A.

GIẢI PHẪU + SINH LÝ

1. Đối chiếu tim - mạch máu lớn trên thành ngực (4)
- Tâm thất phải (4)
+ chiếm phần lớn mặt trước tim
+ cùng với ĐM phổi tạo thành cấu trúc áp sát vào phía sau-trái của xương ức
+ giới hạn dưới: đường nối xương ức - mũi ức
+ hẹp dần lên trên, liên tiếp ĐMP ở ngang mức xg ức hay đáy tim - cực trên của tim ở
KLS 2 bên P - T cạnh xg ức
- Tâm thất trái (3)
+ Sau tâm thất phải và bên trái → tạo thành bờ trái của tim
+ Cực dưới: mỏm tim (KLS 5, đường giữa đòn T, cách đường giữa ngực 7-9cm) → vùng
tim đập mạnh nhất (PMI), nằm ngửa, đường kính PMI 1-2,5cm
+ Dấu hiệu Hartzer: vùng tim đập mạnh không phải ở mỏm tim mà ở vùng mũi ức/thượng
vị (BN COPD) do phì đại thất trái
- Mạch máu lớn:
+ ĐMP chia thành nhánh bên P và T
+ Cung ĐMC lên đi từ tâm thất T → góc xương ức → cong sang T và đi xuống
+ TMC trên và dưới mang máu từ phần trên và dưới của cơ thể về tâm nhĩ P
- Tuần hoàn
+ Nhỏ: Thất P → ĐMP → Mao mạch → TM P → Nhĩ T
+ Lớn: Thất T → ĐMC → MM → TM T → Nhĩ P
2. Hoạt động của tim trong 1 chu kì
- Tâm thất co bóp (tâm thu), áp lực từ 3-4mmHg →120mmHg, thất trái tống máu vào
ĐMC → áp lực giảm dần → thất giãn (tâm trương), áp lực về 3-4mmHg → nhĩ trái đổ
máu xuống thất trái. Cuối trương thì thất tăng nhẹ để nhĩ co bóp tống máu xuống.
- Bên trái: tâm thu van ĐMC mở, thất trái bơm máu vào ĐMC, van HL đóng để ngăn máu
phụt ngược vào nhĩ trái; tâm trương van HL mở tống máu nhĩ T xuống thất T, van ĐMC
đóng ngăn trào ngược máu từ ĐMC vào thất T
- Bên P: tâm thu van ĐMP mở, thất P bơm máu vào ĐMP, van BL đóng lại ngăn máu
phụt ngược vào thất P; tâm trương van BL mở, nhĩ P tống máu vào thất P, van ĐMP đóng
lại ngăn trào ngược máu từ ĐMP vào thất P
2.1. Tiếng tim
- Đầu kì tâm trương, áp lực nhĩ T > thất T (đang giãn), van 2 lá mở để tống máu từ nhĩ T
xuống thất P. Trước kì tâm thu, nhĩ T co bóp → tăng áp lực nhẹ 2 buồng tim
- Kì tâm thu, thất T co bóp, áp suất thất > nhĩ T ⇒ đóng van HL ⇒ T1. Áp suất thất T
tăng tiếp → áp suất thất T>ĐMC ⇒ van ĐMC mở.
→ 1 số bệnh, tiếng tống máu sớm (Ej) đi kèm mở van ĐMC
→ Áp suất max thất T = HA tâm thu
- Bơm >50% lượng máu→thất T ngừng bóp, áp lực thất giảm ⇒ áp lực thất T giảm < áp
lực ĐMC ⇒ máu dội ngược về van ĐMC → van đóng lại → T2 ⇒ gđ tâm trương
- Thì tâm trương: áp lực thất T giảm đến < áp lực nhĩ T ⇒ máu ở nhĩ T đẩy van 2 lá mở
ra, yên lặng, thấy tiếng thổi trong van HL hạn chế VĐ (hẹp van 2 lá)
- Van 2 lá mở → máu từ nhĩ T đổ xuống thất T (thời kỳ đầy thất nhanh) → T3: dòng
máu đập vào thành thất, ở trẻ em và người trẻ. Người lớn: T3 + tần số tim nhanh - tiếng
ngựa phi ⇒ dấu hiệu bệnh lý khi thay đổi độ giãn tâm thất (suy tim)
- Cuối kì, T4 bệnh lý: tâm nhĩ co, tống thêm máu xuống thất ⇒ bly tâm thất giãn
2.2. T1,T2 tách đôi
a. T2 tách đôi
- Tim phải: HĐ ~ tim trái nhưng áp lực ĐMP - thất P < áp lực ĐMC - thất T + hiện tg bên
P xuất hiện muộn hơn bên T ⇒ nghe thấy 2 tp: thành phần 1 - đóng van ĐMC (A2) và
