Bs Lê Thanh Liêm

Khoa Siêu Âm, Trung Tâm Y Khoa Medic

09/12/2015 1
 1. Tổng quan.
2. Nguyên lý – Phân loại.
3. Tạo hình đàn hồi Biến dạng mô (Strain Elastography).
4. Tạo hình đàn hồi Sóng biến dạng (Shear Wave
Elastography).
5. Ứng dụng của siêu âm đàn hồi trong bệnh lý Gan,
Tuyến vú, Tuyến giáp và Các cơ quan khác.
6. Ứng dụng Siêu âm đàn hồi trong Cơ xương khớp.
7. Kết luận.

2/25/2016 2
 K J Parker et al, Imaging the elastic Siêu âm đàn hồi _ bước ngoặc mới
properties of tissue: the 20 year
perspective
trong ngành siêu âm chẩn đoán.
Phys. Med. Biol. 56 (2011) R1–R29, USA

2/22/2017 3
 Đo đàn hồi tĩnh cho vú và khối u tiền liệt tuyến, đã được báo
cáo vào năm 1991 bởi Ophir và cs.

 Tạo hình đàn hồi dùng lực bức xạ âm (Sugimoto, 1990) tác
động trực tiếp trong mô đó là shear wave elasticity imaging.

 Tại Việt Nam: TE (Medic – 2005)  SSI, ARFI, HiRTE, GE...

(Strain Elastography – Shear Wave Elastography).

 Tương lai: Siêu âm đàn hồi khối (Bulk Elastography).

2/22/2017 4
 Những thay đổi về độ đàn hồi mô (elasticity) hay độ cứng mô
(stiffness) có liên quan đến biến đổi bệnh lý (pathology).

2/22/2017 Stanislav Emelianov, Ultrasound Elasticity Imaging, Ultrasound imaging and therapeutics 5
  Siêu âm đàn hồi là một chiều kích mới của siêu âm chẩn đoán
để khảo sát độ cứng của mô (Sờ ảo - Virtual Touch).

 Siêu âm đàn hồi giúp chẩn đoán các bướu mô mềm chính xác
hơn, làm giảm việc sinh thiết không cần thiết.
2/25/2016 6
 B – Mode Doppler Strain

Phản âm Chuyển động Cấu trúc cơ học

Giải phẫu Dòng máu chảy Độ cứng mô

Gia tăng sự tin cậy của chẩn đoán: nhờ

thu thập và kết hợp nhiều thông tin hơn.
2/22/2017 7
 Với cùng một lực tác dụng, mô mềm biến dạng nhiều và mô
càng cứng biến dạng càng ít. Điều đó được mã hóa màu thành
bản đồ đàn hồi (Elastogram).

 Nhiều loại mô mềm có cùng phản âm nhưng có độ cứng khác

nhau.

2/25/2016 8
 Có 2 loại sóng âm, Sóng dọc đè nén vào mô làm cho mô biến
dạng và sinh ra Sóng biến dạng (Shear Wave) là sóng ngang.
 Sóng dọc có trong chất rắn và chất lỏng
 Sóng ngang chỉ có trong chất rắn và bề mặt chất lỏng (có độ
nhớt thấp).

Shear Wave
2/25/2016 9
 Độ cứng mô càng tăng thì vận tốc sóng biến dạng càng tăng.

Mô đun đàn hồi = Hệ số tỷ lệ stress/strain (Pascal).

Sóng tới là sóng dọc Phương trình sóng biến dạng

Vận tốc sóng âm trong mô: E (Young’s Modulus, Pa)= 3ρc2
~1540 m/s
ρ = mật độ mô, (Gan: 1000 kg/m3)
c = vận tốc sóng biến dạng (m/s).
Sóng biến dạng là sóng
ngang, vận tốc trong mô:
0 - 10 m/s
Đo vận tốc sóng biến dạng  Độ
Shear Wave cứng

2/25/2016 Copyright © Siemens AG 2010. All rights reserved. 10

- Siêu âm có nhiều cách tạo hình đàn hồi, được phân làm 2 loại chính: tĩnh
(Quasi-static) và động (dynamic).
Gọi là tĩnh khi mô phản ứng với một sự đè ấn chậm.
Gọi là động khi mô phản ứng với sự đè ấn nhanh hoặc rung động.
Quasi-static Dynamic

- Cách phân loại khác: tạo hình đàn hồi biến dạng mô (Strain Elastography)
và tạo hình đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography).
2/25/2016 11
- Dùng đầu dò đè ấn rất nhẹ (thường < 0,5 mm), mô dời chỗ được đo ở mỗi
độ sâu.
- Với mô mềm, mô gần với đầu dò dời chỗ nhiều và mô xa đầu dò thì dời chỗ
ít nhất.
- Mô rất cứng thì lực ấn làm toàn bộ khối di chuyển, phần xa giống như phần
gần đầu dò.

2/25/2016 12
- Mức độ dời chỗ mô sẽ được hiển thị trên elastogram, màu sắc của tổn
thương chồng trên hình b-mode, mô cứng được hiển thị bằng màu đen và
mô mềm được hiển thị bằng màu trắng (VTI).

- Khối u thường cứng hơn mô xung quanh nên hiểu hiện là một khối đen
trên nền trắng.

VTI Esie Touch

2/25/2016 13
 Strain elastography đã được áp dụng rất rộng rãi.

 Việc phân biệt lành và ác dựa vào:

(1) Độ cứng tương đối của tổn thương (Elasticity Score - ES) dựa theo
Elastogram.

