HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG

TRONG HỘI CHỨNG ĐÔNG CỨNG KHỚP VAI

Trừu tượng
Trong số tất cả các tình trạng đau phổ biến của vai, vai bị đông cứng
vẫn là một trong những tình trạng gây tranh cãi và hiểu sai nhiều nhất.
Đây là một tình trạng thường liên quan đến bệnh tiểu đường và rối
loạn chức năng tuyến giáp, và luôn luôn được kiểm tra ở những bệnh
nhân bị cứng vai nguyên phát. Mặc dù khoảng thời gian của 'giai đoạn
bệnh lý lâm sàng truyền thống của đông cứng khớp vai không cố định
và thay đổi theo (các) can thiệp, nhưng việc phân loại chắc chắn giúp
bác sĩ lâm sàng lập kế hoạch điều trị đông cứng khớp vai ở các giai
đoạn khác nhau. Hầu hết bệnh nhân đáp ứng rất tốt với điều trị bảo
tồn dẫn đến giải quyết dần dần các triệu chứng trong 12-18 tháng.
Tuy nhiên, cách điều trị hiệu quả nhất trong cô lập là không chắc
chắn.Hiện tại, những trường hợp kháng thuốc không đáp ứng với điều
trị bảo tồn trong 6-9 tháng có thể được điều trị phẫu thuật bằng cách
giải phóng bao xơ qua nội soi khớp hoặc thao tác dưới gây mê. Mặc
dù cả hai lựa chọn xâm lấnđều không vượt trội về mặt lâm sàng so với
chựa chọn khác , nhưng thao tác có thể dẫn đến các biến chứng không
đáng có như gãy xương cánh tay hoặc rách nhóm cơ chóp xoay.
Giới thiệu
Trong số hầu hết tất cả các tình trạng của vai, viêm quanh khớp vai
thể đông cứng (FS) đã được tranh luận nhiều nhất ngay từ thuật ngữ
của nó cho đến cách điều trị và tiên lượng bệnh tối ưu nhất. Mặc dù
thuật ngữ FS và viêm dính bao khớp vai đã được sử dụng khá rộng
rãi, các hướng dẫn ISAKOS hiện tại ủng hộ việc sử dụng thuật ngữ
đông cứng khớp vai và không khuyến khích viêm dính bao khớp vì
không có dính ở khớp vai. Ủy ban của ISAKOS đã phân loại cứng
vai thành cứng vai nguyên phát và cứng vai thứ phát. FS hoặc thuật
ngữ cứng vai nguyên phát được sử dụng để mô tả tình trạng cứng vai
phát triển mà không có bất kì quá trình bệnh tiềm ẩn nào. Bệnh nhân
có thể có một tình trạng được biết đến là có mối liênquan đến tình
trạng cứng khớp (tiểu đường, rối loạn tuyến giáp) nhưng không nhất
thiết được biết là nguyên nhân gây ra tình trạng cứng khớp. Tình
trạng cứng khớp thứ phát được dành riêng để mô tả cứng khớp vai với
nguyên nhân cơ bản như chấn thương, nhiễm trùng hoặc viêm. Tỷ lệ
đông cứng vai được tính của FS ảnh hưởng đến 2–5% dân số và ảnh
hưởng đến nam giới nhiều hơn hơn nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất
được quan sát giữa 40 - 60 tuổi. 20% bệnh nhân xuất hiện các triệu
chứng tương tự ở vai đối diện. Sự tham gia đồng thời Song phương có
thể được quan sát thấy ở 14% bệnh nhân.
Các tình trạng liên quan: Vai đông cứng nguyên phát là vô căn, nhưng
có hai điều kiện liên quan cổ điển với FS; đái tháo đường (DM) và
rối loạn chức năng tuyến giáp. Tỷ lệ vai đông cứng ở bệnh nhân tiểu
đường có thể thay đổi từ 10,8 đến 30% xu hướng và các triệu chứng
nghiêm trọng hơn và khả năng kháng trị. Tỷ leek mắc bệnh tiểu
đường cao gấp 10 lần ở những bệnh nhân đông cứng vai và HbA1C
cao hơn ở bệnh tiểu đường được kiểm soát có liên quan đến bẹnh FS.
