肺栓塞诊治进展

（Progress in diagnosis and treatment of pulmonary embolism）

暨南大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

马洪明
 主要内容
◼ 肺栓塞概述

◼ 肺栓塞诊断策略

◼ 肺栓塞治疗措施

◼ 特殊情况PE

◼ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

◼ 肺栓塞全程管理及肺栓塞救治团队

◼ VTE预防
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 肺栓塞定义

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征

国际医药卫生导报,2022,28(18):2655-2659. 3
 静脉血栓栓塞症VTE 非下肢深静脉血栓来源60%

引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT) 。PTE和DVT
合称为静脉血栓栓塞症(VTE)
◆ PTE和DVT具有相同易患因
素，是VTE在不同部位、不
同阶段的两种临床表现形式

约50%近端DVT并发PE1 80-90%的PE存在DVT2
既往认为栓子主要来源于下肢深静脉，尤其是腘
静脉上段至髂静脉段的近端深静脉占50%-90%
1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369–375
2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–908 中华结核和呼吸杂志，2018；41（2）：86-89
 流行病学 高发病率

◼ 发病率仅次于心脏病发作和中风，在全球范围内每年约有1000万例VTE。 由于DVT和PE经常未被诊断，报告的患病率和发
病率很可能被低估
◼ 全球VTE的年发病率估计约为115～269/10万，发病率随着年龄的增长而增加，男性的发病率高于女性，性别比例为1.2:1
◼ 单纯DVT的发病率为45～117/10万
◼ PE的发病率为29～78/10万，并呈上升趋势

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087，Thromb Res. 2021;206:88-98. 5

 流行病学
◼ 高病死率：新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1.9%-2.9%，30d全因病死率为4.9%-6.6%

一项多中心注册研究，
纳入我国18，206例确
诊PE患者，旨在评估
1997年-2008年我国医
院住院患者PE发病率和
死亡率

VTE后不同时间间隔内每100人/年的全因死亡率

VTE全因死亡率
高峰期发生在初
始治疗6个月内

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087, J Thromb Haemost. 2017;15(2):295-303. PLoS One. 2011;6(11):e26861.

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 流行病学
◼ 高复发率：

◼ VTE的复发多在治疗后的6-12个月

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087，BMJ 2019;366:l4363 7
◼ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）通常被认为是APE的一种晚期并发症或后遗症

◼ APE后CTEPH患病率为0.1%-9%，大多数发生于24个月之内
西班牙登记研究显示CTEPH患病率约为 3.2例/100万人，英国国家肺动脉高压注册研究显示 CTEPH患病率约为38例/100万人。法
国估算 CTEPH 患病率为43~50例/100万人

在德国的17个大型中心进行了一项前瞻性的多中心
观察队列研究
主要结果：
• 诊断为CTEPH
• 临床相关的PE后损伤 (PPEI)，即随访期间临床、功
能、生化和影像参数持续或恶化的组合

1.6%患者在中位数129天后被诊断为CTEPH；估计2
年的累积发病率为2.3%（1.2-4.4%）

与无PPEI的患者相比，有PPEI的患者再次住院和死亡
的风险更高，生活质量也更差

中华结核和呼吸杂志 2021，44（11）：1020-1024 8
Eur Heart J. 2022;43(36):3387-3398.
 危险因素

大约33%到50%的事件显示
没有可识别的诱因

Thromb Res. 2021;206:88-98. 中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 9

 VTE的易感因素 中等易患因素（中风险因素） OR 2～9
关节镜下膝关节手术

强易患因素（高风险因素） OR>10 自身免疫疾病 弱易患因素（低风险因素）

输血
下肢骨折 OR<2
中心静脉置管

因心力衰竭或房颤/房扑住院治疗（3个 静脉导管/起搏器导线 卧床>3 d

化疗
月内） 糖尿病
充血性心力衰竭或呼吸衰竭
髋关节或膝关节置换 促红细胞生成剂
高血压
激素替代治疗（取决于方案）
严重创伤
体外受精 久坐（如长途汽车或飞机旅行）
心肌梗死（3个月内） 口服避孕药
年龄增长
产褥期
既往VTE
感染（尤其是肺炎、泌尿系统感染、HIV） 腹腔镜手术（如胆囊切除术）
脊髓损伤 炎症性肠病
肥胖
癌症（转移性疾病风险最高）
瘫痪性中风 妊娠
浅静脉血栓形成
静脉曲张
易栓症
Eur Heart J. 2019; 00, 1-61 10
病理生理学改变

在严重的PE中，急性压力负荷导致的右心衰竭是导致死亡的初始原因。
当>30～50%的肺动脉血管床面积被血栓堵塞时，肺动脉压力就会增加

11
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
急性肺栓塞时导致血流动力学紊乱是
血流动力学不稳定的定义，提示急性高危肺栓塞
患者死亡的关键因素
（以下临床表现之一）

高危急性肺栓塞的病理机制核心是右室衰竭。右室功能下降使
得左室前负荷下降，心脏排出量下降，出现血流动力学不稳的
表现：持续性低血压，继之梗阻性休克，最终导致死亡

Eur Heart J. 2019; 00, 1-61 12

 主要内容
◼ 肺栓塞概述

◼ 肺栓塞诊断策略

◼ 肺栓塞治疗措施

◼ 特殊情况PE

◼ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

◼ 肺栓塞全程管理及肺栓塞救治团队

◼ VTE预防
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 急性PE的临床表现
急性PTE临床表现多种多样， 均缺乏特异性， 容易被忽视或误诊， 其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到
重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死

症状 体征

呼吸困难及气促(80%~90%) 呼吸急促(52%

胸膜炎性胸痛(40%~70%) 哮鸣音(5%~9%)；细湿哕音(18%-51%)；血管杂音

晕厥(11%~20%) 发绀(11%~35%)

烦躁不安、惊恐甚至濒死感(15%~55%) 发热(24%~43%)，多为低热，少数患者可有中度以上的发热(11%)

咳嗽(20%~56%) 颈静脉充盈或搏动(12%一20%)

咯血(11%~30%) 心动过速(28%一40%)

心悸(10%~32%) 血压变化，血压下降甚至休克

低血压和(或)休克1%~5% 胸腔积液体征(24%~30%)

猝死(<l%) 肺动脉瓣区第二心音亢进(P>A，)或分裂(23%-42%)

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 DVT临床表现
◼ DVT的症状与体征：DVT是PE的提示标志
◼ 1/2到2/3的DVT无症状