thành phần 2 - Đóng van ĐMP (P2) ⇒ rõ ở thì hít vào
T2=A2+P2
- Hít vào máu ngoại biên về tim dễ hơn → thời gian đổ đầy thất P dài hơn → tăng V và
tống máu thất P so với T ⇒ trì hoãn đóng van ĐMP ⇒ T2 tách đôi
- Thở ra: 2 thành phần hợp thành T2. Độ giãn và kháng trở hệ ĐMP ⇒ trì hoãn P2
- A2 rõ hơn P2 do áp lực ĐMC>ĐMP ⇒ nghe thấy A2 ở tất cả ổ van tim
- P2 nhẹ hơn do áp lực ĐMP<ĐMC ⇒ nghe rõ nhất ở KLS 2,3 cạnh ức trái - nơi T2 tách
đôi nghe rõ nhất, thì hít vào
b. T1 tách đôi
- Thành phần 1: đóng van HL, thành phần 2 - đóng van BL
- Đóng van HL là chủ yếu do áp lực buồng tim trái lớn hơn ⇒ nghe rõ ở các ổ van tim,
nhất là mỏm tim
- Đóng van BL: êm dịu hơn, rõ ở vùng thấp bờ T xương ức ⇒ nghe rõ T1 tách đôi, không
thay đổi theo hô hấp
3. Tiếng thổi
- Hình thành = dòng chảy rối, dấu hiệu bệnh van tim
- Thổi tâm thu: hẹp van → cản trở dòng máu (hẹp van ĐMC)
- Thổi tâm trương: hở van ĐMC → van đóng không kín, dòng máu ngược lại vào thất T ở
thì tâm trương
4. Vị trí nghe tim: 4 ổ
- Ổ van 2 lá: mỏm tim
- Ổ van 3 lá: vùng thấp bờ trái xương ức
- Ổ van ĐMC: KLS 2 bên P lan xuống cổ/mỏm
- Ổ van ĐMP: KLS 2,3 cạnh ức T
5. Điện tâm đồ
- Nhịp xoang
- Sóng P: khử cực tâm nhĩ
- Phức bộ QRS: khử cực tâm thất
+ Q: sóng âm, khử cực vách liên thất
+ R: sóng dương, khử cực thất
+ S: sau sóng R
- Sóng T: tái cực thất
6. HĐ bơm máu (cung lượng tim, tiền gánh, sức co cơ tim, hậu gánh, hậu gánh thất
P)
7. Mạch - HA
- Mạch: mỗi nhát bóp → thất T tống máu vào ĐMC và động mạch toàn thân → sóng áp
lực lan truyền theo hệ ĐM → mạch đập
- HA: HA động mạch thay đổi trong 1 ck tim, đạt đỉnh ở tâm thu, min ở tâm trương. Khác
biệt HA thu và trương ⇒ áp lực mạch
- Yếu tố ảnh hưởng áp lực ĐM:
+ V nhát bóp thất T
+ Độ đàn hồi ĐM ngoại vi và mạch lớn
+ Kháng trở mạch ngoại vi, đặc biệt là tiểu ĐM
+ V nhát bóp ĐM
8. Áp lực tĩnh mạch cảnh và mạch
- TM cảnh: cung cấp chỉ số về áp lực thất P và chức năng tim
- ALTMC phản ánh áp lực mạch bên P ⇒ cân bằng áp lực TM trung tâm + thất
phải cuối thì tâm trương
- Đánh giá chính xác ở TM cảnh trong, bên P, nơi nhiều nhánh đổ vào nhĩ P
- TM cảnh: nằm sâu dưới cơ ức đòn chũn
- Thay đổi áp lực nhĩ P trong thì tâm trương và thu → dao động đổ đầy và xẹp của TM
cảnh ⇒ gọi: nhịp đập TM cảnh
- Co bóp tâm nhĩ → sóng alpha trên TM cảnh trước T1 và tâm thu ⇒ hạ thành sóng x
trong thì nhĩ giãn
- Áp lực nhĩ P tăng do máu về từ các TM chủ trong thì thất P thu → tăng áp lực lần 2 →
sóng v và hạ xuống sóng y (do máu hút xuống thất P trong thì sớm và giữa tâm thu)
9. Thay đổi theo lứa tuổi
- Mỏm tim dễ phát hiện ở trẻ em và người trẻ
- T2 tách đôi khó nghe ở BN cao tuổi do giãn phế nang cản trở truyền âm ⇒ P2 khó nghe
hơn
- Tiếng thổi sau mạch cảnh phổ biến ở trẻ em
- Tiếng thổi/rung ở cổ: bình thường ở trẻ em, gợi ý xơ vữa ĐM ở người già
B. HỎI BỆNH
(khó thở, đau ngực, ngất, tím, phù, hồi hộp đánh trống ngực, mệt, ho máu)
I. TIỀN SỬ