Một số nghiên gần đây đã xác nhận tỉ lệ mắc bên hj suy giáp cao
hơn (27,2%) và tỷ lệ mắc (10,9%) ở nhứng bệnh nhân mắc FS. Một
nghiên cứu khác gần đây đề xuất nguy cơ phát triển FS cao hơn 2,69
lần ở bệnh nhân bị tuyến giáp. Các vấn đề liên quan khác với FS là
hút thuốc, bệnh tim, bệnh Parkinson, đột quỵ, phẫu thuật cổ và tim,
tăng lipid máu và bệnh co thắt Dupuytren
Bệnh lý: FS được đặc trưng bởi những thay đổi viêm dữ dội trong
viên nang cho thấy vai trò của cacs chất trung gian gây viêm
(interleukin, cytokine, tế bào lympho B và T, yếu tố tăng trưởng, ma
trận metalloproteinase, các yếu tố hoại tử khối u và các dấu hiệu kích
hoath nguyên bào sợi ) và rối loạn trong quá trình dịch collagen , dẫn
đến hiện tượng xơ hóa toàn bộ. Về mặt đại thể, bao của FS có vẻ dày,
đặc biệt là xung quanh khoảng quay và bao trước dưới cùng với dày
dây chằng quạ-chùm (CHL) dầy lên và và dây chằng ổ chảo trên -
giữa-dưới dấn đến mất khả năng gập ,dạng và xoay. Các mẫu mô từ
FS cho tấy ma trận collagen dày đặc và số lượng lớn nguyên bào sợi
và nguyên bào sợi co bóp , một quá trình tương tự như co cứng
Dupuytren, với quá trình xơ hóa chủ yếu giới hạn ở bao trước. Một
phản ứng miễn dịch sớm với mức độ cao của các chất báo động, liên
kết với thụ thể của các sản phẩm cuối cùng của quá trình lycation
trước và tích lũy liên kết chéo không thể đảo ngược giữa các phân tử
protein collagen khác nhau thông qua quá trình glycosyl hóa được
quan sát thấy ở phần đầu của chuỗi. Tăng biểu hiện của các yếu tố
tăng trưởng nội mô mạch máu (đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường với
hemoglobin glycosyl hóa cao),các thụ thể yếu tố tăng trưởng thần
kinh và tân sinh mạch cũng được ghi nhận, và điều đó có thể giúp
giải thích cơn đau dữ dội và tình trạng cứng khớp ở bệnh nhân FS.
Tóm lại, vai đông cứng dường như bắt đầu với một phản ứng viêm
trong bao khớp với viêm bao hoạt dịch liên quan tiến triển thành co
rút bao xơ của bao khớp.
Điều trị
Nói chung, điều trị bảo tồn vai đông cứng thành công trên 90% bệnh
nhân. Chỉ một số yêu cầu can thiệp phẫu thuật dưới hình thức thao tác
gây mê (MUA) hoặc giải phóng bao khớp (ACR). Trong thực hành
lâm sàng, chiến lược được lựa chọn để điều trị vai đông cứng thường
phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng của bệnh lý đông cứng khớp vai.
