Translated from English to Vietnamese - www.onlinedoctranslator.
com
Ảnh hưởng của phản ứng tâm lý đến khả năng sống sót của bệnh nhân ung thư vú:
một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số
M Watson, JS Haviland, S Greer, J Davidson, JM Bliss
Bản tóm tắt
Lý lịchPhản ứng tâm lý đối với bệnh ung thư vú, chẳng hạn
như tinh thần chiến đấu hoặc thái độ bất lực và vô vọng
trước căn bệnh này, được cho là yếu tố tiên lượng có ảnh
hưởng đến khả năng sống sót. Chúng tôi đã nghiên cứu ảnh
hưởng của phản ứng tâm lý đến kết quả bệnh ở một nhóm
lớn phụ nữ mắc bệnh ung thư vú giai đoạn đầu.
phương pháp578 phụ nữ mắc bệnh ung thư vú giai đoạn đầu đã được ghi
danh vào một nghiên cứu về khả năng sống sót trong tương lai. Phản ứng
tâm lý được đo lường bằng thang đo điều chỉnh tinh thần đối với bệnh
ung thư (MAC), thang đo kiểm soát cảm xúc của Courtauld (CEC) và thang
đo lo âu và trầm cảm (HAD) của bệnh viện 4–12 tuần và 12 tháng sau khi
chẩn đoán. Những người phụ nữ được theo dõi trong ít nhất 5 năm.
Phương pháp hồi quy mối nguy theo tỷ lệ của Cox được sử dụng để thu
được tỷ lệ rủi ro cho các thước đo phản ứng tâm lý, với sự điều chỉnh các
yếu tố lâm sàng đã biết liên quan đến khả năng sống sót.
Những phát hiệnSau 5 năm, 395 phụ nữ còn sống và không
bị tái phát, 50 người còn sống sau khi tái phát và 133 người
đã chết. Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tăng lên đáng
kể sau 5 năm ở những phụ nữ có điểm cao trong thang
điểm HAD về trầm cảm (tỷ lệ rủi ro 3·59 [KTC 95% 1·39–
9·24]). Có nguy cơ tái phát hoặc tử vong tăng lên đáng kể
sau 5 năm ở những phụ nữ có điểm cao về mức độ bất lực
và vô vọng trong thang điểm MAC so với những phụ nữ có
điểm thấp trong mức độ này (1·55 [1·07–2·25 ]). Không có
kết quả nào được tìm thấy cho danh mục “tinh thần chiến
đấu”.
Diễn dịchĐối với khả năng sống sót sau 5 năm không có
biến cố, điểm bất lực/tuyệt vọng cao có tác động vừa phải
nhưng có hại. Điểm trầm cảm cao có liên quan đến cơ hội
sống sót giảm đáng kể; tuy nhiên, kết quả này dựa trên một
số ít bệnh nhân và cần được giải thích một cách thận trọng.
Lancet1999;354:1331–36
Xem trang bình luận ???
Bệnh viện Hoàng gia Marsden NHS Trust, Sutton và London
(M WatsonBằng tiến sĩ); Viện Nghiên cứu Ung thư, Sutton (M Watson, JS
HavilandThS, J DavidsonThS, JM Hạnh phúcThS); và Nhà tế bần St Raphael,
North Cheam, Surrey, Vương quốc Anh (S GreerMD)
Thư từ tới:Bác sĩ M Watson, Bệnh viện Hoàng gia Marsden NHS Trust,
Sutton, Surrey SM2 5PT, Vương quốc Anh
(e-mail: maggie.watson@rmh.nthames.nhs.uk )
THE LANCET • Tập 354 • Ngày 16 tháng 10 năm 1999
Giới thiệu
Đã có nhiều gợi ý về vai trò của phản ứng tâm lý đối với kết
quả của bệnh ung thư, nhưng có rất ít bằng chứng khoa
học. Một số nghiên cứu đã xem xét ảnh hưởng của các triệu
chứng tâm thần đến kết quả bệnh ở bệnh nhân ung thư vú.
Sự hiện diện của các triệu chứng tâm thần, bao gồm cả cảm
xúc đau khổ, có liên quan đáng kể đến tiên lượng xấu hơn
trong hai nghiên cứu,1,2trong khi ba người không tìm thấy
mối liên hệ giữa các triệu chứng tâm thần và kết quả bệnh.3–5
Những nghiên cứu này bị hạn chế bởi cỡ mẫu nhỏ (hầu hết
có ít hơn 200 bệnh nhân) hoặc thời gian theo dõi ngắn, vì vậy
việc đánh giá đáng tin cậy về tác động của phản ứng tâm lý
ở phụ nữ mắc bệnh ung thư vú giai đoạn đầu là khó khăn.
Một số nghiên cứu cho thấy phụ nữ mắc bệnh ung thư vú
có nhiều khả năng mắc bệnh hơn những người không kìm
nén cảm xúc tiêu cực.6–8- tính cách loại C. Nghiên cứu sau đó
cho thấy một loại tính cách dễ bị ung thư được đặc trưng bởi
sự ức chế cảm xúc bất thường và không có khả năng thể
hiện sự tức giận.9Bất chấp bằng chứng mỏng manh về tính
cách dễ bị ung thư, nghiên cứu này đã được báo chí chuyên
nghiệp và những người thực hành các liệu pháp thay thế
đón nhận nhiệt tình. Phản ứng tâm lý này được coi là một
yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh ung
thư, nhưng liệu nó có liên quan đến khả năng sống sót hay
không vẫn chưa được biết. Trong một trong những nghiên
cứu tiền cứu sớm nhất về phản ứng tâm lý và khả năng sống
sót của bệnh ung thư vú, Greer và các đồng nghiệp đã tìm
thấy mối liên hệ đáng kể giữa tiên lượng và phản ứng tâm lý.
10Những bệnh nhân có phản ứng tâm lý được phân loại là
tinh thần chiến đấu hoặc phủ nhận có nhiều khả năng sống
sót và không tái phát sau 5 năm được chẩn đoán mắc bệnh
ung thư vú giai đoạn đầu so với những người có phản ứng
bất lực hoặc chấp nhận khắc kỷ. Những kết quả này vẫn còn
có ý nghĩa sau 10 năm theo dõi.11Tuy nhiên, nghiên cứu ban
đầu này có một số thiếu sót: chỉ có 57 bệnh nhân và không
có sự điều chỉnh nào về biến số tiên lượng quan trọng về
tình trạng hạch, vì có rất ít dữ liệu về tình trạng hạch khi bắt
đầu nghiên cứu. Hơn nữa, đánh giá ban đầu về phản ứng
tâm lý chỉ giới hạn ở một câu hỏi mở ngắn gọn thay vì một
biện pháp chi tiết và đáng tin cậy hơn về mặt tâm lý.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích tái tạo những phát
hiện này trong một đoàn hệ lớn, với đánh giá xác thực về phản
ứng tâm lý và kiểm soát tất cả các yếu tố tiên lượng đã biết.
Ngoài ra, chúng tôi đã điều tra xem liệu có bất kỳ mối liên quan
nào giữa các khía cạnh cá nhân của thang đo điều chỉnh tinh
thần đối với bệnh ung thư (MAC) và khả năng sống sót tổng thể
hoặc không có biến cố, cũng như đối với thang đo kiểm soát cảm
xúc của Courtauld (CEC). Phụ nữ được theo dõi trong tối thiểu 5
năm.
1331
đặc trưng Số lượng bệnh nhân

