Machine Translated by Google
Quan điểm
Điều gì tạo nên một thử nghiệm thực nghiệm thích hợp về liệu
pháp chống đau thắt ngực ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định trước khi
chuyển tuyến để tái thông mạch máu?
William E Boden, Juan Carlos Kaski, Rasha Al-Lamee, William S Weintraub
Giới thiệu Các
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện trong hơn hai thập
kỷ, bao gồm thử nghiệm Nghiên cứu Quốc tế về Hiệu quả Y tế So sánh
với Phương pháp Tiếp cận Y tế và Xâm lấn (ISCHEMIA) ở những bệnh
nhân bị bệnh động mạch vành rộng và thiếu máu cục bộ từ trung bình
đến nặng, và một phân tích tổng hợp đương đại so sánh phương pháp
y tế tối ưu liệu pháp điều trị ( OMT ) có hoặc không can thiệp mạch
vành qua da (PCI) để điều trị hội chứng mạch vành mãn tính, không
tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào về tử vong hoặc tỷ lệ nhồi máu cơ
tim không tử vong . Với OMT đơn thuần làm giảm đau thắt ngực và cải
thiện chất lượng cuộc sống, vẫn còn tồn tại sự không chắc chắn về
việc khi nào thì một chiến lược bảo tồn ban đầu sẽ nhường chỗ cho
tái thông mạch đối với chứng đau thắt ngực dai dẳng . - Thiếu máu
cục bộ nặng ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành mãn tính, việc
trì hoãn PCI có thể gây tử vong. Tuy nhiên, trong thử nghiệm
ISCHEMIA, chỉ có 66 trường hợp đột tử do tim trong số 5179 bệnh
nhân (tỷ lệ mắc bệnh là 1 · 3%) trong thời gian theo dõi trung bình
3 · 2 năm, không có sự gia tăng tử vong ở những bệnh nhân được quản
lý bảo tồn, 4 cho thấy rằng không cần phải vội vàng kiểm tra lại
mạch trước khi tiến hành điều trị đầy đủ các triệu chứng. Với sự
nhất quán của những phát hiện tổng thể này, cả hướng dẫn thực hành
của Châu Âu và Hoa Kỳ hiện đang ủng hộ OMT là chiến lược quản lý
ban đầu, với việc tái thông mạch chủ yếu dành cho trường hợp điều
trị các triệu chứng thất bại. hoặc khi người ta nên xác định rằng
OMT để giảm triệu chứng được cho là đã thất bại.
Việc xác định liệu pháp y tế tối ưu OMT để
điều trị chứng đau thắt ngực đã bị chỉ trích là mơ hồ và không
chính xác.9 Làm thế nào chúng ta có thể tuyên bố điều trị y tế tối
ưu nếu chúng ta thiếu rõ ràng về các yếu tố quan trọng về cường
độ, cường độ và thời gian của liệu pháp dược lý? Như được sử dụng
ban đầu trong thử nghiệm Sử dụng Tái thông mạch máu và Đánh giá
Thuốc hung hăng (COURAGE), OMT bao gồm cả can thiệp lối sống chuyên
sâu và tất cả các liệu pháp dược lý đã được hiển thị riêng lẻ để
cải thiện kết quả lâm sàng trong các thử nghiệm đối chứng với giả
dược.1 Nhập khẩu, OMT được thiết kế để kết hợp các tiến triển theo
thời gian của các liệu pháp điều chỉnh bệnh xuất phát từ các thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đương thời khi các bằng chứng khoa học
mới xuất hiện. Do đó, OMT đại diện cho một
www.thelancet.com Vol 399 ngày 12 tháng 2 năm 2022
mục tiêu liên tục di chuyển nhằm phản ánh phương pháp hay nhất Lancet 2022; 399: 691–94
