KHÁM CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT

CÁC LƯU Ý VÀ ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ

TS. BS Dương Quỳnh Chi

 01 04
CÁC Laser: LPI, Iridoplasty PT thấm xuyên thủng
(gonioplasty)/ (cắt bè CGM)l
traberculoplasty, SLT
PHẪU
02 05
THUẬT Mở bè,
mở góc tiền phòng
Các phương pháp phá
huỷ thể mi

GLOCOM 03 06
PT thấm không Đặt dẫn lưu nhân tạo
xuyên thủng (cắt MIGS
CMS)
PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC
HỎI – KHÁM BỆNH
§ Tình trạng toàn thân
§ Tiền sử bệnh tại mắt
§ Tình trạng nhãn cầu
§ Các chỉ số- XN liên quan
 HỎI BỆNH
Khai thác tình trạng toàn thân

§ Người già/ người trẻ/ trẻ em…

§ Khỏe mạnh/ Bệnh lý- Yếu

ütim mạch

ühuyết áp

üĐTĐ

üsuy thận…

§ Tiền sử dị ứng
 HỎI BỆNH
Khai thác tiền sử bệnh mắt

§ Tiền sử điều trị Glocom: thuốc/ laser / phẫu thuật

§ Tiền sử PT tại nhãn cầu khác: mộng, BVM đai độn hay CDK, lấy T3,
ghép GM…

§ Tiền sử chấn thương, viêm (VMBĐ, VKM …), bệnh lý tại mắt khác

(tắc mạch VM, BVM…)

§ Tiền sử dùng thuốc tra mắt

Khai thác tiền sử gia đình

KHÁM MẮT
KHÁMẮT
KẾT MẠC

§ Viêm, cương tụ?

§ KM tenon dày?

§ Sẹo mổ cũ?

üSẹo mổ mộng, BVM…

üSẹo mổ Glocom. Đánh giá vết mổ, đặc

điểm bọng thấm

§ Cạn cùng đồ?

 KHÁM MẮT
KHÁMẮT
GIÁC MẠC TIỀN PHÒNG

§ Phù, bọng biểu mô § Độ sâu: bt, nông, xẹp

§ Tủa viêm sau GM § Tyndal

§ Lắng đọng sắc tố ở nội mô GM, § Máu TP

h/a thoi Krukenberg? GÓC TIỀN PHÒNG

§ Loét GM § Đánh giá độ mở góc: 4-0

§ Loạn dưỡng GM (Fuchs…) § Lùi góc/ mắt chấn thương

§ BN đã ghép GM (ghép nóng) § Tân mạch, tổ chức xơ mạch

§ Chất giả bong bao

§ Màng nội mô
 KHÁM MẮT
KHÁMẮT
MỐNG MẮT ĐỒNG TỬ

§ Dày/ mỏng § Tròn/ giãn méo/ co dính bít ĐT

§ Kẹt MM; lỗ LPI chưa thủng § Mất sắc tố bờ ĐT: rải rác, toàn bộ

§ Viêm dính cũ (mặt trước T3, góc TP) § Bờ ĐT: bình thường/ có tân mạch/ chất

§ Tân mạch giả bong bao …

§ Teo tạo lỗ MM hay tổ chức hạt

§ Thoái hóa , xơ teo BMST hình nan hoa (dấu hiệu

Krukenberg)

§ U, nang MM thể mi...

§ Dị sắc MM, Không có MM

 KHÁM MẮT
KHÁMẮT
THỂ THỦY TINH

§ Kích thước: Bình thường/ To / Nhỏ (H/c Well-Marchesiani)

§ Đặc điểm:

üTrong/ đục/ phù

üLệch (chấn thương, H/c Marfan)

üLiên quan IOL: Mắt đã mổ lấy T3 ± IOL/ Mắt đặt IOL tiền phòng hoặc
IOL trên mắt còn T3/ Lệch IOL
KHÁM MẮT
KHÁMẮT
DỊCH KÍNH

§ Trong, vẩn đục (xuất huyết cũ, phù)