Tuổi)
<50 172 (29·8%)
50–59 187 (32·4%)
60–69 185 (32·0%)
- 70 34 (5·9%)

Tình trạng mãn kinh

Tiền mãn kinh 156 (27·0%)
Tiền mãn kinh 38 (6·6%)
Hậu mãn kinh 369 (63·8%)
không xác định 15 (2·6%)

Đánh giá tình trạng hoạt động của

WHO Lớp 0 338 (58·5%)
Lớp 1 205 (35·5%)
Cấp 2 31 (5·4%)
Lớp 3 2 (0·3%)
không xác định 2 (0·3%)

Đường kính khối u (mm)

- 2·00 266 (46·0%)
2·00–4·99 152 (26·3%)
- 5·00 35 (6·1%)
không xác định 125 (21·6%)

Số lượng hạch bạch huyết dương tính 0

210 (36·3%)
1–3 114 (19·7%)
4–9 31 (5·4%)
- 10 19 (3·3%)
Không xác định - chưa hoàn thành 198 (34·3%)
Không xác định - không có dữ liệu 6 (1·0%)

Tình trạng thụ thể estrogen

Tích cực 99 (17·1%)
Tiêu cực 87 (15·1%)
không xác định 392 (67·8%)

Cấp độ mô bệnh học Tôi

- phân biệt rõ ràng 31 (5·4%)
II - biệt hóa vừa III - biệt 149 (25·8%)
hóa kém Tiểu thùy 167 (28·9%)
40 (6·9%)
không xác định 191 (33·0%)

Phẫu thuật và xạ trị Cắt bỏ

vú, không xạ trị Cắt bỏ vú 45 (7·8%)
và xạ trị Cắt bỏ khối u, 49 (8·5%)
không xạ trị Cắt bỏ khối u 8 (1·4%)
và xạ trị Không xác định 449 (77·7%)
27 (4·7%)

Hóa trị, liệu pháp nội tiết hoặc cả hai Đúng

461 (79·8%)
KHÔNG 115 (19·9%)
không xác định 2 (0·3%)

Bảng 1:Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng khi tuyển sinh
(n=578)

Hình 1:Tỷ lệ sống sót tổng thể và không có biến cố theo đáp
phương pháp ứng chiếm ưu thế trên thang điểm MAC
Những người tham gia

Những phụ nữ mắc bệnh ung thư vú giai đoạn đầu (giai đoạn I và II)
trình bày liên tiếp tại Bệnh viện Hoàng gia Marsden, London và
Sutton, Vương quốc Anh, đã được mời tham gia nghiên cứu. Tiêu chí
đủ điều kiện cho đoàn hệ là: độ tuổi từ 18 đến 75; khả năng hoàn
thành một câu hỏi; nhận thức về chẩn đoán ung thư của họ; không
có biểu hiện suy giảm trí tuệ nghiêm trọng; và chẩn đoán 4–12 tuần
trước ngày đưa vào. Tất cả các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí đủ
điều kiện đều được xác định từ hồ sơ bệnh viện và được tiếp cận
trong các lần khám ngoại trú tại bệnh viện thông thường, khi họ
được hỏi liệu họ có sẵn sàng tham gia vào một nghiên cứu đánh giá
tác động về mặt cảm xúc và tâm lý của bệnh ung thư hay không. Ủy
ban đạo đức nghiên cứu địa phương đã có được sự chấp thuận trước
khi bắt đầu nghiên cứu. Trong số bệnh nhân được khảo sát, 658
(95%) đồng ý tham gia đánh giá tâm lý. Trong số này, 55 người không
đủ điều kiện vì đã tái nghiện từ thời điểm xác định đầu vào cho đến
khi đánh giá tâm lý. 16 phụ nữ sau đó được xác nhận mắc bệnh ung
thư vú không xâm lấn và trong số 9 phụ nữ không có đủ thông tin để
xác nhận liệu ung thư có xâm lấn hay không. Do đó, đoàn hệ cuối
cùng cho phân tích khả năng sống sót sau 5 năm bao gồm 578 bệnh
nhân được xác nhận mắc bệnh ung thư vú xâm lấn.
Thủ tục
Bệnh nhân được đánh giá bằng các bảng câu hỏi tự điền được chọn lọc về
tính giá trị, độ tin cậy và mức độ sử dụng trước đó trong nhóm đối tượng
này. Những người tham gia đã hoàn thành các biện pháp nghiên cứu sau
4–12 tuần sau khi chẩn đoán và 1 năm sau. Các bệnh nhân được tuyển vào
nghiên cứu trong bối cảnh sàng lọc khả năng đủ điều kiện tham gia
nghiên cứu can thiệp tâm lý và không biết về các giả thuyết đang được
nghiên cứu trong nghiên cứu tiếp theo này. Cách tiếp cận này làm giảm
bất kỳ sự thiên vị nào trong việc báo cáo phản ứng tâm lý. Các câu hỏi là:
thang đo MAC 12 — Bảng câu hỏi ngắn gọn gồm 40 mục này được phát triển để
đánh giá phản ứng của bệnh nhân khi mắc bệnh ung thư theo năm khía
cạnh: tinh thần chiến đấu, sự bất lực hoặc vô vọng, mối bận tâm lo lắng,
chủ nghĩa chí mạng và sự né tránh (hai khía cạnh sau trước đây được coi là
sự chấp nhận và phủ nhận khắc kỷ13). Tinh thần chiến đấu được đặc trưng
bởi sự quyết tâm chiến đấu với bệnh tật và có thái độ lạc quan (ví dụ: “Tôi
coi bệnh tật của mình là một thử thách”). Bệnh nhân có phản ứng bất lực
hoặc vô vọng có thể cảm thấy bị nhấn chìm bởi kiến thức về chẩn đoán và
có thái độ hoàn toàn bi quan (ví dụ: “Tôi cảm thấy như