(2)Tỷ lệ diện tích của tổn thương trên Elastogram so với hình siêu âm B-
Mode (Area Ratio - AR).
Ung thư thường xâm lấn mô xung quanh, tạo ra một viền cứng hiển thị
trên elastogram mà không thấy được trên hình siêu âm B-Mode (AR cao).

(3) Tỷ lệ độ biến dạng của tổn thương so với mô xung quanh (Strain
Ratio - SR).
Ung thư có xu hướng cứng nhiều hơn so với các mô xung quanh (SR cao), trong khi
tổn thương lành tính thường có độ cứng tương tự mô xung quanh (SR thấp).

2/25/2016 14
 Strain Elastography: Tạo hình đàn hồi “tĩnh” – hay “động”?
Có nhiều cách gọi khác:
“Sonoelastography”
“External Compression Elastography”
“Freehand Compression Elastography”

 Hạn chế của kỹ thuật: lệ thuộc vào người khám, tạng nằm sâu.

2/25/2016 15
 Shear Wave Elastography: Thuộc loại tạo hình đàn hồi “động”.
 Sử dụng một rung động hoặc một xung đẩy nhanh  Gây biến dạng mô
(strain)  Tạo sóng biến dạng truyền chậm qua mô (shear wave)  Dùng
siêu âm theo dõi (tracking).

E (Pa)= 3ρc2

ρ = 1000 kg/m3
c = vận tốc sóng
biến dạng (m/s).
Shear Wave
2/25/2016 16
Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear wave Elastography):

 Siêu âm đàn hồi thoáng qua (Transient elastography -Fibroscan).

 Tạo hình xung lực bức xạ âm (ARFI - acoustic radiation force
impulse).
 Tạo hình sóng biến dạng Supersonic (SSI - Supersonic Shear
Imaging).
 GE Shear Wave Elastography.
 S-Shearwave (RS80A).
 ………………………

2/25/2016 17
 Sóng biến dạng được tạo ra ở đầu dò
 Sau đó truyền vào gan.

 Định lượng vận tốc của sóng biến

dạng, lập lại 10 lần (kPa).

 Được chấp nhận rộng rải và có nhiều

nghiên cứu chứng minh độ chính xác
cao.

 Hạn chế: béo phì và báng bụng, xơ

hóa gan không đồng dạng. không thấy
được vùng ROI.

2/25/2016 18
 Kỹ thuật SSI: nhiều chùm xung đẩy (Pushing beams) được tạo ra
theo độ sâu tăng dần trong mô. Một chùm xung đẩy tương ứng với lực
bức xạ âm, làm dời chỗ mô gan vài μm. Các chùm xung đẩy nối tiếp ở
5 độ sâu cách nhau 4,25 mm, tạo ra nón sóng biến dạng lan truyền
trong mô. Kết quả kPa hoặc m/s.

 Hạn chế của kỹ thuật SSI: khó khám vùng sâu.

2/25/2016 19
 GE Shear Wave Elastography
- Elastogram.
- Quantitative tissue stiffness (kPa hoặc m/s).

2/25/2016 GEHealthcare - Whitepaper - LOGIQ E9 Shear Wave Elastography 20

 21
White Paper : Tissue Strain Analysis, John Benson BS, RDMS, RDCS
 Xung lực âm (# 2,67 MHz) tạo lực nén vào mô trong thời gian rất ngắn (#
0,1s)  mô di chuyển khoảng 1 đến 20 microns và trở lại vị trí cũ.

 Mức độ di chuyển được theo dõi bằng sóng âm và mã hóa thành bản đồ đàn
hồi VTI (Virtual Touch Tissue Imaging).

 Định lượng vận tốc sóng biến dạng truyền qua mô (VTQ - Virtual Touch
Tissue Quantification) nhờ chùm sóng âm siêu nhạy (tracking beam, PRF
thấp) do đầu dò phát ra.

2/25/2016 22
VTIQ

23
 Đo tốc độ siêu âm SV (sound velocity) là phương pháp mới định lượng xơ
hóa gan không xâm lấn đầy hứa hẹn.

 Các thay đổi của tốc độ siêu âm SV ở gan phản ánh độ cứng của gan và
tương ứng với các giai đoạn xơ hóa ở bệnh nhân viêm gan mạn.

 Vì mô được xem như đẳng hướng (isotropic), độ đàn hồi sóng biến dạng
có tương quan với độ đàn hồi Young. Do đó tốc độ siêu âm SV phản ánh
chặt chẽ các đặc điểm đàn hồi.

 Tốc độ SV bình thường trong khoảng 1540 đến 1650 m/s. Tốc độ siêu âm
SV 1589 m/s hay cao hơn có nghĩa là chai gan (cirrhosis) với độ chính xác,
độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm tính lần lượt là 80%,
82%, 76%, 70%, và 86%.

2/22/2017 24
 - Xơ hóa gan (Liver Fibrosis) hay Xơ
gan (Cirrhosis) là một hệ quả của tất
cả các bệnh gan mãn tính và tiến
triển.
- Gan bình thường: Độ nhớt cao,
Vận tốc thấp, Độ cứng thấp.
- Xơ Gan: Giàu collagen, Vận tốc
cao, Độ cứng cao.

http://www.epgonline.org
 Xâm lấn:
 Sinh thiết gan: tiêu chuẩn vàng - F0 F4 theo Metavir
 Những bất lợi của sinh thiết gan: Tốn kém, phải nhập viện và Biến
chứng (1/1000) như Đau (30%), chảy máu đáng kể (1-2%), Tử vong:
0,01-0,3% , Khó lập lại, Không nhạy để phát hiện tiến triển hay hồi
phục,...

