NOUNAT A TERME, PREMATUR I DE BAIX PES
PERÍODE NEONATAL
• Comprèn les primeres 4 setmanes de vida.
• Període de moltíssima importància a la vida, i de gran
vulnerabilitat.
• Període neonatal precoç: primers 7 dies. Major morbi-
mortalitat.
Importància
La importància del període neonatal resideix, entre d'altres, en les
característiques següents:
• El naixement suposa la transició de la vida intrauterina a
l'extrauterina.
• Després del naixement, cal iniciar l'establiment de
l'alimentació autònoma.
• Al període neonatal (i fins i tot al prenatal) s'inicia l'enllaç
entre progenitors i fill/a.
• El període neonatal és quan primer es manifesten patologies
congènites. Hi ha possibles complicacions en la transició de
la vida intra a l'extrauterina, a més d'efectes de diverses
patologies neonatals congènites o adquirides, les quals poden
derivar en conseqüències amb impacte de per vida.
• La mortalitat en el període neonatal no és menyspreable.
o Gran proporció de la mortalitat infantil (ppal contribuent
a la mortalitat infantil).
o Variació geogràfica àmplia, segons els recursos de
l'atenció sanitària de cada regió → indicador de la salut i
l’atenció sanitària maternal i neonatal.
• La morbiditat neonatal pot donar lloc a seqüeles o problemes
de salut a llarg termini amb impacte de per vida.
Quina de les següents NO és una característica del període
neonatal?
a. Atesa la pobra capacitat d'interacció del nounat, l'inici del
vincle entre progenitors i fill/a no comença fins passat el
període neonatal (passat el primer mes de vida).
b. És quan s'estableix l'alimentació de l'individu.
c. La morbiditat neonatal pot donar lloc a seqüeles o problemes
de salut a llarg termini amb impacte de per vida.
d. Suposa la transició de la vida intrauterina a l'extrauterina.
CLASSIFICACIÓ DEL NOUNAT (IMP)
Segons l’edat gestacional
• L’edat gestacional és el període transcorregut des del 1r dia
de l'última regla, estimada segons longitud crani-rabadilla
en:
o Ecografia del 1r trimestre.
o Biometries en ecografia del 2n trimestre.
• Descrivim l'edat gestacional:
o Al llarg de l'embaràs: «una dona està embarassada de x
setmanes».
o En el moment del part/naixement: «aquest nounat té
una edat gestacional de x setmanes», és a dir, ha nascut
a x setmanes d'edat gestacional.
Segons l'edat gestacional al naixement, classifiquem els nadons
en les categories següents:
• Pre-terme: <37 setmanes. El rang d'edat gestacional en els
nadons prematurs és ampli, i és fàcil imaginar-se que el grau
de maduresa i el risc de complicacions no té res a veure entre
un nounat prematur de 23-24 setmanes i un de 33-34
setmanes. Cada setmana que passa és un món! En base a
això, hi ha la següent classificació del nounat prematur segons
l'edat gestacional al naixement:
o Nadó prematur moderat: 32-36 setmanes complertes.
Dins aquesta categoria, nounat prematur tardà quan
l'edat gestacional està entre 34-36 setmanes complertes.
o Nadó molt prematur: <32 setmanes.
o Nounat extremadament prematur: <28 setmanes. El
límit de la viabilitat està entorn les 24 setmanes.
• Terme (el normal): 37-42 setmanes.
• Post-terme: >42 setmanes. ­ risc x envelliment placenta i
possible empitjorament de la circulació sanguínia.
Segons el pes de naixement en relació a l’edat gestacional
• Tant a Pediatria com a Obstetrícia/Medicina fetal fem servir
molt les gràfiques de creixement (corbes de referència), unes
representacions gràfiques que mostren els patrons de
creixement dels nens/es (hi ha gràfiques diferents per a cada
sexe) al llarg del temps (en funció de l'edat).
• Hi ha gràfiques de pes, longitud/alçada i perímetre cefàlic.
• Unes de les gràfiques de creixement més utilitzades per al
fetus i el nadó són les d'INTERGROWTH-21st. Hi pots veure
les taules i gràfiques de creixement. Tb hi ha un aplicatiu que
et permet introduir les dades antropomètriques, calculant
automàticament el percentil i la desviació z d’aquest individu
en relació a la seva edat (amb estàndards diferents per a nens
i nenes). http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk
• Segons el pes de naixement en relació amb l'edat gestacional,
hi ha les categories de nadons següents:
o Baix pes per a l'edat gestacional: <percentil 10.
o Pes adequat per a l'edat gestacional: percentil 10-90.
o Pes elevat per a l'edat gestacional: >percentil 90.
