ [Trousseau’s sign – це тонічні судоми ки́сті, які
виникають у відповідь на стиснення манже́тою в зоні нервово-
судинного пучка на плечі] (внаслідок підвищення нервово-
м’язової збудливості).
 Гіпоте́нзія, аритмії серця (внаслідок зниження надходження
кальцію до клітин).
Лікування гострої гіпокальціємії – негайне внутрішньовенне
введення препаратів кальцію. Під час хронічної гіпокальціємії
рекомендується збільшити споживання вітаміну D.

Гіперкальціємія

Гіперкальціємія – це підвищення концентрації кальцію в плазмі

кро́ві > 2.5 ммоль/л [норма 2.2–2.5 ммоль/л].

Причини. Гіперкальціємія переважно є наслідком підвищеної

активності паращитоподібних за́лоз (гіперпаратирео́з), пухлин
кісто́к і тривалої іммобіліза́ції кінцівок. До розвитку гіперкальціємії
може призвести надмірне споживання вітаміну D. Також рівень
кальцію підвищують препарати літію, які призначають для
лікування біполя́рних ро́зладів.
Клінічні прояви:
 Сонливість, летаргія, головний біль, дратівливість, депре́сія,
апа́тія (внаслідок зниження нервово-м’язової збу́дливості).
 Слабкість і млявість м’язів (внаслідок зниження нервово-
м’язової збудливості).
 Біль у кістка́х і патологічні перела́ми (внаслідок вимивання
кальцію з кісто́к).
 Блока́ди серця (внаслідок зниження нервово-м’язової
збудливості).

58
  Анорексія, нудота, блювота, запор і зневоднення (внаслідок
підвищення тонічності кро́ві).
 Підвищене каменеутво́рення в нирках (кальцієві камені).
Лікування спрямоване на запобігання подальшого вивільнення
кальцію з кісто́к, скасування препаратів літію і зниження спожи-
вання вітаміну D.

Магній
Магній [Mg2+] в організмі міститься в невеличкій кількості, проте
він відіграє дуже важливу роль у функціонуванні організму.

Фізіологічна роль магнію:

 забезпечує нервово-м’язову комунікацію (головна функція);
 стимулює секрецію паратгормо́ну (гормону паращитоподіб-
ної за́лози), який регулює рівень кальцію у кро́ві й всере́дині
клітин;
 активує ферменти вуглеводного й білкового о́бміну;
 прискорює клітинний метаболізм;
 прискорює транспорт натрію, калію і кальцію крізь мембрани
клітин;
 прискорює транспорт білків.

Гіпомагніємія

Гіпомагніємія – це зниження концентрації магнію в плазмі

кро́ві < 0.65 ммоль/л [норма 0.65–1.0 ммоль/л].

Причини. Гіпомагніємія переважно є наслідком зменшеного

споживання магнію з їжею, алкоголізму й порушення всмо́ктування
магнію в кишка́х під час діареї або приймання проносни́х засобів.
Підвищене всмоктування кальцію в кишках автоматично знижує
всмоктування магнію, оскільки обидва іони мають спільний транс-
портний канал. Приймання сечогінних препаратів або ендокринні
захворювання (наприклад, цукровий діабет, гіперальдостероні́зм,
гіпопаратирео́з) збільшують втрати магнію нирками.
59
 Клінічні прояви:
 Зниження магнію у кро́ві зазвичай комбінується з гіпокаль-
ціємією і гіпокаліємією (див. їхні клінічні прояви).
 Дратівливість, тетанія, судоми, позитивні симптоми Хво́стека
й Труссо́, дезорієнта́ція, галюцина́ції (внаслідок пригнічення
нервової або нервово-м’язової комунікації).
 Аритмії серця, вазодилатація і гіпотензія (внаслідок підвище-
ного надходження натрію до клітини або конкуре́нтного ефекту
калієвого й кальцієвого дисбала́нсу).
Лікування: введення препаратів магнію.

Гіпермагніємія

Гіпермагніємія – це підвищення концентрації магнію в плазмі

кро́ві > 1.0 ммоль/л [норма 0.65–1.0 ммоль/л].

Причини. Гіпермагніємія – це рідкісний стан, оскільки нирки

можуть швидко виводити надли́шки магнію. Вона переважно є
наслідком захворюваннях нирок і зазвичай спостерігається в
пацієнтів із хронічною нирко́вою недостатністю після підвищеного
споживання магнію з їжею. Також гіпермагніємія може розвиватися
після надмірного введення магнієвих препаратів (наприклад,
магне́зії).
Клінічні прояви:
 Осла́блення рефлексів, значна слабкість м’язів (аж до пара́лічу)
(внаслідок пригнічення транспорту ацетилхолі́ну в синапти́чну
щілину, блокування нервово-м’язової комунікації або знижен-
ня збу́дливості клітин).
 Ди́хальна недостатність (внаслідок пара́лічу ди́хальних м’язів).
 Блокади серця, брадикардія (внаслідок зниження надходження
натрію до клітини).
 Гіпоте́нзія (внаслідок розслаблення гладе́ньких м’язів судин).
Лікування спрямоване на виведення магнію з крові (гемодіа́ліз)
або пригнічення його ефектів (введення препаратів кальцію).

60
 Фосфор
Фосфа́тний аніо́н [PO43–] бере участь у клітинному метаболізмі (як
джерело АТФ) і сприяє о́бміну кисню в еритроцитах (як 2.3-
дифосфогліцера́т).

Гіпофосфатемія

Гіпофосфатемія – це зниження концентрації фосфату в плазмі

кро́ві < 1.0 ммоль/л [норма 1.0–1.5 ммоль/л].

Причини. Гіпофосфатемія переважно є наслідком зменшення

споживання фосфатів з їжею або алкоголізму. Перехід фосфатів із
позаклітинного до внутрішньоклітинного сектора (наприклад, після
введення великих доз інсуліну пацієнтам із цукровим діабетом) також
призводить до гіпофосфатемії. Також вона може бути наслідком
зниженого всмоктування фосфатів у кишка́х під час діареї або
прийманні алюмі́нієвих і ка́льцієвих антаци́дів (ці препарати
зв’язують фосфати й збільшують їх виведення з калом).
Клінічні прояви:
 М’язова слабкість, тре́мор і парестезії (внаслідок дефіциту
АТФ);
 Гіпоксія (внаслідок дефіциту 2.3-дифосфогліцерату, що приз-
водить до зниження постачання кисню до тканин).
Лікування – введення фосфатів (наприклад, розчину АТФ).

Гіперфосфатемія

Гіперфосфатемія – це підвищення концентрації фосфату в

плазмі кро́ві > 1.5 ммоль/л [норма 1.0–1.5 ммоль/л].

Причини. Гіперфосфатемія переважно є наслідком нирко́вої

недостатності або важко́ї травми (перела́ми кісток). Хімієтерапі́я
також призводить до розвитку гіперфосфатемії внаслідок ма́сової
загибелі пухли́нних клітин і виходу з них фосфатів у кров.

61
Підвищення рівня фосфатів у крові також може розвиватися після
призначення фосфоровмі́сних проносни́х засобів і клізм.

Клінічні прояви:
 Зазвичай жодних симптомів немає (якщо не приєднується гіпо-
кальціємія з тетанією і судо́мами).
Лікування спрямоване на корекцію причини гіперфосфатемії. У
деяких ви́падках потрібно проводити гемодіа́ліз.

Хлор

Хлор [Cl–] – це головний позаклітинний аніо́н, який стано́вить 2/3

від усіх аніонів плазми кро́ві. Він секретується слизово́ю оболон-
кою шлунка як соля́на кислота (HCl) і забезпечує кисле середовище
для перетра́влювання їжі й активації ферментів.

Фізіологічна роль хлору:

 підтримує кисло́тно-осно́вний і водний баланс;
 має вплив на тоні́чність позакліти́нної рідини (включно з
плазмою крові);
 сприяє о́бміну O2 і CO2 в еритроцитах;
 активує аміла́зу сли́ни, яка активує процес травлення.

Гіпохлоремія – це зниження концентрації хлору в плазмі кро́ві

< 98 ммоль/л [норма 98–106 ммоль/л].
Клінічні прояви:
 Підвищення тонусу м’язів і тетанія.
 Поверхне́ве рідке́ ди́хання.
 Зазвичай комбінується з гіпонатріємією та її симптомами.

Гіперхлоремія – це підвищення концентрації хлору в плазмі крові

> 106 ммоль/л [норма 98–106 ммоль/л].
Клінічні прояви:
 Глибоке часте дихання.
 Слабкість.
 Неприто́мність (аж до коми).
62
 Розділ 4
ЗАПАЛЕННЯ І ГАРЯЧКА

ЗАПАЛЕННЯ

Заради виживання будь-якому організму потрібно «вміти»

позбавлятися від мертвих (некроти́чних) тканин і чужих агентів
(наприклад, бактерій). Реакцію організму, яка виконує ці завдання,
називають запа́ленням. Без запалення чужі агенти в організмі
«вийшли б з-під контролю», а рани ніколи б не заго́ювалися.
У практичній медицині важливість запалення полягає в тому,
що воно може або недоре́чно активува́тися, або неправильно
контролюватися, і це спричиня́є пошкодження органів і тканин.
Головними захисниками організму від чужих агентів є: білки
плазми кро́ві (C-реакти́вний білок, сиро́ватковий аміло́їд А,
α-1-антитрипси́н, α-2-макроглобулі́н, фібриноге́н, церулоплазмі́н,
компонент комплеме́нту C9, лактофери́н, білок SAA), лейкоцити й
макрофаги (переважно ткани́нні).
Наявність білків і лейкоцитів у кро́ві дає їм змогу бути мобіль-
ними й швидко надходити до будь-якої локації в організмі, де вони
потрібні. Чужі агенти, як-от мікроби, переважно містяться не у кро́ві,
а в тканинах, тому білкам плазми крові й лейкоцитам потрібно ще
«вміти» перетинати стінку судини. Отже, запальна́ реакція
координує реакцію судин, лейкоцитів і білків плазми кро́ві для досяг-
нення цієї мети.
Залежно від природи й механізму видалення запально́го
чи́нника, швидкості розвитку й ефективності запально́ї реакції,
клінічних проявів і ускладнень, розрізняють гостре і хронічне
запалення (табл. 4‒1).
Після видалення причи́нного фактора, запальна́ реакція загаса́є
– медіа́тори запалення руйнуються, а лейкоцити гинуть (вони мають
нетривале «життя» в тканинах). Також активуються протизапальні́
механізми, які в нормі контролюють інтенсивність запалення й
перешкоджають надмі́рному пошкодженню органів і тканин.

63
 Таблиця 4–1
Порівняльна характеристика
гострого і хронічного запалення

ГОСТРЕ ХРОНІЧНЕ
ХАРАКТЕРИСТИКА
ЗАПАЛЕННЯ ЗАПАЛЕННЯ
Упові́льнений
Швидки́й
Початок (або невідомий)
(протягом хвилин)

Трива́лість Декілька днів Місяці, роки

Потужні мікроби,
Мікроби, сторо́нні тіла,
Причина
некроти́чні тканини автоіму́нні реакції

Моноцити (кров),
Нейтрофіли, макрофаги (тканини),
Клітини-учасники моноцити (кров), лімфоцити, плазматичні
макрофаги (тканини) клітини, фібробласти

Повне одужання,
утворення рубця, Руйнування тканини,
На́слідки
перетворення на фіброз
хронічне запалення

Запальна́ реакція тісно переплітається з процесом заго́єння

(відновлення). Коли під час запалення знищуєтеся причинний
фактор і відмежо́вуються пошкоджені тканини від здорових, відразу
починаються процеси загоєння пошкодженої тканини. Протягом
загоєння пошкоджена тканина замінюється відновленими паренхіма-
то́зними клітинами, волокни́стою сполу́чною тканиною (рубець) або
обома цими структурами водно́час.

Запалення у деяких ви́падках може завдати великої шко́ди

організму. Механізми знищення чужих агентів або самі́ некротичні
тканини можуть стати причиною пошкодження здорових тканин.
Коли запалення спрямовується проти власних здорових тканин або
стає неконтрольо́ваним, воно спричиняє багатьох захворювань.

64
 ГОСТРЕ ЗАПАЛЕННЯ

Гостре запалення – це швидка́ реакція організму, метою якої є

оперативне доставлення лейкоцитів і білків плазми кро́ві (наприклад,
антитіл) до місця, де є інфекція або пошкоджена тканина.
Класична картина гострого запалення була описана ще в
давнину́. У першому столітті нашої ери римський лікар Цельс
[Celsus] описав реакцію запалення в термінах, які згодом стали
відомі як головні озна́ки запалення. До них належать – rubor
(почервоні́ння), tumor (на́бряк), calor (жар) і dolor (біль). У другому
столітті нашої ери грецький лікар Гале́н [Galen] додав п’яту озна́ку
запалення – functio laesa (втрата функції). Ці озна́ки виявляють
тоді, коли запалення відбувається на поверхні тіла (наприклад, шкіра,
видимі слизові́) і можуть не з’являтися у внутрішніх органах.

Причини гострого запалення:

 Інфекції (бактеріа́льні, ві́русні, грибко́ві, парази́тні) і мікробні
токсини (до 90% ви́падків).
 Некроти́чні тканини (незалежно від причини некрозу): ішемія
(інфаркт міокарда), механічна травма, фізичні й хімічні
чи́нники (наприклад, о́піки, відморо́ження, радіація, отрути).
 Сторо́нні тіла (уламки скла, бруд, шо́вний матеріал тощо)
(вони спричиняють травматичне пошкодження тканини й
інфіку́ють рану).
 Імунні реакції (реакції гіперчутли́вості) – це реакції, за яких
імунна система руйнує власні тканини організму.

Гостре запалення має два компоненти:

1. Реакція кровоносних судин – змінення калі́бру судин (змінює
швидкість кровотоку) і структурні зміни в судинах (дає змогу
лейкоцитам і пла́змовим білкам швидко пройти крізь стінки
судин і потрапити до тканини).
2. Реакції лейкоцитів (клітинна відповідь) – еміграція
лейкоцитів із судин до тканин та активація лейкоцитів у місці
ушкодження тканини.

65
 Реакції кровоносних судин під час гострого запалення

Судинні (гемодинамі́чні) реакції під час запалення починаються

відразу після пошкодження тканини й проявляються миттєвим
звуженням дрібни́х кровоносних судин (вазоконстри́кція). Після
цього вазоконстрикція швидко перетворюється на вазодилата́цію
(розширення артеріо́л і венул). Внаслідок вазодилатації пошкоджена
ділянка стає засті́йною, що проявляється почервонінням (rubor) і
підвищенням локальної температури (calor). Також, внаслідок
розширення судин, збільшується капілярна прони́кність, а це змушує
рідину́ переміститися до тканин і спричинити набряк (tumor), біль
(dolor) і порушення функції (functio laesa). Після того, як рідина
залишила капіляри, кров стає в’язко́ю і згорта́ється. Це обмежує
розповсю́дження інфекції.
Ексуда́ція – це переміщення плазмових білків і рідини з
капілярів до тканин. Цей процес потребує від капілярів підвищення
прони́кності їхніх стінок.

Механізми підвищення прони́кності стінок судин:

1. Скоро́чення ендотеліальних клітин призводить до збільшен-
ня щілин помі́ж ендотеліальними клітинами в стінках капілярів.
Це відбувається внаслідок дії медіа́торів запалення – гістамі́ну,
брадикіні́ну, лейкотріє́нів, субстанції P тощо. Це швидка́, але
нетрива́ла реакція (судинна прони́кність триває 15-30 хвилин),
оскільки медіатори швидко руйнуються.

2. Пошкодження ендотелію (некроз ендотеліальних клітин із

подальшим злу́щуванням їх у просвіти судин). Ендотелій
ушкоджується після важки́х травм (наприклад, опіки) або
мікроорганізмами, для яких ендотеліальні клітини є міше́нню.
66
 Також ендотелій можуть ушкоджувати нейтрофіли, які
залуча́ються до процесу запалення. Судинна проникність
триває декілька годин (допо́ки утвориться тромб у пошкод-
женій судині або відбудеться її репарація).

3. Трансцито́з – це утворення вези́кул і транскліти́нних каналів у

клітинах ендотелію, крізь які проходять білки й вода.

Реакції лейкоцитів під час гострого запалення

(клітинна відповідь)

Протягом кліти́нної стадії гострого запалення відбувається

надходження лейкоцитів (білих кров’яних клітин) до зони
пошкодження. Розрізняють два види лейкоцитів, які беруть участь у
гострому запаленні – гранулоци́ти й моноци́ти (макрофа́ги).

67
 Гранулоцити. Гранулоци́ти – це лейкоцити, які в своїй цито-
плазмі містять гранули. Згідно з типом гранул, вони поділяються на
три види: нейтрофі́ли, еозинофі́ли й базофі́ли.
Нейтрофіли першими надходять до зони запалення (протягом
90 хвилин від початку пошкодження). Гранули нейтрофілів містять
ферменти й різні антибактеріальні речови́ни, які використовуються
для руйнування захоплених части́нок. Також нейтрофіли мають
особливі метаболічні механізми, які генерують токсичний кисень
(наприклад, пере́кис водню) і азот (наприклад, о́кис азоту). Оскі́льки
нейтрофіли мають ядра, які поділяються на 3-5 сегментів, їх
називають сегментоя́дерними нейтрофілами [segs]. Кількість ней-
трофілів у кро́ві здебільшого залишається підвищеною протягом
усього запально́го процесу, особливо під час бактеріальних інфекцій.
Підвищений рівень нейтрофілів у крові називається лейкоцито́зом.
Після вивільнення з кістково́го мозку, нейтрофіли мають коротке
«життя» (приблизно 10 годин), тому кісткови́й мозок має постійно їх
оновлювати. Під час інтенсивного запалення у кров із кісткового
мозку вивільняються незрі́лі форми нейтрофілів, які називаються
паличкоя́дерними нейтрофілами [bands] (їхні ядра схожі на палички).
Еозинофіли мають гранули червоного кольору, які виявляють
після забарвлення еози́ном. Кількість еозинофілів у кро́ві зазвичай
підвищується під час алергічних реакцій і парази́тних інфекцій.
Гранули еозинофілів містять надзвичайно отруйні для більшості
паразитних черв’яків протеїни. Еозинофіли контролюють запальні́ й
алергі́чні реакції за допомогою власних медіа́торів запалення.
Базофіли мають гранули синього кольору, які виявляють після
забарвлення осно́вними барвниками. Гранули базофілів містять
гістамі́н та інші біоактивні медіатори запалення. Базофіли беруть
участь у запальни́х і алергічних реакціях. Ту́чні клітини [огря́дні
клітини, mast cells], які містяться в сполу́чній тканині в усьому
організмі, за своїми властивостями схожі на базофіли. Вони беруть
участь у гострому і хронічному запаленні, а сенсибілізо́вані тучні
клітини, які «озброєні» IgE, відіграють головну роль у реакціях
гіперчутли́вості й алергії. Тучні клітини також беруть участь у
боротьбі з паразитними інфекціями й можуть вивільняти фактор
некрозу пухлини (ФНП).

68
 Моноцити (макрофаги). Моноци́ти є найбільшими за розмі-
ром лейкоцитами і становлять 3-8% від загальної кількості лейкоци-
тів. «Життя» моноцитів є довшим за життя гранулоцитів у 3-4 рази,
а в тканинах ці клітини живуть досить тривалий час. Моноцити
знищують чужі агенти, беруть участь у реакціях набу́того імунітету
й регулюють запальни́й процес. Моноцити, які мігрували до ткани-
ни, згодом перетворюються на макрофа́ги (дозрівають). За 24 години
після пошкодження моноцити надходять до зони запалення, а за 48
годин ‒ вони вже є основними клітинами в цій зоні. На відміну від
нейтрофілів, макрофаги можуть фагоцитува́ти великі кількості
«чужого» матеріалу. Вони також мігрують до реґіонарних лімфо-
вузлів, де беруть участь у створенні набутого імунітету.