hiện tại. Cũng cần xác định rõ hơn hai mục tiêu cơ bản của OMT: Đã xuất bản trực tuyến
(1) giảm biến cố tim mạch và (2) cải thiện các triệu chứng và chất Ngày 13 tháng 1 năm 2022
https://doi.org/10.1016/
lượng cuộc sống. Mặc dù nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu
S0140-6736 (21) 02045-6
dịch tễ học đã chỉ ra rằng các can thiệp dược lý và điều chỉnh lối
Hệ thống chăm sóc sức khỏe VA Boston,
sống ngăn ngừa các biến cố mạch máu tim, vai trò của liệu pháp dược
Trường Đại học Boston của
lý đối với việc kiểm soát triệu chứng còn ít được xác định rõ ràng Y học, Boston, MA, Hoa Kỳ
hơn.1–6 (Giáo sư WE Boden MD); Nghiên cứu
khoa học lâm sàng và phân tử
Viện, St George's
Đại học Luân Đôn, Luân Đôn,
Liệu pháp y tế tối ưu để giảm biến cố tim mạch Để minh họa Vương quốc Anh (Giáo sư JC Kaski MD); Quốc gia
tầm quan trọng của những mục tiêu riêng biệt này, thử nghiệm Viện tim và phổi,
Đại học Hoàng gia Luân Đôn,
COURAGE đã đề cập đến việc liệu PCI cộng với OMT có mang lại lợi ích
Luân Đôn, Vương quốc Anh (R Al-Lamee MBBS);
gia tăng trên tiêu chí tử vong chính hoặc nhồi máu cơ tim so với Nghiên cứu sức khỏe của MedStar
chỉ OMT hay không.1 Các nguyên tắc điều trị tương tự này đã được Viện, Georgetown
kết hợp vào điều thứ hai Thử nghiệm can thiệp tái thông mạch máu Trường Đại học Y khoa,
Washington, DC, Hoa Kỳ
bằng cách bắc cầu ở bệnh nhân tiểu đường (BARI 2D) để đánh giá việc
(Giáo sư WS Weintraub MD)
sử dụng kết hợp các liệu pháp dựa trên bằng chứng (ví dụ: aspirin,
Thư từ:
chất ức chế P2Y12 , statin, ezetimibe và chất ức chế hệ thống renin- Giáo sư William E Boden, Hệ thống
angiotensin) về tử vong và điểm cuối tổng hợp thứ cấp của tử vong, chăm sóc sức khỏe VA Boston,
nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ.2 Tương tự, một số liệu pháp mới đã Trường Đại học Y khoa Boston,
Boston, MA 02130, Hoa Kỳ
xuất hiện sau khi bắt đầu thử nghiệm ISCHEMIA vào năm 2012, hiện
william.boden@va.gov
phải được coi là một phần của OMT để giảm biến cố tim mạch, bao gồm
các tác nhân gây rối loạn lipid máu mạnh hơn (ví dụ, evolocumab
hoặc alirocumab và icosapent ethyl), tác nhân để giảm nguy cơ huyết
khối còn sót lại (ví dụ: rivaroxaba liều thấp n), 4,10,11 và các can
thiệp điều trị mới hơn cho bệnh tiểu đường (ví dụ: chất ức chế
SGLT-2 và chất chủ vận thụ thể GLP-1). Những tác nhân điều chỉnh
bệnh này kết hợp với can thiệp lối sống nghiêm ngặt để đạt được mức
giảm huyết áp tối ưu, quản lý lipid và kiểm soát đường huyết, tất
cả đều là những yếu tố quan trọng quyết định đến sự sống sót lâu dài
không có biến cố, bất kể bệnh nhân có được tái khám hay không. Hình
1 nêu bật một thuật toán được đề xuất để sàng lọc chẩn đoán và quản
lý những bệnh nhân có hội chứng mạch vành mãn tính, trong đó sự can
thiệp sâu vào lối sống và phòng ngừa thứ phát dựa trên bằng chứng là
cần thiết để giảm các biến cố tim mạch.