Hơn nữa, những bệnh nhân mắc FS cũng nên được điều trị rối loạn
nội khoa cơ bản (DM và tuyến giáp rối loạn chức năng) vì việc kiểm
soát kém các rối loạn này có thể dẫn đến mức độ nghiêm trọng của
bệnh kéo dài. Mặc dù bệnh nhân tiểu đường thường có xu hướng mắc
bệnh nặng và cần điều trị bảo tồn kéo dài và cần điều trị phẫu thuật
thường xuyên hơn bệnh nhân không bị tiểu đường, nhưng không được
từ bỏ thử nghiệm điều trị bảo tồn và đẩy nhanh điều trị phẫu thuật ở
bệnh nhân tiểu đường
A. Giai đoạn đóng băng: Vì giai đoạn này được đặc trưng bởi sự hiện
diện của cơn đau dữ dội do tình trạng viêm bao hoạt dịch– viêm dây
chằng - bao hoạt dịch bên dưới, chiến lược điều trị được triển khai
trong giai đoạn này nhằm mục đích giảm thiểu cơn đau. Nhiều lựa
chọn được sử dụng để giảm bớt cơn đau, chẳng hạn như NSAID,
steroid tại chỗ hoặc đường uống) và vật lý trị liệu giảm đau(PT). Một
điểm cần được nhấn mạnh rằng không có biện pháp nào trong số này
có thể làm giảm cơn đau hoàn toàn, và toàn bộ bài tập giảm thiểu cơn
đau là nhằm mục đích giúp cho bệnh nhân thực hiện các hoạt động
sinh hoạt hàng ngày (ADL) dễ dàng , ngủ ngon hơn và dần dần bắt
đầu vận động . PT huy động là chủ yếu nhằm mục đích "giữ lại" và
từ từ lấy lại" ROM. Lưu ý - trong giai đoạn đau dữ dội, phải tránh PT
vận động mạnh vì nó có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm dẫn
đến tăng cường độ đau đớn
B. Giai đoạn đông lạnh: Trong giai đoạn này; đau ít hơn, nhưng mất
ROM sâu do quá trìnhxơ hóa phức hợp bao-dây chằng. Do đó, chiến
lược điều trị chủ yếu nhằm mục đích "tăng và lấy lại" ROM bằng
cách triển khai một chương trình PT huy động có cấu trúc và duy trì
tốt. Hydrodilatation (HD) cũng có thể là được sử dụng như mộtbện
pháp hỗ trợ trong giai đoạn đầu đông lạnh để phá vỡ xơ hóa vỏ nang
và tăng tăng ROM. Đôi khi thuốc giảm đau giúp giảm đau. Nếu
những nỗ lực thực sự của P trong vài tuần – tháng hoặc HD không
được cải thiện ROM chức năng và đau đớn, MUA hoặc ACR có thể
được xem xét để đẩy nhanh quá trình khôi phục chức năng về mặt lấy
lại ROM và giảm thiểu cơn đau
C. Giai đoạn tan băng: Giai đoạn này được đặc trưng bởi tối thiểu
hoặc không đau và dần dần cải thiện ROM qua hàng tuần. Do đó, PT
bền vững vẫn là phương pháp điều trị chính trong giai đoạn này,
nhằm mục đích khôi phục hồi hoàn toàn ROM khớp vai. Bất kỳ can
thiệp phẫu thuật nào hầu như khôngcần thiết trong giai đoạn này.
Điều trị không phẫu thuật
1. NSAID và các thuốc giảm đau khác: NSAID vẫn là một trong
những can thiệp y tế phổ biến nhất trong điều trị đông cứng khớp vai
vai [45]. Một đợt dùng NSAID ngắn hạn trong 2-3 tuần thường được
sử dụng để giảm thiểu cơn đau dữ dội của giai đoạn đóng băng. Tuy
nhiên, liệu trình của NSAID không không thay đổi hướng của vai bị
đông cứng nhưng cho phép để thực hiện ADL của họ theo cách thoải
mái hơn và thực hiện PT (giữ lại ROM) một cách dễ dàng. Tuy nhiên,
có rất ít các nghiên cứu chất lượng cao thảo luận về công dụng của
NSAID so với các thuốc khác, đặc biệt là corticosteroid. Ở những
bệnh nhân bị dị ứng NSAID hoặc chống chỉ định, có thể sử dụng
thuốc giảm đau opioid
2. Corticosteroid: Ngoài NSAID, steroid là loại thuốc được sử dụng
phổ biến thứ hai trong điều trị đông cứng khớp vai. Cả hai loại steroid
đường uống và đường tiêm tại chỗ đều được sử dụng rộng rãi. Một
điểm tối quan trọng cần lưu ý rằng steroid dưới mọi hình thức chỉ
mang lại lợi ích trong giai đoạn đầu (đông lạnh và đông cứng sớm)
của vai đông cứng để kiểm soát tình trạng viêm nhiễm và cơn đau kéo
theo, và có thể không có bất kỳ lý do nào để kê đơn nó trong giai đoạn
cuối của đông cứng vai với bị xơ hóa hình thành mà không viêm
nhiễm.
