GÂY MÊ PHẪU THUẬT TAI

MŨI HỌNG
PGS.TS Nguyễn Thị Thanh
Nguyên tắc chung
— Đường thở
◦ Bệnh lý TMH
◦ Chia sẻ với PTV
— BS GMHS và PTV TMH phải hợp tác
chặt chẽ với nhau
— Phải có kế hoạch B, bảo vệ an toàn
các dụng cụ đường thở, mắt BN
— Điều kiện PT tốt
Nguyên tắc chung
— Bệnh lý TMH gây ra
◦ Tắc đường thở trên
◦ Không thể tiếp cận đường thở
— PTV làm việc vùng TMH
◦ Di lệch, tắc nghẽn hoặc làm hư hỏng
dụng cụ đường thở
◦ Che tầm nhìn của BS GMHS với BN
◦ Hạn chế đường tiếp cận BN của GMHS
◦ Chảy máu trong đường thở
 Đặt NKQ khó trong TMH

— 10 đến 20 % (X10)

— 3 bối cảnh chính

◦ Khó nhìn thấy và thanh môn bình thường
◦ Thanh môn bị biến đổi (remaniées)
◦ Hẹp hay khối u lan rộng dưới thanh môn

— BS GMHS trong TMH thường là chuyên gia trong

đặt NKQ về mặt cấu trúc
Đánh giá sự thông thoáng đường thở
— Các dấu hiệu lâm sàng
◦ Khó thở thì hít vào
◦ Co kéo Nếu có
◦ Tiếng thở rít vô cảm
Mở khí quản dưới gây tê
◦ Các dấu hiệu về đêm tại chỗ ?
Đặt NKQ khó dự đoán được trong
TMH
— Chiến lược dự báo từ sớm
◦ Kế hoạch A và B (thích hợp theo hướng dẫn)
◦ Không có « công thức » phù hợp cho tất cả
các trường hợp
◦ Tránh ứng phó, thử dụng cụ
◦ Luôn luôn ghi nhớ : Cung cấp O2 (trước tất
cả…)

— Phẫu thuật viên có mặt trong PM

◦ Sẵn sàng thực hiện mở khí quản
◦ Sẵn sàng giúp đỡ
 Dự đoán đặt NKQ khó

— Xem hồ sơ TMH
◦ Loại tổn thương
◦ Soi thanh quản gián tiếp và nội soi hầu-thanh quản
◦ Bất thường giải phẫu (CT Scanner)
◦ Tổn thương sàn miệng Soi thanh quản

— Khám lâm sàng

◦ Tối thiểu: Mở miệng, Mallampati, khoảng cách giáp –
cằm
— Tìm tiền căn đặt NKQ khó
Dự đoán đặt NKQ khó
Thang điểm Arné
Đặc điểm Giá trị giản lược
Tiền căn đặt NKQ khó 10
Bệnh lý gây khó khăn 5
Triệu chứng hô hấp 3
Mở miệng > 5cm hoặc lệch khớp (subluxation) > 0 0
3,5 cm <Mở miệng < 5cm hoặc lệch khớp = 0 3
Mở miệng < 3,5 cm và lệch khớp < 0 13

Khoảng cách giáp – cằm < 6,5cm 4

Di chuyển đầu và cổ > 100o 0
Di chuyển đầu và cổ từ 80 đến 100o 2
Di chuyển đầu và cổ < 80o 5
Mallampati 1 0
Mallampati 2 2
Mallampati 3 6
Mallampati 4 8
Tổng cộng lớn nhất 48

Điểm >11 : Độ nhạy và đặc hiệu 93 %, Giá trị tiên đoán âm (VPN) 99
%, Giá trị tiên đoán dương (VPP) 34 %
Và như vậy…thang điểm tốt để loại trừ đặt NKQ khó
Arne, BJA 1998
 Dự đoán đặt NKQ khó trong TMH
Bảng 7. Giá trị tiên đoán của thang điểm giản lược khi điểm lớn hơn hoặc bằng 11 (điểm cắt dự đoán tốt nhất) trong
các nhóm phẫu thuật khác nhau: nghiên cứu ban đầu và nghiên cứu chuẩn hóa (validation) (95% độ lệch chuẩn trong
ngoặc đơn).
Dân số chung Phẫu thuật tổng quát PT TMH không ung thư PT TMH ung thư
NC ban đầu NC chuẩn NC ban đầu NC chuẩn NC ban đầu NC chuẩn NC ban đầu NC chuẩn
Tỷ suất đặt NKQ 4,2 3,8 2,0 2,5 3,5 3,4 12,3 15,7
khó (%)