Liệu pháp y tế tối ưu để giảm triệu chứng đau thắt ngực
Mục tiêu chính thứ hai của OMT là kiểm soát triệu chứng,
cải thiện tình trạng chức năng và nâng cao chất lượng
cuộc sống.
Tuy nhiên, không có thử nghiệm chiến lược nào cung cấp sự rõ ràng
về điều gì bao gồm liệu pháp chống viêm âm đạo thành công hoặc điều
gì xác định rõ ràng điều trị OMT thất bại trong việc giảm triệu chứng,
691
Machine Translated by Google
Quan điểm
Các triệu chứng đau thắt ngực gợi ý bệnh mạch vành hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim
Chụp CT mạch vành - chụp động mạch vành - xét nghiệm chức năng
INOCA Tắc nghẽn động mạch vành
bệnh, hoặc một mạch hoặc
bệnh hai mạch
Thay đổi lối sống và yếu tố rủi ro
tháng
gian:
Khung
thời
3–
6
Các liệu pháp điều chỉnh bệnh, khi thích hợp
Liệu pháp chống đau thắt lưng cá nhân để kiểm soát triệu chứng
Lựa chọn tác nhân trên cơ sở các cơ chế phổ biến của đau thắt ngực (tức
là giãn mạch bất thường, co thắt mạch vành, hoặc cần giảm nhịp tim), huyết
động (tức là nhịp tim và huyết áp), bệnh đi kèm, tương tác thuốc và bệnh
nhân
sự ưa thích
Hình 1: Thuật toán quản lý được đề xuất cho liệu pháp y tế tối ưu
ACE = men chuyển. CABG = phẫu thuật ghép nối động mạch vành. EF = phân số tống máu. INOCA = thiếu máu cục bộ với động mạch vành không tắc nghẽn.
PCI = can thiệp mạch vành qua da. * Khi liệu pháp chống thắt lưng không có tác dụng trong điều trị bệnh mạch vành tắc nghẽn.
bao gồm thời gian điều trị bằng thuốc chống đau thắt lưng
nên được coi là đủ . 1–4,9 Tuy nhiên, một số dữ liệu chính
từ các thử nghiệm trước đây có thể cung cấp thông tin cho
thực hành hiện tại. Bảng câu hỏi về chứng đau thắt ngực của
Seattle (SAQ) chia các triệu chứng đau thắt ngực thành năm
lĩnh vực, ba lĩnh vực quan trọng nhất là tần suất đau thắt
ngực, giới hạn thể chất và chất lượng cuộc sống.12 Trong thử
nghiệm COURAGE, ba lĩnh vực này đều được cải thiện rõ rệt ở
cả hai nhóm điều trị trong 6 tháng. 5 Mặc dù mỗi lĩnh vực SAQ
này ủng hộ đáng kể nhóm PCI chưa được tiết lộ để cải thiện
chất lượng cuộc sống trong tối đa 2 năm, ở những người bị
đau thắt ngực ít thường xuyên hơn (tức là hàng tuần hoặc
hàng tháng), sự khác biệt về điểm SAQ tuyệt đối là dưới 5
điểm và không lớn hơn đáng kể sau 6 tháng.5 Các phát hiện
trong thử nghiệm ISCHEMIA là tương tự: lợi ích đáng kể nhất
của PCI được quan sát thấy ở 21% bệnh nhân có gánh nặng triệu
chứng đau thắt ngực hàng ngày hoặc hàng tuần, mặc dù những
thay đổi có lợi này vẫn tồn tại trong suốt 3 năm theo dõi.6
Tương tự như thử nghiệm COURAGE, sự khác biệt trung bình
giữa các nhóm về điểm số miền SAQ tuyệt đối là nhỏ, làm tăng
một số cảnh báo về việc liệu sự khác biệt thống kê đó có ý
nghĩa về mặt lâm sàng hay không. Trong cả hai thử nghiệm, có
những bệnh nhân, mặc dù được tái thông mạch nhưng có các
triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát, có thể phản ánh quá trình
tái thông mạch không hoàn toàn, tiến triển của bệnh mạch