- Bệnh liên quan rối loạn gen: cơ tim phì đại, hội chứng Marfan, QT kéo dài → đột tử
- Bệnh do RL di truyền đa gen: bệnh ĐMV người trẻ, THA vô căn, ĐTĐ, RL lipid
- Chế độ ăn: ăn mặn…
- Thói quen: hút thuốc lá, lười vận động…
II. TRIỆU CHỨNG (8)
1. Khó thở
Khái niệm: cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở, thiếu không khí
1.1. Hỏi bệnh
- Hoàn cảnh: thời gian bắt đầu khó thở
- Khó thở kéo dài bao lâu
- Khó thở thì thở ra hay hít vào
- Tính chất: khó thở đột ngột/từ từ
- Khó thở khi gắng sức (leo cầu thang, đi bộ đường xa…) hay HĐ nhẹ (đánh răng, rửa
mặt) hay khi nghỉ ngơi
- Khi nào thì khó thở tăng lên, khi nào giảm đi
- Có bao giờ đang ngủ lúc nửa đêm phải tỉnh giấc vì khó thở
- Khi nằm ngủ phải kê cao gối để dễ ngủ
- TC kèm theo: đau ngực, phù, sốt
1.2. Nguyên nhân khó thở

1.3. Đặc điểm khó thở

a. Tính chất xuất hiện
- Đột ngột: tắc ĐMP, TKMP, tắc khí-phế quản do dị vật
- Từ từ: suy tim khi chưa điều trị thích hợp, tràn dịch màng ngoài tim
b. Khó thở thì nào
- Thì hít vào: tắc nghẽn đường hô hấp trên (dị vật, u)
- Thì thở ra: hen phế quản
+ Hen tim: khó thở ra là chủ yếu nhưng BN có biểu hiệu bệnh lý tim mạch (bệnh
van tim, THA)
c. Hoàn cảnh xảy ra khó thở
- Khó thở gắng sức
+ Giai đoạn đầu của bệnh nhân suy tim, phổi mạn tính
+ Người bình thường: khó thở khi gắng sức nặng, hồi phục nhanh khi nghỉ ngơi
+ Suy tim: khó thở ở mức độ gắng sức ít, lâu hồi phục
- Khó thở tư thế (khi nằm)
+ Xuất hiện sớm ở suy tim, COPD, hen PQ caapsm cổ chướng
+ Cơ chế: suy tim, BN nằm → máu dồn về ngực nhiều hơn → tăng gánh nặng cho tim →
khó thở
+ Thời gian xuất hiện: nhanh, trong vài phút
+ Đỡ khó thở: ngồi dậy, kê gối cao đầu
- Khó thở kịch phát về đêm (khi ngủ)
+ BN đột ngột thức dậy sau khi ngủ vài giờ (2-3h)
+ Cảm giác lo lắng ngột ngạt khó thở, phải gối cao đầu, ngồi dậy để thở
+ TC nhẹ/nặng hơn khi ho, thở rít do co thắt phế quản ⇒ tiến triển thành phù phổi cấp
- Khó thở khi nghỉ
+ Xuất hiện khi suy tim nặng hơn
+ Cơ chế: tăng áp lực mao mạch phổi, mất đồng bộ giữa tỷ lệ thông khí và tưới máu
(V/Q) do giảm cung lượng tim + sự giảm chức năng phổi do giãn nở hệ hô hấp và kháng
trở đg thở/rối loạn hh
- Cơn hen tim và phù phổi cấp
+ Cơ chế: tăng đột ngột áp lực mao mạch phổi bít (>25mmHg) do suy tim trái cấp
+ BN khó thở dữ dội, hoảng sợ, vã mồ hôi, khởi đầu ho khan, sau ho khạc bọt hồng
+ Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp
+ Phổi nhiều ran ẩm 2 đáy phổi sau lan tới đỉnh (ran ẩm như nước thủy triều dâng)
1.4. TC kèm theo
- Ho: kéo dài nhiều ngày, gặp: viêm PQ; ho trong suy tim: không đờm/có máu lẫn đờm có
bọt
- Đau ngực: trung niên, lớn tuổi → gợi ý NMCT
- Sốt: nhiễm khuẩn hô hấp…
- Ho máu: ho và khạc đờm hồng, nhiều bọt → phù phổi cấp; ho máu đỏ thẫm lẫn đờm →
tắc ĐMP
1.5. Phân loại mức độ khó thở NYHA

2. Đau ngực
2.1. Câu hỏi
- Hoàn cảnh xuất hiện: bắt đầu khi nào? Lúc nghỉ,gắng sức, sau ăn, căng thẳng tâm lý.