A. Steroid đường uống: Trong một số nghiên cứu chất lượng cao,
mức độ trung bình bằng chứng đã được tìm thấy ủng hộ việc uống
steroid để cải thiện cơn đau, ROM và chức năng khi được kê đơn
'ngắn hạn ’(6 tuần) trong giai đoạn 1. Tuy nhiên, hiệu quả không được
duy trì quá 6 tuần sau khi ngừng nó. Tuy nhiên,đáng sợ là biến chứng
tai hại của hoại tử vô mạch chỏm xương cánh tay ngay cả dùng một
đợt ngắn steroid đường uống.
B. Steroid tiêm tại chỗ: Steroid tiêm tại chỗ là phương pháp y tế được
triển khai thường xuyên nhất để điều trị giảm đau dữ dội trong giai
đoạn đóng băng của FS. Có hệ thống các bài đánh giá và phân tích
tổng hợp đã khẳng định việc tiêm steroid trong việc cải thiện cơn đau
và tăng ROM so với giả dược , và bằng chứng vừa phải vào giữa giai
đoạn. Hai RCTs kết luận rằng tiêm steroid mang lại hiệu quả lâm sàng
hơn so với uống steroid. Tiêm Steroid chắc chắn tốt hơn so với PT
trong việc giảm đau nhưng bằng chứng liên quan còn mâu thuẫn về
việc phục hồi ROM trong khi so sánh tiêm Steroid với PT hoặc MUA.
Hơn nữa, nhiều vấn đề liên quan đến việc sử dụng tiêm steroid tại chỗ
với các liều tối ưu, iêm một lần hoặc tiêm nhiều lần, vị trí tiêm (trong
khớp / dưới mỏm cùng vai / khoảng quay), phân tử (Triamcinolone /
Methylprednisolone), tiêm có hoặc không có hình ảnh vẫn còn gây
tranh cãi và dễ hiểu được đề cập ngắn gọn trong Bảng 1.
Đáng chú ý, tiêm steroid có nguy cơ bị thoáng qua tăng lượng đường
trong máu (BGL) xảy ra trong vòng 1–5 ngày ở bệnh nhân đái tháo
đường. Tuy nhiên,sự gia tăng BGL trở lại mức bình thường trong
vòng 24 giờ đến 10 ngày, và lợi ích của việc tiêm steroid trong việc
cải thiện cơn đau và chức năng vượt trội hơn bất kỳ sự gia tăng tạm
thời nào của BGL. Tuy nhiên, phải tránh tiêm steroid ở những bệnh
nhân mắc bệnh tiểu đường không kiểm soát được, đặc biệt nếu BGL
lớn hơn 250 mg%.
Các tác dụng phụ với steroid dạng tiêm: Các biến chứng nhỏ như mặt
đỏ bừng, đau ngực hoặc vai, chóng mặt và buồn nôn được báo cáo do
các phản ứng của thuốc tăng mạch khi tiêm. Hơn nữa, Triamcinolone
phải tránh tiêm ở những bệnh nhân điều trị bằng retrovirus do nguy
cơ tương tác thuốc gây ra hội chứng Cushing do điều trị.
3. Vật lý trị liệu (PT): Cùng với NSAID và steroid, PT vẫn là một
trong những nền tảng trong điều trị
Đông cứng khớp vai. Các nhánh của PT bao gồm "PT giảm đau",
"PT vận động" và "PT tăng cường". Trong giai đoạn đóng băng, tốt
hơn là sử dụng PT giảm đau và tránh các kỹ thuật vận động mạnh vì
có thể làm cơn đau thêm trầm trọng. Có nhiều phương thức khác nhau
của 'PT giảm đau' như Laser, làm mềm da bằng sóng ngắn, siêu âm và
chườm nóng. PT, cùng với NSAID hoặc tiêm steroid, giúp làm giảm
triệu chứng tốt hơn trong so với PT đơn thuần.
Sau khi cơn đau giảm, có thể bắt đầu 'PT vận động' để duy trì ROM.
Bệnh nhân nhận PT phải bắt đầu với 3-4 buổi mỗi ngày, với mỗi
phiên từ 10–15 phút, bao gồm các bài tập ROM có hỗ trợ tích cực ,
bao gồm nâng cao về phía trước, dang, xoayvà ép chéo cơ thể. Điều
này phải được kết hợp với phục hồi chức năng xương bả vai cùng
với việc tăng cường cốt lõi . Grigg’s và cộng sự. đã xác nhận rằng
bệnh nhân trong giai đoạn II của vai đông cứng báo cáo sự hài lòng
cao với bài tập kéo giãn . Trong giai đoạn cuối ,các kỹ thuật huy
động thấp và cấp độ cao có thể được thực hiện để lấy lại ROM cùng
với ‘PT tăng cường cơ bắp’.