 Các phương pháp không xâm lấn:

 Tests máu: APRI Index, Fibro Test, … Độ nhạy và đặc hiệu thấp.
 Chẩn đoán hình ảnh:
▪ Siêu âm thường quy - Siêu âm đàn hồi.
▪ CT Scanner.
▪ Cộng hưởng từ thường quy - Cộng hưởng từ đàn hồi.
 Ưu điểm:
- Không xâm lấn; Có thể Định lượng; Độ chính xác cao; Dễ thực
hiện, dễ làm lại; Có tính lập lại.
- Sự kết hợp với giữa định lượng độ cứng gan với siêu âm thường
quy (B-Mode và Doppler) trong cùng một lần khám, là lợi thế rất
lớn, giúp đánh giá toàn diện và chẩn đoán chính xác hơn.

 Shear wave-based Elastography:

- Transient elastography.
- ARFI - acoustic radiation force impulse.
- SSI - Supersonic Shear Imaging.
- GE Shear Wave Elastography.
 Sinh thiết gan: 1/ 50000
Đo độ đàn hồi gan: 1/500 Vận tốc sóng biến
VÙNG ROI
dạng được tính ở
vị trí 2,5 – 6,5 cm
dưới bề mặt da

F0 F1 F2 F3 F4

5 kPa 7,1 kPa 8,7 kPa 14,5 kPa

65F, tăng Triglyceride máu và men gan.
Sinh thiết gan: Viêm gan mỡ không do rượu. Xơ hóa gan F4
(Metavir)
  Theo kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật gan: "Các khối u ác
tính thường cứng hơn mô gan bình thường và u lành tính.“
 Vài báo cáo gần đây cho thấy, Siêu âm đàn hồi gan có thể
phân biệt các tổn thương gan khu trú như HCC, di căn gan,
adenoma, FNH, u mạch máu gan.
 Tuy nhiên, giá trị của kỹ thuật ARFI trong chẩn đoán phân
biệt U gan vẫn còn nhiều tranh cải:
(1) Heide R et. al. (Ultraschall Med 2010; 31:405): Giá trị độ cứng cao xảy ra
trong lành tính cũng như các tổn thương ác tính. Nên không cho phép chẩn
đoán phân biệt giữa chúng.
(2) A Gallotti et al. (ESGAR 2010, European Journal of Radiology 81 (2012,
451– 455): Nghên cứu 40 tổn thương gan. Kết quả: Có sự chồng lấp về độ
cứng giữa tổn thương lành và ác tính.

2/25/2016 32
  Group I: Metastases and CCC
 Group II: HCCs
 Group III: hemangiomas

Cut-off V= 2m/s
Độ nhạy: 74%
Độ đặc hiệu: 82%

06/12/2016 Cho SH, Lee JY, Choi BI, et al. UMB 2010; 36:202-208 33
 Bn nam, 38 tuổi.
 Lý do khám: Da ửng đỏ,
tiêu ra máu đỏ tươi.
 Siêu âm phát hiện:
Nghi Viêm gan
Nốt gan 14x14x13mm.

06/12/2016 34
06/12/2016 35
 Bn nam, 38 tuổi.
 Lý do khám: Da ửng đỏ,
tiêu ra máu tươi.
 Siêu âm phát hiện:
Nghi Viêm gan
Nốt gan 14x14x13mm.
 Siêu âm đàn hồi:
Viêm gan mạn _ Fibrosis
(F4).
U gan (HCC? Nốt tái tạo?
Hemangioma? Nốt nhiễm mỡ
khu trú?)

06/12/2016 36
 Siêu âm đàn hồi:
Viêm gan mạn _ Fibrosis (F4).
U gan Cứng hơn mô gan nền.
 Nghĩ HCC.
06/12/2016 37
 Cộng hưởng từ:
Viêm gan mạn.
U gan phải 15mm, nghĩ HCC.
 Xét nghiệm:
HCV (+).
AFP = 268.9 ng/ml.
PLT = 34.000
GGT = 405.1 U/L
AST = 234.3 U/L
ALT = 154.6 U/L

06/12/2016 38
2/22/2017 39
 Xếp loại BIRADS-US PPV
0 Chưa hoàn chỉnh
I Bình thường
II Lành tính Nang, hạch trong vú, tụ dịch sau phẫu
thuật, nang biến chứng, hạt silicon, bướu
sợi tuyến đã biết, hamartoma.
III Nhiều khả năng lành tính, Khối đặc, bờ đều, trục ngang - đa nang <2%
theo dõi sau 6 tháng. nhỏ - nang biến chứng đơn độc.
IV Nghi ngờ ác tính - Có bất thường nghi ngờ ác tính. >2% - 95%
IVA Thấp - Tổn thương mang đặc điểm lành tính >2 - ≤ 10%
IVB Trung bình nhưng gia tăng kích thứơc. >10 - ≤ 50%
IVC Cao >50 - ≤ 95%
V Nhiều khả năng ác tính Tổn thương đặc với đặc điểm ác cao hoặc > 95%
rất cao: halo (+), dày > ngang, bờ không
đều hay tạo góc, giãm âm không đều,
không di động
VI Ung
2/22/2017 thư đã biết 40
Su Hyun Lee, Practice guideline for the performance of breast ultrasound
elastography, Ultrasonography 33(1), January 2014
 Siêu âm đàn hồi là kỹ thuật
hình ảnh không xâm lấn.
 Hỗ trợ cho chẩn đoán
phân biệt u vú lành tính và
ác tính.
 Hạn chế sinh thiết không
cần thiết.
 Chỉ ra chỗ sinh thiết phù
Krouskop TA, Garra BS, Hall T. Ultrasonic Imaging, 1998
hợp nhất.

