‫التوثيق في السجل الطبي‬

‫‪ MRD.1‬يوجد في المستشفى عملية متسقة خاصة بمدخالت السجالت الطبية‪.‬‬

‫‪‬المعايير الجوهرية‬

‫العناصر القابلة للقياس‪:‬‬

‫هنالك سياسة تحدد التالي‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫الشخص المخول بإدخال البيانات على السجل الطبي‪ ،‬وموقع هذه المدخالت‪.‬‬ ‫(ا)‬
‫ترتيب المستندات داخل السجل الطبي بما في ذلك الترتيب الزمني (على سبيل المثال ‪ ،‬األقدم في‬ ‫(ب)‬
‫المقدمة)‬
‫وضع العالمات \ الرقع التعريفية على الجزء الخارجي من السجل الطبي (على سبيل المثال‪ ،‬ترميز‬ ‫(ج)‬
‫الحساسية بعالمة حمراء)‬
‫يجب أن تكون هوّي ة كاتب جميع البيانات على السجل الطبي ووظيفته واضحة (طبيب‪ ،‬ممرض‪ ،‬معالج طبيعي‪)..‬‬ ‫‪.2‬‬
‫تكون كافة البيانات في سجل المريض الطبي واضحة وكاملة بالوقت والتاريخ سواء على النموذج المكتوب باليد‬ ‫‪.3‬‬
‫أو على الكمبيوتر من قبل الشخص المسؤول عن تقديم الخدمة الصحية أو تقييمها‪.‬‬
‫يجب أن تكون المعلومات التالية على األقل موثقة بتوقيع خطي أو إلكتروني وقت كتابتها في السجل الطبي‪ ،‬حسب‬ ‫‪.4‬‬
‫االقتضاء‪:‬‬
‫التقييم السريري بما فيها تاريخ الحالة والفحص الجسدي‪.‬‬ ‫(ا)‬
‫أوامر الطبيب والتي تتضمن الفحوصات التشخيصية واالدوية‬ ‫(ب)‬
‫النتائج\ التقارير\ وشرح أوامر الطبيب‬ ‫(ج)‬
‫مالحظات تقدم الحالة‪.‬‬ ‫(د)‬
‫خطة الرعاية المتضمنة تثقيف المريض‬ ‫(ه)‬
‫تقرير العملية الجراحية‪.‬‬ ‫(و)‬
‫التقييم للتخدير والتوثيق عند االقتضاء‬ ‫(ز)‬
‫االستشارات‪.‬‬ ‫(ح)‬
‫ملخص عملية الخروج‪.‬‬ ‫(ط)‬
‫بيانات اإلحالة عند االقتضاء‬ ‫(ي)‬
‫الموافقات المستنيرة المبنية على المعرفة‬ ‫(ك)‬
‫نماذج النمو والتطور للمرضى األطفال المنومين‬ ‫(ل)‬
‫يوجد في المستشفى سياسة بخصوص استخدام االختصارات المعتمدة والممنوعة‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
 ‫‪ MRD.2‬يتم استخدام رموز التشخيص واإلجراء الموحدة‬

‫‪‬المعايير الجوهرية‬

‫العناصر القابلة للقياس‪:‬‬

‫يتم استخدام رموز التشخيص واإلجراء الموحدة )على سبيل المثال ‪ ICD-9 ،‬أو (‪.ICD-10‬‬ ‫‪.1‬‬
‫تحدد سياسة وإ جراءات الخطوط العريضة لعملية الترميز‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫يتم تدريب الموظفين المسؤولين عن الترميز بشكل رسمي‪ ،‬بما في ذلك‪ :‬األطباء‪ ،‬وموظفين السجالت الطبية ذوي‬ ‫‪.3‬‬
‫الصلة‪.‬‬
‫قائمة الرموز الموحدة متاحة للموظفين‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫الشكوى الرئيسية للمريض (سبب الحضور أو الوعكة) مرمزة وموثقة‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫توجد عملية لضمان دقة الترميز‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫يتم تحديد قائمة تتضمن أهم التشخيصات واإلجراءات الموحدة في المستشفى‪ ،‬واستخدامها لتحسين الرعاية‬ ‫‪.7‬‬
‫السريرية (مثال‪ :‬وضع مبادئ توجيهية للمناطق ذات األولوية العليا)‬
 ‫‪ MRD.2.1‬يدعم كل سجل طبي تشخيص المريض ويبرر مسار العالج‪.‬‬

