Общи проблеми на клиничната токсикология

при бедствени ситуации

Медицински аспекти на химичните

инциденти
ПРОФ. Д-Р В. ЗАХАРИЕВ
Определение

Токсикологията е наука изучаваща за-

коните на взаимодействие между жи-
вия организъм и отровата.
Етимология – съставена е от две гръцки
думи: toxicon (отрова) и logos (знание).
2
Взаимодействието на отровата с организма се
изучава в два аспекта

• токсодинамика – отразява въздействието

на отровата върху организма;
• токсокинетика – отразява въздействието
на организма върху отровата (промените,
които отровата претърпява в организма).
3
Именно затова в основата на общата токси-
кология лежи учението за движението на
токсичните вещества в организма: пътища
на постъпване, разпределение, биотранс-
формация и извеждане, както и действието
на отровата върху различните структури и
функции на организма.
4
Парацелз: “Всичко може да бъде отрова и
нищо не е лишено от отровност”.

Едно и също химично съединение може да

бъде отрова, лекарство и необходимост за
жизнедеятелността в зависимост от редица
условия.
5
Интоксикация се нарича патологичното
състояние, което се развива вследствие
на взаимодействието между отровата и
организма.

6
Токсичност

Токсичността е свойство на веществата в

определено количество да предизвикват
патологични изменения в организма. Тя се
измерва с величините токсична доза (или
концентрация) и летална доза (или концен-
трация).

7
Токсичност
Токсична доза е количество вещество, което предизвиква патологични промени
в организма. Летална доза е когато предизвиква смърт. Те се изразяват със съот-
ношението – единица маса на токсичното вещество към единица маса от орга-
низма, най-често в mg/kg. В експерименталната токсикология често се използват
величините: DL50 – средна летална доза и DL100 – абсолютно летална доза.
Токсична концентрация е количество вещество, намиращо се в единица обем в
обект от околната среда (въздух, вода), което предизвиква патологични промени
в организма. Летална концентрация е когато предизвиква смърт. Те се изразяват
най-често в mg/l или ppm. В експерименталната токсикология често се използват
величините: CL50 – средна летална концентрация и CL100 – абсолютно летална кон-
центрация.
Инхалирана експозиционна доза е произведението от концентрацията на ток-
сичното вещество (в mg/l или ppm) и времето на експозиция (в минути), като се
изразява в ppm-min или mg/l-min.
8
Токсичност

Множеството инциденти със силно токсични химикали

насочват международното внимание към необходимостта,
правителствата да разработят насоки за различните нива на
опасност при случайно или умишлено изпускане на хими-
чески вещества във вуздуха.

Програмата Acute Exposure Guideline Levels (AEGL – насоки за

нива на остра експозиция) стартира през 1995 г. и приключва
успешно през 2010 г. като периодично се актуализира.
9
Токсичност

AEGL описват ефектите върху човешкото здраве на

различни химични агенти за определен период от
време (10 минути, 30 минути, 60 минути, 4 часа и 8
часа). Те се използват в цял свят за реакция при
извънредни ситуации. Нивата на AEGL са три в
зависимост от тежестта на токсичните ефекти.
Всички нива са изразени като части на милион
(ppm) от веществото във въздуха.
10
Токсичност

КОНЦЕНТРАЦИЯ
Насоки за нива на остра
експозиция

11
Токсичност
• AEGL-1 – концентрация във въздуха, над която се предвижда, че
общата популация, може да изпитва забележим дискомфорт
или дразнене, които са преходни и обратими при прекратя-
ване на експозицията;

• AEGL-2 – концентрация във въздуха, над която се прогнозира,

че общата популация може да получи необратими или други
сериозни, дълготрайни неблагоприятни ефекти върху здраве-
то или намалена способност за бягство;

• AEGL-3 – концентрация във въздуха, над което се предвижда,

че общата популация, може да има застрашаващи последици
за живота или да настъпи смърт. 12
Токсичност
Софтуерна програма ALOHA (Areal
Location of Hazardous Atmospheres) за
моделиране на въздушна опасност
от химически вещества
По подразбиране в ALOHA са вклю-
чени само 60-минутните AEGL

AEGL-1

AEGL-2

AEGL-3
13
Стадии на острото отравяне

ОСНОВНИ СТАДИИ

РЕЗОРБТИВЕН ХЕМАТОГЕНЕН ОРГАНОЦЕЛУЛАРЕН

14
Резорбтивен стадий

Той се определя от контакта на отровата с вход-

ната врата на организма.
Зависи от физико-химичните свойства на отро-
вата и от анатомо-физиологичните особености на
входната врата.
Отровите с голяма химическа активност още в
този стадий проявяват токсодинамика – ирита-
тивно-корозивен ефект. 15
Хематогенен стадий