1332 THE LANCET • Tập 354 • Ngày 16 tháng 10 năm 1999


Hình 2:Tỷ lệ sống sót tổng thể và không có sự kiện theo điểm
trên hạng mục MAC 'bất lực và vô vọng'
từ bỏ"). Biện pháp này đã được xác nhận độc lập,14,15cho thấy sự phù
hợp cao với phương pháp đánh giá phỏng vấn lâm sàng được Greer
và đồng nghiệp sử dụng.13Sự điều chỉnh tinh thần đối với bệnh ung
thư, như được đánh giá bằng thước đo này, liên quan đến xu hướng
đối phó với căng thẳng của bệnh ung thư theo một cách cụ thể và
được phát hiện là có liên quan đáng kể đến các thước đo trầm cảm và
lo lắng. 16
Cân CEC17—Thang đo này đánh giá mức độ bệnh nhân kìm nén
những cảm xúc tiêu cực; một biến số trọng tâm của tính cách dễ bị
ung thư loại C được đề xuất. Bảng câu hỏi đánh giá xu hướng phản
ứng với cảm giác lo lắng, buồn bã và tức giận bằng cách kìm nén
hoặc kiểm soát các phản ứng khi trải qua những cảm xúc này.
Thang đo lo âu và trầm cảm của bệnh viện (HAD)18—Công cụ sàng lọc được
sử dụng rộng rãi này đánh giá sự lo lắng và trầm cảm theo hai khía cạnh
và đã được xác nhận ở bệnh nhân ung thư. 19
Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ y tế về giai đoạn bệnh ban
đầu, loại điều trị và kết quả bệnh 5 năm sau khi tham gia nghiên
cứu. Thông tin y tế bị thiếu trong một số trường hợp vì nó không
được ghi trong hồ sơ bệnh án. Lý do phổ biến nhất cho việc thiếu
dữ liệu là chúng chưa được thu thập tại thời điểm chẩn đoán ung
thư vú.
phương pháp thống kê
Thang đo MAC được phân tích theo hai cách khác nhau. Đầu tiên, để
tái hiện lại phân tích của Greer và các đồng nghiệp,10mỗi bệnh nhân
được phân loại là có một phản ứng chiếm ưu thế từ các loại tinh thần
chiến đấu, sự bất lực hoặc vô vọng, mối bận tâm lo lắng và thuyết
định mệnh. Để phân loại ưu thế của bệnh nhân
THE LANCET • Tập 354 • Ngày 16 tháng 10 năm 1999
phản hồi, mỗi điểm trong thang điểm MAC được chuyển đổi
thành điểm z theo giá trị trung bình và SD. Sau đó, mỗi bệnh
nhân được chỉ định vào một nhóm đại diện cho phản ứng chiếm
ưu thế của cô ấy theo thang điểm MAC có điểm chuẩn cao nhất.
Khi không có điểm tiêu chuẩn nào lớn hơn 0 (nghĩa là giá trị
trung bình của mẫu), bệnh nhân được phân loại là không có
phản ứng vượt trội. Tiểu cảnh tránh né không được đưa vào
phân loại này vì nó chỉ bao gồm một mục từ bảng câu hỏi MAC
và việc tính điểm chuẩn hóa là không khả thi.
Thứ hai, mỗi thang điểm MAC riêng lẻ được phân đôi với điểm giới hạn
tiêu chuẩn (theo hướng dẫn của các nhà phát triển bài kiểm tra)20để xác
định các trường hợp (tức là bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ tâm lý
cao trong đánh giá này). Điểm giới hạn tương ứng với giá trị trung bình
cộng với 1 SD, cho từng thang đo phụ riêng lẻ, như được xác định trong
hướng dẫn sử dụng MAC. Đối với thang đo HAD, mỗi điểm trong thang 12
điểm phụ (lo lắng và trầm cảm) được chia thành ba loại: 0–7 (không phải
trường hợp); 8–10 (trường hợp ranh giới); và 11 hoặc nhiều hơn (trường
18
hợp).
Dữ liệu tái phát chỉ được ghi lại nếu tái phát xảy ra trong vòng 5 năm kể
từ khi đăng ký vào nghiên cứu, vì vậy tất cả các phân tích của chúng tôi bị
cắt ngắn sau 5 năm, mặc dù dữ liệu về tỷ lệ tử vong được thu thập sau 5
năm theo dõi. Các phương pháp sinh tồn của Kaplan-Meier đã được sử
dụng để ước tính tỷ lệ sống sót và tỷ lệ sống sót không có sự kiện sau 5
năm, và bài kiểm tra thứ hạng log được sử dụng để kiểm tra tầm quan
trọng giữa các đường cong sinh tồn của các loại phản ứng tâm lý khác
nhau. Các mô hình hồi quy mối nguy theo tỷ lệ của Cox đã được trang bị
để đạt được tỷ lệ nguy cơ (cùng với 95% CI) cho các biện pháp đáp ứng tâm
lý, với sự điều chỉnh các yếu tố lâm sàng có liên quan đến khả năng sống
sót tổng thể và không có sự kiện trong bệnh ung thư vú: cấp độ mô bệnh
học, số lượng hạch bạch huyết dương tính, kích thước khối u, loại phẫu
thuật, bệnh nhân có được hóa trị hay điều trị nội tiết và tình trạng thụ thể
estrogen.
Các biện pháp tâm lý cũng được đánh giá trong các phân tích hồi
quy dưới dạng đồng biến (nghĩa là với điểm số ban đầu chưa được
phân loại), nhưng vì kết quả cực kỳ giống với kết quả thu được từ dữ
liệu phân loại nên chỉ có kết quả sau được trình bày. Để sử dụng dữ
liệu phản ứng tâm lý cập nhật được thu thập sau 1 năm theo dõi, các
mô hình hồi quy được trang bị theo cách giống hệt cho các phân tích
ban đầu, nhưng thang đo MAC và HAD được coi là các yếu tố phụ
thuộc vào thời gian. Chúng tôi đã kiểm tra các giả định về mối nguy
theo tỷ lệ bằng cách vẽ biểu đồ các hàm nguy cơ tích lũy cho từng
loại thước đo tâm lý.
Tầm quan trọng của những phát hiện của chúng tôi phải được giải thích một
cách thận trọng do số lượng thử nghiệm thống kê được thực hiện. Tất cả các giả
thuyết liên quan đến mối liên hệ giữa từng biện pháp tâm lý cá nhân và khả
năng sống sót tổng thể hoặc không có sự kiện đều được nêu tiên nghiệm.