Nounats prematurs o de ¯ pes segons el seu pes al naixement
• Els nadons prematurs de vegades es categoritzen en funció
del seu pes al naixement (compte, aquí no estem parlant del
pes en relació amb l'edat gestacional, sinó de pes en termes
absoluts).
• Edat gestacional i pes solen anar de la mà (solen ser
directament proporcionals), xò hi ha nadons petits o grans
per a la seva edat gestacional. Així, a diferència de la
categorització per edat gestacional, la categorització en pesos
no sempre reflecteix el grau de maduresa biològica.
• Aquí va la classificació dels nadons prematurs (o de baix pes!)
en funció del seu pes al naixement:
o Baix pes: <2500 grams.
o Molt baix pes: <1500 grams.
o Extremat baix pes: <1000 grams.
• Igual que hi ha un criteri de «baix pes» en termes absoluts
(<2500 grams de pes en néixer), n'hi ha un de «pes elevat».
Parlem de pes elevat al naixement (independentment de
l'edat gestacional), quan un nounat pesa >4 kg (4000g) en
néixer.
En quina categoria d'edat gestacional i pes segons l'edat
gestacional està una nena de 37 setmanes que ha pesat 1800
grams (percentil 0,42; desviació z -2,6)?
a. Preterme de pes elevat per a l'edat gestacional.
b. Terme de pes adequat per a l’edat gestacional.
c. Preterme de pes adequat per a l'edat gestacional.
d. Terme de baix pes per a l'edat gestacional.
TRANSICIÓ DE LA VIDA INTRAUTERINA A L’EXTRAUTERINA
Circulació fetal
El fetus depèn de la placenta per a
l'intercanvi de gasos i nutrients amb
la circulació materna.
• Placenta: resistències vasculars
↓ (pressió sistèmica ↓).
• Pulmons: plens de líquid,
resistències vasculars elevades.
En adults, pressions vasculars
sistèmiques > pulmonars. En
fetus, pulmonars > sistèmiques
(IMP).
• Shunt dreta-esquerra a través
de:
o Foramen oval: atri dret-atri esquerre.
o Ductus arteriós: artèria pulmonar-aorta.
• Sang oxigenada: 1 vena umbilical i 2 artèries umbilicals. AVALUACIÓ DEL NOUNAT
https://www.youtube.com/watch?v=rW3ABQ4S6pQ&t=75s
Revisió de la història clínica
• Embaràs, part i estat al naixement.
• Antecedents materns.
• Antecedents familiars.
• Sang desoxigenada: molt poca sang anirà cap al pulmó, donat Examen físic
que el fetus presenta hipertensió pulmonar. Buscarem:
• Troballes normals (particularitats del nounat).
• Variants de la normalitat.
Naixement • Troballes patològiques.
Característiques
1. ­ tensió arterial sistèmica.
Condicions Ordre Contingut
2. Aclariment del líquid alveolar i expansió pulmonar ® ­ flux
sanguini pulmonar. Llum
Complet («de cap a
Soroll (silenci)
3. ­ PaO2 ® tancament del ductus arteriós. peus»)
Temperatura
4. Tancament del foramen oval. Sistemàtic
Alimentació: no gana
Dificultats en la transició Ordre flexible segons
Al voltant del 10% de nounats té alguna dificultat en néixer i i no just després de Primer
estat del nounat,
menjar observació,
requereix reanimació. deixar per al final
Contenció física després
• Absència d'esforç respiratori. maniobres més
Preferiblement a interacció
• Obstrucció de la via aèria. molestes
l'habitació de
• Patologia pulmonar. Detall segons
Maternitat a
• Hipertensió pulmonar. factors de risc o
presència dels
• Patologia cardíaca. patologia
progenitors
• Prematuritat. Antropometria del nounat
ATENCIÓ AL NOUNAT EN SALA DE PARTS Pes, talla i perímetre cefàlic.