Този стадий се определя от посъпването на отровата в

хуморалната среда и нейното разпределение.
Осъществява се свързване с плазмените белтъци, ери-
троцитите или свободна циркулация на отровата.
Протичат процеси на биотрансформация, транспорт и
депониране.
Някои нокси проявяват токсодинамичен хемотоксичен
ефект (хемолитични, метхемоглобинобразуващи).
16
Органоцелуларен стадий

Определя се от преминаването на отровата в съответ-

ния орган и органови структури.
Осъществяват се биотрансформационни процеси, ос-
новно в микрозомите на хепатоцитите, свързани със
системата на цитохром P450 – окисление, хидролиза,
редукция и синтеза (глюкороноконюгация, сулфоко-
нюгация и др.).
Отровите проявяват токсодинамичен ефект на ниво
орган, системи и организъм като цяло. 17
Класификация на отровите

• според химическия строеж;

• според степента на токсичност (CL50, DL50 и
ПДК);
• според характера на токсичното действие.

18
Класификация според характера на токсичното действие

действие представители
нервно-паралитично фос, никотин
кожно-резорбтивно дихлоретан, иприт
общо токсично циановодорд, СО
задушливо хлор, амоняк, фосген
корозивно силни киселини и основи
иритативно адамсит, CS
психотоксично наркотици, атропин

19
Единна диагностична и
лечебна програма

20
Единна диагностична програма

• критерии за установяване на остро отра-

вяне;
• критерии за вида на отравянето;
• критерии за степента на увреждането.

21
Основания за остро отравяне

• остро настъпило нарушение или загуба на

съзнанието, без видимо друго заболяване;
• остро настъпило нарушение на дишането
и кръвообръщението, без други причини;
• повръщане без коремни болки или повръ-
щане и диария, без фебрилна реакция;
22
Основания за остро отравяне

• бърза промяна в психичното състояние –

делир или възбуда, без екзогенен дразнител
или предхождащо психично заболяване;
• поява на гърчове, без наличие на епилеп-
тична анамнеза или друго заболяване;
• намерени празни опаковки от медикаменти
или токсични препарати;
23
Основания за остро отравяне

• близост на пострадалия до източник на

токсичен газ;
• едновременно заболяване на няколко ду-
ши при еднакви условия със сходна симп-
томатика.

24
Критерии за установяване вида на отравянето

• анамнеза;
• обективно клинично изследване;
• параклинично изследване.

25
Водещи синдроми при основните видове остри
отравяния
• церебрални и неврогенни – коматозен (барбитурати), делирозен
(опиати), конвулсивен (стрихнин);
• пулмонални и респираторни – едематозен (фос), бронхоспастичен
(хлор), катарален (тежки метали);
• сърдечно-съдови – шоков (тежки форми), аритмичен (дигиталис);
• гастро-интестинален (хинин, арсен, гъби);
• хематогенни – метхемоглобинов (нитробензол), хемолитичен (меден
сулфат, змии);
• ренални – олиго-ануричен (живак), хепато-ренален (тетрахлорметан,
пестициди). 26
Единна терапевтична програма

• реанимация (дихателна, кардиоваскуларна) и балансово-корек-

ционна терапия (водно-електролитна, алкално-киселинна);
• детоксична депурация – на ниво входна врата (санитарна обра-
ботка на кожа и лигавици, индуцирано повръщане, стомашна
промивка и др.) и на ниво хуморална среда (форсирана диуреза,
диализни методи);
• антидотна дезинтоксикация;
• органопротекция и органотерапия;
• симптоматично лечение.
27
Токсикология на въглероден оксид

Медицински аспекти на химичните

инциденти
ПРОФ. Д-Р В. ЗАХАРИЕВ
28
Приложение

• промишлена и битова отрова с общотоксично действие;

• широко разпространен атмосферен замърсител, който
се образува при непълното горене на въглеродсъдър-
жащи материали;
• отделя се в големи количества – при пожари, при горене
на почти всички полимери;
• основна съставна част на горивните смеси при пожари,
на взривните газове и на ауспуховите газове.
29
Основни причини за отравяне с въглероден оксид

• вдишване на ауспухни газове от автомобилите;