Độ nhạy (%) 92 (80,8-97,8) 93 (80,1-98,5) 92 94 87 90 96 92

Độ đặc hiệu (%) 93 (91,7-94,6) 93 (91,4-94,5) 98 96 95 93 71 66

Giá trị tiên đoán 37 (28,4-45,3) 34 (25,2-42,7) 52 37 38 30 31 33

dương (%)

Giá trị tiên đoán 99 (99,0-99,9) 99 (99,1-99,9) 99 99 99 99 99 98

âm (%)

Tỷ lệ phân nhóm 7 7 2 4 5 8 26 30
sai (%)

Điểm cao nhất : 2 phần 3 dương giả

1 đến 2 % âm giả = 2 % đặt NKQ khó không
dự báo được
Arne, BJA, 1998
 Các phương pháp đặt NKQ
— Lưỡi đèn thông thường
— Cây dẫn (mandrin) mềm
— Lưỡi đèn thẳng
— Dụng cụ TMH ++ … và phẫu thuật viên TMH
◦ Lưỡi đèn thẳng, dụng cụ PCV, soi hạ thanh môn
◦ Soi thanh quản chuẩn bị sẵn (Laryngoscopie en
suspension)
◦ Dụng cụ soi phế quản cứng
— Nội soi ống mềm (giải phẫu bị biến đổi, xạ trị…)
◦ Nội soi ống mềm cho nhà vô địch (Fibroscopie pour un
champion)
— Ít có vai trò của mặt nạ thanh quản Fastrach
Xử trí đường thở
— Ống NKQ và mặt nạ thanh quản
— Ống NKQ thông thường
— Ống tạo hình sẵn (RAE) ít cản trở
phẫu trường
— Ống RAE miệng (mặt vát nam) < ống
RAE mũi (mặt vát bắc)
— MNTQ lò xo:
◦ Bảo vệ đường thở, giảm BC đặt NKQ
◦ cản trở phẫu trường, di lệch
 Đặt NKQ qua mũi
— Chỉ định :
◦ Phẫu thuật trong miệng
◦ Phẫu thuật vùng hàm dưới
◦ Rộng hơn: phẫu thuật xương hàm nếu có kiểm tra
chu phẫu khớp nhai

— Khó khăn :
◦ Cấu trúc hình nón
◦ Hệ thống mạch máu
Thuốc co mạch: Xylo 5% + Naphazoline
Cấu trúc hình nón
Trục của hốc
mũi vuông góc
với vùng mặt
 Xoay bàn tay (như cú trái
tay trong đánh bóng bàn)

Kềm Magill
Nâng lưỡi đèn về phía
trước với 1 góc 45o

Adnet et Coll Afar, 2003; 60s

Tự thở hoặc thở máy
— Không cần giãn cơ liên tục cho phần
lớn PT TMH
— Đa số BS GMHS thích tự thở, quan
sát tự thở qua di động bóng dự trữ
— Nếu tự thở qua NKQ, nên chọn
mivacurium thay vì succinylcholine để
đặt NKQ
◦ Iiều cao propofol và alfentanil/
remifentanil; hoặc gây mê hô hấp sâu
Rút NKQ mê nông hoặc mê sâu
— Máu đọng tại hầu họng, mũi hầu (sau
lưỡi gà) → hít vào phổi sau rút NKQ
◦ Hút sạch bằng ống hút mũi, hoặc
Yankauer xoay
— Rút gạc chèn họng, hút sạch vùng hầu
dưới đèn soi thanh quản trực tiếp
— Co thắt thanh quản sau rút NKQ
◦ Do dụng cụ
◦ Do máu
Rút NKQ mê sâu
— Tốt nhất là khi BN tự thở
— Cuối cuộc mổ: tăng độ mê với thuốc
mê hô hấp, FiO2 100%
— Hút sạch vùng hầu
— Đặt canule miệng
— Xoay BN nằm nghiêng, đầu thấp (tự
thế amiđan), BN có thể ho, ngừng thở
— Khi BN thở đều → Rút NKQ
Rút NKQ mê sâu
— Giữ BN ở tư thế này đến khi phản xạ
đường thở phục hồi
— ĐD phòng hồi tỉnh có kinh nghiệm
— BS GMHS sẵn sàng can thiệp
— Tiếp tục hút liên tục qua ống hút luồn
qua canule Guedel
Rút NKQ mê nông
— Trên BN thở máy
— Hút sạch vùng hầu
— Hóa giải giãn cơ, tắt thuốc mê hô hấp
— Rút NKQ khi phản xạ thanh quản phục
hồi
— Sau rút NKQ, BN có thể ho, bứt rứt
◦ → giảm bằng cách cho opioid
— CĐ: đường thở khó, thở kém
Bảo vệ đường thở trên trong mổ
◦ Chèn gạc vùng hầu sau (Packing)
– Bảo vệ : - tiết nước bọt, máu
- dịch rửa
- mảnh xương hoặc răng
– Tham gia dự phòng nôn ói
– Tham gia cố định ống NKQ
◦ mèches dùng trong phẫu thuật tuyến tiền liệt
◦ Bông gòn
– Rút ra trước khi rút NKQ hoặc trước khi chuyển BN sang
phòng hồi tỉnh