2/22/2017 42
ORIGINAL ARTICLE: Real-time tissue elastography combined with BIRADS-US classification
system for improving breast lesion evaluation
Fatma einhom Moukhtar và
cộng sự nghiên cứu trên 410 bệnh
nhân (196 lành tính và 214 ác
tính):
Kết quả:
- Elasticity Score Cutoff giữa
Score 3 và 4: độ nhạy 81,2%,
độ đặc hiệu 89,5%.
- Tăng độ chính xác đối với tổn
thương vú BIRADS 3,4  làm
giảm sinh thiết và tránh bỏ sót
tồn thương ác tính.
2/25/2016 43
 Cysts, Score 1

Medullary carcinoma, Score 5

Fibroadenoma, Score 3
2/22/2017 Department of Diagnostic lmaging ASS 2 lsontina, Gorizia, ltaly 44
2012, W. Ben Hassen, Pháp: Đánh giá độ cứng tổn thuơng vú
BIRADS 4 bằng kỹ thuật ARFI:
 Nghiên cứu trên 112 tổn thương (62 ác tính, 50 lành tính).
 Giá trị VTQ: Tổn thương ác tính: V=3,34 ± 1,16 m/s.
Tổn thương lành tính: V= 1,82 ± 0,53 m/s (p<0.0001)

Cutoff: V=2,2 m/s.

Độ nhạy = 95% ; Độ đặc hiệu = 84% ; PPV=87%; NPV=93%;
AUC: 0,949 (95% CI: 0,887-0,983).

 Kết hợp siêu âm thông thường và ARFI (sử dụng Cutoff 2,2 m/s).
 có thể tránh được 84% trường hợp sinh thiết không cần thiết:
83% BIRADS 4a; 50% BIRADS 4b; 13% BIRADS 4c.

2/22/2017 45
W. Ben Hassen et al, Scientific Exhibit, Poster No. C-1477, ECR 2012
2015, Li Tang, et al, China: A novel two-dimensional quantitative
shear wave elastography for differentiating malignant from
benign breast lesions:

 Nghiên cứu 133 tổn thương (26 ác tính, 107 lành tính) / 98 bệnh nhân
 Giá trịVTQ: Tổn thương ác tính: V=3,34 ± 1,16 m/s.
Tổn thương lành tính: V= 1,82 ± 0,53 m/s (p<0.0001)

Cutoff: V=3,68 m/s

Độ nhạy = 93,3% ; Độ đặc hiệu = 79,4% .

 Kết hợp cả VTIQ và BIRADS: Làm tăng độ đặc hiệu nhưng không
làm giảm độ nhạy chẩn đoán.

46
2/22/2017 47
  Năm 2008, thực hiện FNAB dưới hướng
dẫn của siêu âm ở 3674 hạt giáp trên 3414
bệnh nhân.

 Các đặc điểm siêu âm cho thấy có liên

quan có ý nghĩa với ác tính:
(1) Có thành phần đặc (solid component),
(2) Echo kém (hypoechogenicity) - echo rất
kém (marked hypoechogenicity),
(3) Có múi nhỏ (microlobulated)
hoặc đường viền không đều (irregular
margins),
(4) Vi vôi hóa (microcalcifications),
(5) Chiều cao lớn hơn chiều rộng.

06/12/2016 48
 Khi số dấu hiệu siêu âm nghi ngờ tăng lên, xác suất phù hợp
và nguy cơ ác tính cũng gia tăng.

 Các tác giả đề nghị TIRADS:

- Nhóm 3: không có dấu hiệu siêu âm nghi ngờ.
- Nhóm 4a: 1 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ.
- Nhóm 4b: 2 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ.
- Nhóm 4c: 3 hay 4 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ.
- Nhóm 5: 5 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ.

06/12/2016 49
ARFI MODE LÀNH TÍNH ÁC TÍNH
EI: Rago ES 1,2,3 4,5 (1)
SR < 3.5 ≥ 3.5
VTI: Rago ES 1,2,3 4,5 (1)
VTQ: SWV < 2.87 m/s ≥ 2.87 m/s (2)
VTIQ: SWV < 3.54 m/s ≥ 3.54 m/s (3)
(1) Yin Young Kwak, Ultrasound elastography for thyroid nodules: recent
advances, Ultrasonography 2014 Apr; 33(2): 75–82.
(2) Xu JM et al, Radiology. 2015 Jan;274(1):307.
(3) Ghobad Azizi, Thyroid Nodules and Shear Wave Elastography: A New Tool in
Thyroid Cancer Detection, Ultrasound in Medicine & Biology, Volume 41, Issue 11,
Nov 2015, Pages 2855–2865.

ES: Elastiscity Score; SR: Strain Ratio; SWV: Shear Wave Velocity.
2/25/2016 50
Strain elastographic scores by Rago et al. (2007).
Score 1: indicated even elasticity in the whole nodule.
Score 2: indicated elasticity in a large part of the nodule.
Score 3: indicated elasticity only at the peripheral part of the nodule.
Score 4: indicated no elasticity in the nodule.
Score 5: indicated no elasticity in the nodule or in the area showing posterior shadowing.

Yin Young Kwak, Ultrasound elastography for thyroid nodules: recent advances, Ultrasonography 2014 Apr; 33(2): 75–82.
06/12/2016 52
Có nhiều nghiên cứu cho thấy ứng dụng siêu âm đàn hồi trong
chẩn đoán bệnh lý các cơ quan khác như:

 Túi mật.
 Lách.
 Tụy.
 Tuyến nước bọt.
 Hạch bạch huyết.
 Da.
 Cơ xương khớp.
 Mạch máu.
 Sản phụ khoa.