Các phân tích hồi quy mối nguy theo tỷ lệ của Cox về tỷ lệ sống sót tổng
thể được lặp lại với tất cả dữ liệu có sẵn về theo dõi và tử vong (tức là dữ
liệu sau 5 năm) nhưng kết quả rất giống với kết quả thu được về tỷ lệ sống
sót chung sau 5 năm và do đó chỉ có kết quả sau kết quả được trình bày.
Kết quả
578 bệnh nhân ung thư vú đã được ghi danh vào nghiên cứu
(bảng 1). Độ tuổi trung bình của phụ nữ là 55 tuổi (SD 10·6).
Trong số 415 phụ nữ có thể xác định được tầng lớp xã hội,
282 (68%) thuộc loại từ I đến III-không phải bằng tay. 64% đã
kết hôn.
Thời gian theo dõi trung bình tổng thể là 4·93 năm (IQR
4·58–5·18). 160 (27·7%) phụ nữ tái phát và ở những phụ nữ
này thời gian tái phát trung bình là 2·12 năm (1·08–3·25). 133
(23·0%) đã chết sau 5 năm theo dõi, 122 (21·1%) vì ung thư
vú. Trong 11 phụ nữ còn lại, nguyên nhân cái chết không thể
được xác định chắc chắn từ bệnh viện, bác sĩ đa khoa hoặc
hồ sơ đăng ký ung thư. Đối với các phân tích về khả năng
sống sót không có biến cố, 173 (29·9%) đã chết vì ung thư vú
hoặc tái phát sau 5 năm. Do đó, sau 5 năm, 395 (68·3%) bệnh
nhân còn sống và không bị tái phát, 50 (8·7%) còn sống sau
khi tái phát và 133 (23·0%) đã chết.
1333
 Sống mà không có Sống động với Chết Tổng cộng
giảm nhẹ sau khi điều chỉnh các yếu tố tiên lượng.
sự tái xuất sự tái xuất (n=133) (n=578)
(n=395) (n=50)
Điểm cao trong thang điểm trầm cảm của thang đo HAD có liên
Phản ứng chiếm ưu thế của MAC
quan đáng kể đến tỷ lệ sống sót chung trong phân tích hồi quy
Không có 37 (74%) 3 (6%) 10 (20%) 50
Tinh thần chiến đấu 117 (70%) 14 (8%) 35 (21%) 166 (p<0·05) và hiệu ứng trở nên mạnh mẽ hơn sau khi điều chỉnh các yếu
Bất lực/vô vọng Mối bận 82 (65%) 16 (13%) 29 (23%) 127 tố tiên lượng (p<0·01; bảng 3). Đối với khả năng sống sót không có sự
tâm lo lắng 81 (68%) 9 (8%) 30 (25%) 120 kiện, ảnh hưởng của điểm cao đối với thang điểm trầm cảm của
thuyết định mệnh 64 (65%) 8 (8%) 27 (27%) 99
không xác định 14 (88%) 0 2 (13%) 16 thang đo HAD là không đáng kể (bảng 4).
Đánh giá tâm lý sau 1 năm theo dõi đã được thực hiện
ĐÃ lo lắng
0–7 283 (70%) 38 (9%) 86 (21%) 407 cho 455 phụ nữ, mặc dù có nhiều lượng dữ liệu còn thiếu
8–10 67 (66%) 8 (8%) 27 (27%) 102 đối với một số điểm số riêng lẻ. Số phụ nữ có cùng loại
- 11 44 (65%) 4 (6%) 20 (29%) 68
phản ứng chiếm ưu thế về MAC sau 1 năm như lúc ban
không xác định 1 0 0 1
đầu là 202 (47·3%) trong số 427 phụ nữ có dữ liệu theo
HADS trầm cảm
0–7 370 (68%) 48 (9%) 123 (23%) 541 dõi. Tuy nhiên, tỷ lệ phụ nữ còn lại trong cùng loại (tức là
8–10 20 (74%) 2 (7%) 5 (19%) 27 trên hoặc dưới điểm giới hạn xác định một trường hợp)
- 11 5 (50%) 0 5 (50%) 10 cao hơn nhiều đối với điểm MAC và thang điểm HAD
Tỷ lệ phần trăm là tỷ lệ hàng. riêng lẻ, dao động từ 77% cho tinh thần chiến đấu của
Ban 2:Kết quả 5 năm theo điểm phản hồi chiếm ưu MAC và 86% cho sự bất lực hoặc tuyệt vọng đến 96% đối
thế MAC cơ bản và điểm thang đo HAD với trầm cảm trong thang đo HAD (p<0·001 cho tất cả -
Không có tác động đáng kể nào của phản ứng tâm lý đối thống kê).
với khả năng sống sót nói chung hoặc không có biến cố. Bởi vì dữ liệu tâm lý cơ bản và dữ liệu theo dõi đều có mối
Những so sánh cố gắng tái tạo những phát hiện trước đó10 tương quan cao, chúng tôi sẽ không mong đợi kết quả phân tích
cho thấy không có mối liên quan đáng kể nào giữa phản ứng sinh tồn có tính đến sự phụ thuộc vào thời gian của dữ liệu sẽ
chiếm ưu thế trong thang điểm MAC và tổng thể (p=0·73) tạo ra kết quả rất khác so với các phân tích chỉ sử dụng dữ liệu
hoặc tỷ lệ sống sót không có biến cố (p=0·63), ngoại trừ tuyển sinh. Tuy nhiên, những mô hình như vậy được trang bị
những phụ nữ bị thiếu phản hồi (thiếu dữ liệu trong phân phương pháp hồi quy tỷ lệ rủi ro của Cox với các yếu tố phụ
nhóm MAC). cân; hình 1, bảng 2). Trong phân tích với điểm thuộc vào thời gian đối với điểm số thang điểm MAC và HAD
số phân đôi cho từng phản ứng tâm lý của từng cá nhân trên được cập nhật để xác minh kỳ vọng này. Với việc điều chỉnh cùng
thang MAC, điểm bất lực hoặc vô vọng có liên quan đến việc một tập hợp các yếu tố tiên lượng lâm sàng như trong các phân
tăng nguy cơ tử vong hoặc tái phát trong 5 năm theo dõi, với tích trước đó, người ta đã nhận thấy những khác biệt nhỏ sau
kết quả sống sót không có sự kiện đạt được ý nghĩa thống kê đây so với phân tích dữ liệu tâm lý cơ bản trước đó. Đối với tỷ lệ
( sống sót chung; p=0·08, và sống sót không có biến cố sống sót tổng thể, nguy cơ tử vong tăng lên trong quá trình theo
p<0·01; hình 2). Trong phân tích hồi quy, điểm cao có tác dõi đối với loại trầm cảm theo thang điểm HAD vẫn đáng kể (tỷ lệ
động đáng kể đến thang điểm phụ bất lực hoặc vô vọng của nguy cơ được điều chỉnh 4·04 [KTC 95% 1·54–10·64] cho điểm -11
MAC đối với khả năng sống sót không có biến cố (p<0·01), trên thang điểm HAD