vành, hoặc nguyên nhân đau thắt ngực không hoàn toàn liên
quan đến bệnh tâm mạc tắc nghẽn (ví dụ, co thắt mạch vành
hoặc rối loạn chức năng vi mạch). 1,4
Sự cải thiện đáng kể chứng đau thắt ngực với OMT trong
những tháng đầu tiên sau khi phân nhóm ngẫu nhiên có thể phản
ánh tác dụng có lợi của điều trị tích cực trên nhiều con
đường và có thể chỉ ra rằng có triệu chứng
692
Bệnh động mạch vành chính bên
trái, hoặc bệnh ba mạch cộng
với bệnh tiểu đường hoặc
EF ≤35%
• Axit acetylsalicylic có hoặc không có chất ức chế P2Y12
sau hội chứng mạch vành cấp tính hoặc PCI
• Statin hiệu lực cao có hoặc không có ezetimibe *
• Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin
• Thuốc chẹn β sau nhồi máu cơ tim hoặc EF <40%
CABG hoặc PCI • Thuốc ức chế SGLT-2 hoặc chất chủ vận GLP-1 ở bệnh nhân
Bệnh tiểu đường
• Rivaroxaban 2 · 5 mg x 2 lần / ngày cho mạch vành
bệnh động mạch hoặc bệnh động mạch ngoại vi
• Chất ức chế PCSK9 nếu LDL cholesterol> 55 mg / dL
• Icosapent ethyl cho chất béo trung tính> 150 mg / dL
Sự cải thiện có thể xảy ra ở nhiều bệnh nhân theo thời gian.13
Dữ liệu từ một cơ quan đăng ký lớn ở châu Âu gồm 32691 bệnh
nhân mắc hội chứng mạch vành mãn tính14 cho thấy chỉ 22% được
báo cáo về cơn đau thắt ngực lúc ban đầu, trong khi gần 40%
bệnh nhân có triệu chứng cho biết đã giải quyết được cơn đau
thắt ngực sau 1 năm với mức giảm hơn nữa. sau đó. Nhìn chung,
chỉ có 4 · 5% bệnh nhân có triệu chứng yêu cầu tái thông mạch,
trong khi 84% trải qua cơn đau thắt ngực mà không có bất kỳ
thay đổi bổ sung nào về thuốc chống đau thắt lưng hoặc tái
thông mạch. Vào những năm 1960 (trước kỷ nguyên của OMT
đương đại hoặc tái thông mạch), Rose đã chỉ ra rằng 50-60%
nam giới mắc bệnh mạch vành ổn định trở nên không còn triệu
chứng theo thời gian.15
Tiềm năng tồn tại rằng hiệu quả điều trị quan sát được,
một phần là do hiệu ứng giả dược. Điều tra mù ngẫu nhiên mục
tiêu với liệu pháp y tế tối ưu của nong mạch trong đau thắt
ngực ổn định (ORBITA) là thử nghiệm mù đầu tiên có đối chứng
với giả dược bao gồm giai đoạn tối ưu hóa theo phác đồ
chuyên sâu của các liệu pháp chống đau thắt lưng được giới
thiệu và bổ sung trong 6 tuần trước khi phân nhóm ngẫu nhiên.
Thử nghiệm ORBITA báo cáo rằng lợi ích về triệu chứng và chất
lượng cuộc sống của PCI là nhỏ và không đáng kể.16,17 Điều
trị tích cực chống đau thắt lưng với tăng cường và tăng
cường liệu pháp có thể góp phần vào lợi ích PCI gia tăng tối
thiểu về thời gian, triệu chứng và chất lượng tập thể dục
trên máy chạy bộ của cuộc sống.16
Tuy nhiên, thừa nhận rằng không phải tất cả các cơn khó
chịu ở ngực đều có nguồn gốc từ mạch vành (hoặc thậm chí do
tim), và do trước đây không có hướng dẫn dựa trên bằng chứng
về xử trí triệu chứng, chúng tôi đề xuất một cách tiếp cận để
kiểm soát cơn đau ngực nghi ngờ có nguồn gốc thiếu máu cục bộ.
www.thelancet.com Vol 399 ngày 12 tháng 2 năm 2022
Machine Translated by Google