Послідовність подій клітинної відповіді під час гострого

запалення: (1) ро́лінг і крайове́ стоя́ння лейкоцитів; (2) емігра́ція
лейкоцитів; (3) хемота́ксис лейкоцитів; (4) фагоцито́з (рис. 4–1).

Рис. 4–1. Клітинна відповідь під час гострого запалення.

69
 На ранній стадії запально́ї реакції рідина́ переходить із
капілярів до тканин, що збільшує в’язкість кро́ві. Медіа́тори
запалення (як-от гістамін, простагланди́ни PGI2, лейкотріє́ни C4, D4 і
E4, кіні́ни) й цитокі́ни впливають на лейкоцити й ендотеліальні
клітини капілярів і «змушують» їх збільшувати експре́сію певних
адгези́вних молекул на поверхнях своїх мембран для кращого
«прилипа́ння». Коли це відбувається, лейкоцити починають рухатися
повільно (завдяки вже підвищеній в’язкості кро́ві), прилипати до
ендотелію судин і «коти́тися» уздовж його поверхні. Цей процес
називається ро́лінгом і крайови́м стоя́нням лейкоцитів:
Ролінг лейкоцитів:
 Суть: це нестабільний, перери́вчастий контакт лейкоцитів
з ендотелієм (лейкоцити «ко́тяться» як кульки по поверхні
ендотелію) внаслідок уповільнення кровотоку.
 Медіатори: Сіалі́л-Льюіс X молекули [Sialyl-Lewis X
molecules] на поверхні лейкоцитів зв’язуються з Е-селек-
ти́ном [E-selectins] на ендотеліальних клітинах.
Крайове стояння лейкоцитів:
 Суть: це стабільний, постійний контакт лейкоцитів з
ендотелієм.
 Медіатори: лейкоцитарний функці́йний антиген-1 [LFA-
1] і макрофага́льний антиген-1 [Mac-1] зв’язуються з
молекулами міжкліти́нної адге́зії типу 1 [ICAM-1] і моле-
кулами адгезії судинного ендотелію типу 1 [VCAM-1] на
поверхні ендотеліальних клітин.

Емігра́ція – це процес, протягом якого відбувається поя́ва у

лейкоцитів псевдопо́дій (цитоплазмати́чних відростків), проход-
ження лейкоцитів крізь стінки капілярів і міграція до тканин.
Еміграція лейкоцитів зазвичай супроводжується також і еміграцією
еритроцитів.
Еміграція лейкоцитів:
 Суть: лейкоцити проходять крізь ендотелій капілярів.
 Медіатори: CD31 і тромбоцита́рна/ендотеліа́льна молекула
адгезії-1 [PECAM-1] на поверхні лейкоцитів та ендоте-
ліальних клітин.

70
 Після того, як лейкоцити пройшли крізь стінку капіляра, їхній
рух до місця пошкодження «спрямовують» цитокі́ни (хемокі́ни,
інтерлейкі́н-8 [IL-8]), бактеріальні й клітинні фрагменти, а також
компоненти комплементу (C3a, C5a). Процес, під час якого лейко-
цити мігрують у відповідь на хімічний сигнал до за́даного напрямку,
називається хемота́ксисом.

Протягом наступної, фінальної стадії клітинної реакції,

нейтрофіли й макрофаги фагоцитують і перетравлюють бактерії та
їхні фрагменти. Цей процес називається фагоцито́зом.

Фагоцито́з має три послідовні стадії:

(1) Прилипа́ння й опсоніза́ція. Контакт бактерій та антигенів із
мембраною фагоцита є осно́вою для подальших стадій фагоци-
тозу. Коли антиген покривається антитілом або комплементом,
його адгези́вні якості (прилипання до макрофага) підвищуються.
Процес прилипання антигена до макрофага називається
опсоніза́цією.
(2) Поглина́ння відбувається відразу після «визначення» речовини
як чужої. Псевдопо́дії макрофагів оточують чужу речовину́ й
утворюють фагоцита́рну вакуо́лю (фагосо́му). У цитоплазмі
макрофага фагосома зливається з лізосомами, які містять анти-
бактеріальні молекули й ферменти, що можуть перетравлювати
чужих агентів.
(3) Внутрішньокліти́нна дестру́кція інфекційних агентів відбу-
вається за допомогою певних речовин: ферменти, дефензи́ни (α-
і β-дефензи́ни – це катіонні пептиди, які знищують бактерії,
гриби й віруси), токсичний кисень і азот. Метаболічні реакції,
які утворюють токсичний кисень (наприклад, пере́кис водню) і
азот (наприклад, о́кис азоту), потребують наявності кисню й
деяких ферментів, як-от мієлопероксида́за або НАДФ-Н-
оксида́за [NOX]. Люди, які народилися з генетичними дефек-
тами цих ферментів, мають імунну недостатність і сприйнятливі
до бактеріальних інфекцій.

71
 Медіатори запалення

Судинні й клітинні реакції запалення активуються й контро-

люються певними речови́нами (медіа́торами запалення), які є або
похідними пла́змових білків, або продуктами різних клітин.
Мікроорганізми, некротизо́вані клітини (незалежно від причи-
ни некрозу) і гіпоксія можуть стимулювати вивільнення медіаторів
запалення й активувати процес запалення. Медіатори запалення
ініціюють і підсилюють запальні́ реакції, визначають їхній пере́біг,
тяжкість, клінічні прояви й ускладнення.
Джере́ла основних медіаторів запалення, а також їхні функції
наведені в таблиці 4–2.
Таблиця 4–2
Медіатори запалення

МЕДІАТОР ДЖЕРЕЛО ФУНКЦІЯ

КЛІТИННІ МЕДІАТОРИ

Гістамі́н Базофіли  Розширення й підвищення

Тучні клітини прони́кності судин
Тромбоцити  Активація ендотелію

Серотоні́н Тромбоцити  Розширення й підвищення

проникності судин

Простагланди́ни Тучні клітини  Розширення й підвищення

Лейкоцити проникності судин
 Гаря́чка
 Біль

Лейкотріє́ни Лейкоцити  Розширення й підвищення

Тучні клітини проникності судин
 Хемота́ксис, адге́зія, активація
лейкоцитів

Токсичний кисень Лейкоцити  Кі́линг мікробів

 Пошкодження тканин
72
Фактор активації Тучні клітини  Розширення й підвищення
тромбоцитів проникності судин
(ФАТ)  Хемотаксис, адгезія, дегрануля́ція
лейкоцитів

О́кис азоту Ендотелій  Розслаблення гладе́ньких м’язів і

Макрофаги підвищення проникності судин
 Кілинг мікробів
 Пошкодження тканин

Цитокі́ни Макрофаги  Локальна активація ендотелію

(ФНП, IL-1) Тучні клітини (експре́сія адгези́вних молекул)
Ендотелій  Зменшення опору судин
(гіпоте́нзія, шок)
 Гарячка
 Біль

Хемокі́ни Лейкоцити  Хемотаксис

Макрофаги  Активація лейкоцитів

ПЛАЗМОВІ БІЛКОВІ МЕДІАТОРИ

Компоненти Синтезуються в  Розширення й підвищення

комплеме́нту печінці проникності судин
(С5а, С3а, С4а)  Хемотаксис
 Активація лейкоцитів

Кіні́ни Синтезуються в  Розширення й підвищення

(брадикіні́н) печінці проникності судин
 Скорочення гладеньких м’язів
 Біль

Протеа́зи Синтезуються в  Активація ендотелію

(активовані печінці  Активація лейкоцитів
фактори
коагуляції)

У таблиці 4–2 наведені клінічні прояви запалення, а також

медіатори запалення, які відповідальні за них.
73
 Таблиця 4–2
Клінічні прояви та відповідні медіатори запалення

КЛІНІЧНИЙ ПРОЯВ МЕДІАТОРИ ЗАПАЛЕННЯ

Гістамін
Серотонін
Простагландини
Набряк, почервоні́ння, жар
Лейкотрієни
(розширення й підвищення
Фактор активації тромбоцитів (ФАТ)
проникності судин)
Окис азоту
Компоненти комплементу
Кініни
Токсичний кисень
Пошкодження тканин Окис азоту
Лізосомальні ферменти лейкоцитів
Лейкотрієни
Фактор активації тромбоцитів (ФАТ)
Хемота́ксис
Хемокіни
Компоненти комплементу
Простагландини
Біль Цитокіни (ФНП, IL-1)
Кініни
Простагландини
Гаря́чка
Цитокіни (IL-1)
Фактор некрозу пухлини (ФНП)
Лейкоцито́з
Інтерлейкін-8 (IL-8)

Наслідки гострого запалення

Незалежно від причини запалення, його інтенсивності або інших

факторів, гостре запалення має один із трьох на́слідків:
1. Повне одужання (резолю́ція). Після запально́ї реакції (коли
вона нейтралізувала й видалила причинний фактор), ушкоджені
тканини мають відновитися. Повне одужання відбувається
після обмеженого або нетривалого запалення з мінімальним
пошкодженням тканин. Воно можливе лише після видалення
мікробів і фрагментів загиблих клітин макрофагами, а також
після видалення надли́шку рідини лімфатичною системою.
74
 2. Утворення рубця або заміна сполучною тканиною (фібро́з).
Такий наслідок запалення здебільшого розвивається після
значного руйнування тканини, коли пошкодження зачіпає
структури, які нездатні до регенера́ції, або коли багатий
фібри́ном ексудат накопичується в тканинах і серо́зних
порожнинах (плевра́льна, черевна́ порожнини) і не може бути
видалений. У таких ви́падках сполучна тканина проростає в
зону масивного пошкодження тканини (або скупчення
ексудату) і перетворюється на фібро́зну тканину.
3. Перетворення на хронічне запалення. Перетворення гострого
запалення на хронічне відбувається тоді, коли гостре запалення
не може заверши́тися (дуже потужні чужі агенти або порушені
процеси загоєння).

ХРОНІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ

Гострі інфекції зазвичай добре контролюються й швидко

видаляються захисни́ми системами організму. На відміну від
гострого запалення, хронічне запалення є «нескінче́нним» і може
тривати тижні, місяці, роки або навіть усе життя. Здебільшого воно
розвивається після рециди́вних інфекцій внаслідок неспроможності
організму позбутися чужих агентів.
Характерною озна́кою хронічного запалення є наявність у зоні
запалення макрофагів і лімфоцитів (замість нейтрофілів, які є
компонентами гострого запалення).
Активовані макрофаги продукують:
 Протеа́зи, ІЛ-1, ФНП (фактор некрозу пухлини), похідні́
арахідо́нової кислоти, NO (о́кис азоту). ІЛ-1 і ФНП акти-
вують лімфоцити.
 Фактори росту й ангіонеогене́зу (фактор росту тромбоци-
тів [PDGF], фактор росту фібробластів [FGF]).
Активовані лімфоцити продукують:
 Фактор росту фібробла́стів [FGF], який стимулює фібро-
бласти продукувати колаге́н (основу рубця).
 Фактор росту тромбоцитів [PDGF] і трансформуючий
фактор росту β [TGF-β].
 γ-інтерферо́н (активатор макрофагів).
75
 Хронічне запалення також має замість ексудації проліфера́цію
фібробла́стів. Внаслідок цього ризик рубцювання й деформа́ції
тканини після хронічного запалення є набагато вищим, ані́ж після
гострого.

Причини хронічного запалення: сторонні тіла (наприклад,

уламки скла, тальк, кремній, азбе́ст, хірургічний шовний матеріал
тощо), віруси (наприклад, вірус гепатиту В), потужні бактерії (які
спричиняють туберкульоз, сифіліс, бруцельо́з, ле́пру), гриби
(наприклад, актиноміце́ти), паразити.

Розрізняють два типи хронічного запалення: неспецифі́чне й

специфі́чне (гранульомато́зне й негранульомато́зне).
Неспецифі́чне хронічне запалення. Неспецифічне хронічне
запалення не має якихось специфічних озна́к і лише дифузна
інфільтрація зони запалення макрофагами й лімфоцитами підказує,
що тут є запалення. Безупи́нний хемотакси́чний сигнал змушує
макрофаги і лімфоцити постійно надходити до зони запалення й
залишатися там. Водно́час відбувається проліферація фібробластів
з утворенням сполучної (фібро́зної) тканини, яка замінює собою
пошкоджену сполучну тканину й загиблі клітини паренхіми.
Наприклад, тривале хронічне запалення печінки (хронічний гепати́т)
призводить до розвитку фіброзу й циро́зу печінки.
Гранульомато́зне хронічне запалення. Гранульо́ма – це
маленький осере́док (зазвичай діаметром 1-2 мм), який є скупченням
макрофагів, оточених лімфоцитами. Макрофаги в гранульомі схожі
на епітеліальні клітини, тому їх називають епітеліо́їдними кліти-
нами. Епітеліоїдні клітини або скупчуються групами, або зливають-
ся одна з одною та утворюють великі багатоядерні гігантські кліти-
ни, які є дуже ефективними в боротьбі із чужими агентами. Ззовні
гранульома оточується фібро́зною капсулою, яка відмежо́вує зону
запалення і не дає нагоди мікроорганізмам розповсюджуватися в
організмі.
Гранульоматозне запалення переважно асоціюється зі
сторонніми тілами (уламки скла, тальк, кремній, азбест, хірургічний
шовний матеріал тощо), бактеріями (які спричиняють туберкульоз,
сифіліс, бруцельоз, лепру) і грибами (актиноміце́ти).
76
 ВІДНОВЛЕННЯ ТКАНИНИ ПІСЛЯ ЗАПАЛЕННЯ

Органи складаються з двох типів тканин:

1. Паренхімато́зна тканина – це клітини паренхіми (наприклад,
гепатоцити, клітини епітелію канальців нирок тощо).
2. Строма́льна тканина – це сполу́чна тканина, кровоносні
судини й нерво́ві воло́кна.
Пошкоджені тканини можуть відновитися двома способами:
1. Регенера́ція – загиблі клітини паренхіми замінюються новими
клітинами такого са́мого типу. Регенерація не залишає по собі
озна́к раніше перенесеного ушкодження.
2. Репара́ція – загиблі клітини замінюються рубце́вою тканиною.

Внутрішні органи й тканини здебільшого відновлюються за

допомогою обох способів.
Головна мета процесу відновлення тканин – відновити струк-
туру й функцію пошкодженої тканини. Коли регенерація неможлива,
тоді дефект заповнюється рубце́вою тканиною (репарація). Рубцева
тканина підтримує анатомічну цілісність органу, але не відновлює
його структуру й функції. Оскільки регенераторні можливості
багатьох тканин обмежені, загоєння ран зазвичай відбувається з
утворенням певної кількості рубцевої тканини.
Наукові дослідження дали змогу зрозуміти функції медіаторів
запалення й факторів росту, які керують процесом репарації.
Медіатори запалення і фактори росту синтезуються й вивільня́ються
багатьма клітинами. Вони активують міграцію лейкоцитів, макро-
фагів і фібробластів до зони запалення й слугують мітоге́нами
(активують поділ клітин). Наприклад, тромбоцита́рний фактор росту,
який вивільняється з активованих тромбоцитів, не лише залучає
лейкоцити й макрофаги до зони запалення, а й слугує фактором росту
для кровоносних судин і фібробластів.

Регенерація

Регенера́ція – це заміна загиблих клітин паренхіми новими

клітинами такого самого типу. Вона не залишає по собі ознак
раніше перенесеного ушкодження.
77
 Регенераторні можливості різних клітин є дуже варіа́бельними
й безпосередньо залежать від типу клітин, які беруть участь у
процесі регенерації.

Відповідно до регенерато́рної здатності, клітини паренхіми

поділяють на три типи: лабільні, стабільні й фіксовані (перманентні).
Лабі́льні клітини – це клітини, які можуть ділитися без
обмежень. Вони постійно оновлюються й замінюють пошкоджені
або загиблі клітини. Лабільні клітини містяться в тканинах із
високою мітоти́чною активністю – це епітеліальні клітини шкіри,
ротової порожнини, піхви, шийки матки; зало́зистий епітелій
шлунко́во-кишково́го тракту, матки, ма́ткових труб; перехідни́й
епітелій сечовивідно́го тракту; клітини кістково́го мозку.
Стабі́льні клітини – це клітини, які припиняють ділитися,
коли зростання тканини зупиняється. Однак ці клітини здатні до
регенерації після пошкодження тканини лише тоді, коли вони
отримали стимул до по́ділу. Регенерація стабільних клітин із
подальшим утворенням нормальної структури тканини потребу́є
наявності неушко́дженої стро́ми. Коли стромальний каркас
руйнується, то по́діл і регенерація стабільних клітин відбуваються
хаоти́чно. Гепатоцити печінки – це яскравий приклад стабільних
клітин. Наприклад, під час вірусного гепатиту руйнуються
гепатоцити (паренхіма), а сполучна тканина (строма) залишається
збереженою. Після затуха́ння хвороби гепатоцити регенерують і
печінка повертається до нормального вигляду й функційного стану.
Під час цирозу печінки, навпаки, відбувається руйнування стромаль-
ного каркасу, а гепатоцити регенерують хаотично й безладно, що
спотворює вигляд і порушує функції печінки.
Фіксо́вані (пермане́нтні) клітини – це клітини, які не здатні
до по́ділу (тобто не здатні до регенерації взагалі). До них належать
нейрони, кардіоміоци́ти й поперечносмуга́сті м’язові клітини.
Регенерація таких клітин неможлива – якщо вони загинули, то це вже
назавжди. Загиблі клітини замінюються сполучною тканиною
(рубцем), що порушує як анатомію, так і функцію органу або
тканини. Наприклад, рубець у міокарді не здатен прово́дити
електричні імпульси й скоро́чуватися.

78
 Репарація

Головною озна́кою репарації є проліферація сполучної тканини

з подальшим утворенням рубця. Цей процес дає нагоду замінити
безповоротно втрачені паренхіматозні клітини рубцем і, більш-
менш, зберегти анатомічну цілісність органів і тканин.

Процес репарації контролюється факторами росту:

 Епідерма́льний фактор росту (EGF): стимулює утворення
грануляці́йної тканини.
 Фактор росту ендотелію судин (VEGF): стимулює зріст судин.
 Фактор росту тромбоцитів (PDGF): стимулює міграцію й пролі-
фера́цію фібробластів, клітин гладе́ньких м’язів і моноцитів.
 Фактор росту фібробластів (FGF): стимулює утворення крово-
носних судин, міграцію макрофагів, фібробластів й ендотеліо-
цитів до зони ушкодження.
 Трансформу́ючий фактор росту-β (TGF-β): пригнічує зріст
епітелію.

Залежно від ступеня втрати тканини (о́бсягу пошкодження),

закриття́ дефекту відбувається або первинним, або вторинним
на́тягом. Ушита хірургічна рана – це приклад загоєння первинним
натягом. Великі й складні рани (наприклад, опіки, масивні
розтро́щення), які мають великі втрати тканини й високий ступінь
забруднення, загоюються вторинним натягом. Загоєння вторинним
натягом є тривалим процесом, який призводить до утворення великої
кількості рубцевої тканини. Якщо невелика рана, яка могла б
заго́їтися первинним натягом, інфікується, то вона буде загоюватися
вторинним натягом.

Процес репарації має три послідовні фази:

1. Запальна́ фаза.
2. Проліферати́вна фаза.
3. Реконструкти́вна фаза.