• интоксикация в помещения с неизправни отопли-
телни инсталации;
• вдишване на дима от лица, намиращи се в горящи,
задимени сгради, вагони, лифтове и други;
• най-честата причина за смърт при пожари е вдиш-
ването на токсични газове, а не термичното увреж-
дане.
30
Острите интоксикации с въглероден оксид
заемат водещо място и са с голям леталитет.
Те са на четвърто място след отравянията с
алкохол, лекарствени средства и наркотици.
В САЩ се регистрират над 40 000 отравяния с
СО годишно.
31
Физико-химична характеристика

• газ без цвят, без мирис, по-лек от въздуха, лесно

запалим, гори със син пламък и се окислява до CO2 с
отделяне на топлина;
• взаимодейства с хлора и образува фосген;
• лесно дифундира през порести материали – стени,
почва и други;
• химически инертен с вода, киселини и основи.
32
Пътища на проникване

Основна входна врата е дихателната

система.

33
Токсичност − Acute Exposure Guideline Levels (в ppm)

10 мин. 30 мин. 1 час 4 часа 8 часа

не се не се не се не се не се
AEGL - 1 препоръчват препоръчват препоръчват препоръчват препоръчват

AEGL - 2 420 150 83 33 27

AEGL - 3 1700 600 330 150 130

Стойности на AEGL-1 не се препоръчват, тъй като податливите лица (с коронарна артериална болест)
могат да получат по-сериозни ефекти (еквивалентни на AEGL-2) при концентрации, които все още не
причиняват ефекти на AEGL-1 в общата популация. 34
Токсичност

• 200 ppm (≈ 0,2 mg/l) предизвиква леко главоболие, умора,

гадене, световъртеж при експозиция от 2 - 3 часа;
• 800 ppm (≈ 1 mg/l) води до безсъзнание в рамките на 2 часа
и смърт до 3 часа при експозиция от 45 минути;
• 1600 ppm (≈ 2 mg/l) води до смърт в рамките на 1 - 2 часа при
експозиция от 20 минути;
• 12 800 ppm (≈ 15 mg/l) – безсъзнание след 2 - 3 вдишвания и
смърт в рамките на 1 - 3 минути.
35
Патогенеза

• бързо преминава през алвеоло-капилярната бариера на белия

дроб;
• има силно изразен афинитет към двувалентното желязо;
• взаимодейства с хемоглобина, като образува карбоксихемогло-
бин (COHb);
• взаимодейства с миоглобина, като образува карбоксимиоглобин;
• свързва се с тъканните дихателни ферменти съдържащи двува-
лентно желязо – цитохром с оксидаза (комплекс IV);
• свързва се с цитохром Р-450 (CYP) ензимите.
36
Патогенеза
• предизвиква възпалителна каскада чрез активация на тромбоцитите
(изместване на азотния оксид от хемопротеините на тяхната повърхност).
NO реагира със свободните кислородни радикали до образуването на
пероксинитрит (ONOO-), който инхибира митохондриалната функция и
допълнително увеличава активирането на тромбоцитите и неутрофилите;
• инхибирането на митохондриите води до допълнително производство на
ROS и оксидативен стрес. В активираните неутрофили настъпва дегра-
нулация и освобождаване на миелопероксидаза;
• ROS и миелопероксидазата предизвикват клетъчно увреждане, липидна
пероксидация и образуване на адукти, специално между основния проте-
ин на миелина (MBP) и малонилалдехида (реактивен продукт на липидната
пероксидация), водещо до имунологична каскада и неврологични увреж-
дания. 37
Патогенеза
• настъпва директна и индиректна хипоксия в организма;
• най-силно се засягат функциите на главния мозък, мио-
карда и черния дроб;
• възпалителната каскада, задвижвана от NO и ROS, допри-
нася за неврологичните и сърдечни увреждания;
• нарушава се биотрансформацията на ксенобиотиците;
• при насищане на хемоглобина с над 60% въглероден
оксид настъпва смърт при възрастен човек.
38
Патогенеза

Въглеродният оксид е особено опасен при

нощно отравяне. Липсата на раздразнител-
но действие не позволява да се излезе от
сънното състояние, което води до сигурна
смърт.

39
Клинична картина

• лека форма;
• средно тежка форма;
• тежка форма;
• мълниеносна.