Quan điểm

Thuốc chẹn kênh canxi (dihydropyridine hoặc không phải

dihydropiridine), nicorandil và nitrat tác dụng kéo dài

Mạch vành

bệnh động mạch

Đau thắt ngực do gắng sức

Nhịp tim> 80 nhịp mỗi phút

thuốc chẹn β, thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropiridine, ivabradine, ranolazine hoặc trimetazidine

Nhịp tim <50 nhịp mỗi phút

Co thắt mạch vành
Thuốc chẹn kênh canxi dihydropiridine, nitrat tác dụng kéo dài, ranolazine, nicorandil hoặc trimetazidine

Huyết áp thấp

Ranolazine, ivabradine, trimetazidine, thuốc chẹn β liều thấp hoặc thuốc chẹn kênh canxi không dihydropiridine liều thấp

Rối loạn chức năng vi mạch vành

Vi tuần hoàn mạch vành

Co thắt vi mạch Giãn mạch bất thường

Arteriole
Thuốc chẹn kênh canxi, ranolazine, thuốc

Mao mạch chẹn β cộng với thuốc chẹn kênh canxi

không dihydropiridine, trimetazidine,

nicorandil và nitrat tác dụng kéo dài

Microvessel không thể giãn ra

Thuốc chẹn kênh canxi (dihydropyridine

hoặc không phải dihydropiridine), nicorandil

và nitrat tác dụng kéo dài

Hình 2: Quản lý điều trị đau thắt ngực theo các cơ chế cơ bản đã xác định
Các tác nhân khác nhau của chứng đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ đòi hỏi việc điều trị phải hướng đến các nguyên nhân sinh lý bệnh cơ bản, do đó đưa ra phương pháp tiếp cận cụ thể hơn, có mục tiêu để giảm triệu chứng.

Phương pháp tiếp cận dược lý được đề xuất với
các thuốc kháng âm đạo trước khi tuyên bố thất bại
điều trị Bởi vì các thử nghiệm mang tính bước ngoặt ở
bệnh nhân hội chứng mạch vành mãn tính so sánh OMT có
hoặc không giảm tuần hoàn bị hạn chế phần lớn ở bệnh
nhân bệnh mạch vành tắc nghẽn, bệnh nhân bị tức ngực nghi
ngờ có nguồn gốc thiếu máu cục bộ nên tiến hành điều trị
không xâm lấn. xét nghiệm bằng chụp cắt lớp vi tính mạch
vành để loại trừ bệnh động mạch vành ba mạch chính bên
trái hoặc rộng rãi.
Siêu âm tim bổ sung cho suy giảm nghiêm trọng ba tĩnh mạch bên
trái có thể làm rõ các phân nhóm liên quan mà điều trị OMT đơn
thuần có thể không thích hợp (hình 1). Đối với tất cả các bệnh
nhân khác, nên bắt đầu liệu pháp chống viêm âm đạo với thuốc
chẹn β, thuốc đối kháng canxi và nitrat (ít nhất hai trong số
ba nhóm thuốc này), phù hợp với các thử nghiệm hiện đại, và
liệu pháp nên được bổ sung trong khoảng thời gian từ 1 đến 2
tháng để tối ưu hóa Liều lượng. 1,2,4 Ngoài ra, một cách tiếp
cận thuật toán xem xét các bệnh đi kèm của bệnh nhân, chức năng
tâm thất, nhịp tim và huyết áp có thể giúp hướng dẫn việc lựa
chọn các liệu pháp dược lý, như được xác nhận bởi các hướng
dẫn điều trị quốc tế và các tài liệu đồng thuận. 7,8,11 , 13
Một nguyên tắc hướng dẫn quan trọng là điều trị triệu chứng
nên nhắm vào nguyên nhân cơ học cơ bản của quá trình thiếu
máu cục bộ, bất cứ khi nào có thể (hình 2). Theo đó, việc lựa
chọn thuốc kháng âm đạo được hướng dẫn bởi cơ chế gây bệnh,
cũng như huyết áp tâm thu và nhịp tim. Đối với bệnh nhân
Những người đau thắt ngực phần lớn có nguồn gốc do gắng sức và
huyết áp bình thường hoặc tăng cao, sử dụng thuốc chẹn β,
thuốc đối kháng canxi hoặc nitrat là thích hợp.
Ngược lại, đối với những bệnh nhân có huyết áp dưới 100–
110
mm Hg hoặc nhịp tim dưới 60 nhịp mỗi phút, 13
việc sử dụng các tác nhân khác (ví dụ, ranolazine, ivabradine,
trimetazidine, hoặc nicorandil) có thể được coi là lựa chọn
điều trị tốt hơn.
Một nguyên lý quản lý quan trọng khác là đáp ứng lâm sàng đối
với liệu pháp chống viêm tủy sống nên được đánh giá theo định
kỳ (lý tưởng là hàng tháng) và liều lượng của thuốc chống
viêm tủy sống có thể được tăng lên hoặc cân nhắc thêm các tác
nhân khác, trước khi tuyên bố rằng OMT đã thất bại.
Các triệu chứng liên tục chỉ với một hoặc hai thuốc chống viêm
âm đạo, đặc biệt khi dùng liều thấp, nói chung không được coi
là một thử nghiệm đầy đủ của OMT trừ khi có các tác dụng phụ
không thể chấp nhận được, không dung nạp với việc tăng liều,
hoặc không có khả năng bắt đầu hiệu quả các thuốc khác.
Làm rõ các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có hội
chứng mạch vành mãn tính và đau thắt ngực ổn định Điều
quan trọng là phải nhận ra rằng đau thắt ngực cũng có
thể xảy ra khi không có bệnh mạch vành tắc nghẽn. Do đó,
bất kể các triệu chứng thiếu máu cục bộ là do xơ vữa
động mạch vành hay xảy ra mà không có các vết thương
tâm động giới hạn dòng chảy, việc quản lý bệnh nhân đau
thắt ngực và nghi ngờ bệnh mạch vành cần phải kiểm tra
chẩn đoán và xử trí cẩn thận để thăm dò và làm sáng tỏ
cơ chế của các triệu chứng đau thắt ngực.