◼ 水肿-双下肢非对称性水肿

◼ DVT堵塞部位
◼ 腘静脉：小腿肿胀

◼ 髂外或髂总静脉：全下肢肿胀

◼ 急性期患肢疼痛或压痛

◼ 慢性期皮肤色素沉着、溃烂

◼ 50%以上的下肢DVT病人物理检查正常

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 辅助检查

血浆D二聚体、血气 心电图、胸片、超
分析、血浆肌钙蛋白 声心动图
、BNP或NT-
proBNP

核素通气-灌注
磁共振肺动脉造影
肺动脉CTA:最常用的检
查手段

DVT相关影像检查
CUS、CTV、放射性核素下
肢静脉显像、磁共振静脉造
影（MRV）、静脉造影

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18
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21
磁共振肺血管造影（MRPA）

MRPA一直用来评估疑诊PE。然而
，该技术灵敏度低、扫描不确定性
很高，在大多数紧急情况下的可使
用的价值很低，目前尚不能推广应
用于临床实践

22
Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
 确诊相关影像学检查：肺动脉造影

◼ 急性PE的诊断是基于血栓的两种形式的直接证据，1、充盈缺损，2、肺动脉分支的截断

◼ 肺血管造影有风险，大多数发生在血流动力学不稳定或呼吸衰竭患者。对于血流动力学
不稳定的患者，应减少造影剂的用量，避免非选择性注射
Eur Heart J. 2019; 00, 1-61 23
 DVT相关影像学检查

CUS在诊断DVT上已经基本取代了静脉造影
• 静脉不能被压陷或静脉
腔内无血流信号为DVT
加压静脉超声 的特定征象和诊断依据 疑似肺栓塞的患者中发现近端DVT，足以证明
（CUS）：可以发
• 对腓静脉和无症状的下 需要抗凝治疗，而无需进一步检查
现95%以上的近端
下肢静脉内的血栓
肢DVT，其检查阳性率
较低 如果PE患者被间接证实存在近端DVT ，则应对
肺栓塞严重程度和早期死亡风险进行风险评估

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 DVT相关影像学检查
CTV可显示静脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或呈完全
充盈缺损
• CTPA联合CTV可同时完成，仅需1次静脉注射造影剂，为PE及DVT的诊断，尤其是盆腔及髂静
脉血栓的诊断提供依据，且可以提高CT对PE诊断的敏感性
• 同时进行两项检查的放射剂量明显增多，需要权衡利弊

放射性核素下肢静脉显像

• 适用于对碘造影剂过敏的患者，无创性DVT检查方法，常与V/Q显像同时进行

25
DVT相关影像学检查

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 求因相关检查
◼ 对于确诊的PTE患者应进行求因相关检查
◼ 明确有无DVT

◼ 寻找发生DVT和PTE的诱发因素
◼ 如制动、创伤、肿瘤，对不明原因的PTE病人， 应对隐源性肿瘤进行筛查

◼ 对于疑似遗传缺陷患者，应先做病史和家族史的初筛

◼ 病史 ◼ 家族史
◼ 血栓发生年龄<50岁（40岁） ◼ ≥2个父系或母系的家族成员发生有（无）
◼ 少见的栓塞部位 诱因的VTE

◼ 特发性（或复发性）VTE

◼ 妊娠相关VTE

◼ 口服避孕药相关VTE

◼ 华法林治疗相关的血栓栓塞

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 27
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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 急性PE的诊断策略
四部曲，新版指南首次将欧美指南的格式和表达方法与国人临床实际情况结合起来，提
出符合中国医师临床实践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层

疑诊 确诊 求因 危险分层

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 30
临床可能性评估

修订版Geneva评分三分类法：0~1分为低度
可能， 2~4分为中度可能， ≥5分为高度可能
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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 确诊推荐意见
疑诊PE的患者， 推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】 ERS/ESC血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程图
◆ 如条件允许， 建议完善CTPA检查以明确诊断或
存在休克或低血压状态，高度疑似PE 排除PE【2C】

◆ 如无条件或不适合行CTPA检查， 建议行床旁超
CTPA检查 声心动图检查，如发现右心室负荷增加和(或) 发
现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病
病情不允许 病情允许 可能性后， 建议按照PE进行治疗【2C】

◆ 建议行肢体CUS， 如发现DVT的证据， 则VTE

超声心动检查 诊断成立， 并可启动治疗【2C】，在临床情况
稳定后行相关检查明确诊断【2C】

右室负荷过重表现

病情稳定 寻找其他原因

CTPA
溶栓禁忌症
寻找其 患者病情不稳定且具备下列其中
他原因 一项者：经胸超声提示右心腔
血栓或经食道超声提示肺动脉
血栓合并DVT

系统溶栓 保守治疗；
高危组PE诊断明确 或导管内溶栓
或血栓抽吸

溶栓禁忌症 32
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087, Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
 确诊推荐意见
ERS/ESC没有血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者
诊断流程图
◆ 推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】
血流动力学稳定
◆ 如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏
、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像
疑诊非高危 学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA【2B】

临床经验决策/
临床可能性评估

D-二聚体 CTPA

治疗

核素V/Q显像
或下肢静脉超声

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 Eur Heart J. 2019; 00, 1-61 33

 求因推荐【2C】

可逆的危险因素 手术、创伤、骨折、急性内科疾病等

积极寻找相关的 不存在可逆诱发因素 探寻潜在疾病 恶性肿瘤、抗磷脂综合征

炎性肠病、肾病综合征等
危险因素

年龄相对较轻，如年龄
<50岁

建议行易栓症筛查 无可逆诱发因素

家族性VTE

Eur Heart J. 2019; 00, 1-61 34

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 危险分层
◼ 建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其
危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】

◼ 血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将
其区分为中危和低危【2B】

RVD的诊断标准：超声心动图或CT提示RVD， 超声检查符合下述表现：(1) 右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9)；(2)右心室游离壁运动幅度减低；(3)三尖瓣

反流速度增快；(4)三尖瓣环收缩期位移减低(<17mm) 。CTPA：四腔心层面发现的右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9),心脏生物学标志物包括心肌损伤标志物
(心脏肌钙蛋白T或I) 和心衰标志物(BNP、NT-proBNP)
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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
肺栓塞严重程度指数（PESI）