79
 Запальна́ фаза репарації. Ця фаза починається вже під час
пошкодження й закладає «фундамент» для подальшого загоєння.
Під час пошкодження тканини миттєво активуються гемо-
стати́чні процеси. Це проявляється звуженням кровоносних судин
(вазоконстри́кцією) і тромбоутво́ренням (внаслідок активації та
агрега́ції тромбоцитів). Після короткого періоду вазоконстрикції
відбувається розширення судин (вазодилата́ція) і підвищення
прони́кності капілярів, що дає змогу білкам плазми й лейкоцитам
швидко надійти до зони пошкодження.
Клітинна відповідь на пошкодження тканини – це міграція
фагоцитів (нейтрофілів і макрофагів) до зони пошкодження. Вони
видаляють мікроби, фібрин, уламки загиблих клітин і тканин.
Нейтрофіли – це перші клітини, які надходять до зони
пошкодження протягом 90 хвилин і залишаються там 3-4 доби. Вони
фагоцитують клітинний детрит і бактерії.
Макрофаги надходять до зони пошкодження приблизно за 24
години після нейтрофілів і залишаються там протягом тривалого
часу. Вони фагоцитують клітинний детрит і бактерії; вивільняють
фактори росту, які стимулюють по́діл клітин епітелію і ендотелію
капілярів (ангіогене́з); залучають фібробласти в зону пошкодження.
Рана може заго́їтися якщо є дефіцит нейтрофілів, але вона ніколи не
загоїться якщо є дефіцит макрофагів.

Проліферати́вна фаза репарації. Ця фаза починається за 2-3

доби від початку пошкодження і триває протягом 3 тижнів (якщо
загоєння відбувається первинним натягом). Головним завданням цієї
фази є утворення ново́ї сполучної тканини, щоб заповнити ранови́й
дефект. Головною клітиною цієї фази є фібробласт.
Фібробла́ст – це клітина сполучної тканини, яка синтезує
колаге́н і деякі міжкліти́нні компоненти, які потрібні для загоєння
ран. Фібробласти також продукують фактори росту, які стимулюють
зріст кровоносних судин (ангіогене́з).
За 24-48 годин після пошкодження тканини, фібробласти й
ендотеліальні клітини судин починають ділитися та утворювати
спеціалізо́ваний тип тканини. Ця тканина називається грануляці́йною
тканиною і вона є «фундаментом» для подальшого розвитку рубця.

80
 Грануляційна тканина є дуже м’яко́ю, тенді́тною і ле́гко
кровото́чить (уна́слідок наявності в ній числе́нних молодих капі-
лярів). Молоді капіляри мають тоне́нькі стінки і «пропускають» до
тканини пла́змові білки й лейкоцити. Крізь тоненькі стінки молодих
капілярів просвічується кров, тому грануляційна тканина завжди має
червоний колір.
Водно́час епітеліальні клітини в краях рани починають ділити-
ся (регенерува́ти) й просуватися до центру рани. Вони утворюють
нови́й епітеліальний шар, який є подібним до знищеного шару. У
ранах, які го́яться первинним натягом, епітеліальні клітини «закри-
вають» рану протягом 24-48 годин. Якщо в рані утворюється струп
(поверхне́ва кірка), епітеліальні клітини просуваються помі́ж ним і
підле́глою життєзда́тною тканиною. Коли більша частина рани
покривається епітелієм, струп ле́гко відривається.
Також під час проліферативної фази репарації відбувається
безпере́рвний синтез і накопичення колагену. Синтез колагену
досягає піка за 5-7 діб після пошкодження і триває протягом
де́кількох тижнів (залежно від розміру рани).
На другому тижні запалення фагоцити здебільшого залишають
зону пошкодження, зменшується набряк і рана стає блідо́ю (капіляри
блокуються тромбами й зазнаю́ть атрофії).

Реконструкти́вна фаза репарації (ремоде́лінг рубця). Ця

фаза починається приблизно за 3 тижні після пошкодження і може
тривати протягом 6 місяців і більше (залежно від розмірів рани).
Протягом реконструктивної фази відбувається ремоделінг
рубця. Ремоделінг рубця – це «боротьба» між синтезом колагену
фібробластами та його лізисом ферментами (наприклад, колагена́-
зою). Внаслідок цієї «боротьби», структура рубця змінюється і він
стає міцни́м.
Слід зазначити, що рани після загоєння зазвичай не віднов-
люють свою повну міцність (проти неушкодженої тканини). Наприк-
лад, ретельно уши́ті хірургічні рани після загоєння мають приблизно
70-80% міцності проти неушкодженої шкіри. Після зняття́ швів
(зазвичай наприкінці першого тижня), міцність рани становить
приблизно 10%. Цей пока́зник швидко підвищується протягом
наступних 4 тижнів і досягає піка (70-80%) до кінця 3-го місяця.
81
 Пошкодження, яке загоюється вторинним натягом, зазнає́
скорочення рани протягом проліферативної та реконструктивної фаз.
Внаслідок цього утворюється рубець, який є набагато меншим за
оригінальну рану. Космети́чно, з одного боку, це бажаний ефект,
оскільки зменшується розмір ви́димого дефекту. Але, з іншого боку,
скорочення тканини рубця над суглобами або іншими структурами,
спричиняє їхню деформа́цію та обмежує рух. Прикладом неправиль-
ного ремоделюва́ння рубця є утворення кело́їду – подібної до
пухлини тканини, яка утворюється внаслідок надмірної та
неконтрольованої продукції рубцевої тканини.

ГАРЯЧКА

Регуляція температури тіла в нормі

Температура в глибоких тканинах тіла (температура ядра)

зазвичай підтримується в діапазоні 36.0–37.5° C. Тепло, яке
утворюється в тканинах тіла, спочатку переміщається з кров’ю до
поверхні шкіри, а згодом вивільня́ється до довкілля. Температура
тіла відображає різницю між теплопроду́кцією і тепловідда́чею.

У гіпоталамусі міститься центр терморегуля́ції, який регулює

теплопродукцію і тепловіддачу (рис. 4–2). Цей центр «фіксує»
показники́ від термореце́пторів і реагує залежно від потреби –
«наказує» або збільшити теплопродукцію, або знизити тепловіддачу.
Також у гіпоталамусі є група нейронів, які називаються нейронами
«за́даного значення». Вони запрограмовані на підтримання й
контроль температури тіла в нормальному діапазоні.

Після зниження температури довкілля у передній відділ

гіпоталамуса надходить інформація від холодо́вих рецепторів. Звідти
сигнали передаються до заднього відділу гіпоталамуса, який, за
допомогою симпатичних нервів, підвищує тонус кровоносних судин
шкіри. Звуження судин призводить до зниження інтенсивності
шкі́рного кровотоку й забезпечує збереження тепла. Якщо цього
зама́ло, тоді підключаються інші механізми терморегуляції (припи-
няється потови́ділення і з’являється тремті́ння).
82
 Після підвищення температури довкілля, навпаки, відбувається
розширення кровоносних судин шкіри, активується процес
потовиділення і зникає тремтіння, що забезпечує втрату тепла.

Рис. 4–2. Центр терморегуляції.

Гаря́чка або піре́ксія – це підвищення температури тіла, яке

розвивається після зміни показника «за́даного значення» центру
терморегуляції в гіпоталамусі на вищий рівень внаслідок впливу на
гіпоталамус особливих речовин, які називаються піроге́нами.
Гарячка зникає тоді, коли зникає піроге́н, який спричинив зміну
«заданого значення».
Гарячка, яку регулює гіпоталамус, ніколи не піднімається вище
за 41°C, оскільки спрацьовують «вбудо́вані» механізми термостати́ч-
ного захисту, щоб не допустити загибелі клітин мозку й інших
83
тканин. Температура вище цього рівня здебільшого є наслідком
додатко́вої активності (наприклад, судо́ми [скоротли́вий термогене́з],
зовнішній перегрів [сонячний удар] або пряме пошкодження центру
терморегуляції [інфаркт, травма, пухлини гіпоталамуса]).

Пірогени. Піроге́ни – це речови́ни, які спричиняють гарячку. Вони

належать до класу цитокі́нів і можуть бути ендогенними і
екзогенними.
Ендоге́нні піроге́ни. Ці пірогени утворюються в само́му
організмі – їх продукують лейкоцити (нейтрофіли й макрофаги).
Вони можуть «перепрограмува́ти» «задане значення» у гіпоталамусі
на вищий рівень. Основними ендогенними пірогенами є інтерлейкі́н-
1 [IL-1], інтерлейкін-6 [IL-6] і фа́ктор некро́зу пухли́ни а́льфа
[ФНПα].
Екзоге́нні пірогени. Класичний приклад екзогенного пірогену –
це ліпополісахари́д (ЛПС), який є клітинним компонентом мембрани
бактерій. Імунний білок, який утворюється в організмі проти
ліпополісахариду називається ліпополісахари́д-з’є́днувальний про-
теїн (ЛЗП). Він приєднується до ліпополісахариду на мембрані
бактерій та утворює з ним комплекс. Комплекс ЛПС-ЛЗП
приєднується до рецептора CD14 найближчого макрофага, внаслідок
чого він синтезує і вивільняє у кров ендогенні пірогени (інтерлейкін-
1 [IL-1], інтерлейкін-6 [IL-6] і фактор некрозу пухлини альфа
[ФНПα]). Інакше ка́жучи, екзогенні пірогени призводять до
продукції ендогенних пірогенів.

Стадії гарячки. У механізмі розвитку гарячки виділяють три стадії

(рис. 4–3):
1. Стадія підви́щення температури (st. incrementi);
2. Стадія стоя́ння температури (st. fastigii);
3. Стадія паді́ння температури (st. decrementi).

Перед першою стадією гарячки у багатьох пацієнтів спосте-

рігається так звана «нульова́ стадія» – продрома́льний період, який
характеризується появою неспецифічних скарг, як-от легки́й
головний біль, підвищена сто́млюваність, слабкість і «леткі́» болі.

84
 Рис. 4–3. Стадії та клінічні прояви гарячки 7.

Протягом стадії підвищення температури збільшується

теплопродукція (підвищується загальний рівень метаболізму) і
зменшується тепловіддача (звужуються судини шкіри). У пацієнтів
з’являється відчуття холоду, озно́б (внаслідок звуження судин
шкіри) і «гу́сяча шкіра» (пілоере́кція внаслідок скорочення м’язів,
які піднімають волосся). Шкіра стає блідо́ю і холодною. Відчуття
холоду спонукає пацієнтів одягнути більше теплого одягу або
сховатися під ковдрою, щоб зменшити тепловіддачу.

85
 Коли температура тіла досягає рівня «заданого значення»,
озноб припиняється і з’являється відчуття тепла. Відтак починається
стадія стоя́ння температури, протягом якої теплопродукція
дорівнює тепловіддачі, а підвищена температура тіла підтримується
на постійному (встано́вленому гіпоталамусом) рівні. Судини шкіри
поступово розширюються, а шкіра стає рожевою і теплою.

Коли процес запалення заверши́вся й зникли пірогени, центр

терморегуляції повертає «задане значення» до нормального рівня.
Починається стадія падіння температури, протягом якої
тепловіддача перевищує теплопродукцію. Загальний рівень метабо-
лізму поступово знижується (зменшується теплопродукція), а
судини шкіри різко розширюються (збільшується тепловіддача).
Шкіра стає червоною і гарячою. Також активуються потові́ за́лози й
починається процес потовиділення – шкіра стає вологою. Відчуття
жару спонукає людей зняти додатковий одяг і прибрати теплу ковдру,
якими вони користувалися на першій стадії гарячки.

Слід зазначити, що незважаючи на те, що всі ви́падки гарячки

перебіга́ють у три стадії, не в усіх людей чітко простежуються озна́ки
деяких стадій гарячки. Якщо температура підвищується повільно,
пацієнти можуть не мати відчуття холоду й ознобу; якщо темпера-
тура падає повільно, то у пацієнтів може не бути потовиділення.
Тому не варто орієнтуватися на відчуття пацієнтів, а особисто
вимірювати температуру тіла й реєструвати її динаміку.

Температурні криві. Гарячка зазвичай є клінічним пока́зником

наявності інфекції або запалення в організмі. Тип температурної
кривої може «підказати» лікарю можливу етіологію захворювання й
природу збудника.

Розрізняють такі типи температурний кривих:

1. Інтерміти́вна (перемі́жна) гарячка [febris intermittens] –
температура тіла повертається до нормального рівня
щонайме́нше один раз на добу (кожні 24 години). Приклади
хвороб: абсце́си, гострий бактеріальний ендокарди́т,
грамнегати́вний і грампозити́вний се́псис.
86
 2. Реміти́вна (посла́блювана) гарячка [febris remittens] –
температура змінюється на декілька градусів у будь-якому
напрямку, але не повертається до норми. Приклади хвороб:
гострі вірусні респірато́рні інфекції (ГРВІ), легіонельо́з,
мікопла́зменна інфекція.
3. Постійна гарячка [febris continua] – температура коливається
мінімально (зазвичай до 0.55° C), але не повертається до норми.
Приклади хвороб: черевни́й тиф, крупо́зна пневмонія, беши́ха,
приймання препаратів-пірогенів.
4. Поворо́тна (рециди́вна) гарячка [febris recurrens] – один або
більше епізодів гарячки (кожен триває протягом декількох днів)
змінюється одним або декількома днями нормальної темпе-
ратури. Приклади хвороб: туберкульоз, грибко́ві інфекції,
хвороба Ла́йма, малярі́я.

Клінічні прояви гарячки:

 Загальні прояви гарячки: анорексія (немає апетиту), біль у
м’язах, біль у суглобах і слабкість. Ці прояви стають особливо
помі́тними, якщо температура тіла підвищується дуже швидко
або перевищує 39.5° C.
 Підвищення частоти ди́хання й частоти серце́вих скорочень
(внаслідок підвищення загального рівня метаболізму).
 Знево́днення (внаслідок інтенсивного потовиділення і втрати
рідини́ під час підвищення частоти дихання).
 Відчуття холоду (внаслідок спазму судин шкіри).
 Метаболічний ацидоз. Багато клінічних проявів гарячки
пов’язані з підвищенням швидкості загального метаболізму, під
час якого різко збільшується потреба в кисні та у використанні
жирів (і навіть білків) як джерела́ енергії. Під час гарячки
організм переходить від аеро́бного до анаеро́бного метаболізму
глюкози та метаболізму жирів. Внаслідок цього підвищується
рівень молочної кислоти й кетокисло́т, і розвивається
метаболічний ацидоз.
 Головний біль (внаслідок розширення мозкови́х судин).
 Делі́рій (здебільшого розвивається тоді, коли температура
перевищує 40° C). У літніх людей і маленьких дітей
сплу́таність свідомості й делірій можуть з’явитися навіть під
87
 час помірного підвищення температури.
 Судо́ми (здебільшого розвиваються у маленьких дітей під час
дуже швидко́го підвищення температури).
 Ге́рпес на губах (внаслідок реактива́ції вірусу просто́го герпесу
1 типу, який до цього перебував в організмі в лате́нтному стані).

88
 Розділ 5
ПАТОЛОГІЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

ІМУННА СИСТЕМА

Імунна система складається з імунних клітин, які місяться в

центральних і периферичних лімфоїдних органах. Вона захищає
організм від чужих агентів (наприклад, мікроорганізмів).
Імунна система має здатність ідентифікувати «своє» і «чуже».
Вона розрізняє клітини й тканини власного організму і клітини й
тканини чужого походження. Ба навіть більше, вона розпізнає і
видаляє власні клітини організму, які були змінені вірусами або
перетворилися на пухлинні клітини.
Імунна система сприяє загоєнню ран (видаляє загиблі клітини й
активує регенерацію/репарацію).

Патологічні реакції імунної системи можуть спричинити

автоагре́сію (знищення власних здорових клітин і тканин), розвиток
пухлин або нездатність організму боротися з інфекціями.

Вроджений і набутий імунітет

Вро́джений (неспецифі́чний) імунітет – це природний захист, з

яким людина народжується. Він може запобігати потраплянню,
розмноженню й розповсюдженню мікроорганізмів у організмі.
Мікроорганізми, які прагнуть потрапити до організму, спочатку
стикаються з епітеліальним бар’єром (шкіра, слизові́ оболонки),
який забезпечує фізичний захист організму. Якщо мікроорганізми
пройшли його, вроджений імунітет активує запальну́ реакцію:
секрецію цитокі́нів, антимікробних речовин, хемотаксис, фагоцитоз
і гарячку (табл. 5–1).
Набу́тий (специфі́чний) імунітет – це друга лінія захисту. Він
реагує не дуже швидко, як вроджений імунітет, але він є дуже
потужним. Набутий імунітет розпізнає унікальну озна́ку чужого
агента й обирає відповідний тип реагування. Основними учасниками
набутого імунітету є лімфоцити та їхні продукти (табл. 5–1).

89
 Таблиця 5–1
Порівняльна характеристика
вродженого і набутого імунітету

ВРОДЖЕНИЙ НАБУТИЙ
ІМУНІТЕТ ІМУНІТЕТ
Швидко Повільно
Швидкість реакції
(хвилини–години) (дні–тижні)
Обмежене Дуже велике
Охоплення (невелика група (кожен унікальний
мікроорганізмів) антиген)
Неспецифічне Специфічне
Розпізнавання
(універсальні структури на (кожен унікальний
«чужих»
мембранах) антиген)
Розпізнавання
Так Так
«своїх»
Реакція під час Однотипна Імунологічна пам’ять
повторного (у всіх епізодах) (швидка й ефективніша
потрапляння в кожному наступному
«чужого» епізоді)
Бар’єри (шкіра, слизові́
оболонки), фагоцити (мак-
Захисні́ механізми рофаги, нейтрофіли), анти- Кі́линг клітин, антитіла
мікробні молекули, запа-
лення, гарячка
Фагоцити (макрофаги,
Клітини-учасники нейтрофіли), натуральні T- і В-лімфоцити
кілери, дендри́тні клітини

Розрізняють два типи набутого імунітету:

1. Гумора́льний імунітет – це комплекс різних сполу́к, які
циркулюють у кро́ві. Він захищає організм від позакліти́нних
мікроорганізмів і токсинів.
2. Кліти́нний імунітет – це T-лімфоцити, які захищають
організм від внутрішньокліти́нних мікроорганізмів (наприк-
лад, вірусів).

90
 Антигени. Антиге́ни (імуноге́ни) – це чужі для організму
речови́ни, які можуть стимулювати іму́нну реакцію. Антигени
розпізнаються за допомогою рецепторів, які розташовані на імунних
клітинах і спеціалізованих протеїнах. Ці протеїни називаються
антитіла́ми (імуноглобулі́нами) і вони секретуються у відповідь на
наявність антигену.
Переважна кількість антигенів – це великі молекули, як-от
протеїни або полісахари́ди. Вони розташовуються на поверхні
патоге́нів: бактерій, вірусів, грибів, найпрості́ших і паразитів.
Немікробні речови́ни, як-от пило́к рослин, смола отруйного плюща́,
отрути кома́х і транспланто́вані органи також можуть нести на собі
антигени.
Дрібні́ молекули, як-от ліка́рські препарати, не є антигенами,
тому вони називаються гапте́нами. Вони зв’язуються з великими
молекулами (або іншими носіями) і ра́зом з ними вже стають
антигенами.

ІМУННІ КЛІТИНИ

В-лімфоцити

В-лімфоцити відповідають за гумора́льний імунітет, який

запобігає вірусній інфекції, знищує бактерії, нейтралізує бактеріаль-
ні токсини й бере участь в алергі́чних реакціях.
В-лімфоцити утворюються в кістково́му мозку. Стовбуро́ві
клітини перетворюються на попере́дників В-лімфоцитів, які відразу
починають «вчитися» як продукувати імуноглобуліни (антитіла). Цей
період не потребу́є наявності антигена для «навча́ння», тому він так
і називається – антиге́ннезале́жний період.
Зрілі B-лімфоцити залишають кісткови́й мозок, надходять до
кровотоку й мігрують до периферичних лімфоїдних органів, де вони
«навчаються» реагувати на специфі́чний антиген і отримують
специфічні мембранні рецептори для його розпізнавання в
майбутньому. Цей період «навча́ння» називається антиге́нзале́жним
періодом.