www.thelancet.com Vol 399 ngày 12 tháng 2 năm 2022 693

Machine Translated by Google

Quan điểm

Trong việc cấu hình OMT để giảm biến cố tim và liệu pháp chống 6 Spertus JA, Jones PG, Maron DJ, et al. Kết quả tình trạng sức khỏe khi chăm sóc xâm lấn

hoặc bảo tồn trong bệnh mạch vành. N Engl J Med

đau thắt ngực, phương pháp tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm
Năm 2020; 382: 1408–
19.
rất được mong đợi. Các quyết định điều trị có thể khác nhau giữa
7 Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. Hướng dẫn ESC 2019 về chẩn đoán và quản lý
các bệnh nhân như một chức năng của kỳ vọng điều trị, mức độ các hội chứng mạch vành mãn tính.

Eur Heart J năm 2020; 41: 407–77.

hoạt động thể chất và chất lượng cuộc sống, và sự sẵn sàng thực
8 Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC / AHA /
hiện tăng cường liệu pháp y tế. Phương pháp tiếp cận dựa trên
Cập nhật tập trung của AATS / PCNA / SCAI / STS về hướng dẫn chẩn đoán và quản
nhóm bao gồm cả bác sĩ điều trị và giới thiệu và bệnh nhân hoặc lý bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu cơ tim ổn định: báo cáo của American College of

Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice, và Hiệp hội Phẫu
gia đình, đảm bảo rằng việc quản lý được điều chỉnh để đạt được
thuật Lồng ngực Hoa Kỳ , Hiệp hội y tá tim mạch dự phòng, Hiệp hội can thiệp và
kết quả điều trị tốt nhất trên cơ sở nhu cầu và mục tiêu điều
chụp mạch tim mạch, và Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật lồng ngực.

trị của từng bệnh nhân.

