KEMENTERIAN PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN CLIFFORD,

33009, KUALA KANGSAR,
PERAK DARUL RIDZUAN
KOD SEKOLAH : AEE4070
Tel : 05-773 1313
Portal Asrama : www.asramacliffordkualakangsar.com

BORANG KELUAR ASRAMA

A. MAKLUMAT PERIBADI (Sila guna huruf besar)

1. Nama : ………………………………………………………………………………………………….
2. No Kad Pengenalan : - -

3. Tarikh Masuk : ………………………………... 5. Tarikh dipohon untuk Keluar : …………………..

4. Dorm : …………………….............................. 6. Tingkatan/Kelas : ………………………..............

7. Sebab Keluar Asrama : ………………………………………………………………………………………..

B. PERAKUAN WARDEN

Segala bayaran yuran makan / hutang kepada pihak asrama telah / belum dijelaskan. Saya sokong / tidak sokong
permohonan tersebut.

____________________
(Tandatangan Warden)

C. PERAKUAN PK HEM / PENGETUA

Sukacitanya dimaklumkan bahawa permohonan anak tuan/puan untuk keluar dari asrama diluluskan
mulai dari ………………………………….

Sekian, terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menjalankan amanah,

___________________________
Tandatangan Pengetua / PK HEM