91
 У майбутньому, коли «на́вчені» B-лімфоцити стика́ються з
антигенами, вони зазнають серії змін і перетворюються на
плазмати́чні клітини (які секретують антитіла́) і B-клітини
пам’яті (які «пам’ятають» антиген і забезпечують набу́тий імунітет)
(рис. 5–1).

Рис. 5–1. Диференціація зрілих В-лімфоцитів 1

Антитіла́ – це тип протеї́нів, які називаються імуноглобулі́нами.

Вони поділяються на п’ять класів: IgG, IgA, IgM, IgD і IgE
(табл. 5– 2). Кожен із цих класів відіграє свою власну унікальну роль
в імунному захисті.
92
 Таблиця 5–2
Класи й характеристика антитіл (імуноглобулінів)

КЛАС ВІДСОТОК ХАРАКТЕРИСТИКА

IgG 75.0% Має антиві́русні, антитокси́чні й антибактеріа́льні
властивості; може перетина́ти плаценту; забезпечує
імунітет плодів і новонароджених; активує комплеме́нт
і зв’язується з макрофагами.
IgA 15.0% Переважає в секретах, як-от сли́на, грудне́ молоко, слиз
порожни́ни носа, слиз респірато́рного тракту тощо;
захищає слизові́ оболонки.
IgM 10.0% Утворює антитіла для антигена крові АВО-системи;
активує комплемент.
IgD 0.2% Виявляють на В-лімфоцитах; потрібний для дозріва́ння
В-лімфоцитів.
IgE 0.004% Зв’язується з мембранами ту́чних клітин і базофілів;
бере участь в алергічних реакціях; захищає організм від
парази́тних інфекцій.

Моноцити й макрофаги

Моноци́ти й ткани́нні макрофа́ги утворюються з однієї клітини-

попередника в кістково́му мозку. Моноцити мігрують із крові до
тканин, де вони дозріва́ють і стають макрофа́гами (ткани́нними
фагоци́тами).
Макрофаги – це великі клітини з багатою цитоплазмою і
числе́нними вакуо́лями. Макрофаги можуть бути як фіксо́ваними в
тканинах, так і вільними, й мігрувати з органів до різних лімфоїдних
структур (наприклад, лімфовузлів).
Тканинні макрофаги або розташовуються поряд зі сполучною
тканиною, або згруповані в різних органах (наприклад, у легенях
[альвеоля́рні макрофаги], печінці [клітини Ку́пфера], селезінці,
лімфатичних вузлах, очере́вині, центральній нерво́вій системі
[клітини мікроглі́ї]).
Макрофаги захоплюють, перетравлюють і презенту́ють
антигени Т-хелперам, які зв’язалися з їхньою клітинною мембраною
(рис. 5–2).
93
 Рис. 5–2. Макрофаг презентує антиген Т-хелперу 1

Щойно мікроорганізм потрапив усере́дину макрофага, його

починають руйнувати травні́ ферменти, токсичний кисень (пере́кис
водню) і азот (о́кис азоту). Фагоцитоз допомагає не лише стримувати
інфекційні агенти доти, доки утво́риться набутий імунітет, а ще він є
важливим процесом для подальшої презентації антигена Т-хелперу.
Т-хелпери спочатку «вивчають» цей антиген (він презентований на
поверхні мембрани макрофага як пепти́дні фрагменти), а згодом
вони активують імунну реакцію і залучають до неї інші класи
лейкоцитів (особливо ті лейкоцити, які здатні ефективно знищити
цей конкре́тний антиген).
Ба навіть більше, якщо це потрібно, макрофаги можуть ще й
підси́лювати запальну́ реакцію. Вони координують цей процес через
секрецію цитокі́нів (фактору некрозу пухлин [ФНП], інтерлейкі́ну-1
[IL-1]), які «сигналізують» про наявність запалення й активують Т-
лімфоцити.
Макрофаги також можуть видаляти комплекси «антиген-
антиті́ло» і знищувати пухлинні й заражені вірусом клітини.
94
 T-лімфоцити

T-лімфоцити утворюються зі стовбуро́вих клітин кістково́го

мозку, але на відміну від В-лімфоцитів, вони мігрують до ти́муса для
подальшого дозрівання й «навча́ння».
Реакція Т-лімфоцитів на антиген називається клітинно-
опосередко́ваною, оскільки T-лімфоцити працюють з антигеном
«власнору́ч» – їм не потрібно перетворюватися на плазматичні
клітини й секретувати антитіла́ (як це роблять В-лімфоцити), щоб
знищити антиген.
Залежно від того, як саме Т-лімфоцити реагують на антиген, їх
поділяють на чотири типи:
1. Т-кі́лери (цитотокси́чні лімфоцити) [CD8+];
2. T-хе́лпери («помічники́») [CD4+];
3. T-супре́сори (регуля́торні лімфоцити);
4. Т-клітини пам’яті.

Т-кі́лери («вбивці») «власнору́ч» знищують антигенні клітини

– вони вивільняють токсичні хімічні речовини, які перфору́ють
(пробива́ють) мембрани антигенних клітин і ті гинуть.
T-хе́лпери («помічники́») секретують допоміжні пептиди, які
називаються лімфокі́нами (рис. 5–2). Лімфокіни активують і
контролюють діяльність B-лімфоцитів, T-кілерів, натура́льних
кілерів (NK-клітин), макрофагів і гранулоцитів.
Розрізняють два підтипи T-хелперів: Th1 і Th2.
1. Th1-хелпери секретують прозапальні́ лімфокіни, які залучають
нейтрофіли й моноцити до зони пошкодження або інфекції, і
стимулюють фагоцитоз макрофагами. Також лімфокіни
Th1-хелперів підвищують продукцію простагланди́нів, які
розширюють судини, підвищують прони́кність капілярів,
спричиняють набряк, біль і гарячку. Також лімфокіни Th1-
хелперів прискорюють продукцію Т-кілерів, які вбивають чужі
агенти.
2. Th2-хелпери секретують протизапальні́ лімфокіни, які
гальмують потенційно небезпечні запальні реакції (контро-
люють інтенсивність запалення). Також Th2-хелпери акти-
вують гуморальний імунітет (В-лімфоцити).
95
 T-супре́сори захищають організм від пошкодження надмірно
активованою власною імунною системою через пригні́чення імунних
реакцій. Дефіцит T-супресорів відіграє головну роль у розвитку
автоіму́нних хвороб.
T-клітини пам’яті циркулюють у кровотоку й мають рецеп-
тори до різних унікальних антигенів, з якими колись вони
«познайомилися» («пам’ятають» антиген). Після повто́рної зустрічі,
цей антиген буде швидко знищуватися.

Натуральні кілери

Натура́льні кі́лери (NK-клітини, приро́дні кілери) – це

лімфоцити, які за фенотипом і функціями відрізняються від T-B-
лімфоцитів і макрофагів/моноцитів. Але вони можуть знищувати
пухлинні й інфіковані вірусом клітини (як це роблять лімфоцити) і
внутрішньокліти́нні мікроорганізми (як це роблять макрофаги).
NK-клітини називають натуральними кілерами тому, що вони
запрограмовані на автоматичне знищення чужих клітин, тоді як Т-
кілери потребують попере́дньої активації для того, щоб почати
«вбивати» чужих агентів.

РЕАКЦІЯ ГІПЕРЧУТЛИВОСТІ

Реакція гіперчутли́вості – це надмірна реакція імунної системи

на чужий антиген (алерге́н), внаслідок чого ушкоджується сам
організм.
Сенсибіліза́ція – це підвищена чутливість організму до
пе́вного алергену.
Алерге́ни – це чужі речови́ни, які здатні стимулювати імунну
систему організму. Алергенами можуть бути речовини твари́нного
походження (ху́тро, шерсть); харчові́ продукти (фрукти, горіхи, соя,
молоко, морепродукти, пшениця); пило́к рослин (амбро́зія, топо́ля);
отрути комах (ос, бджіл, москітів); ліка́рські препарати (пеніцилі́н,
сульфаніламі́ди, саліцила́ти); неорганічні й органічні сполуки (метал,
ла́текс). Протеїни і складні органічні сполуки спричиняють швидку́
алергічну реакцію, тоді як прості органічні й неорганічні сполуки (а
також метали) – упові́льнену. Введення алерге́ну до організму може
96
 відбуватися інгаляці́йно (вдиха́ння), алімента́рно (з їжею), ін’єкці́йно
й конта́ктно (крізь шкіру).
Реакції гіперчутли́вості проявляються як запалення в органах і
тканинах, які були залучені до патологічного процесу. Клінічні
прояви зазвичай не залежать від виду алергену (наприклад, симпто-
ми поліно́зу [алергі́чний рині́т] будуть однакові як після вдиха́ння
пилку́ амброзії, так і після вдихання пуху тополі).

Залежно від механізму взаємодії алергену з імунною системою,

реакції гіперчутливості поділяються на чотири типи (табл. 5–3):
 Тип I (анафілактична реакція).
 Тип II (цитотоксична реакція).
 Тип III (імунокомплексна реакція).
 Тип IV (Т-клітинно-опосередкована реакція).

Таблиця 5–3
Типи реакцій гіперчутливості

ТИП МЕХАНІЗМ ПРИКЛАДИ

I Антиген прикріплюється до анти- Бронхіа́льна а́стма,

тіла (IgE), яке фіксоване на мембрані
Анафілакти́чна тучної клітини. Тучні клітини
вивільняють медіатори запалення
(гістамін або інші), які призводять
до розширення судин, підвищення
їхньої прони́кності, на́бряку, спазму
гладеньких м’язів і еозинофілії.
II Антиген розташовується на повер-
хні клітини. Проти нього утво-
Цитотокси́чна рюються антитіла (IgG, IgM).
Реакція «антиген-антиті́ло» відбу-
вається на поверхні антигенної
клітини. Це активує систему компле-
менту й завершується фагоцитозом
або лі́зисом антигенної клітини.
кропи́в’янка, поліно́з,
анафілакти́чний шок,
екзе́ма, реакції на
укуси комах, харчові
продукти, ліка́рські
препарати.
Синдром Гудпа́счера,
гемоліти́чна хвороба
новонароджених, пе-
реливання несумісної
крові, алергія на деякі
ліка́рські препарати
(гапте́ни), гостре від-
торгнення алотранс-
планта́ту.

97
 III Антиген й антитіло (IgG, IgM, IgA) є Сиро́ваткова хвороба,
вільними. Вони спочатку утворюють системний червоний
Імуноко́мплексна комплекси «антиген-антитіло», які вовча́к, ревмато́їдний
згодом прикріплюються до різних артри́т, фено́мен
поверхонь (суглоби, судини, шкіра). Артю́са.
Це активує систему комплементу,
знищує цей комплекс і ушкоджує
поверхню, до якої він був прикріпле-
ний.
IV Сенсибілізовані («на́вчені») T-лім- Туберкульоз, конта́кт-
фоцити знищують антигенні клітини ний дермати́т, тиреої-
Т-клітинно- (T-кілери) або виділяють лімфокіни дит Хашимо́то, сар-
опосередкована (T-хелпери), які залучають інші коїдоз, РТПХ, РХПТ.
лейкоцити до знищення антигену.

ТИП I
(анафілакти́чна реакція)

Реакція гіперчутли́вості I типу починається із сенсибіліза́ції

ту́чних клітин і базофілів. Сенсибілізація – це перша зустріч з
антигеном, яка відбувається без будь-яких клінічних проявів.
Антиген контактує з CD4+ (Т-хелперами), після чого вони перет-
ворюються на Th2-хелпери. Th2-хелпери продукують інтерлейкі́н-3
[ІЛ-3], ІЛ-4 і ІЛ-5. ІЛ-5 стимулює еозинофіли, а ІЛ-4 активує продук-
цію IgE плазмати́чними клітинами. Отже, протягом сенсибілізації
утворюються IgE, які швидко приєднуються до рецепторів на
мембрані тучних клітин і базофілів.
Після повторного введення антигену, він приєднується до IgE
на мембранах тучних клітин і базофілів, у відповідь на що вони
вивільняють медіатори алергічних реакцій (рис. 5–3).

Первинні медіа́тори реакції гіперчутливості I типу: гістамі́н,

ацетилхолі́н, аденози́н, хемотакси́чні фактори й нейтральні протеа́зи.
Гістамі́н – це головний первинний медіатор алергії. Він є
потужним вазодилата́тором, підвищує прони́кність судин, збільшує
секрецію сли́зу й спричиняє бронхоспа́зм (спазм гладеньких м’язів
бронхів).

98
 Ацетилхолі́н розширює судини, підвищує їхню проникність і
спричиняє бронхоспазм.
Протеа́зи підвищують продукцію брадикіні́ну й розще́плюють
компоненти комплементу для подальшої продукції додатко́вих
хемотаксичних факторів і медіаторів запалення.

Рис. 5–3. Реакція гіперчутливості I типу.

Вторинні медіатори реакції гіперчутливості I типу – це

лейкотріє́ни й простагланди́ни, які утворюються з арахідо́нової
кислоти в мембранах тучних клітин. Вони подібні до гістаміну й
ацетилхоліну, але їхні ефекти розвиваються пові́льніше і тримаються
довше.
Фактор активації тромбоцитів спричиняє агрегацію тромбо-
цитів, ви́кид гістаміну й бронхоспазм. Також він є хемотаксичним
фактором для нейтрофілів й еозинофілів.
99
 Реакції гіперчутливості I типу можуть бути систе́мними
(анафілаксія) і лока́льними (атопія).

Системна реакція (анафілаксія). Ця реакція здебільшого

розвивається внаслідок потрапляння алергену у кровотік –
ін’єкці́йне вве́дення алерге́ну (наприклад, ін’єкції пеніцилі́ну,
новокаї́ну, введення рентге́нконтра́стної речовини́) або укуси комах
(ос, бджіл). Іноді вона розвиваються внаслідок потрапляння
алергену з їжею (морепродукти, горіхи, боби тощо), яка всмок-
тується у кров. Сенсибілізованим людям достатньо ввести невеличку
кількість алергену, щоб активувати анафілактичну реакцію.
Системна анафілактична реакція має дуже швидки́й початок
(протягом де́кількох хвилин) і проявляється свербля́чкою,
кропи́в’янкою, шлунко́во-кишкови́ми спа́змами й утрудненням
дихання внаслідок бронхоспа́зму. У багатьох пацієнтів розвивається
набряк Кві́нке (зазвичай це набряк обличчя, шиї та верхньої
половини ту́луба), який спричиняє обструкцію верхніх ди́хальних
шляхів.
Системна вазодилата́ція (розширення судин) призводить до
різко́го падіння артеріального тиску й анафілакти́чного шоку, який є
небезпечним для життя станом і потребує негайного лікування.

Локальна реакція (атопія). Локальна реакція розвивається

тоді, коли контакт з антигеном обмежений певним місцем його
введення (зазвичай місцем контакту).
Локальні алергічні реакції здебільшого мають генетичний
гене́з, а термін «атопія» означає спадко́ву схильність до таких
реакцій.
Люди з атопічною схильністю зазвичай реагують водно́час на
декілька алергенів. У крові таких людей завжди підвищені IgE,
кількість базофілів і тучних клітин. Також є люди з атопічними
реакціями, у яких немає підвищеного рівня IgE у крові, але вони
мають підвищену чутливість до медіаторів алергії.
До атопічних порушень належать: алергічний рині́т (поліно́з),
алергічний дермати́т, деякі форми бронхіа́льної а́стми й харчова́
алергія.

100
 ТИП II
(цитотокси́чна реакція)

Під час реакції гіперчутли́вості II типу антиген розташовується

на поверхні клітини або на інших компонентах тканини. Проти нього
утворюються антитіла IgG і IgM. Реакція «антиген-антиті́ло» відбу-
вається на поверхні клітини. Це активує систему комплеме́нту й
завершується фагоцитозом або цито́лізом антигенної клітини
(рис. 5–4).

Рис. 5–4. Реакція гіперчутливості II типу.

Антигени можуть бути ендоге́нними (які первинно були на

мембранах клітин) або екзоге́нними (які надійшли ззовні й «осі́ли»
на мембрані клітин). Наприклад, прикріплення деяких ліка́рських
препаратів або їхніх метаболітів до поверхні еритроцитів, лейкоцитів
і тромбоцитів призводить до активації цитотоксичної реакції з
подальшим лі́зисом цих клітин (такі гемолітичні анемії, лейкопенії
та тромбоцитопенії лікуються скасуванням препарату, який спричи-
нив це ускладнення).
101
 Приклади захворювань внаслідок реакції гіперчутливості
II типу: гемотрансфузі́йний шок (переливання несумісної крові),
гемоліти́чна хвороба новонаро́джених (внаслідок несумісності
систем Rh і АВО матері й дитини) і алергічна реакція на ліка́рські
препарати.
ТИП III
(імунокомплексна реакція)

Імунокомплексна реакція розвивається внаслідок утворення

нерозчи́нних імунних комплексів «антиген-антитіло», які активують
комплемент. Це ініціює запальну́ реакцію з подальшим пошкод-
женням органів і тканин (рис. 5–5).

Рис. 5–5. Реакція гіперчутливості III типу.

102
 Антиген може з’єднуватися з антитілом у кровотоку (у такому
разі утворюються імунні комплекси) і позасуди́нному секторі (у
тканинах), де цей антиген відклада́ється. Антигенами імунокомп-
лексних реакцій переважно є вірусні й бактеріальні протеїни
(екзогенні антигени), а також власні антигени (ендогенні антигени).
Імунні комплекси, які циркулюють у кровотоку, здебільшого
ушкоджують ендотелій судин і відкладаються в стінках судин (у
клубо́чках нирок, дрібни́х судинах шкіри й легень) або синовіа́льних
оболонках суглобів.
Імунні комплекси спочатку активують комплемент, який згодом
активує продукцію хемотакси́чних і вазоакти́вних медіаторів, що
призводить до запалення й ушкодження тієї тканини, до якої ці
комплекси були «прикріплені».
Приклади захворювань внаслідок реакції гіперчутливості III
типу: гострий гломерулонефри́т (який розвивається після перене-
сеної стрептоко́кової інфекції) і автоіму́нні захворювання (наприк-
лад, системний червоний вовча́к [СЧВ], ревмато́їдний артрит).
Реакції гіперчутливості III типу можуть бути системними
(наприклад, сиро́ваткова хвороба) і локальними (фено́мен Артю́са).

Сиро́ваткова хвороба. Термін «сироваткова хвороба» описує

синдром, до якого належать гаря́чка, ви́сип (локальний або генера-
лізований), лімфаденопатія (збільшення лімфовузлів), артралгія
(набряк і біль у суглобах) і неврологічні порушення, які з’являються
за 7 або більше діб після введення протиправце́вої сиро́ватки.
Також таку реакцію можуть активувати й інші речовини,
наприклад, антибіо́тики (особливо пеніцилін), деякі харчові́ продук-
ти, ліка́рські препарати й отрути комах.
Сиро́ваткову хворобу активують нерозчи́нні імунні комплекси
«антиген-антитіло» (IgM і IgG), які відкладаються у кровоносних
судинах, суглобах, серці й нирках. Ці комплекси активують
комплемент, підвищують проникність судин і залучають фагоцити,
що спричиняє запалення й пошкодження тканини.
Здебільшого пошкодження тканин є тимчасо́вим і симптоми
зникають протягом декількох днів. Однак, тривалий і безперервний
контакт з антигеном може призвести́ до незворо́тного пошкодження
тканин. У попередньо сенсибілізо́ваних людей переважно розви-
103
ваються важкі́ або навіть смертельні форми сиро́ваткової хвороби.
Феномен Артю́са [Arthus reaction]. Це локальний некроз
тканини (зазвичай шкіри), який розвивається після ін’єкці́йного
введення антигена в шкіру сенсибілізо́ваної людини, яка має високий
рівень антитіл у кро́ві.
Протягом 4-10 годин на шкірі в зоні ін’єкції з’являється
припухлість червоного кольору, а пізніше в її центрі утворюється
ви́разка. Введений антиген потрапляє до локальних кровоносних
судин, де контактує зі специфічними антитілами (IgG) і спричиняє
локальний васкулі́т (запалення кровоносних судин). Якщо стінки
кровоносних судин розриваються, то з’являються кровови́ливи в
навко́лишні тканини й тромбо́з судин.