40
Лека форма на интоксикация

Съдържанието на COHb в кръвта е между 20 и 30%

Съзнанието се запазва, общото състояние е задово-

лително. Отровените се оплакват от главоболие, виене
на свят, пулсации в слепоочията, адинамия, шум в уши-
те, понякога нарушение на зрението, болки по тялото, в
мускулите и ставите, в отделни случаи гадене, повръ-
щане, диария. Нервно-психични смущения – еуфория,
дезориентация, нарушение в паметта.
41
Лека форма на интоксикация

Обективно се наблюдава тахикардия, учестено

дишане, нистагъм, нарушение на фината мото-
рика – писане, говор. Кожата на лицето и лига-
виците е розова, температурата е повишена до
38° C.
Посочените оплаквания са краткотрайни и
продължават 2 - 4 дни.
42
Средно тежка форма на интоксикация

Съдържанието на COHb в кръвта е между 30 и 50%

Болният е в сомнолентност, сопор или кома за 2 - 4 ч. и при

изнасяне на чист въздух или инхалация на кислород съзна-
нието се възстановява Симптоматиката е по-силно изразена
– главоболие, виене на свят, нистагъм, атаксия, адинамия,
мускулна слабост повече на долните крайници. При някои
пострадали се наблюдава повръщане и диария, развиват се
преходни психози. Характерни за тази форма са адина-
мията, апатията и абулията. Кожа и видими лигавици – ма-
линовочервени. Мидриаза. Задух. 43
Тежка форма на интоксикация

Съдържанието на COHb в кръвта е между 50 и 60%

Тежко увредено общо състояние и кома, продължаваща

до няколко денонощия. Кома повече от едно деноно-
щие е неблагоприятен прогностичен белег. При някои е
налице хипотония на мускулите и отпуснатост на край-
ниците, при други мускулатурата е с подчертана ригид-
ност, положението им е характерно – ръцете се намират
във флексия, а главата е наклонена надолу, периодич-
но се явяват клонично-тонични гърчове. 44
Тежка форма на интоксикация

Налице е нистагъм, патологични рефлекси. Настъпват усложне-

ния в ЦНС като мозъчни кръвоизливи с отпадни явления – парези,
хемипарези. Много често температурата се повишава, поради
токсично дразнене на терморегулаторния център (до 41° С).
Учестено, повърхностно, неправилно дишане тип Чейн-Стокс.
Тахикардия, мек пулс, глухи сърдечни тонове. Инфарктоподобни
промени в миокарда на ЕКГ. Често аритмия. В бъбреците се уста-
новяват леки токсични промени, албуминурия, цилиндрурия.
Чернодробни увреждания. Увреждания на панкреаса и значи-
телна хипергликемия. При излизане от комата част от болните
развиват остри психози, с различна продължителност.
45
Мълниеносна форма на интоксикация

Съдържанието на COHb в кръвта е над 60%

Наблюдава се рядко при много високи кон-

центрации на СО. Бързо изпадат в кома. Гър-
чова симптоматика – клонични, преминава-
щи в тетанични гърчове. Парализа на диха-
телния център.
46
Диагноза и диференциална диагноза

Диагностицирането на интоксикацията с въглеро-

ден оксид се базира на анамнестичните данни,
обективното клинично и параклинично изследва-
не .
В диференциално-диагностично отношение трябва
да се имат предвид – интоксикации с алкохол,
опиоиди, ФОС, цианиди, хипотиреоидизъм, диабет-
на кетоацидоза и други.
47
Усложнения

• дългосрочни неврологични и когнитивни дефици-

ти, болест на Паркинсон, кортикална слепота;
• сърдечна дисфункция, включително аритмия, мио-
кардна исхемия и инфаркт;
• тиреотоксикоза, импотентност;
• пернициозоподобна анемия, спленомегалия, поли-
цитемия и др.
48
Патоанатомия
Патоатомичната находка е в пряка зависимост от срока на
настъпване на смъртта.
• венозната кръв е аленочервена;
• хиперемия, кръвоизливи и оток на мозъка и меките мозъчни
обвивки;
• малки некрози в лигавицата на стомаха;
• тромбози в малкия мозък, около nucleus lentiformis, миокарда и в
някои малки артерии;
• хистологично в нервните ганглии се установяват дегенеративни
промени. 49
Първа помощ

Първата помощ се състои в прекъсване на

контакта с отровата, при възможност изпол-
зване на противогази с хопкалиптов патрон
(40% меден окис и 60% манганов двуокис),
незабавно отстраняване от обгазената сре-
да и осигуряване на чист въздух.
50
Лечение

• нормобарна кислородна терапия;

• хипербарна кислородна терапия – в барокамера,
което ускорява дисоциацията на COHb;
• екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO)
– подпомага кръвното налягане и обмяната на
газове, доставяйки кислород дори в условията на
остър респираторен дистрес синдром.
51
Лечение