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 主要内容
◼ 肺栓塞概述

◼ 肺栓塞诊断策略

◼ 肺栓塞治疗措施

◼ 特殊情况PE

◼ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

◼ 肺栓塞全程管理及肺栓塞救治团队

◼ VTE预防
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 PE治疗

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 PE治疗：一般支持治疗
对高度疑诊或确诊急性PE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给
予积极的呼吸与循环支持
• 对于高危PE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气
管插管行机械通气；尽量避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血
• 对于合并休克或低血压的急性PE患者，必须进行血流动力学监测，并予支持治疗。血管活性药物的应用对于维持有效的
血流动力学至关重要
• 对症：安慰、镇静、止痛、止咳、退热、控制血压、通便等

对于急性PE， 若血流动力学稳定， 在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】

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 PE治疗：抗凝治疗-PE基础治疗
急性PE，如果选择华法林长期抗凝，推荐在
临床高度可疑急
应用胃肠外抗凝药物的24h内重叠华法林，
性PE，在等待诊 急性PE，初始抗凝
一旦确诊急性PE， 调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃
断结果过程中， 治疗推荐选用
如果没有抗凝禁忌 肠外抗凝（1B）
建议开始应用胃 LMWH、UFH、
肠外抗凝治疗（ ，推荐尽早启动抗 磺达肝癸钠、负荷 急性PE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在
UFH、LMWH、 凝治疗（1C） 量的利伐沙班或阿 使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加
磺达肝癸钠等） 哌沙班（2B） 群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物
（2C）
至少5 d（1B）

不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节

对于急性高危PE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 抗凝药物

阿加曲班

新型口服抗凝药（NOAC）作为肺栓塞治疗的首选药物，当NOAC
对于 VTE (下肢 DVT 或 PE) 患者，治疗阶段 (前 3 个月) 抗凝 不能使用时，才考虑使用华法林。NOAC和华法林都是一级推荐，
治疗推荐使用阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班，优 但NOAC排在华法林前面
于维生素 K 拮抗剂 (VKA) (强推荐，中等证据)（推荐级别）
41
CHEST. 2021; 160(6): 2247-59 Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
常见抗凝药物的给药方案
初始阶段 长期治疗 延长治疗
零至七天 七天至三个月 三个月到无限期

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087，BMJ 2020;370:m217742
 抗凝疗程

长期抗凝（3个月） 延展期抗凝
ERS/ESC没有癌症
的肺栓塞患者抗凝 • 延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临
方案和持续时间 床实际情况作出适当调整
• 在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝
药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板
治疗的患者虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。

Eur Heart J. 2019; 00, 1-61

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 43
 ERS/ESC合并活动性癌症的肺栓塞患者抗凝方案和持续时间

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Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
 是否延展抗凝，取决于获益与风险

存在以下情况， VTE复发风险进一步 具备2个或以上因素，出血风险更高

增加，延展期抗凝有重要意义。
• 特发性VTE
• 复发性VTE
• 相关危险因素持续存在
• 活动期肿瘤
• 存在残余血栓
• D-二聚体水平持续升高
45
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 ERS/ESC静脉血栓栓塞症长期复发风险的危险因素
估计长期复发的风险 PE的风险因素类别 举例

低度风险（每年<3%） 使VTE事件风险增加>10倍的主要短暂 - 全身麻醉30分钟以上的手术。

或可逆因素（与无该风险因素的患者相 -由于急性病或慢性病急性加重，住院卧床≥3天（仅起床使
比） 用卫生间）
- 创伤伴骨折

中度风险（每年3%-8%） VTE风险增加≤10倍的短暂或可逆因素 -小手术(全身麻醉<30分钟)

- 因急性病入院<3天
- 雌激素治疗/避孕
- 妊娠或产褥期
-急性病院外卧床≥3天
- 腿部受伤(无骨折)导致行动能力下降≥3天。
- 长途飞行

非恶性持续性危险因素 -炎症性肠病
-活动性自身免疫性疾病
无可识别的风险因素
高度风险>每年8% -活动性癌症
-既往发生一次或多次VTE，且无主要的短暂性或可逆性因素
-抗磷脂抗体综合征
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Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
 ERS/ESC静脉血栓栓塞症长期复发风险
出血风险因素

出血史（如果与
抗凝剂在3至6个月后停止，与较长的治疗期相比， 高龄（特别是> 可逆或可治疗的 既往中风，不论
活动性癌症
预计复发的风险相似 75岁） 原因无关）或贫 出血性或缺血性
血

伴随抗血小板治
延长口服抗凝治疗可将复发性VTE的风险最高降低
慢性肾脏或肝脏 疗或非甾体类抗 其他严重急性或
90％，但这种益处被出血风险所部分抵消。且不 抗凝管理不佳
疾病 炎药（如果可能， 慢性疾病
能消除停止治疗后的复发风险 应予以避免）

Eur Heart J. 2019; 00, 1-61 47

综合评估VTE复发风险和出血风险，决定抗凝疗程

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 VTE治疗时间策略
识别VTE事件的类别

由短暂危险因素
无诱因 与癌症有关
引起的

有高复发率VTE和低、中 低风险VTE复发率的女性
度出血风险的女性 或
或 高出血风险的男子和妇女
低或中度出血风险的男性

无限期抗凝 抗凝治疗3-6月 抗凝治疗6个月或

抗凝治疗3个月 只要癌症是活跃
的长期抗凝

*如果短暂的危险因素是非手术性的(如制动、怀孕或雌激素治疗) ， 因为直接口服抗凝药物的安全性可考虑
延长治疗。VTE复发风险根据“Men continue and HERD002”风险预测评分：低=女性0-1分； 高风险
=所有男性和女性≥2分。根据HAS-BLED评分：低风险0-2分或高风险≥3分。|
49
BMJ 2020;370:m2177
 复发性PE或DVT的抗凝治疗

抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）

使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗（2C）

接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量（2C）

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 抗凝过程中VTE复发的原因
在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况

患者内在因素
• 合并恶性肿瘤
• 抗磷脂综合征
• 遗传性易栓症

治疗相关的因素
• 抗凝药物剂量不足
• 未遵循医嘱用药
• 擅自减量或停药
• 同时口服影响抗凝药物效果的其他药物

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
PE治疗：溶栓治疗

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 溶栓禁忌证
◼ 相对禁忌证
◼ 绝对禁忌证
◼ 2周内大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的
◼ 活动性内出血 血管穿刺

◼ 近期自发性颅内出血 ◼ 10天内胃肠道出血

◼ 15天内严重创伤

◼ 1月内神经外科或眼科手术

◼ 难以控制的高血压(收缩压>180 mmHg，舒张压>110mmHg)