ТИП IV
(Т-кліти́нно-опосередко́вана реакція)

На відміну від інших реакцій, реакція гіперчутливості IV типу

є упові́льненою і розвивається протягом тривалого часу (за 24-72
години після введення антигена до сенсибілізованого організму).
Також ця реакція опосередко́вана лише Т-лімфоцитами (антитіла
взагалі не беруть участі в цьому типі реакції).

Реакції гіперчутливості IV типу поділяють на два типи (рис. 5–6):

1. Пряма клітинна цитотокси́чність (зумо́влена T-кілерами);
2. Опосередко́вана цитотоксичність (зумовлена Т-хелперами).

Пряма клітинна цитотоксичність. Пряма клітинна

цитотокси́чність активується Т-кілерами [CD8+], які безпосередньо
вбивають антигенні клітини. Антигенні клітини можуть бути як
«чужими» (наприклад, пухлинні або заражені вірусом клітини), так і
«своїми», які помилково розпізнаються як «чужі».
Пряма клітинна цитотоксичність відіграє важливу роль після
транспланта́ції органів – так званих реакціях «хазяїн-про́ти-
транспланта́та» (РХПТ), «транспланта́т-про́ти-хазяїна» (РТПХ).

104
 Рис. 5–6. Реакція гіперчутливості IV типу.

Опосередко́вана цитотоксичність. Ця реакція активується Т-

хелперами [CD4+], які розпізнають антигенну клітину, але не
вбивають її «власноруч», як це роблять Т-кілери. Натомість Т-
хелпери вивільняють у навколишні тканини лімфокі́ни (числе́нні
імунорегуля́торні й прозапальні́ цитокіни), які «запрошують» T-
кілерів, B-лімфоцитів, макрофагів, нейтрофілів, еозинофілів і
базофілів взяти участь у знищенні антигенної клітини або тканини.
Найвідомішим прикладом опосередкованої цитотоксичності є
туберкулі́новий тест (проба Манту́), під час якого інактиво́ваний
туберкулін вводиться під шкіру. У попередньо сенсибілізованих
людей (які вже мали контакт із цим антигеном у минулому) за 8-12
годин у зоні ін’єкції з’являються почервоні́ння й набряк, які
досягають свого максимуму протягом 24-72 годин. Позитивний
туберкуліновий тест вказує на те, що людина мала контакт із
туберкульо́зною паличкою (саме тому й виникла позитивна реакція
гіперчутливості), але це не означає, що така людина хвора на
туберкульоз.

105
 Деякі види антигенів (переважно бактерій) також спричиняють
опосередковану цитотоксичність із подальшим залученням макро-
фагів. Здебільшого це розвивається у відповідь на антигени, які є
великими, нерозчи́нними й важки́ми для видалення. У такому разі
макрофаги перетворюються на епітеліо́їдні клітини, які набагато
ефективніше знищують антиген. Скупчення епітеліоїдних клітин, які
оточені шаром лімфоцитів, називається гранульо́мою, а запалення –
гранульомато́зним (див. Запалення).

РЕАКЦІЯ «ХАЗЯЇН–ПРОТИ–ТРАНСПЛАНТАТА»

Під час РХПТ (реакція «хазяїн-про́ти-транспланта́та») імунна

система реципієнта («хазяїн») атакує клітини й інші структури
пересадженого від донора органу («транспланта́т»). РХПТ зазвичай
розвивається після алоге́нної (неспорі́дненої) трансплантації органів.
Відто́ргнення транспланто́ваного органу під час РХПТ – це
складни́й процес, у якому беруть участь різні клітини (переважно Т-
кілери [CD8+] і Т-хелпери [CD4+]) і антитіла.
Гостра РХПТ (гостре відто́ргнення) зазвичай розвивається
протягом перших місяців після транспланта́ції (хоча може розви-
ватися за декілька місяців або навіть років, особливо після
скасування імуносупреси́вної терапії). У людини з транспланто́-
ваним органом під час гострого відторгнення швидко розвивається
недостатність цього органу.
Мікроскопічно у відторгненому органі виявляють запалення
судин (васкулі́т) із подальшим прогресивним звуженням їхніх
просвітів і важким порушенням кровопостачання, а також імунне
запалення, яке проявляється масивною лімфоцитарною і макрофа-
гальною інфільтрацією з подальшою дестру́кцією клітин і структур
транспланто́ваного органу.
Хронічна РХПТ (хронічне відторгнення) розвивається
протягом тривалого часу після трансплантації та проявляється
фібро́зом і́нтими судин переса́дженого органу з подальшим
прогресивним звуженням їхніх просвітів і важким порушенням
кровопостачання. У людини з трансплантованим органом під час
хронічного відторгнення поступо́во розвивається недостатність
цього органу.
106
 РЕАКЦІЯ «ТРАНСПЛАНТАТ–ПРОТИ–ХАЗЯЇНА»

Під час РТПХ (реакція «транспланта́т-про́ти-хазя́їна») імунна

система донора («трансплантат») атакує клітини й інші структури
організму реципієнта («хазяїн»). Така реакція зазвичай розвивається
у тих пацієнтів, яким було транспланто́вано донорський кісткови́й
мозок, який утворює свої власні лімфоцити, які розпізнають організм
пацієнта як «чужий». РТПХ також може розвиватися після транс-
плантації органів, багатих лімфоїдними елементами (наприклад,
печінки).
Що істотніше антигенна різниця між донором і реципіє́нтом, то
вище ймовірність розвитку РТПХ. Основними тканинами-мішенями
реципієнта під час РТПХ є шкіра, кишечник, печінка й клітини
імунної системи.
Гостра РТПХ розвивається дуже швидко і проявляється
появою свербля́чих па́пул, які спочатку з’являються на долонях і
підошвах, а згодом розповсюджуються на все тіло з подальшою
десквама́цією шкі́рного епітелію. Загибель епітелію кишечника
проявляється нудотою, кривавою діаре́єю і болем у животі. Після
загибелі клітин печінки розвиваються важкі́ порушення гемоста́зу й
печі́нкова кома.
Хронічна РТПХ починається за 100 або більше днів після
трансплантації. Вона проявляється важко́ю недостатністю гумораль-
ного і клітинного імунітету, важкими ушкодженнями шкіри й
печінки.
АВТОІМУННІ ХВОРОБИ

У нормі імунна система здатна розрізняти чужі антигени

(«чужі») і власні («свої»). Здоровий організм має високий ступінь
імунологічної толерантності до власних антигенів, яка перешкоджає
знищенню власних органів і тканин імунною системою. Здатність
імунної системи розрізняти «своє» і «чуже» називається
автотолера́нтністю.
Антигени HLA [Human Leucocyte Antigens] кодуються генами
MHC [Major Histocompatibility Complex] – головним комплексом
гістосумі́сності – і працюють як маркери, які допомагають імунній
системі розпізнавати «своїх» і «чужих».
107
 Щоб активувати будь-яку імунну реакцію, антиген спочатку має
бути «оброблений» тією клітиною, яка згодом зможе його презен-
тувати («показати») іншим імунним клітинам. «Оброблений» анти-
ген має бути «пока́заний» Т-хелперам [CD4+], які його «перевіряють»
на належність «свій-чужий» (вони перевіряють антигенні детермі-
на́нти II класу MHC). Такі самі «перевірки» проводять і Т-кілери
[CD8+] (вони перевіряються антигенні детермінанти I класу MHC).
Клітиною, яка «обробляє» і презентує антиген іншим імунним
клітинам, є макрофаг.
Розрізняють центральну і периферичну толерантність імунної
системи:
1. Центра́льна толера́нтність – це знищення автореакти́вних
(тих, які не можуть відрізнити «своїх» від «чужих») T- і B-
лімфоцитів у центральних органах імунної системи (у ти́мусі
знищуються T-лімфоцити, а у кістково́му мозку – B-лімфоци-
ти).
2. Перифери́чна толера́нтність – це знищення або інактивація
автореакти́вних T- і B-лімфоцитів, яких не знищили центральні
органи імунної системи.

Автоіму́нні хвороби – це група захворювань, під час яких

імунна система втрачає здатність розрізняти «свої» і «чужі»
антигени.
Автоімунні хвороби можуть уражати будь-який орган або
тканину організму. Одні автоімунні хвороби можуть залучати окремі
органи й тканини (наприклад, щитоподі́бну за́лозу в пацієнтів із
тиреоїди́том Хашимо́то), а інші можуть водно́час залучати декілька
органів і систем (наприклад, системний червоний вовча́к).

Механізми розвитку автоімунних хвороб. Сьогодні

розрізняють чотири групи механізмів розвитку автоімунних хвороб:

1. Порушення функції Т-супре́сорів. У такому разі Т-супресори не

можуть знищити автореакти́вні T-лімфоцити або зупинити вже
активовану імунну реакцію. Внаслідок цього з’являється
схильність до розвитку автоімунних хвороб.

108
 2. Порушення взаємодії «МНС-антиген-рецептор Т-лімфоцита».
Порушення на будь-якому з цих рівнів – порушення кодува́ння
антигена МНС, або неправильне розпізнава́ння антигену, або
порушення реце́пторного апарату Т-лімфоцитів – може
призводити до розвитку автоімунних хвороб.
3. Молекулярна мімікрі́я (іміта́ція). «Чужий» антиген є молеку-
лярно схожим на «свій» антиген, а імунна система, яка спочатку
активувалася на «чужий» антиген, згодом перекидається на
«свій». Це стає початком розвитку авто-імунних хвороб.
4. Суперантиге́ни. Суперантигени – це сімейство речовин, що
складається з бактеріальних екзотокси́нів, які можуть водно́час
й безпосере́дньо активувати дуже велику кількість Т-хелперів
[CD4+] (у середньому активується до 20% Т-хелперів, але деякі
надзвичайно потужні суперантигени можуть активувати 100%
Т-хелперів водночас). Велика кількість активованих Т-хелперів
вивільняє велику кількість лімфокінів, найважливішим з яких є
гамма-інтерферо́н, який активує макрофаги. Активовані макро-
фаги продукують прозапальні́ цитокіни, як-от IL-1, IL-6 і ФНП-
α. ФНП-α є особливо важливим цитокіном, який у звичайних
обставинах вивільняється локально в низьки́х кількостях і
допомагає імунній системі знищити антиген. Однак якщо він
вивільняється у системний кровотік у високих кількостях, то це
може призвести́ до розвитку важких і небезпечних для життя
станів, як-от шок і поліорга́нна недостатність.

Сьогодні діагноз автоімунних хвороб ґрунтується насамперед

на клінічних і серологі́чних даних. Серологічними тестами
виявляють антитіла, які спрямовані проти антигенів власних
клітинних компонентів або тканин. Наприклад, серологічне
ви́явлення антинуклеарних антитіл (АНА) підтверджує діагноз
системного червоного вовча́ка.

Лікування автоімунних хвороб базується на механізмі

автоімунного захворювання й «підтримці» тканин або органів, які
були залучені до патологічного процесу.

109
 ІМУНОДЕФІЦИТИ

Імунодефіци́т (імунна недостатність) – це недостатність

клітинної, гуморальної або водно́час обох ланок імунітету, внаслідок
чого організм стає сприйня́тливим до різних інфекційних і пухлин-
них захворювань.
Під час недостатності гуморальної або клітинної ланок
імунітету порушується набу́тий імунітет, а під час недостатності
системи комплементу й фагоцитозу (дефіцит нейтрофілів і макро-
фагів) – вро́джений імунітет.
Імунодефіцити можуть бути класифіковані як: 1) перви́нні
(вро́джені) і втори́нні (набу́ті); 2) В-кліти́нні (дефіцит В-лімфоцитів),
Т-клітинні (дефіцит Т-лімфоцитів), комбіно́вані (дефіцит Т+В-
лімфоцитів).
Вторинні імунодефіцити можуть бути наслідком голодування,
інфекції (наприклад, ВІЛ), пухлин (наприклад, лімфо́ми) або
імуносупреси́вної терапії (наприклад, під час лікування пацієнтів
кортикостеро́їдами після проведеної транспланта́ції органів).
Незалежно від причини, первинні й вторинні імунодефіцити
можуть призводити до розвитку одна́кового спектра хвороб.
Тяжкість і симптома́тика різних імунодефіцитів залежить від виду
порушення й ступеня залу́ченості імунної системи (табл. 5–4).
Таблиця 5–4
Імунодефіцити

В-КЛІТИННИЙ ІМУНОДЕФІЦИТ
(ГУМОРАЛЬНИЙ)
Первинний
Транзито́рна Транзито́рна (тимчасо́ва) гіпогаммаглобулінемія дітей –
гіпогамма- це поширений первинний імунодефіцит, який уражає
глобулінемія немовлят і дітей молодшого віку. Після народження
дітей материнські IgG у крові дитини швидко руйнуються, а
своїх власних IgG у дитини ще недостатньо. Тому, у крові
дитини спостерігається знижений рівень IgG без
зниження рівнів IgA і IgM. Це призводить до підвищеної
сприйнятливості до інфекцій. Рівень власних IgG у
дитини досягає норми у віці 3-6 місяців.
110
 X-зче́плена X-зче́плена агаммаглобулінемія Бру́тона – це вроджене
агаммаглобулінемія захворювання, яке уражає лише чоловіків і характери-
зується відсутністю зрілих В-лімфоцитів, і, відповідно,
Хвороба Бру́тона важким дефіцитом антитіл.

Bruton’s Причина – мутація гена BTK на довгому плечі Х-

agammaglobulinemia хромосоми (ген BTK у нормі регулює дозрівання про-B-
лімфоцитів у пре-B-лімфоцити). У кро́ві дитини немає
зрілих В-лімфоцитів, плазматичних клітин й антитіл
(IgG, IgA, IgM). Кількість і якість T-лімфоцитів не
порушується.

Захворювання починає проявлятися у віці 3-6 місяців

(коли зникає захисни́й ефект матери́нських антитіл)
появою тривалих і рециди́вних бактеріальних інфекцій.
Такі хлопчики дуже сприйнятливі до менінгі́ту, оти́ту,
синуси́ту й різних респірато́рних інфекцій, які спричи-
няють інкапсульовані мікроорганізми (наприклад, S.
pneumoniae, H. Influenzae, тип В, S. aureus і Neisseria
meningitidis). Щоб знищити інкапсульовані мікроорга-
нізми, потрібна велика кількість антитіл, яких у дітей з
хворобою Бру́тона немає.

За правильного стилю життя й безпере́рвного лікування

гамма-глобулінами пацієнти доживають до 40-50 років.
Зага́льний Зага́льний варіа́бельний імунодефіцит – це дуже
варіа́бельний поширений первинний імунодефіцит, який реєструється
імунодефіцит однаково у жінок і чоловіків, і характеризується різким
зниженням у кро́ві рівня антитіл (IgG, IgA, IgM) за
нормальної кількості В-лімфоцитів. Причини невідомі,
але не виключається генетичний гене́з. Під час цього
захворювання блокується диференціюва́ння зрілих B-
лімфоцитів у плазматичні клітини.

Клінічні прояви подібні до хвороби Бру́тона (менінгіти,

отити, синусити й респіраторні інфекції інкапсульова-
ними мікроорганізмами), але вони з’являються набагато
пізніше, зазвичай у віці 15-35 років. Пацієнти також
мають тенденцію до розвитку хронічних захворювань
легень, автоімунних хвороб, гепати́ту, раку шлунка й
хронічної діаре́ї.

111
 Селекти́вний Селективний дефіцит імуноглобулінів – це брак або
дефіцит IgG, IgA, зниження певного класу імуноглобуліну (IgG, IgA або
IgM IgM). Причини є досі невідомими, але не виключається
генетичний гене́з.
У пацієнтів зі зменшеним рівнем IgA переважно розви-
ваються рециди́вні респіраторні й шлунко́во-кишкові́
інфекції, алергічні реакції (наприклад, бронхіальна аст-
ма) і різні автоімунні захворювання.
У пацієнтів зі зменшеним рівнем IgG переважно розви-
ваються менінгіти, отити, синусити й респіраторні інфек-
ції інкапсульованими мікроорганізмами.
У пацієнтів зі зменшеним рівнем IgМ переважно розви-
ваються рецидивні респіраторні інфекції (отити, сину-
сити, пневмонія, сепсис), алергічні реакції (наприклад,
бронхіальна астма) і різні автоімунні захворювання.
Вторинний
Підвищена втрата Розвивається у пацієнтів із нефроти́чним синдромом,
імуноглобулінів коли внаслідок порушення клубо́чкової фільтрації втра-
(нефроти́чний чаються різні білки плазми кро́ві із се́чею, ра́зом з IgA і
синдром) IgG. Завдяки великому молекулярному ро́зміру, IgM не
фільтруються в се́чу, тому їхній рівень у крові зали-
шається нормальним.

Т-КЛІТИННИЙ ІМУНОДЕФІЦИТ
(КЛІТИННИЙ)
Первинний
Вро́джена аплазія Синдром Ді Джо́рджі розвивається після втрати частини
тимуса хромосоми 22 (делеція 22q11.2). Характерні ознаки
синдрому: числе́нні вро́джені ва́ди розвитку (відсутність
Синдром Ді Джо́рджі ти́муса, наявні вади серця, незро́щення піднебі́ння,
лице́ві анома́лії, відсутність паращитоподі́бних за́лоз,
розумо́ва недостатність тощо).
DiGeorge syndrome
Такі діти мають часті гострі або хронічні інфекції
(вірусні, грибко́ві й бактеріальні) внаслідок важкої
недостатності Т-клітинної ланки імунітету. Також
знижується продукція імуноглобулінів внаслідок дефіци-
ту Т-хелперів.

112
Дисплазія тимуса Синдром Незело́фа – це вроджене автосо́мно-рецеси́вне
з нормальними захворювання, за якого спостерігається неправильний
імуноглобулінами розвиток тимуса (дисплазія і гіпоплазія) зі збереженням
нормальної функції паращитоподібних залоз й імуно-
Синдром Незело́фа глобулінів.

Nezelof syndrome Такі діти мають часті гострі або хронічні інфекції
(вірусні, грибкові й бактеріальні) внаслідок важкої
недостатності Т-клітинної ланки імунітету.

Вторинний
СНІД СНІД спричиняє вірус імунодефіциту людини (ВІЛ). ВІЛ
уражає ті клітини, які несуть певні мембранні рецептори
Синдром набу́того – CD4+ антигени (наприклад, Т-хелпери).
імунодефіци́ту
СНІД підвищує сприйнятливість пацієнтів до умо́вно-
AIDS патоге́нних інфекцій (опортуністи́чних інфекцій),
(Acquired багатьох вірусних, грибкових і бактеріальних агентів і
immunodeficiency злоякісних пухлин (особливо, сарко́ми Ка́поші).
syndrome)

КОМБІНОВАНИЙ ІМУНОДЕФІЦИТ
(Т+В-КЛІТИННИЙ)
Первинний
Важки́й Важкий комбіно́ваний імунодефіцит (SCID) – це гене-
комбіно́ваний тичне захворювання, яке характеризується порушенням
імунодефіцит розвитку водно́час Т (клітинної) і В (гуморальної) ланок
імунітету. Причиною є числе́нні генетичні мутації (нині
Severe combined відомо щонайме́нше дев’ять різних генів, мутація яких
immunodeficiency призводить до SCID).
syndrome (SCIDS)
Під час SCID не утворюються антитіла внаслідок
порушення функції В-лімфоцитів (вони не перетво-
рюються на плазматичні клітини) і порушення функції Т-
хелперів (вони не активують В-лімфоцити).

