Actualització en Diabetis

Mellitus

Jornada Resident - 25/05/2023

 De què parlarem?
Classificació i diagnòstic

Valoració inicial i seguiment

Objectius de control

Tractament

Malaltia cardiovascular

Malaltia renal crònica

Ancians
Embaràs

Casos clínics
 Classificació
Tipus 2

Tipus 1

Gestacional Altres

2n o 3r
trimestre
gestació
Criteris diagnòstics

Les proves s'han de confirmar

< per 2a detereminació
 FACTORS DE RISC
- AF de 1r grau

A qui farem cribatge? - FRCV (HTA, DLP,

obesitat)
- Prediabetis
- Diabetis gestacional
- Sedentarisme i
sobrepes
- Races d'alt risc:
afroamericans,
llatins…
- Fàrmacs
hiperglicemiants

ADA: cada 3 anys

 Valoració inicial i seguiment
3-4
Inicial 6 mesos Anual
EXPLORACIÓ mesos

Pes / IMC

Perímetre abdominal

PA - FC

PROVES ANALÍTIQUES

- Funció hepàtica HbA1c

- B12 (si metformina)

- TSH en DM1 Perfil lipídic

Quocient albúmina/creatinina, FG, creatinina

 3-4
Inicial 6 mesos Anual
REVISIONS PERIÒDIQUES mesos

Exploració ocular (UCO)

Exploració bucodental

Exploració polsos periférics

Exploració de peus i educació

Cribatge amb monofilament i sensibilitat vibratòria

ECG

Càlcul REGICOR
 3-4
Inicial 6 mesos Anual
ACTIVITATS EDUCATIVES I DE PREVENCIÓ mesos

Compliment de dieta, excercici i tract.

Farmacològic

Revisió de les mesures d’autocontrol (libreta, pes,

TA)

Investigació sobre hipoglucèmies

Investigació de complicacions cròniques

Intervencions educatives

Consell per deixar alcohol i tabac

Vacuna antigripal
Objectius de control
Tractament NO Es t ilo d e v id a m e di t e r r án e a

farmacològic t ac i ó n
n
1
IN T ER V EN CIÓN BÁSI CA
f ib ra l 2 · Cu e s t io n Ej e
n r ic o s e
al coh o
m ic o 2
· E j
ario a
ct i v i r ci c
INTERVENCIÓN e A
e n t os
lim ar sa ntos l y e v i t a r
ín d ice
d a
g
s
lu c
yt
é
r a n s 2
· E v
e
i
rc ic i
t ar el s
o a
e
e ró b d ad f
ico y
/
ísic
a (R i
d o

m
· mit lime t ur a e n t d
sa aris e A
· Li vit ar a ras as mo 2 f uerz PA)
GENER AL

A li

o
1
s 1
· E it ar g a1
EN CIÓN AVA NZ A

e
· Ev

ad
R V

· In l me tir en na1
1

IN1T 1 E

cid
DA

ten nos
· A epar se ma
ED

CV 1
Cues r r áne ap a
La intervención básica se aplicará a todos los pacientes · Prev ia m

· R d ías/
to 1 IM

sid
ente

ED
edit e gún c
y la avanzada a aquellos cuyas condiciones lo permitan.

go

ad
1
n s
ió uet a er r án e a · I nicio lig v alo

· Mét o d io nario a :
R

ies
c

t o re >
P

m o in/se m a n
Además se tendrán en cuenta las recomendaciones t a etiq edit 1 e ro e rac

sR

150 m ás
r se
· I n in ión

der
m t e n t

l pla
s s e

· Ref u t aci n
específicas en caso de existir situaciones especiales. t a ione id nsi

e
v igoro ad m

aliza

m
3o
erz ó n
· Inte ro alim

ada
c sa 6 od d

o de

glo creci
ra

e
t

r Fac

· Diet o Di

1
0m

· Indi v idu

b a en te
ad a a
· Diet a M

r p re
is t

or

l (IP
era /d ía
· Valora

ap
· Reg

d 1
in

AQ) 1
Seguimiento

a1
1
Trimestral

· S i F G l/ m in :
· S u ple m

< 30 m
· S i F G < N a, K y

p r o t eín a 2
r e d u c ir
0, 8 g/K 3
Presencial o Telemático

R e d u c ir
SITUACIONES

d e e n os 1 h
d u c ir
N ef r o p

K c al 5 0

so
/ d ía 1

al d j1e rccio
0 0-7
g/d í
ento

sa
15:

· Re
ESPECIALES

Obe
m
a

e
· S ve

ía
V it D

· Al
r 1 as
c o r a r io
g r a if e r
ie

u la m id
po ta
o

P
o

s
H

2
· r

li n c i c i o 1
Ev rcic u
a · de

j e r t os
r ati Ev i t alo r

y Ca

id a 3
ej e o q
a t ía
V

i
v a r · eg l

HC 1 :
e

i e en
p
io a: 3 j e rc a d o al 3
r

ro v l v a
t

V a v im
s

em
t r a u icios e icio n
e qu e

o e áp
up s

m
tr

ls a ie
m u S

br
1. Recomendación. p ar n

nt a r
o
o á ti z a r Ca, · C
calz a pie s 2cos su

us
t i

do
n t r n
a a s, 1 H n

co
a i

io
2. Limitación. d e os ade ado , · G i n i cu e a

mb
s
ca t e
p r o y B12 S
· R e rc
Pr e c u a d o 1

Re

iza
3. Comentario. be · G a r a n t iza r t D n te
za f e
n a t r ib le V i i
d e lid a d
op
2
a p

t in
a o r t e d e i o
o d ció n , c rc i c le x ibi

lin
ABREVIATUR AS:
atí e fu ic li s m p r o t eín a s, B1 2 · E j e
z a ,f 1
s u
In
e r za 1 o fu e r r io
Ca: calcio. O m e ga-3 y i b
CV: cardiovascular. a β- ala ni n a 1 y eq u il

Ne n o
cia
FG: filtrado glomerular.
HC: hidratos de carbono. ur o
p a t ía Ve ge t a r ia n o An i l
IPAQ: Cuestionario internacional de actividad física.
Na: sodio. Fr á g
P: fósforo.
PREDIMED: prevención con dieta mediterránea.
Ve ga n o
R APA: cuestionario de evaluación rápida de la actividad física.
Vit: vitamina.
Tractament farmacològic
Enfoc holístic

Farmacoteràpia s’ha de començar en el moment del diagnòstic

Si IC o MRC, s’ha d’incloure fàrmacs que redueixin el risc

cardiorenal, iSGLT-2 i/o aGLP-1 (A)

Metformina s’ha de mantenir un cop iniciat tractament amb

insulina (A)

En adults amb DM2, prioritzar aGLP-1 a insulina (A)

Si utilitzem insulina, es recomana tract. Combinat amb aGLP-1

(A)
No retrassar intensificació tractament si no s’aconsegueixen
objectius terapèutics (A)

Considerar introducció precoç de insulina si… (E)

Pèrdua de pes

Símptomes d’hiperglucèmia

Nivells de HbA1c per ≥ 10%

Nivells glucosa en sang ≥ 300 mg/dl

 Inhibidors
Alfa-glucosidases

Inhibidors
Secretagogs Anàlegs Inhibidors
Metformina Pioglitazona de la
(SU o arGLP-1 iSGLT-2
IDPP-4
glinides)
Insulina
 Malaltia Cardiovascular
Definició HTA: PAS ≥ 130 o una PAD ≥ 80 mmHg

Control ambulatori PA (A)

Objectiu < 130/80 mmHg

IECA/ARA II a dosi màxima són fàrmacs de 1a línia si el

pacient presenta alb/creat ≥ 300 mg/g (B)

DM (40-75a) amb alt RCV —-> estatines alta intensitat per

aconseguir LDL < 70 mg/dl (B)

> 75a en tto estatines, és raonable continuar tractament (B)

AAS en prevenció 2ària i MCV prèvia (A)

Doble teràpia antiagregant 1a post-IAM i revalorar

mantenir si intervenció coronària, alt risc isquèmic i baix
risc de sagnat per prevenir events CV majors (A)

DM + IC, es recomana iSGLT-2 per dimisnuir risc

empitjorament IC i de mort CV, millorar símptomes,
limitacions físiques i qualitat de vida (A)
 Malaltia renal crònica
Pautar IECA o ARA II si CAC 30-299 mg/g (B) i en CAC ≥
300 i/o FG < 60 ml/min (A)

Es recomana iSGLT2 en FG ≥ 20 ml/min, sobretot si CAC ≥

200 mg/g per reduir progessió MRC (A) i considerar-ho si
FG ≥ 20 ml/min i CAC < 200 mg/g (B)