- Thời gian kéo dài bao lâu? Đau liên tục/thành cơn?
- Tính chất:
+ Xuất hiện đột ngột/dữ dội
+ Đau chói, đau tức nặng, bỏng rát, râm ran
- Vị trí ở đâu?
- Hướng lan đi đâu?
- Yếu tố khởi phát, yếu tố giảm cơn đau?
- Mức độ cơn đau (VAS)
- TC đi kèm: khó thở, ho, hồi hộp đánh trống ngực, nôn, sốt…
2.2. Nguyên nhân

2.3. Đặc điểm đau ngực

2.3.1. Đau ngực do bệnh động mạch vành
- Cơn đau thắt ngực: yếu tố quan trọng trong chẩn đoán bệnh ĐMV, 1 số TH bệnh nhưng
không có CĐTN (bệnh MV thầm lặng)
a. Đau thắt ngực ổn định
- Vị trí: sau xương ức, là 1 vùng (không phải 1 điểm)
- Lan: lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp: đau lan lên vai T rồi lan xuống
mặt trong tay T, có khi đến ngón tay 4,5
- Hoàn cảnh xuất hiện:
+ Khi gắng sức, cảm xúc mạnh, lạnh, sau bữa ăn quá no, hút thuốc lá
+ 1 số TH: xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, kèm nhịp nhanh
- Tính chất:
+ đau thắt lại, bóp nghẹt, bị đè nặng trước ngực, cảm giác buốt giá
+ kèm: khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi
- Cường độ, thời gian:
+ 3-5 phút, <20 phút
+ >20 phút, xuất hiện cả khi nghỉ ngơi → DTNKOD hoặc NMCT
+ Đau do xúc cảm sẽ kéo dài hơn đau do gắng sức
+ <1 phút → nguyên nhân ngoài tim
- Xác định CDTN điển hình do bệnh ĐMV:
(1) Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất (thắt lại, bóp nghẹt, cảm giác buốt giá), thời
gian điển hình (3-5p, <20p)
(2) Xuất hiện khi gắng sức/xúc cảm
(3) Đỡ đau khi nghỉ/dùng nitrates
⇒ Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên
⇒ Không phải DTN: 0 hoặc 1 yếu tố trên
- Phân độ đau thắt ngực

b. Đau thắt ngực không ổn định: giống ổn định nhưng khác tính chất
- Cơn đau xảy ra mới gần đây
- Tính chất dữ dội hơn, kéo dài >20p
- Xảy ra cả trong khi nghỉ
- Không/ít đáp ứng với nitrates
c. Nhồi máu cơ tim (NMCT): giống cơn đau thắt ngực nhưng
- Kéo dài >20p
- Không đỡ khi dùng nitrate
- 1 số TH: đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay P, thượng vị
- 1 số TH: không/ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng) → gặp: Bn sau mổ, già, THA, ĐTĐ
2.3.2. Đau ngực do bệnh tim mạch khác
- Viêm màng ngoài tim
+ Đau liên tục, cảm giác rát
+ Đau tăng: khi hít vào mạnh, khi ho
+ Thay đổi theo tư thế, đau tăng khi nằm ngửa
+ Nghe tim: tiếng cọ màng tim
- Tách thành ĐMC:
+ Đau chói, dữ dội, đau như dao đâm
+ Xuất hiện đột ngột và nhanh chóng đạt mức tối đa
+ Lan ra sau lưng, kéo dài nhiều giờ
+ TC kèm: sốc, tắc mạch 1 chi, âm thổi mới của hở van ĐMC
- Tắc ĐMP:
+ Đau chói ngực, đau kiểu màng phổi
+ Lan ra sau xương ức
+ Tăng: khi ho, hít sâu
+ TC kèm: ho khan, ho máu, đột ngột khó thở, tim đập nhanh
2.3.3. Đau ngực do nguyên nhân ngoài tim mạch
- Viêm màng phổi
+ Đau khi hít vào, ho
+ Khám: tiếng cọ màng phổi, có thể tràn dịch màng phổi
- Loét dạ dày, tá tràng
+ Đau ngực liên quan bữa ăn, thời tiết