Хворі діти мають важкі бактеріальні, вірусні й грибкові

інфекції вже з перших днів свого життя (пневмоци́стна
пневмонія, оти́ти, кандидо́з тощо). Захворювання зага-
ло́м схоже на СНІД: недостатній фізичний розвиток,
113
 хронічна діарея і наявність умовно-патогенних
(опортуністи́чних) інфекцій, які призводять до смерті у
віці до 2-х років.

Після виявлення захворювання у дітей до 3-х місячного

віку, у 95% пацієнтів воно успішно лікується трансплан-
тацією кістково́го мозку або стовбуро́вих клітин.

Синдром Синдром Ві́скотта-О́лдрича – це рідкісне Х-зче́плене

Ві́скотта-О́лдрича рецесивне захворювання (внаслідок мутації WAS гену),
яке характеризується тріа́дою: екзе́ма (ураження шкіри),
Wiskott-Aldrich тромбоцитопенія (низький рівень тромбоцитів) і імунна
syndrome недостатність (підвищена сприйнятливість до інфек-
цій, особливо інкапсульо́ваними мікроорганізмами).

У дітей спостерігаються пете́хії, пу́рпура, синці́ на тілі,

носові́ кровотечі й кривава діарея внаслідок тромбо-
цитопенії. Епізоди кровотечі або тривалі інфекції
зазвичай проявляються в перші 6 місяців життя.

Розлади гуморального імунітету: зниження у кро́ві рівня

IgM і підвищення рівнів IgA і IgE.

Дисфу́нкція Т-лімфоцитів є спочатку помі́рною, але

згодом вона поступово збільшується і пацієнти стають
сприйнятливими до розвитку не лише інфекцій, а й
злоякісних пухлин лімфоїдної тканини (лейко́зи,
лімфо́ма Хо́джкіна). Вітряна́ ві́спа зазвичай закінчується
смертю у таких дітей.

Основним методом лікування є трансплантація кістко-

во́го мозку або стовбуро́вих клітин.
Атаксія- Атаксія-телеангіектазія – це автосомно-рецесивне захво-
телеангіектазія рювання, яке розвивається внаслідок мутації гену АТМ.

Синдром Луї-Бар У пацієнтів спостерігається мо́зочкова атаксія (пору-

шення координації рухів) і телеангіектазії (розширення
Ataxia-telangiectasia капілярів і дрібни́х артерій на шкірі й кон’юнкти́ві).
Також у дітей швидко розвивається імунодефіцит
(підвищена сприйнятливість до інфекцій, особливо
інкапсульованими мікроорганізмами) і різко підвищуєть-
114
 ся ризик розвитку злоякісних пухлин. Інтелектуальний
розвиток у багатьох дітей спочатку нормальний, але
згодом зупиняється (у 10-річному віці).

Хворі діти мають дефіцит як клітинного, так і гумо-

рального імунітету: зменшення у крові рівня IgA, IgE і
IgG2; абсолютна лімфопенія; зниження у крові хе́лперно-
супре́сорного співвідношення [CD4+/CD8+].

Найчастішою причиною смерті є лімфо́ми.

Вторинний
Радіація.

Імуносупреса́нти й цитоста́тики.

Старіння.

115
 Розділ 6
ПУХЛИНИ

Термін «неоплазія» означає появу й розмноження аномальних

(пухли́нних) клітин. Тобто неоплазія – це процес утворення й
зростання пухлини. У стародавні часи «пухлина» означала на́бряк
(tumor), який спричиняло запалення, але сьогодні термін «пухлина»
застосовується лише за наявності пухлинного процесу (неоплазії).

Процес оновлення пошкодженої тканини має два компоненти:

1. Проліфера́ція (по́діл клітин) – це вро́джений адапти́вний
механізм, який потрібен або для заміни стари́х клітин організму
на нові́, або для утворення додатко́вих нови́х клітин (наприклад,
якщо є підвищена потре́ба).
2. Диференціа́ція (дозріва́ння клітин) – це процес, за допомогою
якого нові клітини набувають структуру й функції зрілих
клітин.

Пухлина – це стан, коли водно́час порушуються як

проліферація, так і диференціація клітин (внаслідок порушення
регуляції клітинного по́ділу й дозрівання).
На відміну від таких варіантів патології росту, як гіпертрофія і
гіперплазія, зростання пухлини є некоордино́ваним й автоно́мним.
Пухлина збільшується в розмірах і росте далі навіть після припи-
нення дії стимулу, який первинно спричинив її появу.

Пухлини зазвичай називають додаючи́ суфікс «-óмa» до назви

тканини, з якої розпочався пухлинний зріст. Наприклад, доброякісна
пухлина із зало́зистої епітеліальної тканини називається адено́мою,
а доброякісна пухлина з кістково́ї тканини – остео́мою.
Термін «карцино́ма» (або рак) застосовується для позначення
злоякісної пухлини епітеліального походження. Наприклад,
злоякісна пухлина із зало́зистого епітелію називається
аденокарцино́мою. Злоякісні пухлини мезенхіма́льного походження
називаються сарко́мами (наприклад, остеосарко́ма).

116
 Розрізняють два типи пухлин – доброя́кісні і злоя́кісні. Ці типи
мають суттєві відмінності за клітинним характеристиками,
швидкістю росту, манерою росту, здатністю до метастазува́ння й
потенціалом лета́льності (табл. 6–1):
Таблиця 6–1
Порівняльна характеристика доброякісних і злоякісних пухлин

ДОБРОЯКІСНА ЗЛОЯКІСНА
ОЗНАКА
ПУХЛИНА ПУХЛИНА
Клітини Високодиференційо́вані (зрі- Недиференційо́вані (незрілі) клі-
пухлини лі) клітини, які схожі на тини з атипо́вою структурою, які
клітини тієї тканини, з якої мають невелику схожість із кліти-
почався пухлинний зріст. нами тканини, з якої почався пух-
линний зріст.
Швидкість Зазвичай повільна. Зріст може Варіа́бельна й залежить від
зростання зупинятися або регресува́ти. ступеня диференціа́ції клітин.
Мітози нормальні й рідкісні. Що нижча диференціація, то
швидше буде зростати пухлина.
Мітози патологічні й числе́нні.
Манера Експансивне зростання без Інвази́вне зростання з проростан-
росту проростання у навко́лишні ням (інфільтра́цією) і деструк-
тканини. Клітини щільно цією навколишніх тканин. Кліти-
зціплені одна з одною і мають ни погано зціплені одна з одною і
контактне гальмування (зріст не мають контактного гальму-
зупиняється, якщо клітин стає вання (зріст не зупиняється, якщо
забагато). Пухлина зазвичай клітин стає забагато). Пухлина не
має капсулу. має капсули.
Метаста́зи Немає Клітини пухлини потрапляють у
кров і лімфу й переносяться до
інших органів. Що нижча дифе-
ренціація, то вища ймовірність
появи метаста́зів.
Вплив на Неважки́й (але великі за роз- Важкий. Без лікування вбиває
організм міром пухлини можуть тисну- організм через деструкцію важ-
ти на важливі органи). ливих органів і структур.
Чутливість Майже як у нормальних клі- Підвищена. Що нижча диферен-
до радіації тин (не застосовують радіо- ціація пухлини, то вища її чутли-
терапі́ю для лікування). вість (застосовують радіотерапі́ю
для лікування).
117
 Молекулярний патогенез пухлин (онкогене́з)

В основі перетворення нормальної клітини на пухлинну лежить

пошкодження ДНК клітини (мутація), що в подальшому призводить
до радикальних змін фізіології та функцій цієї клітини (рис. 6–1).

Рис. 6–1. Онкогенез 6

118
 Розрізняють декілька видів генів, пошкодження яких
пов’язують із розвитком пухлин:
1. Протоонкоге́ни.
2. Гени-супре́сори пухлини.
3. Гени-контроле́ри апоптозу.
4. Гени-репара́тори ДНК.

Протоонкоге́ни в нормі кодують білки, які керують

зростанням, розвитком й диференціюванням клітин. Пошкодження
(мутація) цих генів призводить до їхньої надмірної активації (відта́к
вони вже називаються онкоге́нами), «запуску» неконтрольованого
поділу (проліфера́ції) і порушення дозрівання (диференціа́ції)
клітин.
Нормальні клітини містять гени-супре́сори пухлини, які
стримують надмірний по́діл клітин. Після пошкодження цих генів
(мутації) вони втрачають цю здатність і клітини починають
неконтрольованого ділитися (проліфера́ція). Головним геном-
супресором пухлини є ген p53.
Також, надмірному зростанню тканини заважають гени-
контроле́ри апопто́зу. У нормі ці гени «вмикаються» у «зайвих»
клітинах, які більше не потрібні організму, що призводить до їхньої
програмованої загибелі й видалення. У клітинах пухлини гени-
контролери апоптозу «вимикаються» і це дає змогу пухлинним
клітинам необмежено ділитися (проліферація).
Гени-репара́тори ДНК займаються «ремонтом» пошкодженої
ДНК і не дозволяють клітині поділитися доти, доки мутація не буде
виправлена. Якщо немає можливості відновити ДНК, ці гени
активують гени-контролери апоптозу і згодом клітина загине.
Пошкодження (мутація) генів-репараторів ДНК призведе до того, що
клітина з ушкодженою ДНК буде ділитися з утворенням таких самих
генетично ушкоджених дочі́рніх клітин, які також будуть ділитися й
передавати цю генетичну мутацію далі.
Усі вище згадані гени є основними мішенями для багатьох
хімічних речовин, вірусів, радіації, спадко́вих мутацій тощо.
Стадії пухлинної трансформації клітини. Перетворення
нормальних клітин на пухлинні – це багатокро́ковий процес, який
має три стадії: ініціа́ція, промо́ція і прогре́сія (рис. 6–2).
119
 Рис. 6–2. Стадії пухлинної трансформації клітини 6

Ініціа́ція – це стадія незворо́тного пошкодження генетичного

апарату клітини під впливом канцероге́нних речовин. Канцерогенні
речовини (канцероге́ни) можуть бути хімічними, фізичними або
біологічними (віруси).
Промо́ція – це стадія «за́пуску» неконтрольо́ваного по́ділу
ініційо́ваних на попередній стадії клітин після певного лате́нтного
періоду (тривалість латентного періоду залежить від типу канцеро-
генів, їхньої дози й особливостей сами́х клітин). Промоція є зворот-
ною, якщо промо́торний агент був інактиво́ваний або ви́далений.
Прогре́сія – це стадія, на якій утворені пухлинні клітини
набувають злоякісних озна́к – низька́ диференціа́ція (незрілість
клітин), здатність до автономного й інвазі́йного росту, здатність до
метастазування.

120
 Етіологія пухлин

Потрібно пам’ятати, що в основі перетворення нормальної

клітини на пухлинну лежить незворо́тне пошкодження її ДНК
(мута́ція).
Основними причинами пошкодження ДНК можуть бути
спадко́ві генетичні мутації, віруси, хімічні речовини, УФ-
випромі́нювання, радіація. Також, розвитку пухлин сприяють імунна
недостатність, гормони, вік, хронічний стрес.

Спадкові генетичні мутації.

Деякі пухлини й передпухли́нні стани є наслідком прямої або
непрямої генетичної схильності до них.
Пряма генетична схильність спостерігається тоді, коли за
розвиток пухлини відповідає конкретний ген (наприклад, пухлина
Вільмса [ген WT1] або ретинобластома [ген RB1]).
Непряма генетична схильність асоціюється з вро́дженими
захворюваннями й ва́дами розвитку, за яких водно́час відбувається
ушкодження багатьох генів або навіть цілих хромосом (наприклад,
синдром Дауна [додаткова хромосома 21] або комбінований первин-
ний імунодефіцит).

Ознаки пухлин у пацієнтів зі спадко́вими генетичними мутаціями:

 дитя́чий вік: ранній початок розвитку злоякісних пухлин;
 двобі́чні симетричні пухлини (у па́рних органах);
 числе́нні пухлини в непа́рних органах;
 виявляються важкі́ пошкодження хромосом у клітинах.

Віруси.
Деякі віруси містять гени, які ідентичні онкоге́нам людини.
Після надходження вірусу до клітини, він «підключає» ці гени до
ДНК клітини «хазяїна» і починає «керувати» нею.
На сьогодні виявлено безліч ДНК і РНК-вірусів, які пов’язані з
розвитком пухлин у тварин, проте у людини виявлено лише декілька
вірусів.

121
ДНК-віруси:
 Вірус папіло́ми людини, тип 16 і 18 [Human papillomavirus
(HPV)] – спричиняє плоскокліти́нний рак шийки матки й
аногеніта́льної зони.
 Вірус Епште́йна-Барр [Epstein-Barr virus (EBV)] – спричиняє
лімфо́му Бе́ркітта, назофарингеа́льний рак, В-клітинні лімфоми
в імуносупреси́вних людей (наприклад, у хворих на СНІД) і
деякі типи лімфоми Хо́джкіна.
 Вірус гепати́ту В [Hepatitis B virus (HBV)] – спричиняє
гепатоцелюля́рний рак.
 Вірус ге́рпесу людини, тип 8 [Human herpesvirus-8 (HHV-8)] –
спричиняє саркому Ка́поші у хворих на СНІД.

РНК-вірус:
 Вірус Т-кліти́нної лейкемії людини, тип 1 [Human T-cell
leukemia virus-1 (HTLV-1)] – спричиняє Т-клітинну лейкемію/
лімфо́му у дорослих.

Хімічні речови́ни (хімічні канцероге́ни).

Розрізняють два типи хімічних канцерогенів – прямі і непрямі.
Найпоширеніші хімічні канцерогені наведені в таблиці 6–2.

Прямі канцерогени. Особливістю прямих канцерогенів є те, що

ці хімічні речови́ни не потребують жодної метаболічної активації,
щоб призвести́ до мутації ДНК. Якщо клітина, за якоїсь причини, не
може відновити пошкоджену ДНК і «дозволяє» собі ділитися далі, це
може призвести до розвитку пухлини.
Прямі канцерогени здебільшого є слабки́ми хімічними
речови́нами й швидко руйнуються. Однак важливо пам’ятати, що
деякі протипухли́нні препарати, які сьогодні успішно викорис-
товують для лікування злоякісних пухлин, є прямими канцерогенами
і згодом можуть спричинити розвиток іншої пухлини, зазвичай
гострого мієлолейко́зу. Ризик розвитку іншої пухлини є досить
низьки́м, проте це змушує з обережністю призначати протипухлинні
препарати.

122
 Таблиця 6–2
Найпоширеніші хімічні канцерогени

ПРЯМІ КАНЦЕРОГЕНИ
Бактерицидна речовина́
(використовується для сте-
β-пропіолакто́н
рилізації кро́ві, вакцин,
ферментів тощо).
Ши́роко використовується в
Алкілу́ючі органічному синтезі для
Диметилсульфа́т
сполуки метилува́ння різних речо-
вин: фено́лів, амі́нів тощо.
Циклофосфамі́д Ліка́рські препарати, які
Нітрозосечови́на використовуються для ліку-
Хлорамбуци́л вання злоякісних пухлин.

НЕПРЯМІ КАНЦЕРОГЕНИ

Входить до складу вихлоп-

Бензантраце́н
них газів, тютюно́вого диму.
Міститься в кам’яно-ву́гіль-
ній смолі, тютюно́вому димі,
забрудненому повітрі вели-
Поліциклі́чні
ких міст, вздовж великих
аромати́чні Бензопіре́н
магістралей, поблизу́ запра-
вуглево́дні
вок, у тваринних жирах після
(ПАВ)
смаження м’яса, копче́ному
м’ясі й рибі.
Продукт згоря́ння палива,
Метилхолантре́н нафтопродуктів, побуто́вого
сміття, тютюну́.
Використовується для отри-
β-нафтиламі́н
мання азобарвникі́в.
Використовується для отри-
Бензиди́н
Аромати́чні мання азобарвників.
амі́ни й Консервант для фруктів й
Ацетиламінофлуоре́н
азосполу́ки овочів; інсектици́д.

Диметиламіноазобензо́л Харчови́й барвни́к.

123
 Природний продукт плі́сня-
Афлатокси́н B1 вих грибів A. flavus і A.
parasiticus.
Природний протигрибко́вий
Гризеофульві́н препарат із грибків роду
Рослини й Penicillium.
продукти Компонент горіхів пальми
Цикази́н
мікроорганізмів Cicas ciccinalis.
Компонент ефірних олій
Сафро́л (особливо, сассафра́сової
олії).
Горіхи Бе́теля Використовуються як спеції.
Консервант для косметики й
Нітрозамі́ни
харчових продуктів.
Використовується для
Вінілхлори́д виробництва полівінілхло-
Інші риду (пластику).
Інсектици́ди

Фунгіци́ди

Непрямі канцерогени. Особливістю непрямих канцерогенів є

те, що ці хімічні речови́ни спочатку потребують метаболічної
активації, щоб згодом призвести́ до пошкодження ДНК.
Найпоту́жнішими непрямими канцерогенами є поліциклі́чні
аромати́чні вуглево́дні (ПАВ), які спричиняють появу багатьох
пухлин, особливо раку легень. Вони ле́гко утворюють додатко́ві
ковале́нтні зв’язки з ДНК і РНК, й ушкоджують їх.
Потрапляння багатьох непрямих канцерогенів до організму
пов’язане зі стилем життя й звичками, до яких належать куріння,
харчови́й статус і вживання алкоголю.
Сигаретний дим містить як канцерогени, так і промо́утери. Він
асоціюється з розвитком раку легень, гортані, порожни́ни рота й
носа, зіву, стравоходу, підшлунко́вої за́лози, печінки, нирок, шийки
матки, сечово́го міхура й мієлолейко́зу.

124
 Вживання алкоголю, особливо в комбінації з курінням, призво-
дить до розвитку цирозу печінки, а цироз печінки є фактором ризику
розвитку раку печінки. Також алкоголізм ра́зом із курінням підви-
щують ризик розвитку раку ротової порожнини, гортані, глотки й
стравоходу.
Харчови́й статус. Багато харчових канцерогенів є природними,
але є такі, що утворюються в процесі приготування їжі. Надмірне
вживання деяких харчових продуктів може призвести́ до розвитку
пухлин:
 Афлатокси́н В1 – це природний продукт плі́снявих грибів
A. flavus і A. parasiticus, які ростуть на зернах, насінні й плодах
рослин із високим вмістом олій (наприклад, на насінні арахісу),
які неправильно зберігаються. Спричиняє рак печінки.
 Бензопіре́н перетворюється на канцероген під час сма́ження
м’яса в тваринних жирах, які багаторазо́во використовуються
для смаження продуктів. Також він утворюється під час
ко́пчення м’яса й риби. Спричиняє рак легень, гортані,
порожнини рота, носа, зіва, стравоходу, шлунка, підшлунко́вої
за́лози, печінки, нирок, шийки матки, сечово́го міхура й
мієлолейко́з.
 Нітрозамі́ни – це потужні канцерогени, які утворюються в
продуктах, які зазнають ко́пчення, солі́ння або консерва́ції з
використанням нітри́тів і нітра́тів як консервантів. Утворення
нітрозамі́нів різко знижується за наявності антиоксидантів
(наприклад, вітаміну C). Спричиняють розвиток раку шлунка.
 Жирне або червоне м’ясо, особливо під час його споживання з
невеликою кількістю кліткови́ни. Велика кількість жирів в їжі
підвищує синтез й екскрецію жовчних кислот, які в товсті́й
ки́шці, за наявності анаеро́бних бактерій, перетворюються на
вторинні жовчні кислоти, які продукують канцероге́ни або
промо́утери. Спричиняє рак товсто́ї ки́шки.