Điều quan trọng là, ngay cả khi tái thông mạch máu thành công
J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1929–
49.
ban đầu cũng có thể không giúp kiểm soát triệu chứng lâu dài vì
9 Rajkumar CA, Foley M, Al-Lamee R. Hướng dẫn của Goldilocks về

20–40% bệnh nhân bị đau thắt ngực tái phát trong vòng 6-12 tháng nhận liệu pháp y tế 'vừa phải ": thông tin chi tiết từ thử nghiệm ISCHEMIA. Kết

quả Chất lượng Circ Cardiovasc 2019; 12: e006265.

sau PCI.18,19 Đối với cơn đau thắt ngực tái phát sau khi tái
10 Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, et al. Natri-glucoza
thông mạch máu, nên điều trị lại OMT để kiểm soát triệu chứng.
chất ức chế cotransporter protein-2 (SGLT-2) và chất chủ vận thụ thể glucagon-
Cuối cùng, việc sử dụng OMT vẫn ở mức thấp không thể chấp nhận like peptide-1 (GLP-1) cho bệnh tiểu đường loại 2: tổng quan hệ thống và phân

tích tổng hợp mạng lưới các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.
được. Dữ liệu thử nghiệm gần đây chỉ ra rằng tử vong cả 5 năm
BMJ năm 2021; 372: m4573.
và 10 năm đều giảm đáng kể ở những bệnh nhân được tái khám điều
11 Libby P, Everett BM. Các liệu pháp chống xơ vữa mới lạ.
trị OMT (thường được định nghĩa là ba hoặc nhiều nhóm thuốc bao Arterioscler Thromb Vasc Biol 2019; 39: 538–45.

gồm một statin). Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện đại cho thấy ít 12 Spertus JA, Winder JA, Dewhurst TA, et al. Phát triển và

đánh giá Bảng câu hỏi về cơn đau thắt ngực ở Seattle: một thước đo tình trạng
hơn 33% bệnh nhân đau thắt ngực đủ điều kiện được điều trị bằng
chức năng mới cho bệnh động mạch vành. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 333–
41.
OMT. 20–23
13 Ferrari R, Camici PG, Crea F, et al. Tài liệu đồng thuận của chuyên gia: một cách

Kết luận PCI tiếp cận 'kim cương' để điều trị chứng đau thắt ngực được cá nhân hóa.
Nat Rev Cardiol 2018; 15: 120–32.
không làm giảm các biến cố tim mạch xảy ra ở hầu hết bệnh nhân
14 Mesnier J, Ducrocq G, Danchin M, et al. Quốc tế

hội chứng mạch vành mãn tính, và đau ngực có thể cải thiện ở phân tích quan sát về sự tiến triển và kết quả của chứng đau thắt ngực ổn định mãn

tính: nghiên cứu CLARIFY đa quốc gia. Lưu hành 2021; 144: 512–23.
nhiều bệnh nhân theo thời gian. Như vậy, một đợt OMT ban đầu kéo

dài 3–6 tháng ở tất cả trừ những bệnh nhân có triệu chứng nặng
15 Rose G. Sự biến đổi của cơn đau thắt ngực. Một số ý nghĩa đối với dịch tễ học.
nhất thể hiện một cách tiếp cận quản lý hiệu quả về mặt lâm sàng, Br J Prev Soc Med 1968; 22: 12–15.

dựa trên bằng chứng và hiệu quả về mặt chi phí trước khi tiến 16 Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, và cộng sự. Can thiệp mạch vành qua da trong cơn đau

thắt ngực ổn định (ORBITA): một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mù đôi. Lancet 2018;
hành điều trị tái phẫu thuật chọn lọc.5,24 Đạt được yếu tố nguy
391: 31–
40.
cơ tối ưu kiểm soát thông qua can thiệp lối sống và phòng ngừa 17 Foley M, Rajkumar CA, Shun-Shin M, et al. Đạt được tối ưu

thứ phát bằng dược lý mạnh mẽ là điều cần thiết để giảm các biến liệu pháp y tế: thông tin chi tiết từ thử nghiệm ORBITA. J Am Heart PGS
Năm 2021; 10: e017381.
cố tim mạch cho dù bệnh nhân có được tái thông mạch hay không.
18 Ben-Yehuda O, Kazi DS, Bonafede M, et al. Đau thắt ngực và chi phí chăm sóc sức khỏe
Phương pháp quản lý có kỷ luật như vậy đối với một tình trạng
liên quan sau khi can thiệp mạch vành qua da: một phân tích trong thế giới thực từ

không khẩn cấp như đau thắt ngực ổn định là một khoản đầu tư cơ sở dữ liệu nhiều người trả tiền.
Catheter Cardiovasc Interv 2016; 88: 1017–
24.
xứng đáng cho cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng.
19 Crea F, Bairey Merz CN, Beltrame JF, et al. Cơ chế và