+ Đau bỏng rát vùng thượng vị, thốc lên ngực, không lan ra cánh tay
+ Không liên quan gắng sức
+ Giảm đau khi dùng thuốc giảm tiết acid dịch dd
- Đau do bệnh lý thực quản (viêm, co thắt, GERD)::
+ Đau liên quan ăn uống, gập người ra trước, nằm ngửa
+ Đau thượng vị, vùng sau ức dưới, lan lên cổ, hàm, cánh tay, sau lưng
+ Cảm giác đè ép, nặng ngực, nóng rát thượng vị
+ Kèm: khó nuốt, nuốt đau, ợ chua
+ Giảm đau: dùng giảm tiết acid dd hoặc kháng H2 do viêm TQ; ergorovine, viên ngậm
nitroglycerin trong co thắt TQ
- Viêm sụn sườn: 1/nhiều khớp ức sườn đau tự nhiên khi ấn vào, nổi to lên (HC Tietze)
- Đau cơ thành ngực: đau tăng khi ấn vào cơ
- Viêm khớp đột sống cổ/lưng
+ Đau cổ cánh tay, tăng khi cúi xuống, không giảm khi nghỉ mà giảm theo thời gian/dùng
thuốc
- Herpes zoster đau theo TK da, bọng nước điển hình
- Đau ngực tâm lý/chức năng:
+ Hoàn cảnh: sau căng thẳng tinh thần, mệt mỏi, ít liên quan gắng sức
+ Vị trí: mỏm tim, dưới vú trái
+ Tính chất: nhói
+ Thời gian: 1-2s, vài giờ, cả ngày
+ Kèm: hồi hộp, thở sâu, tê, khó chịu đầu chi, co thắt cơ bắp, bàn chân, chóng mặt, khó
thở, mệt mỏi
+ Tiền sử: cơn hoảng sợ, trầm cảm, tinh thần bất ổn
3. Ngất (ĐỌC)
4. Đánh trống ngực
Khái niệm: hồi hộp, trống ngực là cảm giác tim đập nhanh và mạnh. Người bệnh mô tả
như tim nhảy hoặc đập thình thịch trong lồng ngực
a. Câu hỏi
- Trước khi hồi hộp trống ngực
+ BN đang: nghỉ ngơi, ngủ, chơi thể thao, sau gắng sức
+ Tư thế: nằm, đứng
+ Khác: tâm lý, cảm xúc
- Trong cơn hồi hộp, trống ngực
+ Khởi phát: đột ngột hay từ từ
+ Dấu hiệu tiền triệu: đau ngực, khó thở, choáng váng, mệt mỏi…
+ Nhịp tim trong cơn đều hay ko? Tần số?
- Kết thúc cơn hồi hộp, trống ngực:
+ Cơn kết thúc đột ngột hay từ từ?
+ Đáp ứng với phản xạ cường phế vị/thuốc?
- Tiền sử: bệnh tim mạch, dùng chất kích thích, thuốc
b. Nguyên nhân

c. Tính chất theo nguyên nhân

- Người khỏe mạnh: hồi hộp sau vận động nặng, lo lắng, chất kích thích (caffein, estasy,
nicotin), thuốc giảm xung huyết, kháng H
- Ngoại tâm thu: hồi hộp thoáng qua, tái đi tái lại. BN mô tả: có 1 nhịp bị bỏ lỡ, sau đó là
1 nhịp rất nhanh
- Cơn nhịp nhanh trên thất: bắt đầu - kết thúc đột ngột. Hít sâu/xoa xoang cảnh → khống
chế cơn tim nhanh ⇒ Gặp ở người trẻ, không bệnh tim trước đây
- Hồi hộp có nguy cơ cao,phải chẩn đoán điều trị tích cực ngay:
+ Tiền sử NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật tim < 3 tháng
+ Kèm ngất/đau ngực điển hình
+ Tiền sử gia đình có người ngất/đột tử
+ HC Wolff-Parkinson-White, HC QT kéo dài di truyền
+ Cơ tim phì đại, hẹp van ĐMC
5. Phù
TC: ấn ngón tay để lại vết lõm trên da, mi mắt dày, nếp nhăn tự nhiên mất, tăng cân
5.1. Câu hỏi
- Hoàn cảnh: xảy ra lúc nào?
- Phù bắt đầu ở đâu? Ra đâu
- Xuất hiện đột ngột/từ từ
- Phù tăng lên buổi sáng/tối, phù liên quan ăn uống, thuốc?
- Phù giảm khi nào?
- Phù 2 chân 2 bên đều nhau?