Un 10% de nadons tenen problemes en la transició que passa al
naixement. A la classe no parlarem de la reanimació neonatal a PROFILAXI AL NOUNAT (IMP)
sala de parts, ja que tenim un seminari dedicat a això, xò sí que és Es refereix a mesures preventives i tts administrats als nounats
important parlar del famós test d'Apgar. poc després del naixement per prevenir o minimitzar el risc de
Test d’Apgar (IMP) malalties o complicacions. Aquestes intervencions són dues:
• Informa sobre l'estat del nounat al naixement. Profilaxi ocular Profilaxi hemorràgica
• Valora 5 paràmetres: Objectiu: prevenció de la
o Color (aparença, «A»). malaltia hemorràgica del RN
Paràmetres de normalitat en el nounat
o Freqüència cardíaca (pols, «P»). (coagulopatia x deficiència
Objectiu: prevenció de • Freqüència cardíaca: 120-160 lpm.
o Resposta a l'estimulació (gestos, «G»). de factors de coagulació
l'opthtalmia • Freqüència respiratòria: 40-60 rpm.
o To muscular (activitat, «A»). vitamina K-dependents,
o Esforç respiratori (respiració, «R»). neonatorum (pot provocar
deguda a immaduresa i
una lesió ocular permanent i
• Es fa al minut 1 (@1min) i 5 (@5min). Repetir cada 5 min si és escassetat de flora
ceguesa). Típicament x
necessari (anormal). bacteriana intestinal)
gonococ
Vitamina K (fitomenadiona)
Pomada oftàlmica Ho ha comentat tot. ¯ edat
IM dosi única
d'eritromicina (0,5%), 1
Primeres 2h de vida
® ¯ TA i ­ FC. ¯ greix i ¯
aplicació als dos ulls moviment muscular ® ­ risc
Alternativa (menys efectiva):
Primeres 2h de vida hipotèrmia.
2 mg VO seguit de 1 mg per
setmana durant 12 setmanes
(¯ compliment)
Coloració
• Coloració rosada: normal pq els nounats tenen més eritròcits.
• Coloració pletòrica: típica de la transfusió fetofetal en
gestacions monocorials. Es tracta amb làser intraúter per
cremar shunts entre placentes. Un dels germans té aquesta
característica, i l’altre la següent.
• Pal·lidesa.
• Acrocianosi: pot ser fisiològica. És freq que el nounat tingui
cianosi acra just després de néixer, ja que es concentra molta
hemoglobina desoxigenada a la perifèria. Desapareix amb el
temps.
• Cianosi central: no normal. Suggestiva de cardiopatia
congènita cianosant.
• Icterícia: bastant freq. ­ bilirubina en sang.
Troballes freqüents en nounats Lesions extracranials
Bon pronòstic i comuns, degut al pas del cap pel canal del part.
• Caput succedaneum: edema del cuir cabellut, no limitat per
les sutures pq està per sobre dels ossos del crani, fòvea,
desapareix en pocs dies. Típic a nivell parietal posterior.
• Cefalohematoma: hematoma subperiòstic, limitat per les
sutures, risc d'icterícia, tarda setmanes a desaparèixer.
• Hematoma subgaleal: per sota de la aponeurosi, no
contingut per les sutures, risc de xoc hemorràgic i icterícia.
Com que no està contingut pel periosti, pot travessar i tenir
un sagnat important. Requereix més monitorització.

Les ha comentat totes.

Cara
Principals trets dismòrfics de la cara
Pell No vull entrar molt en això. Sbt podem identificar una patologia
• Prematur: pell fina, genètica.
transparenta els vasos
sanguinis, lanugo i no presenta
plecs a palmells i plantes.
• Post-terme: descamació i plecs
marcats.
Variants fisiològiques
• Vèrnix casseosa:
o Substància blanquinosa i cerosa que cobreix
la pell en néixer. 1ª imatge: nevus. 2ª imatge: hemangioma. 3ª imatge: eritema
o Conté cèl·lules de descamació i greix de les tòxic. 5ª imatge: melanosi pustulosa (pústules amb contingut
glàndules sebàcies fetals. blanc). 6ª imatge: milium. 7ª imatge: melanocitosi dèrmica (taca
o Funció protectora. mongòlica). 8ª imatge: cutis marmorata.
o Desapareix a les 24h, no netejar a les primeres 6 hores. Cap
• Lanugo: Sutures i fontanel·les del crani Paràlisi facial traumàtica
o Pèl fi i suau present a la pell del fetus.
• Perifèrica. Lesió en la part extra-cranial del nervi.
o Se sol desprendre als 7-8m de gestació.
• Incapacitat per tancar l'ull i parpellejar al costat afecte.
o De vegades present al naixement (sobretot a
• Solc naso-labial menys prominent al costat afecte.
RNPT).
o Desapareix en poques setmanes, reemplaçat per pèl. • Pronòstic excel·lent. Resolució espontània generalment
durant les 2 primeres setmanes de vida.