2/22/2017 53
2/22/2017 54
 Lao da

2/22/2017 55
  Carcinoma tế bào đáy.
2/22/2017 56
1. Palle Lalitha et al, Musculoskeletal Applications of
Elastography: a Pictorial Essay of Our Initial
Experience, Korean J Radiol. 2011 May-
Jun; 12(3): 365–375).
2. Arcidiacono et al, Real-time Shear Wave and Strain
Sonoelastography in muscles and tendons,
Department of radiology, Genova, Italy - ECR 2015 /
C-2384.
3. Erik L. Ridley Et al, Shear-wave elastography aids
monitoring of tendinopathy, German researchers
recently reported at the RSNA 2015 meeting in
Chicago.

2/22/2017 58
 Từ năm 2008, các nhà nghiên cứu ở Ai Cập và Áo, sử dụng siêu âm đàn
hồi thời gian thực để khảo sát mô mềm hay chẩn đoán rách gân ở gân gót,
khuỷu tay và vai.
 Tobias De Zordo và cộng sự, sử dụng siêu âm đàn hồi để đánh giá gân
Achilles. Khảo sát 25 bệnh nhân bệnh gân mãn tính và 25 người khỏe
mạnh.
 Kết quả: siêu âm đàn hồi có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác như siêu
âm tiêu chuẩn trong việc phát hiện những bất thường gân ở bệnh nhân có
và không triệu chứng.

2/22/2017 59
 Nghiên cứu khác đánh giá siêu âm đàn hồi 32 bệnh nhân trước
đó chẩn đoán viêm lồi cầu và 28 tình nguyện viên khỏe mạnh.
So sánh kết quả với siêu âm tiêu chuẩn và siêu âm Doppler.
Sonoelastography có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, và giá
trị tiên đoán dương và âm 100%, 89%, 94%, 88% và 100%, so
với 95%, 89%, 91%, 88%, và 95% của siêu âm thông thường.
 Các nhà nghiên cứu từ Ai Cập sử dụng sonoelastography để
đánh giá gân trên gai, đã so sánh kết quả với MRI và thấy rằng
sonoelastography là một phương pháp nhạy để chẩn đoán rách
chóp xoay.
 Trong tương lai, các nhà nghiên cứu cần xác định lợi ích chẩn
đoán, tiên lượng và tiềm năng của siêu âm đàn hồi so với siêu
âm B-Mode và Doppler.
2/22/2017 60
 Palle Lalitha và cộng sự, Báo cáo kinh nghiệm bước đầu sử
dụng kỹ thuật free hand compression trên máy GE, đầu dò
linear 8-12 MHz.
a. Gân Achilles
 Ở người trẻ khỏe mạnh: Gân cứng, thể hiện một màu xanh
chiếm ưu thế.
 Bệnh nhân bệnh gân (tendinopathy) và chứng đau gân gót
(achillodynia): gân mềm đồng nhất, chủ yếu màu đỏ.
 Sự khác biệt này phát hiện trước khi có những thay đổi trên
siêu âm B-mode.
 Rách gân Achilles, có độ cứng đồng đều ở gân và các khu vực
màu đỏ tại đầu gân chỗ rách, có thể do phù nề hay xuất huyết.

Musculoskeletal Applications of Elastography: a Pictorial Essay of O

2/22/2017 ur Initial Experience, Korean J Radiol. 2011 MayJun; 12(3): 365–375). 61
 Gân gót cứng ở người trẻ bình thường

Gân gót cứng trung gian ở

người lớn tuổi không có triệu chứng

2/22/2017 Gân gót mềm ở người lớn tuổi có triệu chứng62

b. Gân trên gai (Supraspinatus)
 Siêu âm đàn hồi thời gian thực cho thấy các thông tin tương tự
như gân Achilles.
 Gân ở người trẻ tuổi không có triệu chứng thường cứng, thể
hiện bằng màu xanh chiếm ưu thế. Trong khi gân viêm mềm
hơn, có màu đỏ.
 Rách gân trên gai, màu xanh dương và màu xanh lá cây trong
hầu hết gân cùng với màu đỏ tại vị trí rách.

 Các nghiên cứu thực hiện bởi Schreiber et al, nhằm mục đích
sử dụng siêu âm đàn hồi thời gian thực để đánh giá để chẩn
đoán teo cơ, thoái hóa mỡ chóp xoay, bất thường tính chất
đàn hồi.
2/22/2017 63
Normal supraspinatous tendon.

Supraspinatous tendinosis.

2/22/2017 supraspinatus tendon of tear 64

c. Dây chằng quạ mõm cùng vai
 Chóp xoay tiếp xúc với dây chằng quạ mõm cùng vai, do đó độ
co giãn của dây chằng có thể là một yếu tố trong chẩn đoán rách
chóp xoay.
 Nghiên cứu tính đàn hồi của dây chằng này tiếp xúc trực tiếp với
chỗ rách: Khi không rách chóp xoay, tỷ lệ căng của các dây chằng
quạ mõm cùng vai tương quan nghịch với tuổi (r=-0,825,). Khi
rách chóp xoay, tỷ lệ căng của các dây chằng (23,75 ± 15,05) cao
hơn so với khi không rách (12,62 ± 7,94). Trong rách chóp xoay,
tỷ lệ căng của các dây chằng bị đau (14,37 ± 10,15) thấp hơn so
với dây chằng không đau (33,12 ± 13,59).
 Như vậy dây chằng quạ mõm cùng vai trở nên cứng với lão, cứng
khi rách chóp xoay và trường hơp có triệu chứng cứng hơn không
triệu chứng.
c. Dây chằng quạ mõm cùng vai
 Rheumatoid arthritis of wrist.
Elbow tuberculosis.
d. Bao hoạt dịch
- Phì đại bao hoạt dịch khớp thường thấy
trong các rối loạn viêm và nhiễm trùng.
- Với siêu âm đàn hồi
- Bao hoạt dịch viêm do nhiễm trùng
thường mềm, có màu đỏ.
- Trường hợp màu xanh chiếm ưu
thế gặp trong viêm bao họat dịch
2/22/2017 không do nhiễm trùng. 67
e. Các tổn thương khác:
 Hemangiomas có tính chất mềm, thể hiện bằng màu đỏ chiếm
ưu thế.
 Neurofibromas cứng chắc hơn, với màu xanh.