Bảng 1: Tóm tắt các thông số gây tranh cãi khác nhau liên quan
đến tiêm steroid
Thông số Tài liệu tham khảo Kết luận
Liều cao (40 mg), Kim et al., RCT, 1. Không có sự khác
liều thấp (20 mg) 2018 [52] Yoon biệt giữa 40 mg so
hoặc liều rất thấp (10 et al., RCT, 2013 với 20 mg
mg) steroid [53] 2. 10 mg kém hiệu
quả hơn 40 mg
Tiêm một lần và Erickson et al., 2019 Nhiều tiêm không tốt
nhiều lần [44]; retrospective hơn tiêm một lần vào
study of 1377 patient cải thiện kết quả lâm
sàng
Trang web: IA so với Shang et al., 1. Không có sự khác
SA so với RI biệt đáng kể nào về
Meta-analysis,
tổng thể
systematic review,
2019 [54] 2. Điểm đau tốt hơn
ở các nhóm IA
3. IR tốt hơn trong
các nhóm SA
4. Tiêm SA dẫn đến
biến động BGL ít
hơn
Kết quả tiêm một lần
vào SA, IA và RI
trong cơn đau tốt
hơn, ROM và điểm
số chức năng
trong nhóm RI
Triamcinolone (TA) Sakeni et al., Level TA đã đưa ra kết quả
vs. II, 2007 [57] One vượt trội trong các
Methylprednisolone injection a week for trường hợp kháng
(MTP) 3 weeks thuốc và
Choudhary et al., Bệnh tiểu đường so
2015 [56]; với MTP
Three injection every Nhóm TA có điểm
three weeks in either số đau và ROM tốt
hơn
group
Có hoặc không có Lopez et al., 2008 Giảm đau nhiều hơn
hướng dẫn bằng hình [58] trong MTP so với
ảnh (USG hoặc kính Lợi ích bổ sung của
Song et al.,
hiển vi) tiêm có hướng dẫn
Systematic review,
bằng hình ảnh hơn
2014 [59]
tiêm mù trong việc
cải thiện cơn đau và
ROM.
Tuy nhiên, cần đánh
giá thêm
So sánh giữa PT và MUA ở giai đoạn đông lạnh, RCT chất lượng cao
đã khẳng định tính ưu việt của MUA so với chỉ tập thể dục tại nhà
4. Hydrodilatation (HD): ở giai đoạn đông lạnh muộn hoặc đông lạnh
sớm , HD của khớp sử dụng nước muối, steroid, chất gây tê cục bộ
được cho là làm căng nang bằng cách phá vỡ xơ hóa sớm trong bao'
giúp cải thiện ROM . Một thủ thuật HD duy nhất vượt trội so với giả
dược trong việc cải thiện ROM, giảm đau, và chức năng trongthời
gian ngắn. Tuy nhiên, nhiều lần HD lặp lại sau 2 tuần không có tác
dụng bổ sung nào so với một quy trình HD đơn lẻ. Tuy nhiên, HD có
thể không mạng lại bất kỳ lợi thế nào so với tiêm steroid IA.
5. Calcitonin: Calcitonin làm giảmphản ứng viêm toàn thân và kích
thích việc giải phóng endorphin. Yang và cộng sự. khẳng định rằng
việc bổ sung calcitonin cá hồi trong các mô sinh thiết từ vai đông
cứng sẽ cải thiện biểu hiện mRNA của các phân tử liên quan đến xơ
hóa và làm giảm khả năng kết dính nền tế bào tăng cường của vai
đông cứng. RCT cấp II kết luận rằng bổ sung Calcitonin cùng với PT
và NSAID làm giảm đau và cải thiện chức năng tốt hơn so với chỉ
dùng PT đơn thuần và NSAID. Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu thêm
trong lĩnh vực này để xác nhận vai trò của Calcitonin trong đông cứng
khớp vai
6. Điều trị bằng sóng xung kích (ECSWT): Một RCT liên quan đến
40 bệnh nhân được điều trị bằng ECSWT so với uống steroid khẳng
định rằng ECSWT cải thiện đáng kể kết quả chức năng và ROM mà
không có bất kỳ tác dụng phụ nào. Trong một đánh giá có hệ thống về
19 thử nghiệm (1249 bệnh nhân), việc sử dụng ECSWT khônggây ra
tác dụng phụ nghiêm trọng nào. Hơn nữa, ECSWT là một giải pháp
thay thế phù hợp ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường không
kiểm soát được hoặc ở uống steroid không thể được kê đơn
7. Châm cứu: Mặc dù có một số trung tâm đã thử sử dụng châm cứu
trong điều trị FS và báo cáo là giảmđau hợp lý và cải thiện tình trạng
gập người về phía trước, có rất ít bằng chứng trong tài liệu về việc sử
dụng nó thường xuyên trong việc xử lý FS chính.