- Cân nặng tăng ? so với trước phù
- TC đi kèm: đau ngực,khó thở, tiểu ít…
5.2. Phù theo nguyên nhân
a. Phù cứng/mềm
- Phù cứng
+ Vết lõm khó xuất hiện hơn và hết nhanh hơn phù mềm
+ Phù cứng màu da sạm nơi phù, đôi khi loét do rối loạn dinh dưỡng da
+ Viêm tắc ™ lâu ngày, viêm bạch mạch như bệnh chân voi giun chỉ → phù
cứng
- Phù mềm:
+ Ấn lõm dễ dàng, vết lõm 1 lúc sau mới hết
+ Nguyên nhân: suy tim, HCTH, suy gan, suy dinh dưỡng
b. Phù tim:
- Bắt đầu vùng thấp trước: chi dưới thường rõ phù - mắt cá, mu chân (BN than đi giày
chật)
- Trong suy tim có phù, BN hay khó thở, khám gan to, ™ cổ nổi (suy tim P)
- Phù giảm khi NB: nằm nghỉ, ăn nhạt nhưng gan vẫn to
⇒ Khác phù do nn khác: gan không to nhưng vẫn phù
c. Phù thận
- Rõ sớm ở mặt,2 mí mắt, phần mềm do ở đó mô liên kết lỏng lẻo, nước dễ tích tụ
- Phù nặng → phù bụng, BPSD, chân
- Phù đối xứng, phù tăng khi ăn mặn
- Hay rối loạn tiểu tiện đo kekmf
d. Phù do suy dinh dưỡng
- Phù chảy, NB gầy nhưng phù lại rõ ở những nơi thấp tương phản với chi gầy, do cơ teo
- Hay có bệnh cảnh làm giảm protein máu đi kèm
e. Phù do suy gan
- Rõ ở 2 chi dưới
- Kèm TALTMC: cổ trướng tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ cửa: tập trung dưới 2 bờ sườn,
thượng vị, hướng máu ™ từ dưới lên trên
- Lách to
- TH viêm gan biến chứng, suy gan ⇒ phù kèm vàng da ít/nhiều
f. Phù do viêm tắc ™ chi dưới
- Bị 1 bên chân, ít khi 2 bên, ™ nổi bên bị tắc
- ™ sâu bị tắc → phù trắng, tràn dịch khớp gối nếu chi dưới bị viêm tắc ™ sâu, sốt
nhẹ, mạch nhanh
- Dd có t/c gợi ý: thời kỳ chu sản, sau PT đặc biệt ở tiểu khung, suy tim
g. Phù do viêm tắc bạch mạch cấp tính
- Đỏ, theo đường đi bạch mạch, nhiễm khuẩn tại chi có phù
- Viêm mạn như phù chân voi: 1 chi, da sạm, dày cứng, ấn khó lõm, tiền sử sốt - phù chi
nhiều năm
h. Phù áo khoác
- Tắc ™ chủ trên (HC trung thất)
- Phù nửa người trên (khu vực TMC trên)
- Tĩnh mạch bàng hệ kiểu chủ - cửa nổi rõ ở nửa trên người, ™ dưới lưỡi nổi to
5.3. Triệu chứng đi kèm
- Khó thở: nếu gan to, ™ cổ nổi → suy tim P/suy tim toàn bộ
- Cổ trướng, tràn dịch MP: ứ trệ tuần hoàn lâu ngày, TH giảm áp lực keo trong máu → cổ
trướng, TDMP. Dịch hút ban đầu ít albumin và Rivalta (-). dịch lâu ngày chọc hút nhiều
lần → dịch thấm dần dần thẫm màu, Rivalta (+), có khi đỏ thẫm như máu ™
- Tràn dịch màng ngoài tim: phù nhiều
- Vàng da: gặp trong suy tim (do viêm gan, tăc mật)
- Da xanh: thiếu máu → suy tim do viêm cầu thận mạn, THA, suy tim do thiếu
máu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (sốt kéo dài)
- Hoàn cảnh xuất hiện
+ Phù chân sau ngồi/đứng lâu: khả năng suy tĩnh mạch chi dưới
+ Phù khi khó thở tăng và tiểu ít: suy tim tăng
+ Dung thuốc xh phù → phù do thuốc
- Phù 1 chân/2 chân

6. Ho máu
Khái niệm: Ho là một phản xạ thở ra mạnh, đột ngột, tiếp theo động tác đóng thanh môn.
Trung tâm ho ở hành tuỷ, vùng gây phản xạ: chủ yếu là thanh quản, khí phế quản, màng
phổi, trung thất.
a. Câu hỏi
- Ho xảy ra bao lâu?
- Ho xảy ra khi nào? tăng lên và giảm đi khi nào?
- Ho khan hay có đờm? Tính chất của đờm?
- Có ho máu không, số lượng bao nhiêu (ml)?
- Những triệu chứng đi kèm (khàn tiếng, đau ngực, khó thở …)?
b. Triệu chứng ho theo nguyên nhân
- Ho khan:
+ trong tăng áp lực tiểu tuần hoàn thường có ho khan
+ ho tăng: nằm đầu thấp, trong tràn dịch màng phổi, thay đổi tư thế→ ho.
- Ho có đờm: trắng hoặc có vệt xanh, vàng: bội nhiễm phế quản.