◼ 3月内缺血性脑卒中 ◼ 妊娠

◼ 创伤性心肺复苏 ◼ 细菌性心内膜炎
对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大
◼ 血小板低于10万/L ◼ 严重肝功能不全
多数禁忌证应视为相对禁忌证。
◼ 抗凝过程中 ◼ 糖尿病出血性视网膜病变

◼ 心包炎或心包积液 ◼ 高龄>75岁

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
急性PTE的溶栓常用药物用法用量

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 54
 55
Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
急性PE的溶栓治疗指南推荐意见

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 急性PE的溶栓治疗指南推荐意见

临床恶化的标准
• 在治疗和观察过程中出现低
急性PE患者溶栓治疗后， 对于急性高危PE如果存
血压、休克
如效果不佳或出现临床 在溶栓禁忌证，如条件
• 或尚未进展至低血压、休克，
但出现心肺功能恶化，如症 恶化，可考虑适当追加 允许，建议介入治疗或
状加重、生命体征恶化、组 溶栓药物剂量 手术治疗
织缺氧、严重低氧血症、心
脏生物学标志物升高等。

如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE并发症，急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓

57
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 Condliffe R, et al. Thorax 2014;69:174–180.
 溶栓治疗结束后如何启动抗凝

启动抗凝时机 起始抗凝方案

考虑到溶栓相关的出血风险
溶栓治疗结束后，应每2~4小
可先应用UFH抗凝， 然后再切
时测定1次APTT， 当其水平<
换到LMWH、磺达肝癸钠或利
正常值的2倍， 即应重新开始
伐沙班等， 更为安全。
规范的抗凝治疗。

58
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 PE治疗：介入治疗
急性高危PE或伴临床恶化的中危PE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经
溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗（2C）

低危PE不建议导管介入治疗（2C）

已接受抗凝治疗的急性DVT或PE，不推荐放置下腔静脉滤器（1B)

对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，
导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 59
 急性PE的下腔静脉滤器应用推荐
潜在的适应症包括静脉血栓栓塞和存在抗凝治疗的禁忌症、尽管有效抗凝治疗PE仍复发，以及静脉血栓栓塞高危患者的初级预防

对于有抗凝禁忌的急性PE患者， 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器

建议应用可回收滤器，通常在2周之内取出。一般不考虑永久应用下腔静脉滤器

2021 CHEST指南：静脉血栓栓塞（VTE）的抗栓治疗（第2次更新）

◆ 急性下肢 DVT，建议仅用抗凝治疗，而非介入治疗 (溶栓、机械或药物机械) (弱推荐 / 中等证据)

◆ 急性下肢 DVT 患者，在抗凝治疗基础上、反对使用下腔静脉滤器 (强推荐，中等证据)
◆ 急性下肢近端 DVT 并且有抗凝禁忌症患者，建议使用下腔静脉滤器 (强推荐，中等证据)

60
CHEST. 2021; 160(6): 2247-59 中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 PE治疗：手术治疗

急性高危PE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入

治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺

动脉血栓切除术【2C】

61
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 急性PE治疗策略 基于危险分层的临床处理策略
疑诊

是 初始危险分层
否
休克或低血压

高危疑诊流程 非高危疑诊流程
确诊

确 右心室功能(超声或CT)
诊 生物标志物(TNI或BNP)
中危
均阳性 某一阳性 均阴性
高危

中高危 中低危 低危

溶栓(介入或 抗凝；密切监测； 抗凝； 抗凝

手术)治疗 补救性溶栓 住院治疗 早期出院
62
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
 可疑的高风险PE

ERS/ESC
• 给予肝素80IU/kg静脉注射
• 心电图：排除ACS，观察右心室负荷
• 超声心动图：排除其他心脏病原因，确认右心室功能障碍
• 氧气，林格氏乳酸盐或生理盐水200-500毫升静脉注射
• 正性肌力药和/或血管加压剂
必要时：插管，机械通气
疑
•

似
高 初步稳定

危
PE

考虑ECMO

患
者 CTPA：确诊PE

的
急 再灌注治疗
诊
处 ECMO启用或绝对禁忌溶栓治疗

理
手术或导
管取栓术
溶栓

63
Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
 ERS/ESC高危肺栓塞患者急性期治疗

立即启动肝素抗凝治疗（包括校正体重后的单次快速静脉注射）（IC）

溶栓治疗禁忌或失败的，推荐手术 溶栓治疗禁忌或失败的，应考
推荐系统性溶栓【1B】
切除血栓【1C】 虑经皮导管导向治疗【IIa C】

肺栓塞合并顽固性循环衰竭或心脏骤停患
高危肺栓塞，应考虑使用去甲肾上腺
者，可考虑ECMO联合外科取栓术或经皮
素和或多巴胺【IIa C】
导管导向治疗【IIb C】

64
Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
ERS/ESC中危或低危肺栓塞患者急性期治疗

65
Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
 PE治疗：偶然发现的PE的处理
偶然发现的PE指因其他原因（而不是疑诊PE)）行影像学检查时发现的PE， 常见于恶性肿瘤住院患者等。
大多无明显症状，但也有个别患者存在相关临床症状

VTE进展或复发的危险因素
➢ 住院
➢ 制动
➢ 活动期肿瘤（尤其是出现转移或化疗阶段）
➢ 持续存在的VTE相关危险因素
➢ 不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状

2021 CHEST指南：静脉血栓栓塞（VTE）的抗栓治疗（第2次更新）
偶然发现、无症状肺栓塞，建议抗凝起始治疗和疗程与有症状PE患者相同(弱推荐 / 中等证据)

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 66
CHEST. 2021; 160(6): 2247-59
 PE治疗：亚段PE的处理
亚段PE指发生在亚段肺动脉的血栓栓塞， 可以有症状或无症状

2021 CHEST指南：静脉血栓栓塞（VTE）
的抗栓治疗（第2次更新）

◆ 亚段肺栓塞 (无更近端肺动脉受累) 并且无下肢近端

DVT
◆ VTE 复发风险较低，建议临床监测，优于抗凝治
疗 (弱推荐 / 低级别证据)
◆ VTE 复发风险较高，建议抗凝治疗，优于临床监
测 (弱推荐 / 低级别证据)

67
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 CHEST. 2021; 160(6): 2247-59
 主要内容
◼ 肺栓塞概述