§ Dầu silicon NN, bóng hơi…

HẮC MẠC

§ U hắc mạc

VÕNG MẠC

§ Xuất huyết

§ Thiếu máu
 KHÁM MẮT
KHÁMẮT
ĐĨA THỊ

§ Kích thước: bt, to, nhỏ

§ Lõm teo đĩa thị: mức độ

§ Dấu hiệu mạch máu

§ Teo, xuất huyết cạnh đĩa thị…

HÌNH THÁI NHÃN CẦU: bình thường, nhỏ, to

CÁC CHỈ SỐ - XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN
1. Nhãn áp:

§ Điều chỉnh với thuốc

§ Bán điều chỉnh với thuốc

§ Không điều chỉnh với thuốc

2. Thị trường

3. OCT bán phần sau

4. Các XN khác

§ XN cơ bản (máu – NTTP)

§ Khám nội khoa

 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ THẤT BẠI PT
NGUY CƠ THẤP NGUY CƠ TB NGUY CƠ CAO

Glocom góc mở GBB Glocom sắc tố BN trẻ em, người trẻ

Cơ chế góc hỗn hợp CT đụng dập cũ, lùi góc Glocom tân mạch đang hoạt tính

Sau mổ Phaco đường rạch Sẹo KM sau mổ Phaco Viêm MBĐ đang hoạt tính
GM

Glocom tân mạch đã thoái triển tân Sẹo KM sau mổ trong bao, ngoài
mạch bao, phẫu thuật DK-VM

Glocom GĐ cấp, mạn tính Mổ lại, mắt kia thất bại

Mổ phối hợp với Phaco CT xuyên

BN trung niên Hội chứng ICE

 CÔNG TÁC
CHUẨN BỊ KHÁC
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC TRƯỚC PT

1. Duy trì thuốc: Thuốc huyết áp, ĐTĐ…

2. Thay đổi thuốc: theo yêu cầu của chuyên khoa (toàn thân/ tại mắt)

3. Ngừng thuốc: thuốc chống đông…

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC TRƯỚC PT
4. Sử dụng các thuốc:

§ Tra thuốc kháng viêm Steroid trước/ sau ngày mổ

§ ± Tra, uống thuốc kháng sinh dự phòng

§ Tra thuốc co đồng tử trước PT (Không sử dụng cho BN có mổ phối

hợp T3)

§ Hạ nhãn áp đường uống + tra → Khi NA không điều chỉnh với 2

đường này, sử dụng Manitol truyền TM (K dùng BN đang HA cao)
 CHUẨN BỊ TÂM THẾ BN
Thay đổi lối sống trước phẫu thuật

§ Nên ngừng hút thuốc càng sớm càng tốt trước mọi PT

§ Nên tránh uống rượu trong 48 giờ trước khi phẫu thuật

§ Khi BN cần gây mê, phải hướng dẫn BN nhịn ăn uống trước PT 6h

The Benefits of Quitting Smoking Prior to Surgery Cleveland Clinic. 3 reasons why smoking before surgery isn’t an option.
 CHUẨN BỊ TÂM THẾ BN
§ BN thông thường được vào BV hôm trước PT hoặc ngày PT, cần 1

người thân đi kèm để hỗ trợ và chăm sóc

§ Mang theo vật dụng thiết yếu (quần áo, 1 đôi dép, đồ vệ sinh cá nhân,

máy trợ thính (nếu sử dụng), các loại thuốc thông thường kể cả thuốc
hít, thuốc xịt ngoại trừ khi cần dừng thuốc trước khi PT.

§ Không nên mang đồ có giá trị hoặc quá nhiều tiền bạc đến BV;

§ Ăn và uống bình thường trừ khi BN được khuyên hạn chế đồ ăn nào

Quigley HA. Glaucoma: What every patient should know. Johns Hopkins Medicine
CÔNG TÁC CHUẨN BỊ
NGÀY PHẪU THUẬT
§Chuẩn bị BN
§ Cân nhắc kỹ thuật gây tê
§Lựa chọn các bước tiến hành PT
§Sử dụng thuốc/chất chống tăng
sinh xơ
 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

§ Hành chính:

üĐánh dấu mắt mổ

üBiển tên BN- tên PT sẽ thực hiện - PTV

§ BN được sử dụng thuốc theo y lệnh BS

§ Vệ sinh mắt sạch sẽ

 CÂN NHẮC KĨ THUẬT GÂY TÊ

Lý do:

BN glocom ± nguy cơ
cao mắc một số biến
chứng đe dọa thị giác,
vì dây TKTG đã bị và
dễ bị tổn thương.
 CÂN NHẮC KĨ THUẬT GÂY TÊ