Số ca tử vong/tổng số (tỷ lệ tử vong) Tỷ lệ rủi ro thô (95% CI) Tỷ lệ rủi ro được điều chỉnh (KTC 95%)*

Phản hồi chiếm ưu thế trên thang đo MAC

Không có 10/50 (20%) 1·00 1·00

Tinh thần chiến đấu 35/166 (21%) 1·03 (0·51–2·07) 0·86 (0·42–1·76)
Bất lực/vô vọng Mối bận 29/127 (23%) 1·21 (0·59–2·49) 0·95 (0·46–1·98)
tâm lo lắng 30/120 (25%) 1·28 (0·62–2·61) 1·04 (0·50–2·17)
thuyết định mệnh 27/99 (27%) 1·41 (0·68–2·92) 1·02 (0·49–2·15)
không xác định 16/2 (13%) 0·58 (0·13–2·67) 0·37 (0·08–1·71)

MAC—tinh thần chiến đấu

> 47 94/412 (23%) 1·00 1·00

- 47 39/162 (24%) 1·10 (0·76–1·60) 1·11 (0·76–1·62)

MAC—bất lực/tuyệt vọng <12

106/486 (22%) 1·00 1·00
- 12 27/91 (30%) 1·45 (0·95–2·22) 1·30 (0·84–2·00)

MAC—mối bận tâm lo lắng

<26 113/507 (22%) 1·00 1·00
- 26 19/69 (28%) 1·29 (0·80–2·11) 1·21 (0·73–2·00)

MAC—thuyết định mệnh

<23 116/512 (23%) 1·00 1·00

- 23 16/60 (27%) 1·19 (0·70–2·01) 1·04 (0·61–1·79)

MAC—né tránh
<4 123/544 (23%) 1·00 1·00
4 29/8 (28%) 1·23 (0·60–2·52) 1·53 (0·72–3·28)

HADS—lo lắng
0–7 86/407 (21%) 1·00 1·00
8–10 27/102 (27%) 1·29 (0·83–1·98) 1·35 (0·86–2·11)
- 11 20/68 (29%) 1·47 (0·91–2·40) 1·54 (0·93–2·56)

HADS—trầm cảm
0–7 123/541 (23%) 1·00 1·00
8–10 27/5 (19%) 0·80 (0·33–1·95) 0·74 (0·30–1·84)
- 11 5/10 (50%) 2·52 (1·03–6·16)† 3·59 (1·39–9·24)‡
* Điều chỉnh theo mức độ mô bệnh học, số lượng hạch bạch huyết dương tính, kích thước khối u, loại phẫu thuật được thực hiện, hóa trị và/hoặc liệu pháp nội tiết, tình trạng thụ thể estrogen và tuổi tác.
†p<0·05;‡p<0·01.

Bàn số 3:Kết quả phân tích hồi quy tỷ lệ rủi ro của Cox đối với các biện pháp tâm lý cơ bản và tỷ lệ sống sót chung sau 5 năm

1334 THE LANCET • Tập 354 • Ngày 16 tháng 10 năm 1999

 Tử vong do ung thư hoặc Tỷ lệ rủi ro thô (95% CI) Tỷ lệ rủi ro được điều chỉnh (KTC 95%)*
tái phát/tổng số (tỷ lệ biến cố)

Phản ứng chiếm ưu thế của MAC Không

có 12/50 (24%) 1·00 1·00

Tinh thần chiến đấu 47/166 (28%) 1·18 (0·63–2·23) 1·00 (0·52–1·91)
Bất lực/vô vọng Mối bận 41/127 (32%) 1·43 (0·75–2·72) 1·15 (0·60–2·22)
tâm lo lắng 39/120 (33%) 1·41 (0·74–2·70) 1·08 (0·55–2·11)
thuyết định mệnh 33/99 (33%) 1·52 (0·78–2·94) 1·20 (0·62–2·36)
không xác định 16/1 (6%) 0·23 (0·03–1·79) 0·14 (0·02–1·12)

MAC—tinh thần chiến đấu

> 47 122/412 (30%) 1·00 1·00

- 47 51/162 (32%) 1·11 (0·80–1·54) 1·13 (0·81–1·58)

