Chẩn đoán và điều trị bệnh lý

túi mật và đường mật

Khánh Dương
Một số định nghĩa
• Sỏi túi mật – gallstone, cholelithiasis
• Sỏi đường dẫn mật – Choledocholithiasis
• Viêm túi mật cấp tính - acute cholecystitis
• Viêm đường mật cấp tính - acute cholangitis
• Viêm tụy cấp do sỏi - gallstone pancreatitis
Một bệnh nhân nữ 40 tuổi đi khám sức khỏe, siêu âm bụng thấy có sỏi
bên trong túi mật. Bệnh nhân không có triệu chứng gì cả. Xét nghiệm
men gan bình thường. Em sẽ làm gì trong trường hợp này.
• Gallstone – cholelithiasis
• Theo dõi, không có chỉ định điều trị
• 15-25% bệnh nhân biểu hiện triệu chứng
trong 10 – 15 năm
3 năm sau, bệnh nhân trên đếm khám với em vì bị đau bụng. Bệnh nhân khai là thường xuyên bị
những cơn đau ở vùng hạ sườn phải, cơn đau thường lan lên phía vai bên phải, và thông thường đau
nhiều hơn sau khi ăn bữa ăn nhiều dầu mỡ. Những cơn đau này thường kéo dài 10 phút rồi hết. Siêu
âm thấy hình ảnh sỏi túi mật, có một viên sỏi kích thước chừng 1cm, nằm ở vùng cổ túi mật. Không
thấy hinh ảnh của viêm túi mật.

• Cơn đau quặng gan - bilary colic

• Chỉ định mổ cắt túi mật không cấp
cứu
• Ursodiol (Ursodeoxycholic acid)
10mg/kg ngày chia làm 2 – 3 lần
• Ursodiol 250mg ngày 2 viên chia 2.
Bệnh nhân hẹn 2 tháng sau đến để mổ cắt túi mật. Tuy nhiên, hôm nay bệnh nhân lên cơn đau dữ dội, khác với cơn đau
mọi ngày, kéo dài 2 tiếng đồng hồ nhưng vẫn chưa hết. Kèm theo sốt cao, rét run. To 39oC, mạch 110 lần/phút, HA
110/60mmHg. Dấu Murphy dương tính. Bạch cầu tăng. AST, ALT bình thường. ALP bình thường. Siêu âm gan thì thấy hình
ảnh sỏi mật, thành túi mật phù nề, và có hình ảnh dịch ở xung quanh túi mật. Bệnh nhân phải đến phòng cấp cứu. Em sẽ
làm gì tiếp theo?

• Viêm túi mật cấp tính – acute cholecystitis

• Kháng sinh:
• Ceftriaxone IV 1g/ngày + metronidazole
500mg IV q8. HOẶC
• Ciprofloxacine IV 400mg q12 + metronidazole
500mg IV q8. HOẶC
• Piperacilline – Tazobactam 3.375g IV q6
• Mổ cắt túi mật cấp tính
• Nếu không mổ được: Đặt ống dẫn lưu túi
mật qua da.
Cholecystostomy tube placement
Một bệnh nhân tiền sử sỏi túi mật không triệu chứng. Hôm nay bệnh nhân lên cơn đau dữ dội, kéo dài 2 tiếng đồng hồ
nhưng vẫn chưa hết. kèm theo sốt cao, rét run. To 39oC, mạch 110 lần/phút, HA 110/60mmHg. Dấu Murphy dương tính .
Bạch cầu tăng. AST, ALT bình thường. ALP bình thường. Siêu âm gan thì thấy hình ảnh thành túi mật bình thường. Bệnh
nhân phải đến phòng cấp cứu. Em sẽ làm gì tiếp theo?

Hepatobiliary scintigraphy
 Đau hạ sườn phải + sốt +
Bilirubin bình thường, ALP
bình thường

Nghĩ đến viêm túi mật

cấp tính

Siêu âm gan mật

Túi mật phù nề, dịch xung

Túi mật bình thường
quanh túi mật

Chẩn đoán viêm

HIDA scan
túi mật cấp tính

Ceftriaxone + metronidazole
Bệnh nhân phẩu Bệnh nhân không phẩu
HOẶC Ciprofloxacin + Dương tính Âm tính
thuật được thuật được
metronidazole HOẶC Pip-Tazo

Dẫn lưu túi mật Điều trị viêm túi Nghĩ đến nhiễm
Cắt túi mật
qua da mật cấp tính trùng chỗ khác
Một bệnh nhân vào viện vì đau bụng dữ dội ở vùng thượng vị lan ra sau lưng. Kèm theo buồn nôn và nôn
mửa. Xét nghiệm thấy amylase và lipase tăng cao. Xét nghiệm thấy AST 50, ALT 80, Total bilirubin 3.4mg/dL
(0.1 - 1.2 mg/dL). ALP 2,000 (~20x). CT scan bụng thấy hình ảnh của viêm tụy cấp. Siêu âm bụng thấy hình
ảnh sỏi túi mật, kèm theo một viên sỏi ở ống mật chủ. Em sẽ làm gì tiếp theo?

