7. Minimál invazív mellkassebészet (Dr.

Kocsis Ákos)

Minimál invazív mellkassebészet alatt olyan mellkassebészeti beavatkozásokat értünk, mely

videotechnika alkalmazásával történik, a hagyományos műtétekhez képest kisebb
behatolásokon keresztül, anélkül, hogy a bordák szétterpesztésére szükség lenne. Ez utóbbi
jelentősen kisebb posztoperatív fájdalmat jelent, ugyanis az intercostalis idegek így nem
kerülnek kompresszió alá a műtét alatt. Az ilyen beavatkozások továbbá kevesebb
posztoperatív szövődménnyel, rövidebb kórházi tartózkodással, gyorsabb rehabilitációval
járnak.
Két fő típusa a VATS (video-assisted thoracoscopic surgery) és a robot sebészet.

7.a. VATS (Dr. Tihanyi Hanna)

VATS egy diagnosztikus és terápiás módszer különböző mellkasi betegségekben, a műtét során
a mellkas oldalán ejtett 2-4 cm hosszú bemetszéseken keresztül (egyetlen behatolásból végzett
műtét: uniportal műtét) videokamerás eszköz és sebészeti eszközök kerülnek bevezetésre, a
műtétet a sebész monitoron követi, miközben a mellkasba vezetett eszközökön keresztül
manipulál. A módszer további előnye, hogy a mellkas teljes egészében explorálható.
Annak ellenére, hogy a VATS technika gold standard eljárásnak számít a korai stádiumú
tüdőrák kezelésében, mégsem mindenhol elterjedt, szükség van ugyanis technikai feltételeire,
valamint a sebészi team megfelelő scope-os jártasságára.
A minimál invazív mellkassebészet másik nagy irányzata a robotsebészet (RATS=robotic-
assisted surgery), mely során a sebész egy konzolon keresztül irányítja a robotkarokat, melyen
a kamera és a különböző sebészeti eszközök helyezkednek el. Előnyei, hogy a monitoron a kép
akár 15x-ös nagyításban megjeleníthető, kiszűri a kéz remegéseit, valamint finoman mozgó
karokkal a nehezen felérhető területek is feltárhatóak. Ezen kívül a sebész a hosszú műtéteket
is kényelmes pozícióban, akár távoli helyszínről el tudja végezni.
VATS indikációi
Az elmúlt 20 évben a videothoracoscopos technika hatékony és biztonságos alternatívává nőtte
ki magát a hagyományos mellkassebészeti beavatkozások mellett. Számos előnyének
köszönhetően legtöbb esetben elsőnek választandó eljárásnak számít, valamint a gyors
technikai fejlődésnek és növekvő sebészi tapasztalatnak köszönhetően már a komplikáltabb
beavatkozások is elvégezhetően minimál invazív technikával.
VATS kontraindikációi:
• nagy felületen kitapadt tüdő
• rosszul fejlett interlobaris rés
• korábbi kemo- és/vagy radioterápia
• perivascularis és/vagy peribronchialis fibrosis
• 5 cm-nél nagyobb tumor
• nem tapintható tumor
 • mellkasfali érintettség
• centralisan elhelyezkedő tumor
• súlyos comorbiditások
A videothoracoscopos technika alkalmazásának ellenjavallatai napjainkban inkább csak relatív
kontraindikációt jelentenek. Korábban az olyan eseteknél, ahol a tüdő kitapadására
számíthattunk (pl. előző mellkasi műtét, tüdőgyulladás, mellkasi irradiáció az anamnézisben)
egyből nyitott műtétet végeztünk, most azonban lehetőség van a mellkasi státusz felderítésére
VATS technikával, valamint a kitapadások jó része videotechnikával könnyebben oldható.
Nem-, vagy nehezen tapintható gócok esetén lehetőség van drót-, izotóp-, illetve navigációs
bronchoscopos jelölésre, így a műtét minimal invazív műtéttel is elvégezhető.
Műtői team elhelyezkedése
A beteg axilláris fektetésben helyezkedik el a műtőasztalon, az operatőr vele szemben áll, a
beteg háta mögött állítják fel a thoracoscopos tornyot. A műtősnő az operatőrrel ellentétes
oldalon, míg az első asszisztens a kezdő lépések után az operatőr mellett áll, és kezeli a kamerát.
A utility metszés és a portok megfelelő helyének kiválasztása alapvetően fontos a VATS
műtétek során. Általánosságban elmondható, hogy a portok a sebészhez közel helyezkednek el,
és viszonylag távol az operálandó területtől, így az eszközöknek megfelelő mozgástartománya
van és a mellkasban elég hely áll rendelkezésre a műtét elvégzéséhez.
A utility metszés helye a scapula csúcs és az emlőbimbót összekötő vonal felett, a m. latissimus
dorsitól medialisan helyezkedik el. A portok kiválasztásában szerepet játszik az operálandó
terület, továbbá egyéb tényezők, mint rekeszállás magassága, korábbi metszés helye stb. A
portok száma függ a sebész preferenciáitól, azonban lényeges, hogy a lehető legkisebb portot
válasszuk ki, amivel a műtét biztoságosan elvégezhető és amin keresztül a szükséges eszközök
beférnek.
VATS műtétek során használt eszközök
• műanyag ring a utility metszéshez
• kamera (látott kép 30 fokos szögben módosítható)
• diatermia
• bipolaris csipesz
• ultrahangos disszekciós eszköz
• hagyományos hosszú nyelű disszektor, olló, csipesz
• vágó-varrógépek és különböző tárak (ér-, hörgő-, parenchyma tár)
VATS alkalmazási területei
Tüdőresectiok:
• atypusos resectio (ékresectio)
• anatómiai resectiok (segmentectomia, lobectomia, bilobectomia, pulmonectomia)
Pleután végzett műtétek:
• pleuroscopia és pleurabiopszia (a mellhártya elváltozásainak diagnosztikus illetve
terápiás beavatkozásai)
Mediastinum műtétei:
• substernalis stuma eltávolítás
• thymectomia,
• nyirokcsomó biopszia/eltávolítás
Mellkasfalon végzett műtétek
• mellkasfali deformitások (pectus excavatum)
• bordaresectio
VATS műtétek előnyei
ü mellkas operált oldala egészében áttekinthető
ü kisebb posztoperatív fájdalom
ü jobb kozmetikai eredmény
ü kevesebb posztoperatív szövődmény
ü rövidebb kórházi tartózkodás
ü gyorsabb rehabilitáció
ü esetleges posztoperatív kezelés gyorsabban megkezdhető
ü kisebb műtéti megterhelésnek köszönhetően az idősebb, beszűkült légzési tartalékkal
rendelkező, corpulens betegpopuláció is biztonságosan műthető
ü elektív és akut műtét is elvégezhető videothoracoscopos technikával
ü reoperatio és ismételt mellkasi műtét is elvégezhető
VATS műtétek hátrányai
Ø korlátozott a tüdő betapinthatósága
Ø technikai feltételek és
Ø thoracoscopiában jártas sebészi team szükséges
Ø intraoperatív szövődmények ellátása nehezebb, konverziót tehet szükségessé