Ulls Tòrax Abdomen
Una de les primeres exploracions és mirar el reflex vermell. Amb Ingurgitació mamària Configuració
l’oftalmoscopi mirem que et retorni un reflex vermell, que indica • Tant en nenes com en nens.
una retina normalment vascularitzada. Si surt blanc, pot tenir una • Exposició a hormones maternes.
leucopòria (cataracta). • Es pot acompanyar de galactorrea.
Respiració
Valoració de la dificultat respiratòria
El nounat és un respirador nasal. Fem el test de Silverman-
Anderson: Cordó umbilical
• 0 = no dificultat respiratòria.
• 1-3 = dificultat respiratòria lleu.
• 4-6 = dificultat respiratòria moderada.
• 7-10 = dificultat respiratòria greu.
Orelles
• Avaluació auditiva (cribratge universal).
Si no surt normal, es deriva a l’otorrino. Si Exploració
detectem la sordesa congènita a temps, • Auscultació de sorolls hidroaeris.
podem ajudar-lo en el desenvolupament • Palpació:
del llenguatge. o Fetge a 1-2 cm de vorell costal, de vegades pol de melsa,
• Examinar mida, forma i posició de les orelles. ronyó.
Nas i boca o Descartar visceromegàlies.
• Descartar atrèsia de coanes (comprovar pas d'aire per totes o Descartar masses.
dues fosses nasals). Anus i genitals
• Fissura labial/palatina: palpar paladar per descartar fissura • Anus: comprovar posició i patència.
palatina. • Genitals:
• Anquiloglòsia: molt freq. No pot treure la llengua. ♀
o Pot interferir amb la lactància. o Llavis majors cobreixen menors.
o Valorar frenectomia. o Poden tenir flux blanquinós o sanguinolent per
deprivació d'estrògens materns.
♂
o Comprovar ambdós tests a la bossa.
Auscultació pulmonar o Prepuci ajustat (no retreure).
S’escolta sbt el focus aòrtic esquerre. o Comprovar posició del meat uretral.
• Murmuri vesicular bilateral. Extremitats
Coll i clavícules Examinar braços/mans i cames/peus i els seus dits.
Torticoli congènita • Sorolls patològics: confirmació de cardiopatia congènita per
Paràlisi braquial
• Lesió traumàtica de l'ECM (edema, hematoma). ecocardiografia.
Cardiovascular • Lesió de la porció superior del plex braquial (paràlisi d’Erb):
• Rehabilitació, generalment bona resposta. extremitat superior en adducció + rotació interna + avantbraç
Fractura Auscultació de tons cardíacs
en extensió + mà en flexió + reflex de Moro asimètric. La més
• Típicament de clavícula. • Millor a la vora esternal esquerre.
freqüent (EXAM). Pot ser per distensió del plex braquial al
• Palpació sistemàtica. Es nota inestabilitat. • Valorar bufs: poden indicar una cardiopatia congènita.
part. Problema de mobilització d’espatlla.
o En primers dies sovint transitoris i benignes (ex. ductus
• Reflex de Moro asimètric. • Paràlisi de la porció inferior del plex braquial (paràlisi
arteriós abans de tancar-se).
• RX. Klumpke): greu afectació de la mà amb absència del reflex de
o Valorar intensitat i acompanyament o signes de
• Analgèsia! No immobilització, bon pronòstic. prensió (tancament del puny quan li poses alguna cosa a la
repercussió hemodinàmica.
mà). Flexió del colze + supinació de l’avantbraç +
Palpació de polsos
hiperextensió d’articulacions metacarpofalàngiques i flexió
• Braquials i femorals.
de les interfalàngiques.
• Polsos femorals febles: sospita de coartació d'aorta.
Es tracta amb fisioteràpia i el pronòstic és variable.
Peus equinovars
• Adducció de l'avantpeu, inversió del
turmell i el taló.
• Limitació per a extensió del turmell.
• Interconsulta COT, guixos i cirurgia.
Metatatars adducte reduïble
• Adducció de l'avantpeu.
• Flexible.
• Generalment no requereix tractament ortopèdic.
Malucs
https://www.youtube.com/watch?v=Qy3uSkDhMZs
• Barlow: tanquem maluc i empenyem cap a l’exterior. Si és
inestable, es luxa. En aquest cas, haurem de reduir-lo i tornar
a fer el Barlow per comprovar que ho hem fet bé.
• Ortolani: s’obre el maluc i després es puja.