Sợi chỉ nhắc nhớ bắt buộc +++

Cố định ống NKQ

— Băng keo dán có thể :

◦ Cản trở phẫu thuật viên
◦ Bị rời ra do bị ẩm

— Nếu cần cố định, sử dụng :

◦ Dây cố định vòng qua đầu
◦ Chỉ cố định vào vách mũi nếu đặt qua
mũi
◦ Chỉ cố định vào răng nếu đặt qua miệng
Bảo vệ mắt là bắt buộc

◦ Nước mắt nhân

tạo
◦ Gel nước mắt 1
liều
◦ Khép mí mắt thật
tốt
◦ Khâu mí mắt
(tarsorraphie) nếu
cần
 Vị trí đầu
— Gối tròn kê đầu
— Hoặc thanh gắn
kê đầu (têtière)
— Khi di chuyển đầu
Chúng ta kiểm tra
không có kéo
căng ống nội khí
quản
 Trải khăn mổ

— Khi trải khăn mổ:

◦ Đảm bảo không bị dính vào ống
NKQ

— Khi tháo khăn mổ :

◦ Thận trọng ++
Theo dõi trong mổ

— Theo dõi kiểm báo hệ thống ống

◦ Tuột ra
– Báo động áp lực thấp
– Phế dung ký
– Thán đồ
◦ Gập ống
– Báo động áp lực cao
GÂY MÊ CẮT AMIĐAN
Cắt amygdale
 Cắt amygdale
— Tư thế Rose (gối chèn dưới vai)
— Đặt NKQ với ống định dạng sẵn qua miệng
— Cố định ống NKQ ở giữa
— Chú ý di lệch NKQ, gập khi PTV đặt dụng cụ mở
miệng Boyle-David
— Thuốc chống nôn: dexamethasone hoặc
ondansetron
— Rút NKQ tư thế nằm nghiêng, đầu thấp, canule
Guedel
 Cắt amygdale: sau mổ
— Nguy cơ chảy máu sớm đòi hỏi theo dõi tối thiểu
2 giờ tại phòng hồi tỉnh và 4 giờ tại trại
— Có thể ngoại trú (> 3 tuổi, không ngáy)
— Giảm đau gđ đầu: morphine, fentanyl , sau đó
paracetamol/NSAID, morphine uống
— Có thể dùng dexmedemotadine
Vi phẫu tai và phẫu thuật mũi xoang

— Giảm chảy máu

◦ Tê thấm với
◦ Tránh tăng huyết áp (gây mê sâu)
◦ …nhưng tránh tụt huyết áp
◦ Tư thế nửa ngồi đầu cao nhẹ (15°)

— Chèn gạc nếu phẫu thuật mũi xoang

— Ngưng N2O nếu ghép màng nhĩ
 Phẫu thuật ung thư
(carcinologique)

— Cắt miệng-hầu qua xương hàm dưới (BPTM)

◦ Cắt xương hàm dưới, xoay vạt da (lambeau), mở khí quản
trong mổ
— Cắt thanh quản bán phần hay toàn phần (mở khí
quản)
◦ +/- cắt vùng hầu
— Cắt vùng hầu

— Nạo hạch :
◦ Chức năng hoặc
◦ Toàn bộ (hy sinh cơ ức đòn chũm và khâu TM cảnh trong)
 Phẫu thuật ung thư

— Tay dọc theo thân

— Gối kê dưới vai
— Ống NKQ qua mũi nếu mở khí quản lúc cuối cuộc
mổ đối với cắt miệng hầu qua xương hàm dưới
(BPTM)

— Ống NKQ được cố định phía trước đầu và có thể

tiếp cận để dễ rút với :
◦ Canule Montandon
◦ Canule mở khí quản
Canule Montandon
Canule shiley
Phẫu thuật ung thư – Các thì phẫu thuật