7.b. Robotsebészet a Mellkassebészetben (Dr. Ghimessy Áron Kristóf)

1. Definíció, általános bevezetés

• Robotsebészet - intelligens beviteli eszközök, amelyek az emberek által indított

mozdulatokat hajtják végre.
• Legelterjedtebb a da Vinci rendszer - 2000-es évek eleje óta alkalmazzák mellkasi
műtétekre

2. RATS indikációi/ kontraindikációi

A robot-asszisztált mellkassebészet (RATS) indikációs köre és kontraindikáció csaknem

megegyeznek a VATS-éval. Gyakorlatilag kivétel nélkül minden minimál-invazív
mellkassebészeti beavatkozás elvégezhető a robot alkalmazásával is. A robot magas költsége
miatt a diagnosztikus mintavételeket, ill. kisebb beavatkozásokat a tapasztalt robot-centrumok
is általában VATS-al végzik.

3. Beteg előkésztése, pozicionálása, portok

• műtét közben a tubus vagy a beteg pozíciójának módosításra korlátozottan van csak
lehetőség.
• szoros obszerváció és mély szedáció hogy az esetleges mozgásokat (köhögés, ébredés)
megelőzzük - EEG alapú agytevékenység monitorizálást alkalmaznak
• laterális decubitus pozícióba fektetik kartartóval vagy anélkül.
• beteg mellkasa alá egy hengert helyeznek, kb. az axilla caudális vonalában.
• operációs asztal a derék és a mellkas magasságában is megtörhető kb. 20-25 fokban,
KÉP
• Mediasztinális műtétek pl. thymectomia esetén a beteg háton fekvő pozícióban marad,
karját vagy a testtől merőleges pozícióban kartartóra helyezik, vagy a beteg mellé
fektetik úgy, hogy a mellkas szintje alatt helyezkedjen el.
• A beteg pozícionálását követően minden esetben javasolt bronchoszkópiát végezni,
hogy a tubus pozícióját ellenőrizzük
• A portok elhelyezésére számos variáció létezik. Tüdőműtétek esetén leggyakrabban 3-
4-5 portot hoznak létre és CO2 inszufflációt alkalmaznak. KÉP
• A portbehelyezést követően történik a robotkarok dokkolása. Ezt követően a műtőasztal
mellett egy tapasztalt asszisztens marad, a sebész operatőr pedig a távol lévő konzolon
keresztül irányítja a karokat. A konzolban 3D képet lát és mind a 4 kart tudja irányítani.

4. RATS előnyei a VATS-al szemben

• 360 fokban mozgatható „kezek” a mellkasban - anastomosis varrás, így a minimál-

invazív sleeve műtétek vagy a nyelőcső reszekció
• Szegmentektómiák
• Lymphadenectomia végzésénél is előnyös a robot, bár kiterjesztett lymphadenectomia
VATS-al is elérhető.
• firefly” kamera kis elváltozások megjelölésére és szegmentektómiákhoz

Ajánlott irodalom:

1. Kernsine, Kemp, (2018): Atlas of Robotic Thoracic Surgery, Springer, Cham,

Switzerland
2. LoCiccero J. et al: Shield’s General Thoracic Surgery. 8th edition. Philadelphia, 2019.
Section XIV. pp. 1896-1921.

3. Technical difficulties and extending the indications for VATS lobectomy. Vadim G.
Pischik J Thorac Dis. 2014 Oct; 6(Suppl 6): S623–S630. doi: 10.3978/j.issn.2072-
1439.2014.10.11
4. Thoracic Surgery Atlas, Mark K. Ferguson, MD