MAC—bất lực/tuyệt vọng <12

135/486 (28%) 1·00 1·00
- 12 38/91 (42%) 1·64 (1·13–2·32)† 1·55 (1·07–2·25)‡

MAC—mối bận tâm lo lắng

<26 151/507 (30%) 1·00 1·00
- 26 22/69 (32%) 1·10 (0·70–1·72) 0·99 (0·62–1·58)

MAC—thuyết định mệnh

<23 154/512 (30%) 1·00 1·00

- 23 18/60 (30%) 1·00 (0·61–1·62) 0·96 (0·58–1·59)

MAC—né tránh
<4 163/544 (30%) 1·00 1·00
4 29/8 (28%) 0·94 (0·46–1·91) 1·16 (0·55–2·46)

HADS—lo lắng
0–7 117/407 (29%) 1·00 1·00
8–10 33/102 (32%) 1·16 (0·79–1·71) 1·16 (0·78–1·74)
- 11 23/68 (34%) 1·22 (0·77–1·87) 1·20 (0·75–1·91)

HADS—trầm cảm
0–7 162/541 (30%) 1·00 1·00
8–10 27/7 (26%) 0·82 (0·39–1·75) 0·76 (0·35–1·64)
- 11 4/10 (40%) 1·55 (0·57–4·18) 2·02 (0·73–5·64)
* Điều chỉnh theo mức độ mô bệnh học, số lượng hạch bạch huyết dương tính, kích thước khối u, loại phẫu thuật được thực hiện, hóa trị và/hoặc liệu pháp nội tiết, tình trạng thụ thể estrogen và tuổi tác.
†p<0·05;‡p<0·01.

Bảng 4:Kết quả phân tích hồi quy mối nguy theo tỷ lệ của Cox đối với các biện pháp tâm lý cơ bản và khả năng sống sót không có biến cố sau 5 năm

trầm cảm). Đối với sự sống sót không có sự kiện, ảnh hưởng của sự
bất lực hoặc vô vọng của MAC đã giảm đi so với trước đó (1·35 [0·91–
2·00]) và không còn đáng kể nữa. Điểm thang đo CEC cho thấy không
có mối liên hệ đáng kể nào với tỷ lệ sống sót tổng thể hoặc không có
sự kiện (dữ liệu không được hiển thị).
Cuộc thảo luận
Trong nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số lớn này, dữ liệu
tâm lý phần lớn không bị sai lệch khi đo lường vì phụ nữ
được tiếp cận trong bối cảnh sàng lọc cho một thử nghiệm
can thiệp21chứ không phải là một nghiên cứu quan sát về
mối liên hệ giữa phản ứng tâm lý và khả năng sống sót của
họ, và vì vậy họ không biết về giả thuyết nghiên cứu. Chỉ có
một bệnh nhân bị mất theo dõi sau 5 năm. Một số bảng câu
hỏi đã được sử dụng để thu thập dữ liệu và các đánh giá tâm
lý được lặp lại sau 1 năm theo dõi. Chúng tôi đã cố gắng tái
tạo các kết quả được báo cáo bởi Greer và các đồng nghiệp10
nhưng không thể tìm thấy sự khác biệt nào về khả năng
sống sót khi so sánh loại phản ứng tâm lý này với loại phản
ứng tâm lý khác. Không có ảnh hưởng nào đến khả năng
sống sót của điểm MAC cao so với thấp đối với thể loại tinh
thần chiến đấu.
Không có tác động đáng kể nào của điểm số đối với việc kiểm soát cảm
xúc đối với khả năng sống sót. Mặc dù việc kìm nén những cảm xúc tiêu
cực được cho là đặc điểm nổi bật của tính cách dễ bị ung thư loại C, chúng
tôi không thể tìm thấy bằng chứng nào cho thấy xu hướng này có bất kỳ
ảnh hưởng nào đến khả năng sống sót ở nhóm này.
Có mối liên quan đáng kể giữa phản ứng bất lực hoặc
vô vọng và khả năng sống sót không tái phát sau 5 năm.
Với việc kiểm soát các yếu tố tiên lượng đã biết, hiệu ứng
này đã giảm đi nhưng vẫn đáng kể. Những bệnh nhân có
điểm số cao về thước đo bất lực lúc ban đầu có nhiều khả
năng tái phát hoặc tử vong trong suốt 5 năm. Khi chúng
tôi kiểm tra hiệu ứng này với
điểm tâm lý được đánh giá 1 năm sau đó, mối liên hệ giữa
phản ứng bất lực với khả năng sống sót không tái phát vẫn
còn nhưng không còn đáng kể, có lẽ vì điểm số của một số
phụ nữ đã thay đổi từ mức bất lực cao xuống mức bất lực
thấp (so với mức cơ bản) do đó làm giảm số lượng có sẵn để
phân tích . Các kết quả đối với loại trầm cảm theo thang
điểm HAD cho thấy nguy cơ tử vong tăng thêm 5 năm ở
những phụ nữ có điểm số ban đầu cao và sau khi điều chỉnh
các yếu tố tiên lượng lâm sàng đã biết, mối liên quan này
càng được củng cố. Số lượng phụ nữ đạt điểm trong phạm vi
trầm cảm lâm sàng ở thời điểm ban đầu (tức là được xác
định bằng điểm -11) là nhỏ (2%).
Ý tưởng cho rằng tinh thần chiến đấu, liên quan đến bệnh ung
thư, sẽ cải thiện thời gian sống sót tổng thể đã được đón nhận
nhiệt tình, đặc biệt là bởi những người thực hành các liệu pháp
thay thế. Tinh thần chiến đấu (được đánh giá ở đây theo thang
điểm MAC) không liên quan đến khả năng sống sót được cải
thiện trong nghiên cứu này; những tuyên bố như vậy cần phải
thận trọng và thận trọng hơn nhiều. Phát hiện của chúng tôi cho
thấy phụ nữ có thể được giảm bớt gánh nặng tội lỗi xảy ra khi họ
cảm thấy khó duy trì tinh thần chiến đấu. Cần nghiên cứu sâu
hơn để làm rõ liệu các phản ứng tâm lý tích cực không được
đánh giá theo thang MAC có thể có vai trò trong tiên lượng ung
thư vú hay không.
Kết quả của chúng tôi đặt ra một số câu hỏi. Mối liên quan
được quan sát giữa sự bất lực hoặc hy vọng và trầm cảm,
như những phản ứng sớm đối với bệnh ung thư vú, với tiên
lượng tổng thể sau đó cần được giải thích. Một số kết quả
quan trọng có thể xảy ra hoàn toàn ngẫu nhiên vì một số
lượng lớn các thử nghiệm đã được thực hiện. Do đó, chúng
tôi đã trình bày tất cả các ước tính tỷ lệ rủi ro thay vì hiển thị
giá trị p chính xác, bởi vì các TCTD dễ hiểu hơn khi đã xảy ra
thử nghiệm đa ý nghĩa. Số phụ nữ đạt điểm trong khoảng
trầm cảm (-11) trong