• срещу мозъчния и белодробния оток – глюкокортико-

стероиди, диуретици (фуроземид, манитолов разтвор 20%
250 ml капково интравенозно), 10% калциев глюконат два
пъти по 10 ml интравенозно и др.;
• кръвопреливане или частично обменяне на кръв – прелива
се средно 500 ml., обменя се средно 1500 - 2000 ml. кръв;
• церебропротекция – глюкоза, ноотропи (пирацетам) и др.;
• за профилактика на усложненията в белия дроб –
глюкокортикостероиди, витамини (С, В1, В6, В12) и други.
52
Лечение − перспективи при използването на фармако-
логични антидоти и нефармакологични терапии

• хидроксокобаламинът и аскорбиновата киселина увеличават

скоростта на превръщане на въглеродния оксид във въглероден
диоксид, водещо до намаляване на общото натоварване с CO;
• разработват се нов клас модифицирани глобинови протеини,
действащи като акцептори за CO и увеличаващи скоростта на
неговото елиминиране;
• белодробната фототерапия (дължина на вълната между 532 и 628
nm), чрез неинвазивно трансезофагеално осветяване или
екстракорпорална мембранна оксигенация, комбинирана с
фототерапия, увеличава дисоциацията на COHb и скоростта на
елиминиране на CO. 53
Токсикология на фосген

Медицински аспекти на химичните

инциденти
ПРОФ. Д-Р В. ЗАХАРИЕВ
54
Приложение

Фосгенът е синтезиран през 1812 г. от английския

лекар Джон Дейви чрез излагане на смес от въглеро-
ден оксид и хлор на слънчева светлина, като го нари-
ча фосген – от гръцки: phos (светлина) и gene (роден).
За първи път е използан като химичен военен агент
по време на Първата световна война от Германия
през декември 1915 г. и е отговорен за по-голямата
част, над 80% от смъртните случаи.
55
Приложение

Намира широко приложение, основно в химическата и фарма-

цевтичната промишленост. Производството на фосген в Съедине-
ните щати е приблизително 1 милион тона годишно.
Над 85% от фосгена се използва за производство на изоцианати,
които са предшественици на полиуретановите смоли, използва-
ни за направата на пяна, еластомери и покрития.
Фосгенът се използва и в производството на пестициди, багрила и
фармацевтични продукти.
Фосген може да се образува и при пожари, включващи пластмаси
и други химикали и разтворители съдържащи хлор. 56
Физико-химични свойства

Фосгенът е дихлорид на въглената киселина – COCl2.

Безцветен газ, при стайна температура и стандартно налягане.
3.5 пъти по-тежък от въздуха. При охлаждане (под 8.2 ° C) и пови-
шено налягане кондензира в изгаряща течност (възможност за
транспорт и съхранение).
Характерна миризма на гнило сено и гнили ябълки.
Слабо разтворим във вода, но когато се разтвори, много бързо
хидролизира до въглероден диоксид и солна киселина. Добре
разтворим в органични разтворители. При взаимодействие с
алкали се получават нетоксични продукти. 57
Пътища на проникване

Основна входна врата е дихателната сис-

тема и в много редки случаи храносмила-
телната система (при стайна температура
фосгенът е газ).

58
Токсичност − Acute Exposure Guideline Levels (в ppm)

10 мин. 30 мин. 1 час 4 часа 8 часа

не се не се не се не се не се
AEGL - 1 препоръчват препоръчват препоръчват препоръчват препоръчват

AEGL - 2 0.60 0.60 0.30 0.08 0.04

AEGL - 3 3.6 1.5 0.75 0.20 0.09

Стойности на AEGL-1 не се препоръчват поради липса на достатъчно данни. Също така прагът на
миризма е между 0,5 и 1,5 ppm (стойности над или близки до стойностите на AEGL-2 и AEGL-3), като след
нейното усещане и леко дразнене, могат да се появят сериозни ефекти след латентен период ≤ 24
часа. 59
Токсичност
• концентрации > 0,01 mg/l въздух (3 ppm) предизвикват незабав-
но дразнене на очите, носа и гърлото;
• обща инхалирана доза от 0,20 - 0,62 mg/l-min (50 - 150 ppm-min) пре-
дизвиква интерстициално възпаление;
• обща инхалирана доза > 0,62 mg/l-min (150 ppm-min) предизвиква
белодробен оток;
• обща инхалирана доза ≈ 1,23 mg/l-min (300 ppm-min) е 1% летална;
• обща инхалирана доза ≈ 2,05 mg/l-min (500 ppm-min) е 50% летална;
• обща инхалирана доза ≈ 5,35 mg/l-min( 1300 ppm-min) е 100% ле-
тална. 60
Патогенеза

Механизмите на увреждане са сложни и не са напълно разбрани.