Median nerve neurofibroma.

Hemangioma.
2/22/2017 68
e. Các tổn thương khác:
 Nang thường màu đỏ, cho thấy mềm mại đồng nhất. Tuy
nhiên, tổn thương nang đôi khi hiển thị tất cả ba màu bên
trong do ảnh giả.
 Viêm quanh lồi cầu vùng khuỷu: trong hội chứng tennis, gân
duỗi chung phù nề và mềm hơn.
 Viêm cơ: độ đàn hồi thay đổi đáng kể trong giai đoạn đầu của
bệnh, giai đoạn tiến triển thấy cơ tăng độ cứng, màu xanh
chiếm ưu thế, có lẽ là do xơ hóa.
 Viêm dây thần kinh: chủ đạo là màu đỏ (mềm), có thể do phù.
 Viêm hoạt mạc dạng lông nốt tích tục sắc tố (PVNS): màu đỏ
chiếm ưu thế, tới màu xanh lá cây và vài khu vực màu xanh
dương.
e. Các tổn thương khác: Viêm cơ (Triceps myositis).
Nang hoạt dịch cổ tay
( small ganglion cyst).

2/22/2017 70
e. Các tổn thương khác:
Lipoma Ulnar neuritis.

2/22/2017 71
e. Các tổn thương khác:

Pigmented villonodular
synovitis.
- Arcidiacono và cộng sự, khảo sát Siêu âm thông thường và
Siêu âm đàn hồi trong 24 người tình nguyện khỏe mạnh và 13
bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của gân chi dưới và hoặc
bệnh lý cơ.

- Mục đích: Mô tả rõ ràng các phương pháp siêu âm đàn hồi

sóng biến dạng và siêu âm đàn hồi biến dạng mô (shear wave
and strain sonoelastographic) ứng dụng trong cơ-gân và để
đánh giá những lợi ích và tiềm năng của trong điều kiện khác
nhau.

Real-time Shear Wave and Strain Sonoelastography in muscles and tendons, Department
2/22/2017 of radiology, Genova, Italy - ECR 2015 / C-2384. 73
 Fig. 1: Strain Elastography.
A) phân tích định tính: mô đun đàn hồi của các mô mềm được đại diện bởi một
bản đồ mã màu chồng lên hình B-mode. Các giá trị thấp hơn được mô tả bằng
màu đỏ và những giá trị cao hơn có màu xanh;
B) Phân tích bán định lượng của bản đồ đàn hồi biến dạng mô (strain
elastogram), với hai ROIs để xác định của mô đun đàn hồi của các mô mục tiêu.
Hình lò so màu xanh bên dưới trái cả 2 elastograms chỉ ra rằng, áp lực thực hiện
với các đầu dò thích hợp để tạo ra bản đồ đàn hồi.
 Fig. 3: Shear wave Elastography.
Hình siêu âm đàn hồi sóng biến dạng mô
mềm (cơ thẳng đùi): Các giá trị của các
mô đun biến dạng ngang trong các khu
vực mục tiêu được thể hiện bằng trung
bình của một bản đồ màu, đại diện bởi
thanh màu phía trên bên trái của màn hình.
Có thể phân tích định lượng các vùng mô
quan tâm bằng cách đặt một số ROIs (với
kích thước thay đổi được) trên bản đồ và
có được giá trị tương ứng ở góc dưới bên
trái của màn hình. Lưu ý, trên bản đồ đàn
hồi bên phải, khu vực cứng trong trung
tâm của bản đồ tương ứng với mạc trung
tâm cơ thẳng đùi.
 Fig. 4: Strain Elastography của cơ xương bình thường.
A) Cắt ngang. B) Cắt dọc. Cả hai hình cho thấy một bản đồ đàn hồi đồng nhất
của cơ, với màu xanh lá cây đại diện cho các sợi cơ có mô-đun đàn hồi trung
gian; màu xanh dương và các điểm màu đỏ có thể đại diện cho cả hai xảo ảnh
và mô liên kết hoặc chất béo giữa các sợi; lưu ý các mô mỡ dưới da trên đỉnh
của elastogram trong B mềm đồng nhất so với các mô cơ bên dưới.
 Fig. 5: Shear wave elastography của cơ xương bình thường. A) Cắt dọc ở
mức mạc giữa cơ bụng chân – cơ dép; B) Cắt ngang của cơ thẳng đùi, Vùng
cứng ở trung tâm của bản đồ tương ứng mạc trung tâm.
Độ đàn hồi trung bình của cơ bình thường lúc nghỉ ngơi dao động trong khoảng
22 ± 14 kPa trên mặt cắt dọc và 18 ± 13 kPa trên mặt cắt ngang.