Derivar a nefro si FG < 30 ml/min (A) i si augment

continu CAC i/o disminució continua FG

DM + nefropatia, considerar iSGLT2, aGLP-1 o ARM

addicionalment per disminuir RCV (A)
Características AL MENOS 3 DE 5 SÍNTOMAS

ZZ
Z
PÉRDIDA DE PESO AGOTAMIENTO DEBILIDAD LENTITUD HIPOACTIVIDAD
INVOLUNTARIA MUSCULAR DE LA MARCHA

Objetivos ADA Tratamiento

OBJETIVOS ADA EJERCICIO

2022 FUERZA
Sarcopenia
Hipoglucemias SOBREPESO
u OBESIDAD METFORMINA ——> MONITORITZAR B12!
Sarcopenia +
iDPP4
HbA1c < 8% INTERVENCIÓN
INTENSIVA
estilos de vida
PACIENTE COMPLEJO
NPH
riesgo hipoglucemias
Glucemia 90-150 mg/dl
ANCIANO
NO FRÁGIL ——> PRIORITZAR
TA < 140/90 5% - 7%
< 130/80 pérdida de peso ANÀLEGS INSULINA
Estatinas

Ancians ADA 2023

Cribado Objetivos de control

CRIBADO UNIVERSAL
Semana 24
70 >
SOG de 50 g
110 >
positivo
CRIBADO OPORTUNISTA
1er TRIMESTRE

Tratamiento

Diagnóstico

SOG 100g SOG 100g SOG 75g Control posparto

105 95 92
190 180 180
165 155 4-12 semanas SOG de 75 g
145 140 -

DMG: SOG: GEDE: ADA: OMS:

Embaràs
DM i TA límit 140/90 —-> plantejar tractament precoç per
evitar HTA greu

DM + HTA crònica —-> objetiu PA 110-135/85 mmHg (A)

Lactància materna per reduir risc de DM2 a la mare (B)

Important intervencions en estil de vida en el post-part

per reduir risc de DM2
L’AUTOANÀLISI
És la determinació del propi pacient, de la concentracíó de la
glucosa capil·lar. ( La glucosúria dóna informació poc precisa
i no surt + fins a >180 mg/dl ).

És una eina útil per :

- Ajustar tractament tractament

- Sensibilitzar, educar i motivar al pacient en el seu control
- Involucrar al pacient i família de forma activa
Indicacions

1. Prevenir i detectar les descompensaciones agudes: hipoglucèmies i

hiperglucèmies.

2. No haver aconseguit els objetius de control i abans de plantejar-se

un canvi d’ esglaó terapèutic.

3. Ajustar el tractament en funció dels canvis de l’estil de vida.

4. Determinar la necessitat d’iniciar tractament amb insulina en la

diabetes mellitus gestacional.

Inconvenients
Dolorós, car i requereix certa capacitat física i psíquica.

La glucèmia capil.lar basal i preprandial és 18 mg/dl més

baixa que la del plasma venós, i la postprandial igual a
la del plasma venós.

Existeixen dispositius sensors de glucèmia, es posen a

nivell hospitalari, si finançat, o a nivell privat ( 80E i es
canvia cada 2 setmanes )
Insulina
Què s’ha de saber de la insulina i el bolígraf?

- Capsa de bolígrafs d’insulina de reserva cal conservació a la nevera, entre 2 ºC i 8 ºC.

- El bolígraf que s’utilitza ha d’estar a temperatura ambient i no pot estar més d’un mes a
temperatura ambient, ja que disminueix la seva eficàcia.
Si la temperatura ambiental és superior a 30 ºC – 35 ºC, cal guardar la insulina en una
capsa de suro, bossa isotèrmica o a la nevera.
Caldria posar la data d’inici d’utilització anotada en el bolígraf.

-S’ha de canviar l’agulla cada 3 punxades, quan es torci o quan faci mal.
 Com punxar?

cal fer un plec amb tres dits, punxar verticalment en angle de 90 º

recolzant el bolígraf i injectar la insulina com es mostra a la
imatge
Altres recomanacions sobre les zones de punció:

- Injectar-se la insulina lentament a 90º.

- Comptar fins a 10 molt lentament abans de retirar

l’agulla.

- Un cop retirada l’agulla NO s’han de fer massatges a la

zona de punció.
Factors que acceleren l’absorció de la insulina:

- L’exercici físic amb la zona del cos on s’ha

administrat la insulina.

- El massatge en el lloc de la injecció.

- La calor en el lloc de la injecció.

Com carregar la insulina
( + dispositius )
 Festes i celebracions

A la nostra cultura moltes festes se celebren al voltant

del menjar i costar participar-hi sense menjar res.

S’haurà d’aprendre a seleccionar bé els aliments.

- Escollir aliments pobres en hidrats de carboni (HC) i

greixos: escopinyes, musclos, espàrrecs, gambes, sípia,
pernil, seitons, algunes olives.