đánh giá chẩn đoán cơn đau thắt ngực dai dẳng hoặc tái phát sau khi tái thông

Những người mạch vành qua da. Eur Heart J 2019; 40: 2455–
62.

đóng góp Tất cả các đồng tác giả đều đóng góp như nhau cho bản phác thảo và bản thảo ban

đầu của bản thảo này, cũng như cho tất cả các bản sửa đổi tiếp theo. 20 Iqbal J, Zhang YJ, Holmes DR, et al. Liệu pháp y tế tối ưu cải thiện kết quả

lâm sàng ở những bệnh nhân trải qua tái thông mạch với can thiệp mạch vành
Tuyên bố lợi ích Chúng tôi
qua da hoặc ghép nối động mạch vành: hiểu biết sâu sắc từ thử nghiệm Sức mạnh
tuyên bố không có lợi ích cạnh tranh. tổng hợp giữa can thiệp mạch vành qua da với TAXUS và phẫu thuật tim (SYNTAX) trong

5 năm theo dõi. Lưu hành 2015; 131: 1269–

77.
Tài liệu

tham khảo 1 Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Liệu pháp y tế tối ưu có hoặc không

có PCI cho bệnh mạch vành ổn định. N Engl J Med 2007; 356: 1503–
16.
21 Kawashima H, Serruys PW, Ono M, et al. Tác động của liệu pháp nội khoa tối ưu

trên tử vong 10 năm sau tái thông mạch vành. J Am Coll Cardiol năm 2021;
2 Nhóm nghiên cứu BARI 2D, Frye RL, August P, et al. Một thử nghiệm ngẫu nhiên về các liệu
78: 27–
38.
pháp điều trị bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh mạch vành.
22 Boden WE, Gersh BJ. Xác định SYNTAX thích hợp cho lợi ích lâu dài của việc tái thông
N Engl J Med 2009; 360: 2503–
15.
mạch cơ tim với liệu pháp y tế tối ưu. J Am Coll Cardiol năm 2021; 78: 39–
41.
3 Soares A, Boden WE, Hueb W, et al. Tử vong và cơ tim

nhồi máu sau tái thông mạch máu ban đầu so với liệu pháp y tế tối ưu trong hội chứng
23 Aggarwal R, Chiu N, Pankayatselvan V, Shen C, Yeh R.
mạch vành mãn tính với thiếu máu cục bộ cơ tim: một tổng quan hệ thống và phân tích
Tỷ lệ đau thắt ngực và sử dụng liệu pháp y tế ở người lớn Hoa Kỳ: một ước
tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đương thời. J Am Heart PGS 2021;
tính đại diện trên toàn quốc. Am Heart J năm 2020; 228: 44–46.
10: e019114.

4 Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Xâm lấn ban đầu hoặc
24 Weintraub WS, Boden WE, Zhang Z, et al. Hiệu quả chi phí của can thiệp mạch vành
chiến lược bảo tồn cho bệnh mạch vành ổn định. N Engl J Med 2020; 382: 1395–
407.
qua da ở những bệnh nhân mạch vành ổn định được điều trị tối ưu. Circ Cardiovasc

Kết quả Chất lượng 2008; 1: 12–

20.
5 Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, et al. Ảnh hưởng của PCI đến chất lượng cuộc sống ở

bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định. N Engl J Med 2008; 359: 677–87.
Bản quyền © 2022 (Các) tác giả. Được xuất bản bởi Elsevier Ltd.

694 www.thelancet.com Vol 399 ngày 12 tháng 2 năm 2022