8. Phong bế dây thần kinh: Một số tác giả báo cáo rằng một hoặc
nhiều nhiều mũi tiêm để phong bế dây thần kinh trên vai trong điều
trị đông cứng khớp vai giúp cải thiện điểm số đau và ROM. Tuy
nhiên, thiếu bằng chứng chất lượng cao ủng hộ phong bế dây thần
kinh và không được thực hiện thường xuyên.
Quản lý phẫu thuật của khớp vai thể đông cứng
Các phương pháp phẫu thuật xâm lấn (nắn chỉnh và phẫu thuật giải
phóng bao khớp) giúp cải thiện chức năng ở bệnh nhân mắc viêm
khớp vai thể đông cứng nguyên phát chỉ được khuyến nghị khi điều
trị bảo tồn kéo dài trong khoảng thời gian 6-9 tháng không mang lại
hiệu quả đáng kể cho bệnh nhân. Các kỹ thuật phẫu thuật bao gồm
nắn chỉnh khớp vai dưới gây mê (MUA) và giải phóng bao khớp qua
nội soi khớp (ACR)
1. Kéo giãn khớp vai dưới gây mê (MUA): là một phương pháp trong
đó phức hợp dây chằng bao khớp vai bị xơ hóa, cản trở việc lấy lại
ROM, bị phá vỡ bằng cách di chuyển khớp vai qua ROM dưới gây
mê. Krall và cộng sự. Gợi ý rằng MUA là một phương pháp hiệu quả
để cải thiện chức năng ở bệnh nhân khớp vai thể đông cứng chịu nhiệt
ở giai đoạn II, xoay ngoài <50% so với bên đối bên và không đáp ứng
với tiêm corticosteroid nội khớp. Lưu ý: Không nên thực hiện MUA
cho các trường hợp tê cứng thứ phát khớp vai, những bệnh nhân này
phải trải qua giải phóng bao khớp nội soi (ACR) nếu cần.
Kỹ thuật: cánh tay của bệnh nhân được giữ bằng một đòn bẩy ngắn và
vai được di chuyển nhẹ nhàng theo cử động gập, dang sau đó là xoay
ngoài, xoay trong ở vị thế dang vai 90 ° (Hình 1 và 2). Tiếp theo,
khớp vai được xoay ngoài, xoay trong với cánh tay ngang ngực.
Những cử động này có thể dẫn đến rách bao xơ và dây chằng, thường
có thể cảm nhận được hoặc nghe thấy trong quá trình MUA.
Hình 1 a–c: MUA vai trái với 'cánh tay đòn ngắn'. Lưu ý: khi
dang vai 90°, đầu xương cánh tay được nâng đỡ để ngăn đầu dưới trật
ra ngoài khi tách bao dưới. Trong quá trình xoay ngoài ở vị thế vai
dang 90 °, xương bả vai được giữ cố định bằng tay NDT
Hình 2 a – c: MUA vai trái với 'cánh tay đòn ngắn' với cánh tay
xoay trong ở vị thế dang 90 °, thêm áp ngang vai và xoay ngoài với
cánh tay áp sát ngực. Trong quá trình xoay trong ở vị thế dang 90°,
xương bả vai phải được giữ cố định bằng tay NDT
Lưu ý: không cố gắng di động nếu cảm thấy 'vượt quá' phạm vi
chuyển động, và tốt hơn là thực hiện cử động tiếp theo thay vì dùng
quá nhiều lực để lấy lại chuyển động đó. Cuối cùng, lặp lại tất cả
chuyển động để xác nhận rằng tầm độ cuối đã đạt được. Nhiều người
điều trị ưa tiêm 40 mg triamcinolone và 10 ml vacaine 0,25% Bupi để
giảm đau sau phẫu thuật và nhiễm trùng. Nhiều người điều trị khác
cũng thích tiêm steroid và thuốc gây tê cục bộ sau MUA. Tuy nhiên,
bằng chứng cụ thể cho lợi ích tương tự vẫn còn thiếu.
Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết quả lâm sàng từ tốt đến xuất sắc lâu
dài sau MUA. Tuy nhiên, một số câu hỏi gây tranh cãi về MUA;
 chẳng hạn như thời gian, có hoặc không tiêm steroid, tính hiệu quả
của nó so với các phương pháp điều trị khác, bệnh nhân tiểu đường
đều được đề cập trong Bảng 2.
Bảng 2: Tóm tắt giữa các thông số gây tranh cãi liên quan đến
nắn chỉnh dưới gây mê (MUA) chẳng hạn như thời gian, có hoặc
không tiêm steroid, so sánh với phương pháp khác, so sánh hai thành
phần steroid thường được sử dụng và kết quả ở vai thể đông cứng của
bệnh nhân bị tiểu đường so với bệnh nhân bị tiểu đường.
Thông số Tài liệu Kết luận
1. Khoảng thời gian của Trì hoãn từ 6 đến 8 tháng
MUA (sớm hoặc chậm) trong khi vai ở giai đoạn
cuối bị
đóng băng. MUA sớm trong
giai đoạn đóng băng hoặc
giai
đoạn đông cứng có thể làm
trầm trọng thêm các triệu
chứng
2.Có hoặc không tiêm Không có sự khác biệt. Do
steroid trong khớp (sau đó, các tác giả khuyến nghị
MUA, trong phòng mổ) rằng bổ sung steroid không
có ích lợi gì
3. So sánh với các phương Không có khác biệt
pháp khác như vật lý trị
liệu; steroid..
4. Kết quả MUA ở bệnh -Bệnh nhân tiểu đường có
nhân tiểu đường so với kết quả kém
nhóm đối chứng -Không có sự khác biệt
-36% BN tiểu đường có thể
yêu cầu lặp lại MUA so
với 15% nhóm đối
-38% có nguy cơ MUA lặp
lại ở bệnh nhân tiểu đường
so với 18% ở nhóm đối
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng RCT.
Biến chứng của MUA: Y văn báo cáo tỷ lệ biến chứng tổng thể là
0,4% và tỷ lệ tái can thiệp là 14%. Mặc dù MUA cải thiện khả năng
gập và dang, giới hạn xoay trong ở giai đoạn sớm sau MUA vẫn là
một mối quan tâm vì các bác sĩ phẫu thuật thường tránh xoay cưỡng
bức trong MUA do sợ biến chứng. Mặc dù hiếm gặp, nhưng các biến
chứng khác nhau có thể xảy ra trong MUA, đặc biệt là khi đạt được
tầm vận động cuối như gãy xương cánh tay, rách chóp xoay, trật khớp
vai, chấn thương thần kinh và hội chứng đau cục bộ phức hợp(CRPS)
2. Giải phóng bao khớp qua nội soi khớp: Mặc dù tất cả các nghiên
cứu lâm sàng chất lượng cao đã không phát hiện ra bất kỳ ưu điểm
chính nào của ACR so với MUA, cuối cùng ACR đã nổi lên như một
lựa chọn phẫu thuật ‘ưu tiên' vì ACR cho phép giải phóng một cách
chính xác và có kiểm soát bao khớp và dây chằng dưới sự quan sát để
tránh được các biến chứng của MUA dưới cùng tác động của thuốc
mê. Hơn nữa, ACR cho phép bác sĩ phẫu thuật kiểm tra kỹ lưỡng và
điều trị “lâm sàng or Xquang bỏ sót” đi kèm tổn thương sụn, nhóm cơ
chóp xoay, ổ cối và khoang dưới mỏm cùng vai... Giống như MUA,
ACR nên được thực hiện trong khoảng thời gian từ 6 đến 8 tháng kể
từ khi bắt đầu đông cứng vai.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy kết quả tốt trong khoảng time ngắn,
trung và dài hạn cả về giảm đau lâu dài và tăng ROM ở ACR. So sánh
bệnh nhân tiểu đường với bệnh nhân không tiểu đường, một tổng
quan hệ thống gần đây kết luận rằng kết quả lâm sàng sau ACR là
thấp hơn (đau còn dư, giảm cử động) ở bệnh nhân tiểu đường so với
BN không bị tiểu đường và điều đó phải được giải thích cho bệnh
nhân trước khi thực hiện ACR.