— Nạo hạch : 1 giờ mỗi bên

— Mở khí quản : 5 phút trước khi rút NKQ à FiO2 = 1
— Đặt canule Montandon
◦ Số Ch 36 hoặc 39 nếu ống NKQ số 8
◦ Số Ch NKQ số 7-7,5
— Cắt khối u : 3 giờ
◦ Nguy cơ chảy máu trong BPTM > cắt thanh quản
◦ Cầm máu
◦ Xoay vạt da nếu BPTM
◦ Đóng vết mổ
— Đặt canule Shiley
◦ 5 phút trước khi thay => FiO2 = 1
 Phẫu thuật ung thư
— Tỉnh mê : cho thở tự nhiên qua mở khí quản

— Phòng hồi tỉnh : 24 giờ

◦ Mở khí quản, vạt da, giảm đau, sonde dạ dày

— Giảm đau :
◦ Paracétamol, néfopam, PCA morphine,
 Viêm mô tế bào hàm – mặt
— Viêm mô tế bào vùng hàm dưới có khuynh
hướng lan rộng rất mạnh
— Thông thường, cứng hàm sẽ hết dưới gây mê
toàn diện
— Chọn lựa kỹ thuật dựa trên hướng dẫn về
nguy cơ thông khí qua mặt nạ khó
— Khó khăn lớn nhất = thâm nhiễm sàn miệng
 Viêm mô tế bào hàm – mặt
Bảng. Nguy cơ thông khí qua mặt nạ khó và đặt NKQ khó theo vị trí
của viêm mô tế bào, độc lập với việc có các tiêu chuẩn dự báo thông
khí qua mặt nạ khó và đặt NKQ khó theo Hội nghị Chuyên gia, cũng là
một nguy cơ lớn

Vi trí Thông khí qua Đặt NKQ khó

masque khó
Sàn miệng + +
Hàm dưới +
Hàm trên - -
Gây mê và nội soi TMH
Bối cảnh phẫu thuật
— Nội soi thanh quản chẩn đoán (< 15
phút)
— Nội soi thanh quản điều trị
◦ Vi phẫu (dây thanh âm)
◦ Laser

— Bệnh lý ung thư

◦ Thuốc lá, rượu, suy dinh dưỡng
◦ Tắc nghẽn đường thở trên (u, di chứng
điều trị)
Nội soi lớn (Pan-endoscopie)
— Đặc điểm thủ thuật:
◦ Thời gian ngắn
◦ Kích thích đau mạnh
◦ Khởi đầu và kết thúc đột ngột

— Đòi hỏi
◦ Gây mê sâu
◦ Ổn định huyết động
◦ Tính hồi phục
 Những thách thức trong gây mê

— Thủ thuật kích thích phản xạ

— Khởi đầu và kết thúc đột ngột
— Bất động ?

Chọn lựa thuốc

◦ Thời gian tiềm phục nhanh
◦ Thời gian tác dụng ngắn
Những thách thức trong gây mê
— Tắc nghẽn đường thở trên
— Thoải mái trong phẫu thuật

— Phương pháp
◦ Tự thở
– Dự trù phương pháp cung cấp Oxy nếu ngưng
thở
◦ Thông khí kiểm soát
– Ống nhỏ (N° 6)
– Hệ thống thông khí Jet
 Bộc lộ thanh quản
The picture can't be displayed.

Đặt NKQ và thông khí qui ước

The picture can't be displayed.

Ống thông (stylet) Jet và

thông khí jet

The picture can't be displayed.

Qua khí quản (jet)
hoặc tự thở

Kỹ thuật vô cảm phụ thuộc phương pháp thông khí chọn lựa
Tự thở
— Nguy cơ ngưng thở, thiếu O2 máu
— Cân bằng « tinh tế » giữa tự thở
« hiệu quả » và bất động dây thanh
âm
— Cần có kinh nghiệm
 Tiêu chuẩn chọn lựa : thời gian tiềm phục của
thuốc

propofol Alfentanil
thiopental 40
Rémifentanil (40 tuổi)
60
Rémifentanil (80 tuổi)
Ce (% Cp max)

étomidate

Ce (% Cp max)
30 Fentanyl
40 Sufentanil
20
20
10

0 0
0 2 4 6 8 0 2 4 6 8
Thời gian (phút) Thời gian (phút)
 Vô cảm ổn định: nhiều giải pháp!
EC95 / MAC thuốc mê

