‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح شرفي بعدم العمل‬

‫‪....................................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪:‬‬
‫‪....................................................................................‬‬ ‫المولـود (ة) بتاريـخ‪ .......................................:‬بــ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫‪.............................................................................‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن دائــرة‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................. ...............‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ‪:‬‬
‫أصــرح بشرفــي بأننـي بدون عمــل وال أتقاضـى أيـة منحــة‪.‬‬

‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