Ультрафіолетове випромінювання.
Ультрафіоле́тове випромі́нювання (наприклад, сонячне світло)
спричиняє мутацію гена-супре́сора пухлини р53. Також у шкірі
сонячне світло вивільняє фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-α),
який зменшує інтенсивність імунної (захисно́ї) реакції.
125
 Ультрафіолетове випромінювання – це основна причина
розвитку базальнокліти́нного, плоскокліти́нного раків шкіри й
мелано́ми. Кількість погли́неного випромінювання безпосередньо
пов’язана з типом пухлини. Наприклад, поступо́ве накопичення
ультрафіолетового випромінювання призводить до розвитку
базальноклітинного й плоскоклітинного раків шкіри, а епізоди
важко́го обгора́ння шкіри на сонці з утворенням пухирі́в призводять
до розвитку меланоми.

Радіація.
Радіація (наприклад, рентге́нівське випромі́нювання)
асоціюється з розвитком гострого лейко́зу, раку щитоподі́бної за́лози,
грудної залози, легень, шлунка, товсто́ї ки́шки, сечостате́вого тракту
й мієло́мною хворобою.
Низькі́ дози радіації можуть спричинити мутації ДНК і
пошкодження хромосом, а великі дози – пригнічувати по́діл клітин.
Також радіація може безпосередньо ушкоджувати різні макро-
молекули (молекули вуглеводів, протеїнів, ліпідів, нуклеїнових
кислот) або мікромолекули (внутрішньокліти́нну воду) у клітинах.
Під впливом радіації молекули води утворюють вільні радика́ли, які
пошкоджують макромолекули.
Радіація може посилювати ефекти вже наявних генетичних
мутацій і підвищує ризик розвитку злоякісних пухлин у людей з
генетичними аномаліями (наприклад, у пацієнтів із синдромом
Дауна) внаслідок порушення репарації ДНК.
Також мають значення ділянка й відсоток тіла (які зазнали
впливу радіації), вік людини, гормональний баланс, призначені
ліка́рські препарати тощо.

Імунна недостатність (імунодефіцит).

Фактично всі компоненти імунної системи (T-B-лімфоцити,
макрофаги й натуральні кілери) мають потенціал для знищення
пухлинних клітин.
Т-лімфоцити здійснюють прямий кілинг пухлинних клітин
(Т-кілери [CD8+]) або активують інших учасників імунної системи
(Т-хелперів [CD4+]). В-лімфоцити синтезують протипухли́нні
антитіла. Макрофаги активують протипухлинну імунну реакцію
126
(презентують антигени пухлинних клітин) і беруть участь у
знищенні пухлинних клітин (фагоцитоз). NK-клітини не потребують
розпізнання антигена (активації) і можуть безпосередньо знищувати
широкий спектр пухлинних клітин. Активність NK-клітин може
посилюватися інтерлейкі́ном-2 (ІL-2) й інтерферо́ном.

Причини імунної недостатності:

 Старіння. Під час по́ділу клітин іноді відбуваються помилки
копіювання генетичного матеріалу, що дає початок мутаціям.
Якщо «стара» імунна система не виявляє ці мутації, клітини
починають утворювати пухлину.
 Цитостати́чні препарати й стероїди. Ці препарати
пригнічують кісткови́й мозок (продукцію клітин білої крові),
руйнують лімфоцити й пригнічують синтез антитіл.
 Стрес. Кортизо́л пригнічує ти́мус і, відповідно, Т-клітинну
ланку імунітету.
 Вірусні інфекції. Вони відвертають «увагу» імунної системи на
себе, що дає змогу пухлинним клітинам «почуватися вільно».
 Радіація. Пригнічує кістковий мозок (продукцію клітин білої
крові).
 Синдром набутого імунодефіциту (СНІД). Пригнічує Т-
клітинну ланку імунітету.
 Рак. Будь-яка злоякісна пухлина виснажує імунну систему й
призводить до ане́ргії (пригнічення імунної реактивності), що
сприяє появі інших злоякісних пухлин.

Гормони.
Гормони, особливо стероїдні статеві (естроген, прогестерон і
тестостерон), зазвичай є промо́утерами раку грудної за́лози,
ендометрію, яєчників і передміхуро́вої за́лози.
Естроге́ни в нормі стимулюють проліферацію клітин ендомет-
рія і грудних за́лоз. Підвищений рівень естрогену збільшує ризик
розвитку раку грудної залози й раку ендометрію. Також тривале
приймання естрогенів без прогестерону під час лікування симптомів
менопа́узи збільшує ризик розвитку раку ендометрію.
Прогестеро́н відіграє захисну́ роль і нейтралізує ефекти
естрогену. Після зниження рівня прогестерону, навіть за
127
нормального рівня естрогену, збільшується ризик розвитку раку
ендометрію.
Тестостеро́н у нормі стимулює проліферацію клітин
передміхуро́вої за́лози. Підвищений рівень тестостерону збільшує
ризик розвитку раку передміхурової залози. Цікаво, що така
тенденція не спостерігається у чоловіків, які приймають екзогенні
андроге́ни.

Особливості клітин злоякісних пухлин

Злоякісні клітини мають такі характеристики:

1. Вони не можуть нормально ділитися й диференціюва́тися.
2. Вони можуть потрапляти до навко́лишніх тканин (інва́зія) і
переміщатися на тривалі відстані (метастазува́ння).
3. Вони мають різні розміри й форму (клітинний поліморфі́зм).
4. Вони діляться патологічними мітозами.
5. Вони мають важкі порушення клітинних функцій.
6. Вони істотно відрізняються від «материнської» клітини
(анаплазія).

Також однією з характерних особливостей пухлинних клітин є

те, що вони неспроможні «розпізнавати» сигнали, які випускають
сусідні клітини щодо доступного вільного простору в тканині (так
зване контактне гальмування). Замість того, щоб створити лише один
шар клітин і зупинитися, пухлинні клітини продовжують ділитися й
накопичуються у великих кількостях.
Втрата контролю над нормальним ростом називається
автоно́мією. Ця здатність дає змогу пухлинним клітинам відрива-
тися від «материнської» пухлини й вільно переміщатися в організмі
(метастазува́ти).
Пухлинні клітини втрачають здатність до диференціюва́ння
(перетворення на зрілі клітини), внаслідок чого вони не мають
вигляду й функцій «материнської» клітини. Цей стан називається
анаплазією. Анаплазія проявляється в різних ступенях: що менше
пухлинні клітини схожі на «материнську» клітину, то вищий ступінь
їхньої анаплазії. Оскільки анапласти́чні пухлинні клітини безупи́нно
діляться, згодом вони втрачають усі характеристики «материнської»
128
клітини. Деякі анапластичні пухлинні клітини починають
функціонувати взагалі як інший тип клітин і продукувати гормони.
Наприклад, клітини дрібнокліти́нного раку легень починають проду-
кувати антидіурети́чний гормон (АДГ), який в нормі продукують
клітини гіпоталамуса.
За наявності анаплазії пухлинні клітини демонструють різні
форми й розміри (кліти́нний поліморфі́зм), а також безліч фігур
патологічних мітозів і пошкодження хромосом (розри́ви, деле́ції,
транслока́ції тощо).
Ядра пухлинних клітин також мають різні форми й розміри
(я́дерний поліморфі́зм). На відміну від ядер нормальних клітин,
пухлинні ядра є дуже пігментованими та мають великі й численні
яде́рця. Хроматин («розмо́тані» хромосоми) розташовується грудоч-
ка́ми уздовж я́дерної мембрани.
Нормальні клітини під час поділу мають прикріплюватися або
до сусідніх клітин, або до позаклітинних структур. Пухлинним
клітинам під час поділу прикріплення до чогось не потрібно, тому
вони можуть хаотично ділитися й метастазувати.

Механізми інвазії пухлини

Інва́зія – це здатність злоякісної пухлини проростати в

навколишні тканини. Фактично, це перший крок до метастазування.

Розрізняють п’ять механізмів інвазії пухлини:

1. Безупи́нний поділ клітин.
2. Механічний тиск пухлини на навколишні тканини.
3. Лізис пухлинними клітинами сусідніх клітин.
4. Зниження міцності міжкліти́нних контактів у пухлині.
5. Підвищена рухли́вість пухлинних клітин.

Оскільки пухлинні клітини безупи́нно мно́жаться, то вони

суттєво збільшують механічний тиск на навко́лишні клітини,
тканини й кровоносні судини. Це призводить до блокування крово-
постачання й загибелі нормальних клітин. Пухлинні клітини ростуть
у напрямку найменшого опору й займають місце загиблих клітин
нормальної тканини. Також на поверхні пухлинних клітин є
129
рецептори до ламіні́ну – глікопротеї́ну, який є головним компонентом
базальних мембран. Ці рецептори дають змогу пухлинним клітинам
прикріплятися до базальних мембран і рухатися далі.
Одні пухлинні клітини самі́ продукують і секретують протео-
літи́чні ферменти, а інші – спонукають нормальні клітини робити
це. Протеолітичні ферменти (наприклад, колагена́за й протеа́зи)
знищують нормальні клітини й руйнують їхню базальну мембрану
(лі́зис), що дає змогу пухлинним клітинам рухатися далі.
Пухлинні клітини секретують хемотакси́чний фактор, який
стимулює їхню рухливість і дає змогу самостійно переміщатися до
сусідніх тканин й кровотоку, а згодом і мігрувати до інших органів.
Пухлинні клітини мають «па́льцеві» випина́ння (псевдопо́дії),
які не лише сприяють швидко́му руху цих клітин, а й допомагають
ушкоджувати й вбивати сусідні нормальні клітини. Також вони
допомагають їм прикріплюватися до стінок судин і потрапляти у
кровотік.

Механізми метастазування пухлин

Метастазування – це поява вторинної («дочі́рньої») пухлини у

віддаленому від первинної («матери́нської») пухлини місці.
Метастатичні пухлини зберігають багато озна́к первинної
(«материнської») пухлини, з якої вони походять. Завдяки цьому
можна визначити локалізацію первинної пухлини за клітинними
характеристиками вторинної пухлини (наприклад, пухлинні клітини
схожі на клітини печінки або ки́шки).
Одні пухлини метастазують рано, а інші – пізно. Іноді спочатку
виявляють метастатичну (вторинну) пухлину, тоді як первинна
пухлина клінічно не проявляється (наприклад, метастази в пахво́ві
лімфовузли з їхнім збільшенням [вторинна пухлина] під час раку
грудної за́лози [первинна пухлина], який себе ще не проявив).
Здебільшого метастазування відбувається через кровоносні
судини (гематоге́нне метастазування) і лімфатичну систему (лімфо-
генне метастазування). Пухлинні клітини також можуть переміща-
тися за допомогою зовнішніх носії́в (наприклад, на інструментах або
рукавичках під час операції).

130
 Рис. 6–3. Механізм метастазування пухлини 5

Гематоге́нне метастазува́ння. Пухлинні клітини спочатку

руйнують базальну мембрану й стінку кровоносної судини, а після
цього потрапляють у кровотік. У кровотоку вони здебільшого гинуть,
але деякі з них «омина́ють» імунну систему (такі пухлинні клітини
вкривають себе фібрином, тромбоцитами й білками-факторами згор-
131
тання крові, що не дає імунній системі «побачити» їх). Пухлинні
клітини мігрують за током крові й затримуються в першому капілярі,
у якому вони застряють. Вони швидко приєднуються до ендотелію,
руйнують стінку судини й вростають у сполучну тканину або
паренхіму органу. Щоб залишитися в живих й отримувати пожи́вні
речови́ни, «дочірня» пухлина утворює свою власну судинну мережу
(рис. 6–3).
Лімфоге́нне метастазува́ння. Пухлинні клітини спочатку
руйнують базальну мембрану й стінку лімфатичної судини, а після
цього мігрують за током лімфи до найближчих лімфовузлів. Там
вони затримуються, але їхній по́діл триває і далі. Збільшення
лімфовузлів може бути першою ознакою наявності злоякісної
пухлини. Потрібно пам’ятати, що пухлинні клітини можуть
«оминати» лімфовузли й переходити з лімфатичного русла́ до
кров’яного через числе́нні анастомо́зи між венулами й лімфатичними
капілярами.

Швидкість зростання пухлини

Швидкість зростання будь-якої тканини залежить від:

 кількості клітин, які активно діляться;
 тривалості кліти́нного циклу;
 співвідношення між клітинами, які утворюються й гинуть.

Майже всі злоякісні пухлини ростуть швидко. Однією з причин

швидко́го зростання пухлини є високий відсоток клітин, які активно
діляться.
Також було виявлено, що тривалість клітинного циклу в
пухлинних клітинах завжди коротша, ніж у нормальних клітин. Ба
навіть більше, пухлинні клітини гинуть не за «графіком» і не можуть
«захо́дити» у G0 фазу клітинного циклу (фазу спокою, коли клітина
не ділиться).
Співвідношення між клітинами, які активно діляться й
клітинами, які перебувають у стані спокою, називається ростово́ю
фра́кцією. Час подво́єння – це проміжок часу, який потрібен усім
клітинам, щоб поділитися (подво́їтися). Що більша ростова фракція,
то менший час подвоєння.
132
 Коли здорові тканини розвиваються до свого нормального
розміру, тоді досягається рівновага між утворенням клітин та їхньою
загибеллю (надмірний зріст тканини припиняється). Пухлинні кліти-
ни, навпаки, безупи́нно мно́жаться. Вони це роблять доти, доки не
буде досягнуто обмеження у кровопостачанні й пожи́вних речови́-
нах. Коли це відбудеться, тоді час подвоєння пухлинних клітин
зменшиться.
Пухлина зазвичай клінічно не виявляється доти, доки всі її
клітини не подвояться 30 разів – відтак пухлина буде місти́ти більше
1 мільярда клітин (109), а її діаметр буде станови́ти приблизно 1 см.
Після 35-го подвоєння всіх пухлинних клітин, пухлина вже буде
містити понад 1 трильйон клітин (1012) і цього достатньо, щоб вбити
організм.

Класифікація пухлин

Сьогодні використовують два основних критерії для класифікації

пухлин:
 ступінь диференціюва́ння (мікроскопі́чні характеристики);
 клінічна стадія (клінічні характеристики).

Обидва ці критерії використовують для того, щоб встановити

характер пере́бігу хвороби й прогноз, а також обрати адекватні
методи лікування.

Ступінь диференціювання пухлини (Grade) визначається після її

мікроскопічного дослідження:
Ступінь 1 (G1): Ви́сокодиференційо́вана пухлина. Клітини
пухлини дуже схожі на материнські клітини й підтримують деякі їхні
функції. Мітози поодино́кі.
Ступінь 2 (G2): Помі́рнодиференційо́вана пухлина. Клітини
пухлини помірно схожі на материнські клітини. Вони мають різні
форми й розміри. Мітозів небагато.
Ступінь 3 (G3): Ни́зькодиференційо́вана пухлина. Клітини
пухлини ледь схожі на материнські клітини. Вони мають дуже різні
форми й розміри. Мітозів дуже багато.

133
 Ступінь 4 (G4): Недиференційо́вана пухлина. Клітини не мають
жодної схожості з материнською клітиною. Вони мають дуже різні
форми й розміри. Мітозів дуже багато.

Клінічна стадія пухлин встановлюється після визначення розмірів

і ступеня поши́реності пухлини в організмі.
Фахівці використовують систему TNM, запропоновану
American Joint Committee on Cancer (AJCC) (табл. 6–3).

Таблиця 6–3
Система TNM

T (TUMOR)
Анатомічний стан первинної пухлини залежить від її розміру й глибини
інвазії. Стадії пухлини прогресують від TX до T4:
Tx Пухлину неможливо оцінити
T0 Немає ознак первинної пухлини
Tis Карцинома in situ («рак на місці»), без проростання
T1–4 Прогресивне збільшення розмірів і ступеня проростання пухлини
N (NODES)
Залучення лімфовузлів указує на ступінь розповсюдженості пухлини.
Ступінь коливається від NX до N3:
Nx Реґіонарні лімфовузли неможливо оцінити
N0 Немає ознак залучення реґіонарних лімфовузлів
N1–3 Є залучення реґіонарних лімфовузлів
М (METASTASIS)
Метастази вказують на ступінь розповсюдженості пухлини.
Ступінь коливається від MX до M1:
Mx Немає даних
M0 Немає віддалених метастазів
M1 Є віддалені метастази (вказати локалізацію)

134
 Пухлинні маркери (онкома́ркери)

Пухлинні маркери широко використовуються не лише для

діагностики злоякісних пухлин, а також для контролю динаміки
захворювання під час лікування.
Хоча пухлинні маркери є достатньо показо́вими, вони не є
достатніми для встановлення діагнозу, оскільки вони можуть
підвищуватися у крові не лише за наявності злоякісних пухлин, а й
під час деяких інших доброякісних (непухли́нних) станів.
У таблиці 6–4 наведені найвідоміші в клінічній практиці
пухлинні маркери.

Таблиця 6–4
Пухлинні маркери (онкомаркери)

ЗЛОЯКІСНІ ДОБРОЯКІСНІ
МАРКЕР
СТАНИ СТАНИ
Альфа-фетопротеї́н  Рак печінки  Атаксія-
(АФП)  Рак яєчників (зі телеангіектазія
зародко́вих клітин)  Вагітність
Alpha-fetoprotein (AFP)  Рак яєчок (зі  Гепати́т
зародкових клітин)  Синдром Ві́скотта-
О́лдрича
 Цироз печінки
Ка́нцеро-  Лімфо́ма  Запалення кишо́к
ембріона́льний  Мелано́ма  Захворювання
антиген  Рак грудної за́лози печінки
 Рак легень  Куріння тютюну́
Carcinoembryonic  Рак нирки  Панкреати́т
antigen (CEA)  Рак печінки
 Рак підшлунко́вої
за́лози
 Рак сечово́го міхура
 Рак товсто́ї ки́шки
 Рак шийки матки
 Рак щитоподі́бної
за́лози
 Рак шлунка
 Рак яєчників

135
CA 15–3  Рак грудної за́лози  Вагітність
 Рак легень  Гепатит
 Рак передміхуро́вої  Грудне годування
за́лози  Ендометріо́з
 Рак яєчників  Запалення та́зових
органів
 Захворювання
грудних за́лоз
 Захворювання
яєчників

CA 19–9  Рак жо́вчних прото́к  Жовчні камені

 Рак підшлунко́вої  Панкреати́т
за́лози  Холецисти́т
 Рак товсто́ї ки́шки  Цироз печінки
 Рак шлунка

CA 27–29  Рак грудної за́лози  Вагітність (перший

 Рак легень триместр)
 Рак матки  Ендометріоз
 Рак нирки  Захворювання
 Рак ободо́вої ки́шки грудних залоз
 Рак печінки  Захворювання нирок
 Рак підшлункової  Захворювання
залози печінки
 Рак шлунка  Кі́сти яєчників
 Рак яєчників

CA 125  Рак підшлункової  Вагітність

залози  Запалення тазових
 Рак яєчників органів
 Ендометріоз
 Захворювання
печінки
 Менструація
 Панкреатит
 Перитоні́т

136
Хоріонічний  Дисгерміно́ма яєчників  Вагітність
гонадотропін людини  Ембріона́льний рак  Зловживання
(ХГЛ)  Рак легень марихуа́ною
 Рак печінки
Human chorionic  Рак підшлункової
gonadotropin залози
(HCG)  Рак шлунка
 Рак яєчок
 Трофобласти́чна
хвороба
 Хоріонкарцино́ма
Імуноглобуліни  Мієло́мна хвороба  Інші гаммопатії
Лактатдегідрогеназа  Лейко́зи  Анемія
 Нехо́джскінська  Гіпотирео́з
Lactate dehydrogenase лімфома  Захворювання легень
 Рак яєчок  Захворювання
 Сарко́ма Ю́їнга печінки
 Серце́ва
недостатність
Простатична кисла  Рак передміхурової  Гіпертрофія
фосфатаза залози передміхурової
залози
Prostatic acid  Простати́т
phosphatase (PAP)
Простат-специфічний  Рак передміхурової  Гіпертрофія
антиген (ПСА) залози передміхурової
залози
Prostate-specific antigen  Простатит
(PSA)
Нейрон-специфічна  Дрібнокліти́нний рак  Невідомі
енолаза легень
 Меланома
Neuron-specific enolase  Нейробласто́ма
(NSE)  Пухлина Ві́льмса
 Рак підшлункової
залози
 Рак нирки
 Рак щитоподібної
залози
 Рак яєчок

137
p53, APC1, RAS2  Рак ободо́вої кишки
мутантні гени у крові й
калі
p53 і RAS мутантні  Рак підшлункової
гени у крові й калі залози
p53 і RAS мутантні  Рак легень
гени у крові й мокроті
p53 мутантні гени в  Рак сечово́го міхура
сечі
Кальцитонін  Медуля́рний рак
щитоподібної залози
Катехоламіни і їхні  Феохромоцито́ма
метаболіти
1
APC – adenomatous polyposis coli; 2 RAS – онкоген

Клінічні прояви пухлин

Що раніше буде виявлена злоякісна пухлина, то ефективніше

лікування й краще прогноз. Деякі пухлини діагностуються під час
рути́нного медичного огляду ще до появи будь-яких клінічних ознак.