Фосгенът атакува предимно долните дихателни пътища и алве-
олите поради ограничената му водоразтворимост. Той е силно
реактивоспособен и причинява увреждане в резултат на хи-
дролиза и ацилиране:
• при първия механизъм, когато влезе в контакт с тъканната
вода, хидролизира до въглероден диоксид и солна киселина,
като предизвика иритация и увреждане на тъканите. Именно
хидролизата до HCl причинява възпаление при концентра-
ции > 3 ppm и е отговорна за незабавните ефекти.
61
Патогенеза
• при ацилирането, вторият вероятно по-токсичен и важен механизъм, фосгенът
реагира с хидроксилни, амино- и сулфхидрилни групи на протеини, въглехи-
драти и липиди, като причинява окислително увреждане, денатурация на про-
теини, липидна пероксидация, промени в мембранните структури, бързо из-
черпване на белодробния глутатион и метаболитни нарушения;
• реакции на ацилиране с фосфатидилхолина и увреждане на белодробния
сърфактант; стимулиране на липоксигеназния метаболизъм на арахидоновата
киселина с увеличена продукция на левкотриени; увеличена фосфодиесте-
разна активност с изчерпване на цикличния аденозин монофосфат (cAMP);
• инициира се възпалителна каскада от цитокини и други медиатори с продук-
ция на ROS; тези реакции водят до увреждане на крайните бронхиоли и
алвеоли, повишена пропускливост на капилярно-алвеоларната мембрана и
образуване на белодробен оток.
62
Патогенеза

Неврорефлекторни механизми в патогенезата на токсичния

белодробен оток:
• включване на рефлекторна дъга в областта на четирихълмието с
аферентни импулси от рецепторите на блуждаещия нерв в долните
дихателни пътища, директно изложени на действието на фосгена и
еферентни импулси по симпатикуса до белодробните кръвоносни
съдове;
• невроендокринни реакции водещи до освобождаването на алдосте-
рон и антидиуретичен хормон (вазопресин), благоприятстващи на-
трупването на течност в белодробната тъкан и повишаването на хи-
дростатичното налягане в белодробните съдове.
63
Клинична картина

Клиничните ефекти се проявяват след контакт с кожата, очите и

в резултат на инхалация.
Директният контакт с течен фосген може да причини изгаря-
ния на кожата и очите.
Проявата на клиничните симптоми може да бъде незабавна
или отложена във времето.
Симптомите с незабавно начало се дължат основно на дразне-
не на лигавиците, като тежестта им е в зависимост от концен-
трацията – нива > 3 ppm причиняват дразнене на гърлото, > 4 ppm
дразнене на очите, а > 4.8 ppm кашлица. 64
Клинична картина
Симптомите със забавено начало са в резултат на
дълбокото увреждане на тъканите, развитие на бе-
лодробен оток и дихателна недостатъчност. Степен-
та на тези увреждания се определят от общата инха-
лирана доза.
Продължителността на този клинично латентен пе-
риод е обратнопропорционална на инхалираната
доза: колкото по-голяма е тя, толкова по-кратък е
латентният период.
65
Клинична картина

Потенциално летална експозиция с фосген може да се

прояви с оскъдна симптоматика, дори безсимптомно
(при концентрации < 3 ppm), до 48 часа след острото изла-
гане, преди развитието на кашлица, задух, тахипнея и
дихателен дистрес.
Пример: при вдишване на въздух с концентрация на фос-
ген от 2 ppm за 80 минути (инхалирана доза от 160 ppm-min),
няма да има дразнене на горните дихателни пътища, но
впоследствие ще се развие токсичен белодробен оток.
66
Клинична картина − форми