Kỹ thuật: Dưới sự gây mê, nội soi khớp chẩn đoán được thực hiện từ
ống nội soi. Việc đi vào khớp thường khó khăn và phải cẩn thận khi
đưa ống thông dò “trocar” vào để tránh làm hỏng sụn khớp của xương
cánh tay hoặc ổ chảo. Thông qua ống nội soi tiêu chuẩn, RI và CHL
được giải phóng bằng thiết bị tần số vô tuyến (RFD), và viêm màng
hoạt dịch được loại bỏ nhẹ nhàng.
Do bao khớp gần dây thần kinh nách nên không được giải phóng bằng
phẫu thuật mà được phá vỡ bằng MUA nhẹ nhàng khi kết thúc phẫu
thuật. Tiếp theo, ống nội soi khớp sẽ chuyển sang khoang dưới mỏm
cùng vai (nếu có viêm or kết dính) sẽ bị loại bỏ. Như MUA, ACR nên
được thực hiện trong khoảng thời gian từ 6 đến 8 tháng kể từ lúc phát
hiện. Cuối phẫu thuật, ngườ phẫu thuật phải nhẹ nhàng di chuyển vai
theo mọi hướng để đảm bảo rằng toàn bộ bao khớp-dây chằng được
giải phóng.
Kiểm soát cơn đau và phục hồi sau MUA và ACR:
Kiểm soát cơn đau trong 2–3 tuần bằng cách sử dụng NSAID và túi
chườm đá là điều cần thiết để giảm đau. NDT phải tuân theo ngay sau
phẫu thuật và tiếp tục trong 4–6 tháng nhằm duy trì ROM. Chương
trình nên bao gồm ROM chủ động và thụ động cùng với ổn định
xương bả vai, sau đó là ROM chủ động kết hợp với các bài tập tăng
cường sức mạnh nhóm cơ chóp xoay, cơ bả vai và phục hồi chức năng
cốt yếu.
MUA với ACR: tài liệu chưa chứng minh được ưu thế lâm sàng của
ACR so với MUA. Một thử nghiệm ngẫu nhiên
có kiểm soát ưu thế thực dụng ba nhánh được xuất bản gần đây bởi
Rangan và đồng đội, kết luận rằng PT, MUA và ACR không vượt trội
hơn nhau trong điều trị FS kháng thuốc. Hơn nữa, Rangan và đồng
đội kết luận rằng ACR tốn kém hơn và có các tác dụng phụ nghiêm
trọng (4%) trong khi MUA có hiệu quả về chi phí. Tuy nhiên, trong
một đánh giá có hệ thống về 22 nghiên cứu (21 nghiên cứu ở cấp độ
IV), Grant và đồng đội kết luận rằng tỷ lệ biến chứng với một trong
hai phương pháp (MUA và ACR) là dưới 0,5%.
KẾT LUẬN
Bác sĩ lâm sàng phải điều tra và quản lý tất cả bệnh nhân, đặc biệt là
bệnh tiểu đường và rối loạn chức năng tuyến giáp cùng với việc điều
trị FS. Với sự sẵn có của bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp được đào
tạo cùng với các máy siêu âm tiên tiến, siêu âm có thể được coi là một
công cụ chính để chẩn đoán FS và loại trừ các rối loạn thứ phát thay
vì cho bệnh nhân chụp MRI ngay lập tức. Nói chung, kết hợp điều trị
bảo tồn có hiệu quả khá tốt ở hầu hết bệnh nhân FS với kết quả tốt
đến xuất sắc và phải được thử ít nhất 6-9 tháng trước khi bắt đầu bất
kỳ thủ thuật xâm lấn nào.