2/22/2017 77
 Fig. 6: Elastography của gân bình thường.
A) Strain elastography: gân cơ thẳng đùi có màu xanh dương đồng nhất, cứng
hơn cơ xung quanh (màu đỏ và màu xanh lá cây).
B) Shear wave elastography của gân gấp ngón cái dài, cấu trúc gân với 'màu sắc
cứng': phân tích định lượng được thực hiện ở 3 vị trí ROIs, độ đàn hồi trung
bình là 87 kPa.
Độ đàn hồi trung bình của gân bình thường (lúc nghỉ ngơi và dọc theo trục dài)
dao động 103 ± 75 kPa.
2/22/2017 78
 Fig. 7: Shear wave elastography của gân gót (calcaneal).
Hai ROI đặt trên hai mô đồng nhất khác nhau: ROI 1 trên một vùng tương
ứng với mô mỡ Kager, ROI 2 trên một vùng tương ứng với một phần của sợi
gân Achille. Cả bản đồ đàn hồi và các giá trị định lượng cũng phản ánh sự
khác biệt trong mô đun đàn hồi sóng biến dạng giữa hai mô này, với độ phân
giải không gian tốt.
2/22/2017 79
 Fig. 8: Rách cơ.
Bên trái là hình B-mode trên mặt cắt ngang phía sau xương gót, cho thấy rách
lớp sâu của sợi cơ dép (soleus). Hình bên phải phân tích đàn hồi biến dạng mô
trên vùng tổn thương, mềm hơn (màu đỏ) so với mô bình thường xung quanh.

2/22/2017 80
 Fig. 9 Mô sẹo - strain elastography:
A) Hình vùng mô sẹo ở lớp sâu của khoeo trên B-mode;
B) Phân tích đàn hồi biến dạng mô trong cùng một khu vực cho
thấy độ cứng cao hơn toàn bộ khu vực (trong đó có một giới hạn
tính chất cơ sinh học của các sợi cơ ở vị trí đó).
  Fig. 10: Mô sẹo - shear wave elastography:
Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng cơ thẳng đùi.
Hình ảnh B-mode bên trái cho thấy một vùng tăng âm xung
quanh mạc trung tâm;
Hình ảnh bên phải hiển thị bản đồ đàn hồi chồng lên vùng tổn
thương cũng cho thấy cấu trúc cứng của mô sẹo và cũng được
xác nhận bởi các phân tích định lượng thực hiện ở vị trí ROI.
2/22/2017 82
NHẬN XÉT (TECHNICAL CONSIDERATIONS):

 Strain elastography thu thập dữ liệu và giải thích các hình ảnh độ đàn
hồi phụ thuộc rất lớn vào kinh nghiệm và kỹ năng của người thực
hiện. Hơn nữa, kỹ thuật này chỉ cung cấp phân tích định tính và hoặc
bán định lượng. Do đó, ảnh hưởng đáng kể đến việc ứng dụng lâm
sàng về độ lặp lại và độ chính xác.
 Ngược lại, bản chất định lượng của đàn hồi sóng biến dạng là một lợi
thế và cho phép kỹ thuật này có thể lặp lại nhiều.

2/22/2017 83
NHẬN XÉT (TECHNICAL CONSIDERATIONS):

 Trong cơ bình thường, sợi được sắp xếp trong bó song song với định
hướng và độ cứng khác nhau, kết quả từ sự co cơ và căng thụ động,
được tạo ra chủ yếu bởi mô liên kết. Cấu trúc hình học này, nó không
phù hợp với các “tính đẳng hướng” thường được giả định cho mô và
tính chất cơ học của nó gây khó khăn cho việc tạo hình 2D của sóng
biến dạng đàn hồi trong cơ.

 Cơ được khảo sát cắt ngang đẳng hướng là cách tốt nhất để giảm
thiểu ảnh hưởng của bất đẳng hướng.

2/22/2017 84
 Shear-wave elastography aids monitoring of tendinopathy
December 15, 2015, German researchers recently reported at
the RSNA 2015 meeting in Chicago.

- Hình ảnh siêu âm truyền thống được sử dụng trong các bệnh
gân để đánh giá sự thay đổi hình thái qua B-mode và thay
đổi tưới máu bằng Doppler năng lượng.
- Shear wave elastography gần đây đã được chứng minh là có
khả năng phân biệt giữa các gân có triệu chứng và không có
triệu chứng.
- Gân Bệnh mềm hơn gân bình thường.

2/22/2017 85
 Nghiên cứu 35 bệnh nhân với 47 gân có triệu chứng được
khám lâm sàng chuẩn và siêu âm ở ba thời điểm khác nhau:
trước khi điều trị, sau bốn tuần điều trị, và sau sáu tháng điều
trị.