Клиничните форми се определят от концентрацията, както

и от продължителността на експозицията. Различават се:
• лека форма;
• средно тежка форма;
• тежка форма;
• химично изгаряне на белия дроб;
• мълниеносна форма.
67
Лека форма на интоксикация
Леките форми се проявяват под формата на токсично възпаление на гор-
ните дихателни пътища и кератоконюнктивит.
В началото симптоматологията е свързана с локалния ефект на дразнене и
се изразява с парене и дразнене в носоглътката, сълзотечение и болки в
очите, ринорея, кашлица, стягане в гърдите често с недостиг на въздух, хи-
потония, брадикардия. (Рефлекторна фаза не се наблюдава при концен-
трации < 3 ppm).
След дълъг латентен период, достигащ до 24 часа, клиничната картина се
проявява с лакримация и зачервяване на очите, суха кашлица, впослед-
ствие преминаваща във влажна, дискомфорт в гърдите, тахикария, обща
слабост. При аускултация на белите дробове се чуват сухи хрипове. Често
се наблюдават гадене, световъртеж и главоболие. Температурата обик-
новено е нормална. Тези симптоми отзвучават за 4 - 5 дни. 68
Средно тежка форма на интоксикация
Средно тежките форми се проявяват под формата бронхиолит и
пневмонит.
След характерните симптоми свързани с локалния ефект на дра-
знене (при концентрации > 3 ppm ppm) и последващ латентен пе-
риод с продължителност 8 - 10 часа, се манифестират – обща сла-
бост, изпотяване, неспокойствие, задух, “свиркащо”, учестено и
затруднено дишане, кашлица с експекторация, болки в гърдите,
тахикардия, фебрилитет, цианоза. Често се наблюдава световър-
теж, гадене, повръщане, болки в корема. При аускултация на бе-
лите дробове се чуват сухи и влажни дребни хрипове. Симпто-
мите постепенно отзвучават и до 10 - 12 дни настъпва пълно оздра-
вяване. 69
Тежка форма на интоксикация

Проявявя се под формата на респираторен дистрес

синдром в резултат на нарушения баланс на течно-
стите в белия дроб с формиране на белодробен
оток от некардиогенен (токсичен) произход.
В развитието на токсичния белодробен оток се раз-
граничават също няколко стадия: рефлекторен,
латентен, стадий на изразени клинични прояви и
стадий на обратно развитие.
70
Токсичен белодробен оток − рефлекторен стадий

Рефлекторният стадий започва от момента на пребивава-

не в замърсената атмосфера и продължава до 15 - 20 мину-
ти след нейното напускане. Симптоматологията е свърза-
на с локалния ефект на дразнене на дихателните пътища
и окончанията на блуждаещия нерв в белодробния па-
ренхим. Те се изразяват с парене и дразнене в носоглът-
ката, сълзотечение и болки в очите, ринорея, кашлица,
стягане в гърдите, често с недостиг на въздух, хипотония,
брадикардия, гадене, повръщане. (Рефлекторна фаза не
се наблюдава при концентрации < 3 ppm).
71
Токсичен белодробен оток − латентен стадий

През латентния стадий, след напускане на

замърсената атмосфера, интоксикираните
привидно са в добро състояние, което е
неустойчиво. Продължителността на този
период е обратнопропорционална на инха-
лираната доза: колкото по-голяма е тя, тол-
кова по-кратък е латентния период, средна
продължителност от 2 - 4 часа. 72
Токсичен белодробен оток − стадий на изразени
клнични прояви

През този стадий състоянието отново се влошава. Кашлицата и

задухът се усилват. Първоначално пациентите хипервентилират
и хипоксемията е придружена от хипокапния, но с напредване
на белодробните поражения и поява на мускулна умора се
развива постепенно хиперкапния. По цялата повърхност на бе-
лите дробове се чуват множество влажни и сухи хрипове.
Дишането се учестява, става клокочещо. Отделят се обилно
пенести жълтеникави или червеникави храчки. Пулсът се уско-
рява, кръвното налягане спада. Температурата се повишава до
40° C. Засегнатият човек губи съзнание и умира със симптоми на
остра дихателна недостатъчност.
73
Токсичен белодробен оток − стадий на обратно
развитие

Ако не настъпи смърт, след 1 - 2 дни белодробният

оток постепенно отшумява. Обикновено на третия
ден се забелязва подобрение в състоянието на
отровения. Дишането се нормализира, цианозата
изчезва, температурата се понижава, общото със-
тояние на болните и тяхното самочувствие се
подобряват. Периодът на възстановяване продъл-
жава най-малко 2 седмици.
74
Химично изгаряне на белия дроб

При много високи концентрации с фосген настъпва

химично изгаряне на белите дробове, което води до
смърт за 20 - 30 мин.
В тези случаи интоксикираните получават тежък
задух, цианоза, остра сърдечно-съдова слабост, кон-
вулсии. Белодробен оток не се развива. Смъртта е
резултат на обширна некроза на белодробната
тъкан.
75
Мълниеносна форма на интоксикация

Наблюдава се при аварийни ситуации с ултра-

високи концентрации на химичния агент във
въздуха. Смъртта настъпва в резултат на ре-
флекторно спиране на дишането, спазъм на
гласните връзки и броинхиалната мускулатура.