THE LANCET • Tập 354 • Ngày 16 tháng 10 năm 1999 1335

thang đo HAD nhỏ (2%). Mẫu nhỏ này và các CI rộng cho
thấy cần có thêm bằng chứng trước khi chúng ta có thể kết
luận rằng trầm cảm có ảnh hưởng đáng kể đến khả năng
sống sót. Việc nhân rộng nghiên cứu này với mẫu bệnh nhân
trầm cảm lớn hơn sẽ rất đáng giá.
Ảnh hưởng của sự bất lực hoặc vô vọng, mặc dù khiêm tốn,
nhưng mạnh mẽ hơn vì có một số lượng lớn bệnh nhân thuộc
nhóm này và các TCTD hẹp hơn. Chúng tôi đề xuất một số cách
giải thích cho mối liên hệ giữa phản ứng bất lực hoặc vô vọng và
khả năng sống sót không có biến cố. Đầu tiên, phản ứng tâm lý
có thể ảnh hưởng đến phản ứng sinh học thông qua chức năng
miễn dịch. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa ức chế miễn dịch và tiến
triển ung thư vú vẫn chưa được chứng minh. Thứ hai, tác động
trực tiếp của phản ứng tâm lý lên các hormone gây căng thẳng
(ví dụ, prolactin) có thể ảnh hưởng đến quá trình bệnh tật, có thể
được nghiên cứu. Thứ ba, phản ứng tâm lý có thể điều chỉnh các
khía cạnh quan trọng của hoạt động xã hội. Những bệnh nhân
có thái độ bất lực có thể ít chủ động hơn trong việc nhận được
số lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết để có được khả
năng sống sót tối đa và tác động này cần được nghiên cứu. Cuối
cùng, đặc tính sinh học của khối u có thể đã gây ra phản ứng
tâm lý được đánh giá ở mức cơ bản, mặc dù chúng tôi không biết
có bằng chứng nào hỗ trợ cho lời giải thích này. Các nghiên cứu
sâu hơn nên điều tra các cơ chế giải thích có thể.
Dù cơ chế giải thích là gì, Greer và các đồng nghiệp đã cho
thấy trong một thử nghiệm ngẫu nhiên rằng phản ứng bất
lực hoặc vô vọng có thể được cải thiện bằng cách sử dụng
liệu pháp nhận thức-hành vi.21Loại liệu pháp tâm lý ngắn gọn
này có thể được sử dụng để mang lại sự cải thiện về mức độ
bất lực mà một số bệnh nhân gặp phải và có thể kéo dài thời
gian sống sót, mặc dù chúng tôi chưa kiểm tra giả thuyết
thứ hai.
Những dữ liệu này chỉ ra rằng phản ứng bất lực cùng với các yếu
tố tiên lượng lâm sàng đã biết có mối liên quan khiêm tốn với khả
năng sống sót kém hơn. Kết quả của chúng tôi cần phải được đặt
trong bối cảnh. Mặc dù nghiên cứu này có quy mô lớn so với các
nghiên cứu trước đây về phản ứng tâm lý và khả năng sống sót,
nhưng thử nghiệm này nhỏ hơn hầu hết các thử nghiệm về liệu pháp
bổ trợ, hầu hết đều có ít nhất 1000 bệnh nhân. Do đó, với 578 bệnh
nhân trong nghiên cứu này, tác động thực sự của phản ứng tâm lý
đối với khả năng sống sót sẽ phải lớn hơn tác dụng của liệu pháp bổ
trợ (ví dụ, cải thiện tuyệt đối khoảng 10% khả năng sống sót sau 10
năm đối với tamoxifen.22để cho thấy một kết quả rất có ý nghĩa). Số
lượng nhỏ bệnh nhân đạt điểm trong phạm vi lâm sàng của thang đo
HAD cũng hạn chế việc phân tích và mặc dù đã tìm thấy tác dụng
đáng kể, nhưng kết quả cuối cùng sẽ cần được nhân rộng trong một
mẫu bệnh nhân trầm cảm lớn hơn.
Mặc dù mối liên hệ giữa phản ứng bất lực hoặc vô vọng với
kết quả bệnh tật quan sát được trong nghiên cứu này là khiêm
tốn, nhưng mối liên hệ này không hề tầm thường. Đối với các
bác sĩ lâm sàng điều trị bệnh nhân ung thư vú, kết quả củng cố
nhu cầu phát hiện phản ứng bất lực hoặc vô vọng và trầm cảm
nghiêm trọng, đồng thời điều trị những phản ứng này một cách
mạnh mẽ để giúp phụ nữ cải thiện chất lượng cuộc sống và tối
ưu hóa thời gian sống sót.
Dữ liệu được báo cáo ở đây sẽ giúp làm sáng tỏ câu hỏi
liệu phản ứng tâm lý có ảnh hưởng đến khả năng sống sót
hay không. Phát hiện tiêu cực liên quan đến phản ứng tinh
thần chiến đấu là rất quan trọng và mối liên hệ giữa sự bất
lực và khả năng sống sót củng cố nhu cầu đảm bảo cung cấp
đầy đủ dịch vụ chăm sóc tâm lý trong khoa ung thư nhằm
khuyến khích bệnh nhân cảm thấy bớt bất lực và vô vọng.
1336
Người đóng góp
M Watson chịu trách nhiệm thiết kế và tiến hành nghiên cứu,
J Davidson chịu trách nhiệm quản lý, còn J Haviland và J Bliss chịu trách nhiệm
phân tích thống kê. S Greer đã hỗ trợ thiết kế nghiên cứu và phát triển các
biện pháp điều chỉnh bệnh ung thư. Tất cả các nhà điều tra đã đóng góp vào