 Mục đích:
- Phân tích mối tương quan giữa độ cứng gân (bằng cách
đo độ đàn hồi song biến dạng) và triệu chứng lâm sàng ở bệnh
nhân có triệu chứng.
- Cũng như so sánh độ nhạy của kỹ thuật so với B-mode
và Doppler năng lượng để đánh giá đáp ứng điều trị.
 Tuổi trung bình là 43, 20 nam và 15 nữ. Trong số 47 gân, 17 gân
Achilles có triệu chứng, 15 gân bánh chè có triệu chứng, và 15 gân
lồi cầu cánh tay (humeral epicondylar) có triệu chứng. Bệnh nhân
được điều trị vật lý trị liệu và giảm đau tại chỗ của thuốc mỡ
polidocanol.
 Một chuyên gia chỉnh hình thực hiện khám lâm sàng đầy đủ tại mỗi
lần trong ba mốc thời gian và đánh giá các triệu chứng lâm sàng
bằng cách tính toán điểm dựa trên một trong ba chỉ số để đo mức độ
khiếm khuyết: Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles
(VISA-A) cho gân Achilles, số điểm VISA-P cho gân bánh chè, và
các khuyết tật của cánh tay, vai, và bàn tay, DASH cho các gân lồi
cầu cánh tay. Các chỉ số tính toán mức độ triệu chứng trên thang
điểm 100, với điểm số cao hơn cho thấy mức độ cao hơn của khiếm
khuyết.
 Siêu âm tiêu chuẩn bao gồm B-mode, power Doppler và shear-wave
elastography được thực hiện bằng cách sử dụng một máy siêu âm
Aixplorer (Supersonic Imagine) với đầu dò độ phân giải cao 15MHz và
một khối gel đệm.
 Một trong hai radiologists đã có kinh nghiệm siêu âm thực hiện nghiên
cứu, trong đó bao gồm phân tích hệ thống của cả gân và mặt cắt ngang
gân trong một trạng thái thư giản.
 Bản đồ màu shear-wave elastography thu được ở đầu gần, giữa, và đoạn
xa của gân và phân tích độ cứng của gân vùng ROI đã được thực hiện
trong ba vùng đại diện. Tất cả các nghiên cứu siêu âm đã được tiến hành
mà không biết về triệu chứng lâm sàng và điều trị của bệnh nhân.
 Độ nhạy mỗi phương thức siêu âm được xếp nhóm như sau:
 Shear-wave elastography: 87%
 Doppler năng lượng: 72%
 B-mode: 66%
Mối tương quan với các triệu chứng lâm sàng
 Ngoài việc đánh giá sự hiện diện hay không của bệnh lý gân, shear-
wave elastography mang dữ liệu định lượng có thể tương quan với các
triệu chứng lâm sàng. Các giá trị độ đàn hồi song biến dạng tương
quan chặt chẽ với điểm kiểm tra lâm sàng trong quá trình điều trị cho
những bệnh nhân có cải thiện các triệu chứng.
 Trong số 35 bệnh nhân, 22 bệnh nhân đã được cải thiện điểm lâm sàng
VISA và DASH sau bốn tuần và 32 bệnh nhân cho thấy cải thiện sau
sáu tháng điều trị.
 Trong khi một số điểm kiểm tra lâm sàng cao hơn trên thang điểm 100
thường cho thấy một mức độ cao hơn của khiếm khuyết, các nhà
nghiên cứu đảo ngược quy mô 100-0 để làm cho nó dễ dàng hơn để so
sánh với các giá trị đo độ đàn hồi sóng biến dạng dựa trên kilopascals,
một phép đo độ cứng mô (Table 1).
 Correlation of clinical scores to shear-wave
elastography values
After 4 After 6
Prior to
weeks of months of
therapy
therapy therapy
Clinical exam
40 75 98
score (0-100)

Shear-wave
42 kPa 64 kPa 106 kPa
elastography

Table 1
 Ngược lại với các mối tương
quan rất cao (r = 0,80) giữa
Detection of tendon healing by ultrasound
shear-wave elastography và
modality
điểm lâm sàng, kết quả power
Doppler có tương quan trung After 4 weeks After 6 months
of therapy of therapy
bình (r = 0,59) và B-mode có
tương quan thấp (r = 0,24) với B-mode
1/22 patients 1/32 patients
(4.5%) (3.1%)
điểm lâm sàng. Power 9/22 patients 13/32 patients
Doppler (40.9%) (39.4%)
 Shear-wave elastography cũng Shear-wave 18/22 patients 28/32 patients
vượt trội so với B-mode và elastography (81.8%) (90.6%)
power Doppler để phát hiện
gân đã được chữa lành. Table 2
 B-mode và power Doppler có độ nhạy thấp ở mức cơ bản
(low sensitivity at baseline), do đó khả năng phát hiện
những thay đổi trong điều trị là rất thấp.

 Như vậy, Shear-wave elastography tốt hơn siêu âm B-Mode

và power Dopple trong đánh giá bệnh gân và giúp theo dõi
đáp ứng điều trị với các số liệu định lượng của kỹ thuật có
mối tương quan cao hơn nhiều với số điểm kiểm tra lâm
sàng (theo Tiến sĩ Timm Dirrichs của Bệnh viện Đại học
RWTH Aachen ở Aachen, Đức)
VTIQ

Chóp xoay bình thường

06/12/2016
Rách Chóp xoay 97
 Siêu âm đánh giá đàn hồi mô đã được ứng dụng rộng rãi và
đã được chứng minh hiệu quả trong chẩn đoán giai đoạn xơ
hóa gan, phân biệt U tuyến vú, tuyến giáp, bệnh lý cơ xương
khớp và nhiều bệnh lý khác.
 Sonoelastography là một công cụ rất hứa hẹn trong việc đánh
giá các gân và cơ. Tuy có một số hạn chế về kỹ thuật, nhưng
rất hữu ích trong thực hành lâm sàng.
 Strain elastography cung cấp các phép đo nhanh chóng, dễ
dàng và bán định lượng các cấu trúc.

2/22/2017 98
 Shear wave elastography giúp khảo sát mô ở mức định
lượng chính xác hơn và vượt qua giới han về độ sâu khảo sát.
Tuy nhiên nhưng khó thực hiện hơn và thời gian kiểm tra lâu
hơn Strain elastography (theo Arcidiacono và cộng sự).

 Shear-wave elastography tốt hơn siêu âm B-Mode và power

Dopple trong đánh giá bệnh gân giúp theo dõi đáp ứng điều
trị.

 Các nghiên cứu trong tương lai sẽ giúp kiểm tra tốt hơn các
tính năng bên trong và tiềm năng của kỹ thuật, nhằm nâng cao
sự tự tin chẩn đoán hình ảnh của cơ xương khớp.

2/22/2017 99
2/22/2017 100