Сім попереджувальних знаків пухлини

Перелічені нижче попереджувальні знаки, як пооди́нці, так і

ра́зом, мають змусити лікаря негайно провести рете́льне обстеження
пацієнта щодо наявності у нього пухлини.

1. Зміна кишкови́х або сечови́х «звичок».

2. Незаго́йні рани.
3. Незвичайні кровотечі або виділення.
4. Ущі́льнення або припухлість у різних частинах тіла.
5. Диспепсія або утру́днення ковта́ння.
6. Зміна боро́давок або ро́димок на шкірі.
7. Кашель або порушення голосу без видимих причин.

138
 Паранеопласти́чний синдром

Оскільки пухлинні клітини поступово замінюють собою

нормальні клітини функційної паренхіми, початко́ві клінічні прояви
пухлини є наслідком ушкодження органу чи тканини, де ця пухлина
первинно утворилася.
На жаль, ці клінічні прояви не є специфічними й можуть бути
проявами багатьох захворювань. Пацієнти скаржаться на втрату
апетиту, нудоту, втому, виснаження, підвищення температури,
нічні поти, неспецифічний біль. Згодом, коли пухлина збільшується і
вже має суттєвий вплив на орган або навколишні тканини,
з’являються специфічні клінічні прояви (табл. 6–5).
Попри те, що пухлина порушує анатомію і функцію органу там,
де вона первинно утворилася (локальний ефект пухлини), вона також
має катастрофічний вплив на весь організм (системний ефект
пухлини). Немає жодної функції організму, яка б не була порушена
за наявності злоякісної пухлини. Такий системний ефект пухлини
називається паранеопласти́чним синдро́мом (рис. 6–4).

Про́яви паранеопластичного синдрому поділяються на чотири

групи: ендокринні, неврологічні, шкірно-слизові й гематологічні
симптоми.
Ендокри́нні симптоми розвиваються внаслідок продукції
пухлинними клітинами подібних до гормонів речовин, які сприй-
маються органами-мішенями як справжні гормони.
Неврологі́чні симптоми розвиваються внаслідок гіперактивації
пухлиною імунної системи з подальшою автоіму́нною агресією
проти структур нервової тканини (переважно розвиваються
автоімунні енцефалі́ти).
Шкі́рно-слизові́ симптоми розвиваються внаслідок гіперакти-
вації пухлиною імунної системи з подальшою автоімунною агресією
проти структур шкіри й слизови́х оболонок (зазвичай розвивається
дерматоміози́т).
Гематологі́чні симптоми розвиваються або внаслідок продук-
ції пухлиною речовин, які порушують гемопое́з, або внаслідок
кровотеч, які спричиняє пухлина (зазвичай розвивається анемія).

139
140
Рис. 6–4. Паранеопластичний синдром 7
(ВІП – вазоінтестинальний пептид; АДГ – антидіуретичний гормон.
 Таблиця 6–5
Клінічні прояви злоякісних пухлин різних органів

ПУХЛИНА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

База́льно-  Вузлува́то-виразко́ві базаліо́ми розвиваються зазви-

кліти́нний рак чай на шкірі обличчя (лоб, повіки, носогубні́
(базаліо́ма) складки); вони мають вигляд гладе́ньких, блідо-
рожевих папул із розширеними поверхне́вими суди-
нами; нерівномірно пігменто́вані; мають запада́ння в
центрі й валикоподі́бні краї;
 Поверхне́ві базаліоми розвиваються зазвичай на
грудях і спи́ні; мають вигляд овальних, зле́гка пігмен-
тованих, луска́тих бляшо́к із чітко окресленими
краями, які схожі на псоріа́з або екзе́му;
 Склероти́чні базаліоми розвиваються зазвичай на
голові й шиї та мають вигляд воскови́х, жовто-білих
бляшо́к без чітки́х контурів.

Злоякісні пухлини  Головний біль, запаморочення, нудота, блювота,

головного мозку набряк диска зорово́го нерва (внаслідок підвищення
внутрішньочерепно́го тиску й компресії навко́лишніх
тканин пухлиною);
 Дисфу́нкція черепних нервів (внаслідок здавлювання
пухлиною);
 Мото́рні порушення (слабкість, пара́лічі, порушення
руху), сенсо́рні порушення (анестезія, парестезія,
порушення зору або слуху) (внаслідок пухлинного
росту або компресії моторних і сенсорних центрів);
 Розлади вищих нервових функцій – порушення
пізна́ння, здатності до навча́ння, пам’яті (внаслідок
здавлювання структур мозку пухлиною);
 Слабоу́мство, зміни особи́стості, психічні ро́злади,
судо́ми, порушення мови (внаслідок здавлювання
структур мозку пухлиною);
 Втрата чутливості й автономна дисфункція (внаслі-
док здавлювання структур мозку пухлиною).

141
Мелано́ма  Пухлина шкіри, яка має темно-коричневий або
чорний колір (внаслідок злоякісного переродження
меланоцитів у базальному шарі епідермісу або в
не́вусі); супроводжується запаленням у зоні пухлини,
болем, сверблячкою, утворенням виразки, крово-
течею;
 Меланома має вигляд пло́скої ро́димки коричневого
або коричнево-чорного кольору з наявністю чорних
вузликів на її поверхні;
 Вузлова́ меланома: вузол червоного, білого або
голубого кольору на коричневому або чорному тлі з
нерівними зубча́стими краями у зонах хронічного
подразнення шкіри;
 Ленти́го-меланома: вузол темного кольору, який
схожий на ожи́ну, іноді з плямами пігменту навко́ло
нього.

Плоскокліти́нний  Розвивається здебільшого на шкірі обличчя, вух,

рак шкіри ти́льній поверхні рук (внаслідок підвищеного контак-
ту із сонячним світлом);
 Пухлина тверда́ на дотик, має ви́разки й зону
запалення навко́ло неї (реакція імунної системи на
пухлину).

Рак гортані  Дисфонія (порушення голосу) й хрипота, які

тривають понад 3 тижні (внаслідок пошкодження
голосових зв’язок пухлиною);
 «Ком» у горлі, біль і печія під час пиття гарячої
рідини або цитрусового соку (внаслідок зростання
пухлини й ушкодження слизової оболонки);
 Дисфагія (порушення ковта́ння) (внаслідок обструк-
ції просвіту глотки пухлиною);
 Зади́шка або кашель (внаслідок обструкції просвіту
глотки пухлиною і подразнення слизової оболонки);
 Збільшення шийних лімфовузлів і біль з іррадіа́цією
у вухо (внаслідок метастазування пухлини до
лімфовузлів і здавлювання пухлиною вушних
нервів).

142
Рак грудної за́лози  «Кам’янисте» ущільнення в грудній залозі (зазвичай
пухлини грудної залози є дуже тверди́ми);
 Порушення симетри́чності грудних залоз (внаслідок
однобі́чного зростання пухлини);
 Ущільнення й зморщування шкіри («апельсинова
кірка»), луска́та шкіра навко́ло соска або зміна в
соску, набряк або утворення виразки (внаслідок
інфільтра́ції пухлинних клітин у навколишні ткани-
ни);
 Почервоні́лі гарячі зони запалення навко́ло пухлини
(реакція імунної системи на пухлину);
 Незвичайні виділення із соска (внаслідок інва́зії
пухлини у вивідні́ протоки);
 Біль (внаслідок пухлинного росту й здавлювання
навколишніх тканин);
 Гіперкальціємія і патологічні перелами кісток (внас-
лідок метастазів пухлини в кістки).
Рак кісто́к  Біль у кістках (особливо вночі) (внаслідок руйну-
вання пухлиною кістково́ї тканини й тиску на навко-
лишні тканини);
 Біль у кістках під час пальпа́ції (внаслідок тиску
пухлини на навколишні тканини);
 Патологічні перела́ми кісток (внаслідок руйнування
пухлиною кістково́ї тканини);
 Гіперкальціємія (внаслідок руйнування пухлиною
кісткової тканини);
 Обмеження рухливості (на пізніх стадіях) (внаслідок
руйнування пухлиною кісткової тканини).
Рак легень  Кашель, хрипи, зади́шка, кровохаркання й біль у
грудях (внаслідок ураження паренхіми легені пух-
линною тканиною);
 Гаря́чка, втрата ваги, слабкість, анорексія (внаслідок
підвищення потреб пухлини й підвищення рівня
метаболізму в пухлині);
 Біль у кістка́х і суглобах (внаслідок еро́зії хрящів
внаслідок ектопі́чної продукції соматотропного гор-
мону пухлиною);
 Синдром Іце́нка-Ку́шинга (внаслідок ектопі́чної
продукції адренокортикотропного гормону пухли-
ною);

143
  Гіперкальціємія (внаслідок ектопічної продукції
гормону паращитоподібної залози пухлиною або
метастазів пухлини в кістки);
 Ателекта́з, пневмонія і зади́шка (внаслідок обструк-
ції бронхів пухлиною);
 Біль у плечах й однобічний пара́ліч діафрагми
(внаслідок здавлювання пухлиною діафрагмального
нерва);
 Дисфагія (внаслідок здавлювання пухлиною страво-
ходу);
 Розширення вен обличчя, шиї та набряк грудної
клітки (внаслідок здавлювання пухлиною верхньої
порожни́стої вени);
 «Кинджальний» біль у грудях, задишка, біль у руках
(внаслідок проростання пухлини в грудну клітку).
Рак матки  Біль і збільшення матки (внаслідок пухлинного
росту);
 Часті або незвичайні кровотечі, як перед менопау-
зою, так і після неї (внаслідок руйнування пухлиною
стінки матки);
 Втрата ваги (внаслідок підвищення потреб пухлини
й підвищення рівня метаболізму в пухлині).

Рак нирки  Біль у по́переку (внаслідок тиску пухлини на навко-

лишні тканини);
 Гематурія (внаслідок руйнування пухлиною тканини
нирки);
 Гарячка (внаслідок некрозу пухлини й реактивного
запалення);
 Підвищення артеріального тиску (внаслідок здавлю-
вання пухлиною нирково́ї артерії, ішемії та викиду
реніну);
 Поліцитемія (внаслідок підвищеної продукції
еритропоети́ну пухлиною);
 Гіперкальціємія (внаслідок ектопічної продукції
пухлиною гормону паращитоподібної за́лози або
метастазів у кістки́);
 Затримка се́чі (внаслідок здавлювання пухлиною
сечовивідни́х шляхів);
 Емболія легеневої артерії пухлинними е́мболами
(внаслідок відриву й міграції шматочків пухлини).

144
Рак передміхуро́вої  Затримка сечовипуска́ння (внаслідок обструкції
за́лози сечовивідни́х шляхів пухлиною);
 Гематурія (внаслідок проростання пухлини в сечови́й
міхур і руйнування його стінки).
Рак печінки  Збільшення печінки з наявністю вузлів (внаслідок
пухлинного росту);
 Тупий біль в епігастрії або правому верхньому квад-
ранті (внаслідок пухлинного росту й тиску на навко-
лишні тканини);
 Втрата ваги, слабкість, анорексія (внаслідок підви-
щення потреб пухлини й підвищення рівня метабо-
лізму в пухлині);
 Набряки (внаслідок здавлювання або обструкції
пухлиною портальних вен).
Рак підшлунко́вої  Жовтяни́ця, знеба́рвлений кал і темна се́ча (внаслідок
за́лози обструкції пухлиною жовчних проток у разі раку
головки підшлункової залози);
 Рецидивний тромбофлебі́т (внаслідок продукції
пухлиною цитокі́нів, які спричиняють агрега́цію
тромбоцитів);
 Нудота й блювота (внаслідок здавлювання пухлиною
12-палої ки́шки);
 Втрата ваги, анорексія, слабкість (внаслідок підви-
щення потреб пухлини й підвищення рівня метабо-
лізму в пухлині);
 Біль у животі й по́переку (внаслідок тиску пухлини
на навколишні тканини);
 Кров у калі (внаслідок утворення виразок шлунко́во-
кишково́го тракту або а́мпули 12-палої ки́шки).
Рак товсто́ї ки́шки
Праві відділи:  Чорний кал (меле́на) (внаслідок некрозу пухлини й
деструкції пухлиною судин із подальшою кровоте-
чею);
 Анемія (внаслідок кровотечі);
 Біль у животі, відчуття важкості й спазми (внаслідок
тиску пухлини на навколишні тканини);
 Слабкість, стомлюваність, анорексія, втрата ваги
(внаслідок підвищення потреб пухлини й підви-
щення рівня метаболізму в пухлині);
 Блювота (внаслідок обструкції пухлиною просвіту
кишки).
145
 Ліві відділи:  Кишкова́ непрохідність, здуття живота, біль, блюво-
та, спазми й тиск у прямій ки́шці (внаслідок
збільшення розмірів пухлини й обструкції просвіту
ки́шки);
 Темно-червона або яскраво-червона кров у калі
(внаслідок некрозу пухлини й деструкції пухлиною
судин із подальшою кровотечею).
Рак сечово́го
міхура́
Рання стадія:  Зазвичай немає симптомів.

Пізня стадія:  Безболісна перемі́жна гематурія (внаслідок руйну-

вання пухлиною стінки сечового міхура);
 Надлобко́вий біль (внаслідок тиску пухлини на
навколишні тканини);
 Роздратований сечови́й міхур (часте сечовипуска́ння)
(внаслідок тиску пухлини на навколишні тканини або
руйнування пухлиною стінки сечового міхура).
Рак стравоходу
Рання стадія:  Зазвичай немає симптомів.

Пізня стадія:  Дисфагія і порушення прохідності їжі (внаслідок

обструкції пухлиною просвіту стравоходу);
 Втрата ваги (внаслідок дисфагії);
 Утворення ви́разок і кровотечі (внаслідок некрозу
пухлини й деструкції пухлиною судин);
 Утворення нори́ць помі́ж стравоходом і трахеєю з
аспірацією їжі (внаслідок проростання пухлини й
руйнування стінки трахеї та стравоходу).
Рак шийки матки  Вагіна́льні кровотечі, вагінальні виділення, пост-
коїта́льний біль і кровотечі (внаслідок проростання
пухлини й руйнування тканини шийки матки);
 Та́зовий біль (внаслідок тиску пухлини на навко-
лишні тканини);
 Вагінальне виділення се́чі або калу (внаслідок
проростання пухлини й утворення нори́ць помі́ж
вагіною та уретрою або прямою ки́шкою);
 Анорексія, втрата ваги, анемія (внаслідок підви-
щення потреб пухлини й підвищення рівня метабо-
лізму в пухлині).

146
Рак щитоподі́бної  Безболісний щі́льний вузлик у щитоподібній залозі
за́лози або збільшення реґіонарних лімфовузлів (внаслідок
пухлинного росту й метастазів у лімфовузли);
 Дисфонія, дисфагія і зади́шка (внаслідок тиску
пухлини на навколишні тканини);
 Гіпертирео́з (внаслідок додаткової продукції пухли-
ною тирео́їдних гормонів);
 Гіпотирео́з (внаслідок руйнування тканини щитопо-
дібної залози пухлиною).

Рак шлунка  Хронічна диспепсія, відчуття переповнення після

приймання їжі (внаслідок пухлинного росту й
руйнування слизово́го бар’єру шлунка);
 Втрата ваги, анорексія, анемія, підвищена стомлю-
ваність (внаслідок підвищення потреб пухлини й
підвищення рівня метаболізму в пухлині);
 Кров у калі (внаслідок некрозу пухлини й деструкції
пухлиною судин із подальшою кровотечею).

Рак яєчників  Неви́значений біль у животі, диспепсія або інші

шлунко́во-кишкові́ скарги (внаслідок тиску пухлини
на навколишні тканини);
 Часте сечовипускання, запо́ри (внаслідок здавлю-
вання пухлиною сечового міхура й кишечника);
 Різкий біль у животі (внаслідок розриву або перекру-
чування ніжки пухлини);
 Фемініза́ція або маскулініза́ція (залежно від клітин-
ного типу пухлини);
 Асци́т (внаслідок розсі́ювання пухлинних клітин за
ходом очере́вини);
 Плевральний ви́піт (внаслідок метастазів у легені).

Рак яєчок  Щі́льні, гла́дкі безболісні яєчка, відчуття тяжкості

(внаслідок пухлинного росту);
 Гінекомастія і біль у сосках (внаслідок продукції
пухлиною естрогену);
 Затримка сечовипускання (внаслідок обструкції
сечовивідних шляхів пухлиною);
 Кашель, кровоха́ркання (метастази в легені).

147
 Лікування пухлин

Основні методи лікування пухлин: хірургічне видалення,

промене́ва терапія, хімієтерапі́я, гормональна терапія і лікування
біопрепаратами.
Кожен метод може використовуватися як самостійно, так і в
комбінації з іншими методами. Це залежить від типу, стадії,
локалізації та реактивності пухлини, а також від клінічного стану
пацієнта.

Нагляд за пацієнтами зі злоякісними пухлинами має чотири напрями:

1. Лікування (знищення пухлини).
2. Контроль (недопу́щення подальшого розвитку пухлини).
3. Паліати́в (полегшення стану на пізніх стадіях хвороби).
4. Профілактика (регулярне обстеження пацієнтів із високим
ризиком розвитку або рецидиву пухлини).

148
 Бібліографія

1. Cohen, B. J., & Taylor, J. J. (2015) Memmler’s The human body in health &
disease (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
2. Despopoulos, A., Silbernagl, S. (2015). Color Atlas of Physiology (7th ed).
Stuttgart–New York: Thieme.
3. Guyton, A.C., Hall, J.E. (2020). Textbook of medical physiology (14th ed).
Elsevier Health Sciences.
4. Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., Aster, J. (2020). Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease (10th ed). Elsevier Health Sciences.
5. Lazenby, R. B., & Corwin, E. J. (2013). Handbook of pathophysiology (4th
ed). Philadelphia, Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health.
6. Porth, C.M. (2018). Pathophysiology: Concepts of altered health states (10th
ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
7. Silbernagl, S., Lang F. (2016). Color Atlas of Pathophysiology (3rd ed).
Stuttgart–New York: Thieme.
8. Underwood, J.C.E. (2019). General and Systematic Pathology (7th ed).
Elsevier Health Sciences.

149
Для нотаток

150
 Зміст

Розділ 1. Патологія клітини ................................................................5

Розділ 2. Патологія кислотно-основного балансу .........................14
Розділ 3. Патологія водно-електролітного балансу ......................36
Розділ 4. Запалення і гарячка ...........................................................63
Розділ 5. Патологія імунної системи ................................................89
Розділ 6. Пухлини ..............................................................................116

148
 Навчальне видання

Проценко Олена Сергіївна

Ремньова Наталія Олексіївна
Манченко Ганна Олександрівна
Кисельова Ганна Геннадіївна
Козлова Тетяна Владиславівна

ЗАГАЛЬНА ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Навчальний посібник
для студентів III курсу медичного факультету
(укр. мовою)

Дизайн, малюнки, комп’ютерна верстка

Кириченко М.І.

149