◼ 肺栓塞诊断策略

◼ 肺栓塞治疗措施

◼ 特殊情况PE

◼ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

◼ 肺栓塞全程管理及肺栓塞救治团队

◼ VTE预防
68
 特殊情况PE
◼ 妊娠期

◼ 恶性肿瘤

◼ 活动性出血

◼ 围手术期

◼ 右心室血栓

◼ 卒中

◼ 血小板减少合并PE
69
 妊娠期肺血栓栓塞
◼ 妊娠期孕妇发生VTE的风险较同龄非妊娠女性高，发病率为0.76~1.72/1 000，
约为非妊娠人群的4倍，43%~60%的妊娠相关PE可发生在产褥期

◼ 与妊娠相关的发生VTE的危险因素包括体外受精等辅助生殖技术、死产、先兆子痫
、产后出血、剖腹产尤其是紧急剖腹产等

◼ 临床症状隐匿，且限于对胎儿承受的放射线剂量的顾忌，诊断相对困难，一直是临
床工作中的棘手问题，有报道致死率为2.4%~2.8%

70
中华结核和呼吸杂志,2021,44 (01): 49-53.
 妊娠期疑似肺栓塞患者
高度可能，或中/低度可能以及D-二聚体结 妊娠期和产后6周内可疑PE患者的
果阳性
诊断及管理流程

LMWH抗凝治疗

·胸部X线
·近端加压多普勒超声，如果症状或体征
提示DVT

不存在近端DVT
肺栓塞特异性检查
·如果胸部X线正常=>CTPA或灌注肺扫描
存在近 ·如果胸部X线异常=>CTPA
端DVT
阴性 不确定阳性
阴性
排除肺栓塞 由具备诊断妊娠期肺
栓塞经验丰富的放射
科医生或核医生审查

阳性

·继续予以治疗剂量的LMWH
·评估肺栓塞严重性和早期死亡风险
·求助具有妊娠期肺栓塞管理经验的多学科团队
·提供指导妊娠、分娩、产后和未来护理管理的计划

71
Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
⚫ 已证实非大面积PE患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时预防PE复发，且该药不能通过胎盘屏障
⚫ 孕早期（妊娠前三月）华法林可导致胎儿畸形，任何时期应用该药多与胎儿神经系统异常有关，英国产科指引建议妊娠时禁止使用
该药。如果预产期前一月发生PE，应植入临时下腔静脉滤器
⚫ 推荐：低分子肝素是孕妇合并PE首选，孕期高危PE应全身性溶栓，但如果出血风险较高（例如，围产期），推荐手术或机械疗法，
取决于局部情况
72
Eur Heart J. 2019; 00, 1-61
 恶性肿瘤合并PE
◼ VTE是导致肿瘤患者死亡的第二大原因，仅次于肿瘤进展。肿瘤相关
VTE的发病率约4%~20%

◼ 血液系统肿瘤VTE风险最高，其次是肺癌和胃肠道肿瘤，肺癌相关VTE
约占肿瘤相关VTE的21%，肺癌诊断后的3~6个月内为并发肺栓塞的高
发期

73
中华结核和呼吸杂志2020,43(7):577-581
 治疗癌症相关血栓形成的建议
癌症相关血栓形成

评估癌症类型和出血风险

活动性胃肠道或尿路上皮肿 其他肿瘤类型及非高危出血
瘤或高出血风险 风险

DOAC=直接口服抗凝剂：LMWH-
6个月后或住院病人病情改变后 低分子肝素。*考虑出血的危险因素，
重新评估
包括胃肠道毒性(以前的胃肠道出血，
与GI毒性有关的治疗)，血小板减少
(<5万血小板/mL)，肾脏损害、近期
癌症仍然活动 非活动性癌症
和I/或危及生命的出血、颅内病变和
抗血小板药物的使用。

持续抗凝 考虑停止抗凝

74
BMJ 2020;370:m2177
PE合并活动性出血治疗策略

75
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 围手术期合并PE
一旦疑诊PE， 建议积极完善检查， 评估PE 可能性；如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情平稳，应积极考虑确
诊检查，如CTPA

是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估。对于高度VTE风险且无大出血风险者应考虑桥接抗凝。低度VTE风险者不应
给予桥接抗凝。而中度VTE风险者个体化考虑，低出血风险手术，无需中断抗凝治疗

近期接受较大手术，术后1周和1~2周接受溶栓治疗，患者
大出血发生50%和20%。2周后溶栓出血风险显著降低

76
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 Condliffe R, et al. Thorax 2014;69:174–180.
 围手术期合并PE

77
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 急性PE合并右心房血栓
急性PE右心房血栓发生率为2.6-18%。主要包括两种类型：A型游离型漂浮血栓，常合并危重PE。从深静脉来，
不稳定。早期死亡风险高。B型为附壁血栓，可原位形成或DVT脱落，脱落风险小。60%的病例与PE无关，早期
死亡率低。C型少，与心腔部分附着的活动性血栓，有脱落阻塞右心房或右心室流出道的潜在风险。

最佳治疗方案不清楚。

AHA指南推荐手术取栓作为本组的最佳治疗

A型血栓建议溶栓治疗，而B型血栓予以单独抗凝治疗，血栓跨越PFO建议手术取栓，如果不可行，则
推荐单独抗凝，但重症PE需要考虑溶栓。C型血栓建议手术取栓
78
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087， Condliffe R, et al. Thorax 2014;69:174–180.
 急性PE合并右心房血栓
建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病（2C）

右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险（2C）

体积较大的右心新鲜血栓， 建议UFH抗凝 治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗（

2C）

在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在
堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等（2C）

79
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 卒中合并PE
ACCP和ESC指南局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓治疗的禁忌症。但高危PE时不是绝对禁忌
，但何时可溶栓缺乏指南推荐

卒中指南建议推迟抗凝治疗，房颤合并局部缺血性卒中患者2周后抗凝，但合并PE患者抗凝治疗
的意见不统一。英国卒中DVT或PE时予以抗凝，而AHA指南不推荐中至重度卒中患者进行初始
抗凝治疗。应评估患者风险-获益比。但常规做法是对所有的PE患者进行抗凝治疗。PE患者伴有
原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。

80
Condliffe R, et al. Thorax 2014;69:174–180.
 血小板减少合并PE
对于合并血小板减少的PE患者， 建议积极筛查血小板减少的病因（2C）

若有肝素接触史， 4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具（1C）

• 低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因（2C）

• 中度及高度临床可能性，推荐检测 HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT（1B）

• 4Ts评分为中度及高度临床 可能性， IgG特异性抗体阳性可确诊HIT（1C）

若诊断HIT

• 建议停用UFH或LMWH （1A）， 更换为阿加曲班或比伐卢定（1B）

• HIT 早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复 至150x109个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非

肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR（1C）

HIT不伴血栓形成， 建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成， 建议抗凝治疗至少3个月（2B）

81
82
 主要内容
◼ 肺栓塞概述

◼ 肺栓塞诊断策略

◼ 肺栓塞治疗措施

◼ 特殊情况PE

◼ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

◼ 肺栓塞全程管理及肺栓塞救治团队

◼ VTE预防
83
 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
◼ 慢性血栓栓塞性肺疾病（chronic thromboembolic pulmonary disease，CTEPD）：在出现症状的患者中，经过至少
3个月的有效抗凝后，存在肺通气/灌注扫描不匹配以及CTPA、MRI或肺血管造影显示出组织纤维化血凝块等特征

◼ 在CTEPD患者中，当静息状态下行右心导管检查显示平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg且肺动脉楔压（PAWP）<15
mmHg时即可诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

CTEPH是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰
竭为特征的一类疾病

是急性PE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第四大类，也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压

CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥等。随着病情进展，
可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢水肿，甚至出现胸腔和腹腔积液等

84
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管
检查平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等

2022ESC/ERS肺高血压诊断和治疗指南首次明确提出:肺高血压的血流动力学诊断标
准为静息下mPAP>20mmHg

肺V/Q显像通常作为CTEPH诊断的首选筛查手段，肺动脉造影和右心导管检查是CTEPH影像
学诊断和手术评估的金标准，CTPA对段以下病变敏感性差，但对于判断近端栓塞的病变部位
、程度、手术评估以及鉴别诊断均有重要价值

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087，Eur Heart J.2022;43(38):3618-3731. 85

Eur Heart J.2022;43(38):3618-3731. 86
 血管直径0.05mm
• B：PA远端段和亚段纤维化梗阻可能适用于
血管直径10–40 mm
PEA和BPA干预（血管直径2–10mm）
• C：亚段PA远端纤维化阻塞在PA亚段分支形
成网状病变，适合BPA干预（血管直径0.5–
5mm）
• D：亚段PA远端纤维阻塞形成网状病变，可
能伴有微血管病变（血管直径0.5mm）

利奥西呱、曲前列尼尔、马西腾坦3种PAH靶向药物
PEA BPA 在RCT研究中表现出对CTEPH的改善作用

Eur Heart J.2022;43(38):3618-3731. 87

 主要内容
◼ 肺栓塞概述

◼ 肺栓塞诊断策略

◼ 肺栓塞治疗措施

◼ 特殊情况PE

◼ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

◼ 肺栓塞全程管理及肺栓塞救治团队

◼ VTE预防
88
 急性PE：不良结局和预后
◼ 肺栓塞是一个终生诊断。急性肺栓塞发生后，患者存在短期和长期严重不良事件风险

89
ERS/ESC肺栓塞长期后遗症的随访策略和诊断性检查流程图

V/Q扫描是诊断CTEPH首选影像学方法，其诊断敏
感性为96%-97%，特异性为90%-95%

CTPA是广泛用于诊断CTEPH的方法，但不能作为
独立除外CTEPH的检查

Eur Heart J. 2019; 00, 1-61 90

 诊断时 第一周 3个月时 长期的
急性肺栓塞后的最
出血风险管理 女性PE的治疗 出血风险管理 女性PE的治疗
佳随访立场文件
排除绝对的抗凝禁忌症，确 评估异常子宫出血的存在并 评估所有考虑长期抗凝治疗的患者 建议以前有激素避孕相关PE的妇女
的出血风险，例如，使用验证的预 ，如果停止抗凝治疗，在未来怀孕
定最佳的抗凝治疗策略，避 治疗异常子宫出血。 测方案，并使用该方案来确定最佳 的产前和产后期间接受血栓预防。
免不必要的干预。 治疗持续时间

癌症筛查 遗传性和获得性血栓形成 女性PE的治疗 出血风险管理

对无诱因PE患者进行有限的 考虑对无诱因PE患者进行APS筛查 考虑在激素避孕相关PE，激素避孕 定期重新评估出血风险，例如使用
欧洲心脏病学会（ESC）肺循环和右心室 有效的预测方案，在出现新的可修
癌症筛查：病史、体格检查 ，特别是在既往动脉或小血管血栓 停止后，有限的治疗持续时间。
功能工作组以及动脉粥样硬化和血管生物 形成、妊娠并发症、自身免疫性疾 改的风险因素或出血风险等级之间
和基本实验室检查。 病或年龄<50岁的情况下 的急剧过渡时采取适当的行动。
学工作组共同制定 确保药物依从性。

女性PE的治疗 遗传性和获得性血栓形成 PE后综合征 运动、生活方式和旅行

诸多问题值得关注
抗凝治疗期间可继续使用激 不要常规筛查遗传性易栓症 对PE后综合征患者进行心肺运动试 建议停止治疗的PE患者在长途飞行
·出血风险管理 素类避孕药，以预防妊娠， 验。 在所有持续呼吸困难或右心 (>4小时）期间使用加压袜或预防
衰竭症状的PE患者中排除CTEPH 性抗凝治疗。
·癌症筛查 减轻异常子宫出血的风险。

·易栓症筛查
运动、生活方式和旅行 出血风险管理 PE后综合征 运动、生活方式和旅行
·女性PE的治疗 确保药物依从性，避免相关药
鼓励出院后逐步恢复定期体 考虑对因焦虑或抑郁而功能恢复不 支持PE患者保持健康的生活方式，
·运动、生活方式和旅游 育活动。 定期评估性问题并 物-药物相互作用。 筛选和靶向 完全的患者进行心理支持。 包括充分的体育活动。

提供性咨询。 可修改的出血危险因素。
·PE综合征
·心血管疾病风险评估和处理 运动、生活方式和旅行 运动、生活方式和旅行 心血管危险因素 心血管危险因素

在PE诊断后不久恢复剧烈运 支持PE患者保持健康的生活 应用有效的风险计算器系统地评估 PE和急性心血管疾病患者重叠抗血

Eur Heart J. 2022;43(3):183-189.
动和/或空中旅行之前，确保 方式，包括充足的体育活动 心血管风险，尤其是在无诱因的PE 小板/抗凝治疗的限制期。 停止抗
和/或肥胖的情况下。 血小板治疗后，患者继续全剂量口
右心室已经恢复。 和戒烟。 服抗凝。 91
91
 出血风险管理
出血风险的管理与整个治疗过程相关