76
Диагноза и диференциална диагноза

Диагнозата се базира на анамнестичните данни,

обективното клинично и параклинично изслед-
ване .
В диференциално-диагностично отношение при
отравяне с фосген трябва да се имат предвид:
интоксикация с други задушливи отрови (хлор,
амоняк), рефлекторни отрови, люизит.
77
Усложнения

Ранни усложнения − пневмония, тромбози, емболия,

остра сърдечно-съдова слабост, разкъсване на бе-
лодробни алвеоли, подкожен емфизем и др.
Късни усложнения − хроничен бронхит и бронхио-
лит, бронхиектазии, емфизем, пневмосклероза и др.

78
Патоанатомия
Патологоанатомичната находка е в пряка зависимост от кли-
ничната форма и срока на настъпилата смърт:

При рефлекторна смърт освен спазъм на гласните връзки и

бронхите други изменения не се наблюдават.
При химично изгаряне на белите дробове се касае за некроза
на белодробната тъкан. Тя има жьлтеникаво-кафяв глинест
цвят, загуба на еластичност, с лесна късливост.
При смърт в резултат на развит белодробен оток измененията
обхващат всички органи и тъкани, но най-силно са изразени в
дихателната система. 79
Първа помощ

Първата помощ се състои в прекъсване на контакта с отровата и

осигуряване на чист въздух.
При пациенти в безсъзнание или в тежко състояние − незабавно
ресусцитация.
При стабилно състояние − замърсеното облекло трябва да се
свали незабавно. Замърсената кожа да се измие със сапун или мек
почистващ препарат и вода. Промивка на очите, носа и устата.
Основно правило при отравяне с фосген е осигуряване на пълен
покой на поразените, независимо от отсъствието на субективни
оплаквания.
80
Лечение

Лечението при отравяне с фосген включва:

• лечение на субективните и дразнещи симптоми;
• ранно „профилактично” лечение при високи нива
на експозиция > 150 ppm-min;
• лечение на острия респираторен дистрес синдром
с формиран белодробен оток.

81
Лечение на субективните и дразнещи симптоми

Симптомите с незабавно начало се дължат основно на иритация на

лигавиците и зависят от концентрацията. Те включват дразнене на
очите и гърлото, кашлица и стягане в гърдите. Освен тях се наблюдават
и субективни симптоми, като тревожност, гадене и главоболие. Обикно-
вено те са преходни не изискват специфично медицинско лечение.
Промивка на очите, носа и устата. Овлажнен кислород (чрез маска или
назален катетър). Ако е необходимо − аерозолна бронходилататорна
терапия съгласно стандартното лечение на астма.
Успокояващ разговор с медицинския персонал. При пациенти, които
проявяват умерена до тежка тревожност, може да се обмисли леко
успокоително средство.
82
Ранна „профилактична” терапия преди развитието на
белодробния оток

Няма специфичен антидот при отравяне с фосген.

Основна цел на ранната терапия е блокиране на индуцираната от фосгена
възпалителна каскада по време на латентната фаза, преди развитието на отока.
Тя включва − неинвазивна вентилация с позитивно налягане в дихателните
пътища (CPAP / EPAP / BiPAP); седиране (напр. чрез диазепам IM); стероиди (напр.
преднизолон, 250 mg IV или инхалаторен дексаметазон); ибупрофен, 25 mg/kg IV
(засега не е одобрен от US FDA); небулизиран N-ацетил цистеин − 0,5 до 1 - 2 g
(също не е одобрен от US FDA); β2 агонисти (небулизиран салбутамол 5 mg на
всеки 4 часа.
Всички пострадали, получаващи ранно лечение, трябва да бъдат внимателно
наблюдавани. Ако след 8 часа няма обективна симптоматика или рентгено-
графски промени, предполагащи белодробен оток, могат да бъдат изписани. 83
Лечение на острия респираторен дистрес синдром с
формиран белодробен оток

Ендотрахеална интубация и механична вентилация с позитивно крайно

експираторно налягане (РЕЕР) и високи концентрации на кислород.
Екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) при лица непо-
влияващи се на конвенционалното лечение.
Парентерален преднизолон (1 g IV многократно) и аерозолен дексаме-
тазон.
Намаляване на общия циркулаторен обем чрез бързодействащи брим-
кови диуретици и периферни вазодилататори.
Антибиотици − само при пострадали, които развиват бактериални
белодробни инфекции.
84
Други видове лечение

Терапии с несигурна стойност за белодробен оток,

предизвикан от фосген, включват: простагландин E1,
сърфактант, антихистамини, аспарагиназа, калций,
атропин, антикоагуланти, е-аминокапронова кисе-
лина, уреаза, хипотермия и др.
Няма публикувани клинични проучвания, а само
единични доклади за случаи, които описват тези
подходи.
85