‫‪a‬المعايير الجوهرية‬

‫العناصر القابلة للقياس‪:‬‬

‫يحتوي السجل الطبي على معلومات تدعم التشخيص مثل التاريخ المرضي والفحص الجسدي الذي قام به الطبيب‪،‬‬ ‫‪.1‬‬
‫مالحظات تقدم‪ ،‬نتائج الفحوصات‪ ،‬نتائج العمليات الجراحية‪ ،‬إلخ‪.‬‬
‫يتم توثيق جميع التشخيصات‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫يتم تحديث جميع التشخيصات وفقا لنتائج الفحوصات و‪ /‬أو إعادة التقييم‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫يحتوي السجل الطبي على معلومات مثل التشخيص قبل العملية‪ ،‬وخطة الرعاية‪ ،‬ومالحظات التقدم التي تبرر سير‬ ‫‪.4‬‬
‫العالج‪.‬‬
 ‫‪ MRD.3‬يكون في المستشفى عملية فعالة لتصحيح أو تعديل السجالت الطبية‪.‬‬

‫‪‬المعايير الجوهرية‬

‫العناصر القابلة للقياس‪:‬‬

‫يوجد في المستشفى سياسة خاصة بتحديد التصحيحات والتعديالت وتشمل ما يلي‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫إدخال البيانات المتأخرة (حين يكون هناك نسيان ألحد العناصر أو لم يكتب في الوقت المناسب)‪.‬‬ ‫(ا)‬
‫الملحقات (مالحظات إضافية تضاف بعد االنتهاء من إدخال البيانات)‪.‬‬ ‫(ب)‬
‫اإلجراءات الخاصة التي يتم اتباعها إذا رغب المريض بتعديل البيانات الشخصية الخاصة به‪.‬‬ ‫(ج)‬
‫إزالة صفحات من السجل الطبي‪.‬‬ ‫(د)‬
‫يتم إجراء التصحيحات بطريقة ال تتسبب بضياع المدخالت األصلية‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫الموظفون المعنيون مدربون على تعديالت السجل الطبي او التصحيحات بناء على سياسة المستشفى‬ ‫‪.3‬‬
 ‫‪ MRD.4‬تقوم المستشفى بتطبيق عملية إلدارة األوامر الشفهيًة‪.‬‬

‫‪‬المعايير الجوهرية‬

‫العناصر القابلة للقياس‪:‬‬

‫هناك سياسة وإ جراءات موثقة إلدارة األوامر الشفهية في المستشفى‪ ،‬والتي تشمل‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫قائمة بالموظفين (حسب الوظيفة) المخولين بإعطاء األوامر الشفهية‪.‬‬ ‫(ا)‬
‫قائمة بالتقنيات المعتمدة إلعطاء األوامر الشفهية‪ ،‬مثال‪ :‬وجًها لوجه‪ ،‬هاتًفيا‪ ،‬وما إلى ذلك‪.‬‬ ‫(ب)‬
‫العناصر المحددة لتوثيق األوامر الشفهية‪ ،‬بما في ذلك‪ :‬اسم المريض الكامل‪ ،‬واالمر الشفهي‪ ،‬ومن‬ ‫(ج)‬
‫أعطى األمر‪ ،‬ومن استلم األمر‪ ،‬وتاريخ ووقت االستالم‪ ،‬ومتطلبات التوقيع للتوثيق)‪.‬‬
‫توجد قائمة موثقة لألوامر التي ال يسمح بإعطائها شفهًي ا‪ ،‬مثل‪ :‬العالج الكيميائي‪ ،‬واإلشعاع‪ ،‬واالدوية المتشابهة‬ ‫‪.2‬‬
‫بالشكل او المتشابهة باللفظ واألدوية عالية الخطورة‪.‬‬
‫اليات التواصل اآلمنة لألوامر الشفوية أو نتائج الفحوصات تتطلب أن يتم كتابة األمر أو نتائج الفحوصات من قبل‬ ‫‪.3‬‬
‫المتلقي ومن ثم يتم اعادة قراءتها مرة أخرى‪ ،‬ويؤكدها الفرد الذي أعطى األمر أو نتيجة الفحص‪.‬‬
‫يتم توثيق األوامر الشفهية في السجل الطبي للمريض‪ ،‬وتوقيعها من قبل الطبيب الذي أعطى األمر خالل ‪24‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ساعة من توثيق األمر‪.‬‬
‫يتم تدريب الموظفين المعنيين على عملية التحقق من صحة االوامر الشفهية والهاتفية‪ ،‬في ضوء سياسة المستشفى‪.‬‬ ‫‪.5‬‬