◆ 排除抗凝治疗的绝对禁忌症
◆ 确定最佳的抗凝治疗策略，避免不必要的 ◆ 对于VTE复发风险高、考虑无限 ◆ 对长期抗凝的患者进行规律出血
干预 期抗凝治疗的患者，在最初的3- 风险再评估。低风险患者每年一
◆ 抗凝绝对禁忌症的替代治疗：输注血小板 6个月后，应评估长期出血风险 次，出血高危患者每3或6个月
处理严重血小板减少，将血小板计数保持 ◆ ACCP出血评分或VTE-BLEED 一次
在30-50*109/升以上；使用可回收的腔
评分 ◆ 评估是否有新出现的出血相关危
静脉滤器。
◆ 决定合适的抗凝时长 险因素
◆ 确保药物的依从性和最佳剂量，避免相关
◆ 出血风险较高的患者，根据ESC ◆ 需要定期评估药物耐受性、药物
药物的相互作用。
◆ 出院前需筛查出血危险因素，并干预可调 肺栓塞指南，通常应考虑在6个 相互作用、血压、肾功能和治疗
整的因素：如肾功能不全、肝病、血小板 月后减少阿哌沙班或利伐沙班的 依从性以优化治疗疗效和安全性
减少、贫血、高血压和使用抗血小板或非 剂量。
甾体抗炎药。
92
Eur Heart J. 2022;43(3):183-189.
 癌症筛查
◼ 建议对无诱因VTE患者进行有限的癌症筛查。

◼ 筛查
◼ 全面的病史

◼ 体格检查

◼ 基本实验室检查（包括全血细胞计数、钙和肝功能检查）

◼ 肺部影像学检查

◼ 根据指南进行年龄和性别特异性检查，例如乳房X光检查、宫颈涂片和前列腺特异性抗原检测。

◼ 重点排查癌症
◼ 近期癌症治愈的病史（例如5年内），VTE可能是癌症复发的征兆

◼ 尽管进行了抗凝治疗，但VTE早期进展/复发

◼ 治疗开始后不久出现与抗凝剂相关的出血，特别是胃肠道出血或血尿

◼ 如在肺栓塞治疗过程中发现癌症，抗凝剂的选择、剂量以及疗程应做出相应调整。

93
Eur Heart J. 2022;43(3):183-189.
 遗传性和获得性易栓症
◼ 不常规进行遗传学易栓症检查

◼ 30%的VTE患者中可检测到遗传性血栓增多症，仅在结果影响以下判断时才需进行遗传性易栓症筛查
◼ 抗凝药种类、剂量和抗凝疗程选择

◼ 对其女性直系亲属口服避孕药或妊娠期VTE预防的建议

◼ 建议有如下情况的患者进行抗磷脂抗体综合征（APS）筛查
◼ 动脉或小血管栓塞史

◼ 非常见部位的血栓病史

◼ 妊娠并发症(如反复流产或子痫前期/子痫)

◼ 自身免疫性疾病

◼ 年龄<50岁

◼ 治疗开始前即存在APTT延长

◼ APS患者不建议使用NOACS
◼ 不建议三重阳性抗磷脂抗体综合征、妊娠患者使用NOACS

◼ 建议将APS筛查限制在具有APS可疑体征或伴随疾病的无诱因肺栓塞患者
94
Eur Heart J. 2022;43(3):183-189.
 女性肺栓塞患者的治疗
◼ 在抗凝治疗期间，可以继续使用激素避孕药，以防止怀孕和降低异常子宫出血(AUB)的风险

◼ 对于PE治疗期间出现AUB的患者，可使用如下的处理：
◼ 暂停一日NOACs(如月经周期中出血最多的一天)

◼ 调整抗凝药的种类或剂量，如：

◼ 将口服Xa抑制剂换为凝血酶抑制剂(达比加群酯)

◼ 使用激素治疗

◼ 加用氨甲环酸或局部介入治疗(宫内节育器)

◼ 必要时多学科讨论

◼ 对于激素避孕相关VTE患者，建议在激素避孕停止后，对这些患者进行有限的抗凝治疗

◼ 对于有避孕药相关VTE病史且已停止抗凝的孕妇， 建议在围产期接受预防剂量或中等剂量抗凝

◼ 停止抗凝后激素治疗增加了VTE复发的风险

95
Eur Heart J. 2022;43(3):183-189.
 运动、生活方式和旅行
◼ 肺栓塞诊断后短期，恢复剧烈运动和乘机旅行之前，确保右心室功能已经恢复（超声心动图）
◼ 对于低危肺栓塞，可能只需要几天，而对于中高危患者可能需要数周。

◼ 建议患者出院后逐步恢复日常体力活动
◼ 每周150-300分钟中等强度运动，

◼ 75-150分钟高强度有氧运动

◼ 或中等强度和高强度结合

◼ 戒烟

◼ 建议已停止抗凝治疗并计划长途飞行>4小时的，使用弹力袜或或预防性强化抗凝治疗
◼ 决定使用药物预防治疗时可考虑NOAC

◼ 飞行当天或延长到飞行后2-4天

96
Eur Heart J. 2022;43(3):183-189.
 肺栓塞后综合征
◼ 急性肺栓塞后至少3个月的充分抗凝治疗后出现新的或进行性呼吸困难、运动不耐受和/或功能或精神状态受损，
不能用其他（预先存在的）合并症来解释。
◼ 40%-60%的肺栓塞幸存患者会发生这种情况。

◼ 目前指南不建议通过影像学方法对无症状肺栓塞患者进行常规随访，建议在诊断急性肺栓塞的影像学检查时评估
是否有CTEPH征象。超声心动图是CTEPH患者的首选一线诊断检查。

◼ 慢性血栓栓塞性肺病（CTEPD）为静息时平均肺动脉压正常但运动耐量有限的慢性肺血管阻塞。CTEPD患者在通
过通气灌注扫描确认慢性肺血管阻塞持续存在后，应转诊至专病中心以适当排除CTEPH。

◼ 在肺栓塞后综合征患者中，心肺运动试验是一种非常有用的诊断检查，可以识别导致症状的心血管、肺和骨骼肌
系统的改变。

97
Eur Heart J. 2022;43(3):183-189.
 心血管疾病风险评估
◼ 患有PE或深静脉血栓(DVT)的患者的动脉心血管疾病发病率增加了两到三倍

◼ 建议在3个月的常规随访中对危险因素进行整体评估，包括吸烟、高血压等。

◼ 对于已经确诊心血管疾病的肺栓塞患者，在急性期可能需要停用或调整心血管药物，例如β受体阻
滞剂和抗高血压药物。因此，应评估使用此类药物获益和风险，进行个体化决策。