- Evitar patates xips, cuquets (ganchitos), galetetes, fruita

seca salada, canapès... aliments fregits i arrebossats.
Si es fa un aperitiu abans de menjar... en cas de pressió arterial alta
s’han d’evitar aliments en conserva o enllaunats, embotits, olives o
similars, pel seu alt contingut en sal.
Postres per a dies especials
– Es pot substituir la fruita per 1/2 ració de postres.

– Cal prendre les postres, sempre després dels àpats

( s’absorbeix més lentament )

– Són millors les postres casolanes amb ingredients

adequats i els gelats tipus sorbet.
Si es viatja, recordar…
- Tots els productes per la diabetis posar-los a l’equipatge
de mà, perquè la facturació a l’avió pot perdre’s.

- Afavorirà l’estabilitat de l’intèrval de temperatura de la

insulina i les tires reactives para mesurar la glucèmia.

- Per evitar complicacions en els punts de control de

seguretat o als controls aduaners, portar un certificat
mèdic. Així podrà justificar la necessitat de transportar
insulina i productes per la diabetis.
Lipodistròfia
Hipoglucèmies
 LA MANERA MÁS FRECUENTE DE TRATAR UN EPISODIO DE
HIPOGLUCEMIA, SIEMPRE QUE SEA POSIBLE LA INGESTA POR VÍA
ORAL, ES LA ADMINISTRACIÓN DE CARBOHIDRATOS DE ABSORCIÓN
RÁPIDA. HABITUALMENTE SE UTILIZA LO QUE SE CONOCE COMO
“REGLA DEL 15”, 15 GRAMOS DE HIDRATOS DE CARBONO Y
ESPERAR 15 MINUTOS PARA REEVALUAR LA SITUACIÓN. AUNQUE
CON LOS NUEVOS TIPOS DE TRATAMIENTO ESTA INGESTA PUEDE
SER EXCESIVA
 Glucagon
Existen dos medicamentos que contienen
glucagón:
- Glucagen hipokyt 1 mg: glucagón de
administración subcutánea.
- Baqsimi: glucagón de administración nasal en spray.

Suele encontrarse en forma de kit de color naranja

(ver imagen de portada). En su interior encontramos el
glucagón en polvo (de color blanco) y una jeringa con
disolvente (trasparente, incoloro y sin partículas)
Tras su administración, los resultados positivos
aparecen transcurridos unos 10 min. Si no fuera así,
puede administrarse una segunda unidad.

Conservación es en nevera (entre 2 y 8 ºC). Si por

cualquier motivo sale del frigorífico, rompiéndose la
cadena del frío que la conserva, no te preocupes.
Nunca debe congelarse el glucagón.
No lo saques del kit hasta su uso, así lo protegerás de
la acción de la luz.
Controla su fecha de caducidad de manera periódica.
 Otras formulaciones de glucagón
Baqsimi es un dispositivo de un único uso que
contiene un polvo seco con 3 mg de glucagón para
la administración nasal. No requiere reconstitución
ni refrigeración y el dispositivo tiene una vida
media de 3 años. Además, no requiere inhalación
porque se absorbe de forma pasiva a través de la
mucosa nasal, eso quiere decir que no va a ser
necesaria la colaboración del paciente y que se
puede administrar ante una situación de
disminución del nivel de conciencia.

En España, la prescripción de Baqsimi está

financiada en individuos con diabetes menores de
18 años. A pesar de que existen estudios que apoyan
la financiación en adultos en términos de impacto
presupuestario, hoy en día no existe financiación
pública para este grupo de pacientes.
 Glucagón reconstituido de administración parenteral
Por otro lado, existen dos formulaciones de glucagón para
administrar de forma parenteral (intramuscular o subcutáneo)
que no requieren reconstitución. So:
Dasiglucagon inyectable (Zealand Pharma)
Gvoke HypoPen (Xeris Pharmaceuticals).
Ambas formulaciones contienen glucagón estable en solución a
temperatura ambiente y se administran en dispositivos
precargados.
Gvoke contiene 0.5/1 mg de glucagón (dosis pediátrica o de
adultos), no requiere refrigeración y es estable alrededor de 24
meses. Es un dispositivo listo para usar y no tiene la aguja
visible, lo que lo hace muy atractivo.
Ninguna de estas dos opciones está
Dasiglucagón se comercializa tanto en autoinyector como en
disponible en España ni tienen
jeringa para administrar de forma subcutánea.
financiación en nuestro país.
Moltes gràcies!

Dubtes?