• Gallstone pancreatitis
• ERCP
ERCP (Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography)
Một bệnh nhân vào viện vì đau bụng dữ dội ở vùng thượng vị lan ra sau lưng. Kèm theo buồn nôn và nôn
mửa. Xét nghiệm thấy amylase và lipase tăng cao. Xét nghiệm thấy AST 50, ALT 80, Total bilirubin 3.4mg/dL
(0.1 - 1.2 mg/dL). ALP 2,000 (~20x). CT scan bụng thấy hình ảnh của viêm tụy cấp. Siêu âm bụng thấy hình
ảnh sỏi túi mật, kèm theo một viên sỏi ở ống mật chủ. Em sẽ làm gì tiếp theo?

• Gallstone pancreatitis
• ERCP – lấy sỏi ra
• Chỉ định mổ cắt túi mật
Một bệnh nhân nữ 40 tuổi vào viện vì đau bụng dữ dội ở vùng thượng vị lan ra sau lưng. Kèm theo
buồn nôn và nôn mửa. Xét nghiệm thấy amylase và lipase tăng cao. Xét nghiệm thấy AST 50, ALT 80,
Total bilirubin 5mg/dL (0.1 - 1.2 mg/dL). CT scan bụng thấy hình ảnh của viêm tụy cấp. Siêu âm bụng
thấy hình ảnh ống mật chủ giãn nhẹ kèm sỏi túi mật, nhưng không thấy sỏi đường mật. Em sẽ làm gì
tiếp theo?

• ERCP?
• MRCP (Magnetic resonance
cholangiopancreatography)
 Viêm tụy cấp + dấu hiệu tắt nghẽn
đường mật (vàng da, tăng bil, ALP,
hoặc giãn đường mật trên siêu âm)

Siêu âm bụng

Thấy sỏi đường mật Không thấy sỏi đường mật

ERCP Mổ cắt túi mật MRCP

Có sỏi đường mật Không thấy sỏi đường mật

ERCP Cắt túi mật Điều trị viêm tụy cấp và theo dõi Cắt túi mật
Một bệnh nhân nữ 60 tuổi vào phòng cấp cứu vì triệu chứng đau dữ dội ở vùng hạ sườn phải khởi phát cách đây 3 ngày.
Bệnh nhân khai thường xuyên bị cơn đau quặn gan do sỏi túi mật và có chỉ định mổ phiên, nhưng bệnh nhân chưa có điều
kiện. Nhưng mà cơn đau ngày hôm nay khác hẳn và liên tục trong vòng 2 ngày. Nhiệt độ 39oC. Mạch là 110 lần/phút. HA
110/60mmHg. WBC 22.000. AST 50, ALT 80. Total bilirubin 5 mg/dL (0.4-1.2mg/dL), ALP 2,000 (x20). Em nghĩ trường hợp
này bệnh nhân này bị gì?
“Siêu âm gan thấy hình ảnh sỏi ống mật chủ và hình ảnh giãn đường mật trong và ngoài gan”

Một bệnh nhân tiền sử sỏi mật không triệu chứng. Tuy nhiên, hôm nay bệnh nhân lên cơn đau dữ dội, khác
với cơn đau mọi ngày, kéo dài 2 tiếng đồng hồ nhưng vẫn chưa hết. Kèm theo sốt cao, rét run. To 39oC, mạch
110 lần/phút, HA 110/60mmHg. Dấu Murphy dương tính. Bạch cầu tăng. AST, ALT bình thường. Billirubin,
ALP bình thường. Siêu âm gan thì thấy hình ảnh sỏi mật, thành túi mật phù nề, và có hình ảnh dịch ở xung
quanh túi mật. Bệnh nhân phải đến phòng cấp cứu. Em sẽ làm gì tiếp theo?
Case lâm sàng viêm túi mật cấp tính

• Đau hạ sườn phải + Hội chứng nhiễm trùng + tắt nghẽn đường mật
• Viêm đường mật cấp tính – acute cholangitis
• Thường gặp do sỏi đường mật gây tắt nghẽn, ứ đọng mật, vi khuẩn nhân lên, gây
viêm đường mật
• Tam chứng Charcot
 Đau hạ sườn phải
+ nhiễm trùng

Không có tắt
Tắt nghẽn đường mật
nghẽn đường mật

Viêm đường mật cấp tính Viêm túi mật cấp tính
Điều trị viêm đường mật cấp tính
• Kháng sinh:
• Ceftriaxone IV 1g/ngày +
Metronidazole 500mg IV q8. HOẶC
• Ciprofloxacin 400mg IV q12 +
Metronidazole 500mg IV q8. HOẶC
• Piperacilline – Tazobactam 3.375g IV
q6
• ERCP
• Cắt túi mật
 Sỏi túi mật

Không triệu Cơn đau quặng Viêm túi mật cấp Viêm tụy do sỏi Viêm đường mật
chứng gan (biliary colic) tính mật cấp tính

Mổ cắt túi mật

ERCP + Cắt túi ERCP + Cắt túi
Theo dõi (không cấp cứu) Cắt túi mật
mật mật
hoặc Ursodiol
Một bệnh nhân nam 80 tuổi đến khám với em vì vàng da vàng mắt. AST 80, ALT 120.
Billirubin 15 (0.4-1.2mg/dl), ALT tăng cao gấp 20 lần. Khám thì thấy bệnh nhân
không đau. Siêu âm thì thấy túi mật giãn lớn.

• Courvoisier syndrome
(Courvoisier's law hoặc
Courvoisier's sign)
• CT scan bụng hoặc MRI bụng
• Siêu âm nội soi (EUS)