◼ 对于支架内血栓形成风险超过出血风险时，应考虑三联治疗1周以上，总疗程也应根据风险评估结
果确定，高缺血风险患者可三联治疗6个月

98
Eur Heart J. 2022;43(3):183-189.
 建设肺栓塞救治团队（pulmonary embolism response team，PERT）
相关学科在肺栓塞救治团队（PERT）工作流程中的作用
初始评估 诊断性 治疗性
PERT启动 PERT PERT

抗凝治疗
急诊科 急诊科

心内科 心内科

呼吸科 呼吸科 静脉溶栓 介入/滤器 外科取栓 ECMO

心外/胸外
肺栓塞救治团队（PERT）管理架构图 血液科 急诊科 介入科 科
体外循环科
PERT管理委员会
超声科 心内科 放射科 麻醉科 重症医学科
PERT总监

秘书处 放射影像科 呼吸科 血管外科 体外循环科

数据与指控组
核医学科 临床药学 重症医学科
流程制定组 临床工作组 教育培训组
99
中华心血管病杂志，2022；50（1）：25-35
 肺栓塞救治团队（PERT）工作流程图
PE接诊医师 血流动力学评估 病史/体检、心电图、TTE/CTPA、cTn、BNP/NT-proBNP

不稳定（高危） 稳定（非高危）

PERT值班医师 危险分层

中高危 中低危 低危

启动PERT 住院监测 门/急诊观察或居

家治疗

PERT
线上讨论
多学科团队

监护病房/SDU/病房

静脉溶栓、导购介入和/或溶栓、外科取栓、ECMO等

100
中华心血管病杂志，2022；50（1）：25-35
基于肺栓塞救治团队（PERT）的妊娠期肺栓塞诊断流程
疑诊妊娠期肺栓塞

LWMH抗凝治疗

肺栓塞危险分层
高危

PERT值班医师
非高危

经验性治疗

下肢加压超声
阴性

诊断性PERT

阳性 X线胸片

阴性 阳性
肺通气灌注显像 CTPA
阳性 阳性

101
治疗肺栓塞 中华心血管病杂志，2022；50（1）：25-35
 基于肺栓塞救治团队（PERT）的肺栓塞治疗流程
急性肺栓塞

抗凝治疗

PESI或sPES I阳性或
是 血流动力学 否 CTPA/TTE提示右心室受累
不稳定 或
肌钙蛋白和/或BNP水平升高
是 否

中危肺栓塞患者全量溶栓尚缺
中危肺栓塞
乏证据；有限证据显示减量溶
栓对部分中高危肺栓塞患者（
右心室受累 右心室受累
如存在临床恶化风险且出血风 并且 或者
肌钙蛋白和/或 肌钙蛋白和/或
险较低的患者）可能有益 BNP水平升高 BNP水平升高

高危肺栓塞 中高危肺栓塞 中低危肺栓塞 低危肺栓塞

病情恶化
治疗性PERT 治疗性PERT

无
全量静脉溶栓

相对 导管溶栓/ 无
循环不稳定 溶栓禁忌症 减量静脉溶栓
溶栓绝对禁忌症
绝对 有 102
经导管或外科取栓
机械循环支持 中华心血管病杂志，2022；50（1）：25-35
 主要内容
◼ 肺栓塞概述

◼ 肺栓塞诊断策略

◼ 肺栓塞治疗措施

◼ 特殊情况PE

◼ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

◼ 肺栓塞全程管理及肺栓塞救治团队

◼ VTE预防
103
 国内外指南一致指出----要积极预防VTE的发生
VTE是最有可能预防的一种致死性疾病

NICE降低院内 SIGN静脉血栓栓塞症
ACCP抗栓及溶栓治疗 静脉血栓栓塞症风险指南 预防及管理
循证医学临床实践指南 （2010） （2010）
（第8版，第9版，第10版）

内科住院患者静脉血栓栓塞症
预防中国专家建议(2 0 1 5)

NCCN 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2012）
（2012） 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2012(第2版)
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2017）
妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防：2020年昆士兰临床指南
中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2021）
ACCP ：美国胸科医师协会 SIGN：苏格兰院际指南网 住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识（2021）
NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所 NCCN：美国国立综合癌症网络
104
 VTE预防手段
预防策略的实施是降低VTE发病率的关键

基本预防
• 加强健康教育
• 注意活动
• 避免脱水

机械预防
• 足底静脉泵、分级加压弹力袜，间歇充气加压泵（IPC）

药物预防
• LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 预防策略
住院患者

VTE风险评估

出血风险评估

权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防，
对出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防

入院24小时内或临床情况改变时
再次评估VTE和出血风险

需要在VTE和出血之间寻找平衡

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
外科手术患者VTE预防策略

107
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 外科手术患者VTE预防策略
外科手术患者， 建议应用Caprini评分， 进行VTE风险分级【1B】

外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】

多数VTE高风险患者， 建议药物或机械预防至术后7~14d【2C】。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术
患者，建议延长预防时间【2B】

具有VTE风险

出血风险降低

108
中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
内科住院患者VTE预防策略

中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087 109
 内科住院患者VTE预防策略
内科住院患者， 建议应用Padua评分， 进行VTE风险分级【1B】

内科住院患者，推荐早期活动【2C】

多数VTE高风险的内科住院患者， 建议药物或机械预防7~14d【2C】

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中华医学杂志，2018；98（14）：1060-1087
 总结
肺栓塞是常见病，早期诊断、早期治疗可明显降低死亡率

肺栓塞临床表现不典型，要注意评估肺栓塞的可能，规范诊断策略

根据肺栓塞危险分层，给予相应治疗（抗凝、溶栓、其他措施）

肺栓塞全程管理，建设肺栓塞救治团队，提高救治效率和质量

VTE是最有可能预防的一种致死性疾病，临床应评估实施预防策略

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 复习题
◼ 肺栓塞的概念

◼ 肺栓塞诊断策略及诊断流程

◼ 肺栓塞危险分层

◼ 肺栓塞基于危险分层的临床处理策略

◼ 肺栓塞溶栓适应症及方法

◼ 肺栓塞全程管理

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