- Ho có thay đổi tiếng:
+ Khản giọng: tổn thương thanh quản.
+ Giọng đôi: có liệt dây thanh âm.
- Ho khan gặp ở 20-30 % BN tim mạch đang dùng thuốc ức chế men chuyển dạng
angiotensin (tác dụng phụ).
- Ho ra máu: máu có thể đỏ tươi, đỏ thắm, có thể chỉ vài vệt lẫn đờm, hoặc rất nhiều. Do:
(1) hồng cầu từ các mạch máu trong phổi cương tụ, thoát quản vào phế nang phổi cấp
(2) vỡ các mạch bàng hệ nối tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch phế quản (hẹp hai lá)
(3) hoại tử và xuất huyết trong phế nang (tắc động mạch phổi)
(4) loét niêm mạc phế quản, hoại tử một vùng tổn thương bã đậu (lao)
(5) xâm nhập các mạch máu ở phổi do ung thư;
(6) hoại tử niêm mạc phế quản gây vỡ các chỗ nối tĩnh mạch phổi - phế quản (giãn phế
quản).
- Hẹp hai lá : nn ho ra máu + cơn khó thở kiểu hen.
→ CĐ nhầm ho ra máu do lao phổi ở người hẹp van hai lá nếu không chú ý khám tim.
- Ho ra máu với khối lượng lớn:
+ ít gặp trong bệnh tim, xảy ra khi có vỡ, rò động mạch - tĩnh mạch phổi, hoặc vỡ phình
động mạch chủ vào phế quản.
- Hỏi tiền sử, hoàn cảnh xuất hiện, lâm sàng, giúp xác định nguyên nhân để xử trí đúng ho
ra máu:
+ Đau ngực rồi ho ra máu, nhất ở người tổn thương van HL → hướng CĐ tắc ĐMP
+ Ho ra máu ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh có thông đại và tiểu tuần hoàn trong hội
chứng Eisenmenger.
+ Ho ra máu ở người đang dùng thuốc chống đông → tai biến do thuốc
7. Tím
7.1. Cơ chế:
- Tím ở da và niêm mạc xuất hiện khi có sự gia tăng lượng hemoglobin khử hoặc những
dẫn xuất bất thường của hemoglobin trong máu (methehemoglobin hoặc sulfhemoglobin).
- Tím thường thấy rõ ở môi, niêm mạc miệng, giường móng tay, móng chân và da.
7.2. Câu hỏi
- Tím da và niêm mạc xuất hiện từ bao giờ?
- Tím xuất hiện ở vị trí nào của cơ thể?
- Tím xuất hiện đột ngột hay từ từ?
- Tím tăng lên hay giảm đi khi nào?
- Tím có đi kèm theo các triệu chứng khác (đau ngực, ho, ho máu …)?
- Nghề nghiệp?
- Trong gia đình có ai bị tím giống bệnh nhân không?
7.3. TH tím→ cần phân tích:
- Mức độ và vị trí tím:
+ Tứ chứng Fallot: tím rõ da và niêm mạc.
+ Còn ống động mạch có đảo ngược dòng máu: tím chi dưới > chi trên. Cơ chế: máu từ
động mạch phổi đổ qua ống động mạch vào động mạch chủ → đi thẳng xuống động mạch
chủ tới phần dưới của cơ thể.
- Thời gian xuất hiện tím:
+ Tím sớm trong tim bẩm sinh pha trộn đại và tiểu tuần hoàn: tứ chứng Fallot, đảo gốc
động mạch...
+ Tím muộn: suy tim do bệnh tim hậu phát, hội chứng Eisenmenger (đảo ngược dòng
máu thông).
- Hoàn cảnh xuất hiện tím, hoặc tím rõ hơn:
+Tim bẩm sinh có tím sớm, tím xuất hiện rõ hơn khi trẻ khóc.
+Phụ nữ có thông các vách tim nhưng chưa tím (thông liên nhĩ, thông liên thất) → sau đẻ
có thể xuất hiện tím.Cơ chế: do giảm áp lực đột ngột trong ổ bụng làm giảm sức cần đại
tuần hoàn, tạo điều kiện cho máu từ tim phải ào sang tim trái qua lỗ thông ở vách tim.
- Triệu chứng đi kèm: khó thở, ngất thỉu; tư thế người bệnh (Fowler), hoặc ngược lại,
cúi gập người lại để đỡ khó thở như trong tứ chứng Fallot (Squatting). Tay dùi trống: phổ
biến trong bệnh tim bẩm sinh tím sớm và hội chứng Eisenmenger, tâm phế mạn.
7.4. Triệu chứng tím theo nguyên nhân
a. Tím trung ương:
- Đặc điểm là độ bão hoà oxy máu động mạch giảm.