Columna
Fosseta sacra simple
• Diàmetre <0,5 cm.
• Distància de l'anus <2,5 cm.
• No estigmes cutanis.
Estigmes cutanis de disrafisme espinal ocult
• La pell i el SN tenen el mateix origen embrionari.
• Lesions hiperpigmentades o vasculars, cua humana, sinus
dermoide, floc de pèl.
• Estudi d'imatge per descartar disrafisme ocult/medul·la
ancorada.
• Pensar en espina bífida oculta.
Examen neurològic
Els reflexes primitius són respostes automàtiques del nounat,
algunes de les quals tenen funció biològica. Desapareixen amb
l’edat.
Patró d’alimentació, ¯ pes fisiològica i patró d’eliminació (IMP)
• Alimentació precoç i freqüent per prevenir hipoglucèmia
(poques reserves).
• Recomanable lactància materna (comptades excepcions:
infecció pel VIH a la mare, algunes drogues d'abús, alguns
fàrmacs).
o Lactància materna: almenys 8 preses al dia, a demanda.
o Lactància artificial: aprox. 15-30 mL cada 3 hores, també
a demanda.
• Pèrdua fisiològica de pes de fins al 10% els primers dies,
recuperació del pes de naixement als 10-14 dies.
• Diüresi a les primeres 24 hores. L'orina del
nounat és molt concentrada i sovint deixa
dipòsits ataronjats al bolquer anomenats
«urats» (coloració vermellenca).
• Meconiorexis a les primeres 48
hores. «Meconi» és el que elimina el
nounat a la seva primera deposició.
És el contingut de l'intestí del fetus.
Es tracta d'una substància viscosa i
espessa, color verd fosc o negre (com «xapapote»). És estèril
(no té bacteris) i està compost de líquid amniòtic, moc, lanugo
(el pèl que cobreix la pell del fetus), bilis i cèl·lules mortes de
la pell i el tracte intestinal. Si triga en eliminar-lo, sospitar
altres patologies.
CRIBRATGE NEONATAL (IMP)
• Conjunt de proves realitzades
als nadons poc després del
naixement per detectar aviat
condicions mèdiques greus,
genètiques o metabòliques
que podrien no ser evidents en
el moment del naixement però
que poden tenir conseqüències significatives si no es tracten
a temps.
• L'objectiu del cribratge neonatal és identificar els individus
que podrien necessitar intervencions mèdiques o tts
especials per prevenir o minimitzar l'impacte d'aquestes
condicions.
• Al nostre medi, és obligat dur a terme 2 proves senzilles a tots
els nounats en els primers dies de vida al centre on neixen:
o Prova del taló: proves de laboratori en una petita mostra
de sang seca extreta del taló del nounat mitjançant
punció amb llanceta.
o Prova d'audició per detectar hipoacúsia congènita.
Més informació sobre el programa de detecció primerenca de
malalties al nounat de Catalunya:
https://canalsalut.gencat.cat/ca/salut-a-z/b/bebe/deteccio-
precoc-de-malalties/
Hipoacúsia
Potencials evocats auditius de tronc
automatitzats.
Endocrí-metabòlic
• Sang seca de taló.
• RN alimentat com a mínim 36h (al ppt fica 48h, xò a la
presentació de la classe, 36h).
• Hipotiroïdisme.
• FQ.
• Errors congènits del metabolisme (alguns).
• Anèmia de cel. falciformes.
• Immunodeficiència combinada severa.
Cardiopaties
SpO2 mà D (preductal) i qualsevol peu (postductal). No passa
screening:
• SpO2 <90% en qualsevol extremitat.
• SpO2 90-94% a ESD i EI (x2).
• Diferència de SpO2 >3% entre ESD i EI (x2).
Hiperbilirubinèmia
Bilirubina transcutània pre-alta.
EDUCACIÓ I SUPORT ALS PROGENITORS
• Màxim contacte entre pares i fill/a (afavorir
aferrament i vincle).
• Alimentació i suport a la lactància materna.
• Posició supina per al son (prevenció del SMSL).
• Cordó: mantenir net i exposat fins a la caiguda.
• Bany no per immersió fins a la caiguda del cordó (per parts
amb esponja). Aigua tèbia i sabó neutre.
• Àrea del bolquer:
o Mantenir neta (canviar amb freqüència).
o Rentar amb aigua temperada i sabó neutre o tovalloletes
sense alcohol i sense perfum.
Material addicional sobre aquest tema: 2 articles. Estan a la
carpeta «Classe».