§ Gây tê tại chỗ DKM vùng

đề xuất PT tạo bọng thấm

§ Tiêm 0,5 ml Lidocain 0,5%,

qua kim nhỏ (ví dụ: 27G)

§ Bệnh nhân được hướng

dẫn nhìn xuống dưới

Eke T “ Preoperative Preparation and Anesthesia for Trabeculectomy”. J Curr Glaucoma Pract 2016; 10(1):21-35.
 CÂN NHẮC KĨ THUẬT GÂY TÊ

§Gây tê tại chỗ DKM vùng PT cắt bỏ bè

§Sử dụng Tetracaine không chất bảo

quản đặt lên trần củng mạc trước khi đốt
điện/ đốt nhiệt
 LỰA CHỌN KĨ THUẬT GÂY TÊ

§ Thuốc tê Lidocaine 0,5%

không chất bảo quản được
đưa vào nội nhãn qua tiền
phòng, trước khi cắt bỏ
mống mắt
 § Chọn vị trí PT
CÂN NHẮC § Đặt chỉ cố định NC: cơ trực/ giác mạc
CÁC BƯỚC ?
TIẾN HÀNH PT § Tạo vạt KM: đáy cùng đồ/ đáy vùng
rìa …
§ Cắt bỏ Tenon, lớp thượng CM?
§ Sử dụng chất chống tăng sinh xơ?
§ …
§ Khâu vạt CM chỉ rút?
§ Khâu KM: 1 lớp, 2 lớp? Số mũi khâu?
 ĐẶT CHỈ CỐ ĐỊNH

Bin Li et al (2016, “Comparison of Superior Rectus and Peripheral Lamellar Corneal Traction Suture during Trabeculectomy” Curr Eye Res 41 (2),
215-21
 PHẪU TÍCH TẠO VẠT KẾT MẠC

Theventhiran AB et al (2021), “Fornix-based versus limbal-based conjunctival trabeculectomy flaps for glaucoma”, Cochrane Database Syst Rev, Aug 26;8 (8)
Quianqian W et al (2019( “Fornix-Based Trabeculectomy Conjunctival Closure Winged Sutures versus Modified Wise Closure” Opth Glaucoma
DOI:https://doi.org/10.1016/j.ogla.2019.04.005
SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG CHUYỂN HÓA
KINH NGHIỆM SỬ DỤNG THUỐC KCH

§ Nguy cơ thấp:
Áp 5FU trong PT (50mg/ml trong 5 phút)
§ Nguy cơ trung bình:
Áp MMC trong PT (0,2mg/ml trong 3 phút)
§ Nguy cơ cao:
Áp MMC trong mổ (0,4mg/ml trong 3 phút)
hoặc tiêm 5FU sau mổ (0,5mg/0,1ml)
 KINH NGHIỆM SỬ DỤNG CHẤT CHỐNG
TĂNG SINH XƠ KHÁC

§ Chất độn Collagen: ví dụ Ologen

ü Sử dụng Collagen đơn thuần
ü Sử dụng Collagen có tẩm thuốc KCH
§ Chất độn Heaflow
§ Chất độn màng ối
1. Cán bộ chuyên khoa
2. Phương tiện
3. Đánh giá trước PT
PHỐI HỢP CẮT BÈ CGM VỚI PT KHÁC
Phối hợp với PT glocom khác:
- Đặt van dẫn lưu TP (Mini-express, Esnoper…)
- Phối hợp PT cắt bè với mở bè trong Glocom bẩm sinh
Phối hợp với PT khác:
- Mổ T3 (Phaco/ lấy T3 ngoài bao)
CẮT BÈ CGM + ĐẶT VAN TP
CẮT BÈ CGM + MỞ BÈ

- PT cắt bè kết hợp mở bè an toàn và hiệu quả

trong bệnh glocom tiến triển NP với đường kính
GM ≥ 14mm
- Mandal và cs : NC 624 mắt/ 360 BN được PT
phối hợp CB+ mở bè từ 1/1990 - 6/2004 nhận
thấy: việc kiểm soát NA kéo dài có thể đạt được
với glocom tiến triển NP và 42% BN đạt được thị
lực bình thường
CẮT BÈ CGM + PHACO/ LẤY T3
THANK
YOU