- Xuất hiện rõ khi [hemoglobin khử ở mao mạch] ≥ 4g/dl (hoặc mcthemoglobin
> 0,5 g/ dl).
- Ở người da trắng, chỉ thấy tím khi SaO2 ≤ 85%; ở người da màu sẽ thấp hơn
nữa (khoảng 75%) vì: lượng hemoglobin khử tuyệt đối quyết định triệu chứng tím →
[hemoglobin] càng cao → tím càng rõ.
⇒ Người bị đa hồng cầu sẽ tím rõ ở mức SaO2 cao hơn người bình thường và sẽ không
thấy tím ở những bệnh nhân thiếu máu nặng mặc dù SaO2 giảm đáng kể.
- Nguyên nhân:
+ Tim bẩm sinh shunt phải - trái.
→ Mức độ tím phụ thuộc kích thước của luồng shunt cũng như mức độ bão hoà Hb-O2
của máu tĩnh mạch.
→ Tím khi shunt này > 25% cung lượng thất trái.
→ Tím tăng khi gắng sức bởi vì độ bão hoà oxy của máu về tim phải thấp hơn và vì tăng
shunt phải - trái.
→ Xảy ra trong thời kỳ sơ sinh gợi ý thông liên nhĩ với shunt phải - trái tạm thời.
→ Xuất hiện ở 1 - 3 tháng tuổi gợi ý ống động mạch đóng trên trẻ có tắc nghẽn đường ra
thất phải.
→ X/h trẻ ≥ 6 tháng tuổi gợi ý tắc nghẽn đường ra thất phải kèm thông liên thất
→ Xuất hiện muộn hơn 5 - 20 tuổi gợi ý hội chứng Eisenmenger.
+ Các bệnh phổi nặng: thông khí, tưới máu cũng như trao đổi khí ở phế nang rất hạn chế
nên gây ra tím trung ương.
→ xảy ra cấp tính trong viêm phổi nặng, phù phổi cấp hoặc bệnh phổi mạn tính.
→ Diễn biến lâu ngày có thể gặp tím trung ương kèm theo móng tay khum.
+ Thông động tĩnh mạch phổi: có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Mức độ tím phụ thuộc vào
kích thước số lượng lỗ thông.
b. Tím ngoại biên: ‘
- Ở người bình thường, tím ngoại biên có thể gặp khi cơ thể tiếp xúc với nước hoặc không
khí lạnh, gây phản xạ co mạch.
- Cung lượng tim giảm → co mạch dưới da do cơ chế bù trừ, ưu tiên máu tập trung về các
cơ quan quan trọng như tim, não, thận. Lúc này, da bệnh nhân có thể tím mặc dù máu
động mạch được bão hoà bình thường.
- Gặp trong suy tim, tuần hoàn bị chậm lại, nên O2 được tách nhiều khỏi HbO2 và PaO2
giảm, nhưng không tới mức độ tím trung ương. Tím đỏ các đầu chi. Sau giai đoạn co thắt
mạch gây tái nhợt các đầu chi trong hội chứng Raynaud cũng thuộc loại này, nhưng cục
bộ và tạm thời.
- Thiếu máu nặng, lượng hemoglobin khử có thể thấp hơn 5g/100ml, ⇒ BN không có tím
tuy có suy tim. Trong bệnh tăng hồng cầu, như bệnh Vaquez, hoặc tăng hồng cầu sinh lý
ở cư dân trên núi cao, da và niêm mạc có thể tím đỏ. Nhiễm độc muối natri nitrit gây tăng
methemoglobin máu cũng làm tím da và niêm mạc.
8. Đau chi dưới (bệnh lý ĐM) - đau cách hồi chi dưới kiểu chuột rút
9. Các triệu chứng khác
- Mệt: mệt không phải là đặc hiệu của bệnh tim mạch, nhưng có ý nghĩa khi xảy ra ở bệnh
nhân tim mạch.
+ Do giảm cung lượng tim, làm cơ lực giảm sút.
+ Do thuốc:Thuốc giảm huyết áp quá mạnh, lợi tiểu gây mất nước và điện giải.
- Đái ít: phổ biến ở người suy tim.
- Kém ăn, buồn nôn: hay gặp trong suy tim, do ứ trệ tuần hoàn, do tim to, chèn ép thực
quản. Cũng có thể do nhiễm độc glycosid trợ tim.
- Thay đổi giọng nói:
+ nói khàn: động mạch phổi to lên, chèn vào dây thần kinh quặt ngược giữa quai động
mạch chủ và động mạch phổi ở bệnh nhân hẹp van hai là có biến chứng tăng áp lực động
mạch phổi; phình quai ĐMC gây khàn giọng