việc viết báo cáo nghiên cứu.
Sự nhìn nhận
Chúng tôi cảm ơn S Anderson, J Baruch, G Chesney, C Gorman, B Gusterson, M Law, A
Mason, B Robertson, L Rowden, H Saunders, R Tunmore vì sự hỗ trợ của họ; và Chiến
dịch Nghiên cứu Ung thư (Dự án CRC CP1008) để tài trợ cho nghiên cứu. Chúng tôi cảm
ơn Tim McElwain quá cố, người đã khuyến khích chúng tôi điều tra những vấn đề này;
Tereza Gladwell quá cố, người quản lý dữ liệu của chúng tôi trong 3 năm nghiên cứu; và
những bệnh nhân ẩn danh đã sẵn lòng dành thời gian tham gia.
Người giới thiệu
1 Weisman AD, Worden JW. Đối phó và dễ bị tổn thương ở bệnh nhân ung thư.
Boston: Bệnh viện đa khoa Massachusetts, 1977.
2 Levy SM, Lee J, Bagley C, Lippman M. Phân tích mối nguy hiểm sống sót ở
bệnh nhân ung thư vú tái phát lần đầu: theo dõi bảy năm.Tâm thần Med
1988;50:520–28.
3 Holland JC, Korzun AH, Tross S, Cella DF, Norton L, Wood W. Các yếu tố tâm
lý xã hội và khả năng sống sót không mắc bệnh trong ung thư biểu mô vú
giai đoạn II.Proc Am Sóc Clinic Oncol1986;5:237 (tóm tắt).
4 Jamieson RN, Burish TG, Wallston KA. Các yếu tố tâm lý trong việc dự đoán
khả năng sống sót của bệnh nhân ung thư vú.J Clinic Oncol1987;5: 768–72.
5 Buddeberg C, Wolf C, Sieber M, và cộng sự. Chiến lược đối phó và diễn biến bệnh
của bệnh nhân ung thư vú.Nhà tâm lý học và Tâm lý học1991;55: 151–57.
6
Morris T. A 'Loại C' đối với bệnh ung thư?: đặc điểm lo lắng thấp trong cơ chế bệnh sinh của bệnh ung
thư.Phát hiện ung thư Trước đó1980;3:102.
7 Watson M, Pettingale KW, Greer S. Kiểm soát cảm xúc và kích thích
thần kinh tự chủ ở bệnh nhân ung thư vú.J tâm lý Res1984; 28:467–
74.
số 8Goldstein DA, Antoni MH. Sự khác biệt giữa phong cách đối phó kìm
nén giữa bệnh nhân ung thư vú không di căn và di căn so với bệnh
nhân không ung thư.Sức khỏe tâm lý1989;3:245–58.
9 Đồng CL, Faragher EB. Căng thẳng tâm lý xã hội và ung thư vú: mối quan hệ
qua lại giữa các sự kiện căng thẳng, chiến lược đối phó và tính cách. Tâm lý y
tế1993;23:653–62.
10 Greer S, Morris T, Pettingale KW. Phản ứng tâm lý với vú
bệnh ung thư; ảnh hưởng đến kết quả.Lancet1979; ii: 785–87.
11 Pettingale KW, Morris T, Greer S, Haybittle J. thái độ tinh thần đối với
ung thư: một yếu tố tiên lượng bổ sung.Lancet1985; tôi: 750.
12 Watson M, Greer S, Young J, Inayat Q, Burgess C, Robertson C.
Phát triển một thước đo câu hỏi điều chỉnh bệnh ung thư: thang
MAC.Tâm lý y tế1988;18:203–09.
13 Greer S, Moorey S, Watson M. Sự điều chỉnh của bệnh nhân đối với bệnh ung thư: sự
Thang đo Điều chỉnh Tâm thần đối với Ung thư (MAC) so với xếp hạng lâm
sàng. J Pschosom Res1989;33:373–77.
14 Schnoll RA, Harlow LL, Brandt U, Stolback LL. Sử dụng hai yếu tố
cấu trúc của Thang đo Điều chỉnh Tâm thần đối với Ung thư (MAC) để
đánh giá khả năng thích ứng với ung thư vú.Tâm lý Oncol1998;7: 424–35.
15 Nordin K, Berglund G, Terje I, Glimelius B. Sự điều chỉnh tinh thần để
Thang đo ung thư: phân tích tâm lý và khái niệm đối phó.Tâm lý Oncol
1999;số 8:250–59.
16 Watson M, Greer S, Rowden L, và cộng sự. Mối quan hệ giữa tình cảm
kiểm soát, điều chỉnh bệnh ung thư và trầm cảm và lo lắng ở bệnh nhân ung
thư vú.Tâm lý y tế1992;21:51–57.
17 Watson M, Greer S. Phát triển phương pháp đo lường bằng câu hỏi về
kiểm soát cảm xúc.J tâm lý Res1983;27:299–305.
18 Zigmond NHƯ, Snaith RP. Những lo lắng của bệnh viện và quy mô trầm cảm.
Vụ bê bối tâm thần Acta1983;67:361–70.
19 Moorey S, Greer S, Watson M, và cộng sự. Cấu trúc nhân tố và nhân tố
sự ổn định của thang đo lo âu và trầm cảm của bệnh viện ở bệnh nhân
ung thư.Br J Tâm thần học1990; 158: 255–59.
20 Watson M, Greer S, Bliss JM. Điều chỉnh tinh thần để
Hướng dẫn sử dụng cân ung thư (MAC). Sutton: Bệnh viện Hoàng gia Marsden,
1989.
21 Greer S, Moorey S, Barach JDR, và cộng sự. Liệu pháp tâm lý bổ trợ
cho bệnh nhân ung thư: một thử nghiệm ngẫu nhiên trong tương lai.BMJ1992;304:
675–80.
22 Nhóm cộng tác của Người theo dõi ung thư vú sớm. Tamoxifen sớm
ung thư vú: tổng quan về các thử nghiệm ngẫu nhiên.Lancet1998;351:
1451–67.
THE LANCET • Tập 354 • Ngày 16 tháng 10 năm 1999