Quá nhiều thuốc mê

Hiệp đồng tối đa :
Nồng độ tối thiểu của 2 thuốc

Quá nhiều thuốc phiện

Nồng độ thuốc phiện

Chọn lựa thuốc = thuốc mê tĩnh mạch
— Propofol
◦ Thời gian tiềm phục (50 giây), thời gian tác dụng
ít bị ảnh hưởng bởi thời gian sử dụng < 30 phút
◦ Gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích (AIVOC)
— Tác dụng làm dãn cơ vùng thanh
quản (Mc Keating Anaesthesia 1988)
— Ưu thế được chứng minh là hơn :
◦ Thiopental (Mustola Anaesthesia 1995)
◦ Etomidate (Degrood Anaesthesia 1987)
Propofol và rémifentanil truyền liên tục
— Có thể là giải pháp tốt
— Gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích ++
◦ Propofol 3 - 4 µg.ml-1
◦ Remifentanil 1 - 3 ng.ml-1

— Giảm liều nếu :

◦ BN lớn tuổi, bệnh phối hợp, chờ đợi …
— Điều chỉnh liều phù hợp theo kích thích
phẫu thuật, theo thông khí
 Lợi ích của gây mê tĩnh mạch theo
nồng độ đích với nội soi lớn
(panendoscopie)

— Gây mê TM theo nồng độ đích so với tiêm

thuốc bằng tay :
◦ Giảm các cử động khi soi thanh quản
◦ Ổn định huyết động tốt nhất
◦ Giảm số lần ngưng thở hậu phẫu
◦ Rút ngắn thời gian hồi tỉnh
– Billard V. Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16:250-273.
– Passot S. Anesth Analg 2002; 94:1212-6
 Nếu không gây mê TM theo
nồng độ đích
Bảng - Phác đồ sử dụng Propofol để duy trì nồng độ hằng định (theo Roberts)

Tình huống lâm sàng Tự thở hay thông khí Tự thở + kích thích hoặc
kiểm soát + morphine thông khí kiểm soát +
liều cao morphine liều thấp
Nồng độ mong muốn (μ.mL-1) 3,5 5
Bolus ban đầu (mg.kg-1) 1,0 1,5
Liều duy trì (mg.kg-1.h-1) từ 0 10 15
đến 10 phút
Liều duy trì (mg.kg-1.h-1) từ 10 8 12
đến 20 phút
Liều duy trì (mg.kg-1.h-1) > 20 6 9
phút
 Liều lượng thuốc phiện
Thuốc phiện Alfentanil Remifentanil Remifentanil
(40 tuổi) (80 tuổi)
Nồng độ đích tại vị trí tác 50 3 3
dụng (ng/ml)
Bolus ban đầu (μg/kg) 6 0,73 0,73
Liều duy trì (μg/kg/phút) từ 0 0,8 0,14 0,12
đến 10 phút
Liều duy trì (μg/kg/phút) từ 10 0,8 0,12 0,10
đến 20 phút
Liều duy trì (μg/kg/phút) > 20 0,4 0,12 0,10
phút
 Phác đồ của Viện Gustave
Roussy
— Propofol 4 µg / ml
— Rémifentanil 0,5 µg/kg sau đó 0,3 µg/kg/phút
— Mục đích : huyết áp tâm thu đo mỗi 2 phút,
quan sát vùng thanh quản tốt và cử động
— Giảm nồng độ khi huyết áp tâm thu < 120
mm Hg
 Nội soi TMH và đặt NKQ
— Sonde vi phẫu thanh – khí quản (MLT) 4
đến 6 mm
— Dự phòng tăng ứ khí động học
(hyperinflation dynamique) ở BN khí phế
thũng
◦ ê tần số thở, éTthở ra, êVt
— Thường cho phép thực hiện thao tác
— Có thể dùng thuốc mê halogen
 Các đường vào của thông khí Jet
tần số cao (JVHF)
Đường liên sụn nhẫn – giáp

Thông khí
qua kênh bên
của đèn soi
thanh quản

Cathéter mũi
– khí quản

JVHF : Jet ventilation haute fréquence

Thông khí qua thanh môn
 Nắp thanh môn
Xương móng

Sụn giáp

Dây thanh âm
Màng nhẫn – giáp

Sụn nhẫn

Trachée
Chọc qua màng nhẫn – giáp
Thông khí Jet
— Thông khí qua màng nhẫn – giáp
◦ Đặt NKQ khó: đúng chỉ định
◦ Catheter ngắn : Cook 14G
◦ Catheter mạch máu dài với nòng (désilet) 14G:
Đặt 10 đến 13 cm (2 cm cách carène)
◦ canule Ravussin 13G

— Biến chứng : TỔN THƯƠNG DO ÁP LỰC

◦ Tràn khí màng phổi 1%
Catheter
xuyên khí quản
COOK
Canule Ravussin
 Quan sát thanh quản (thông khí qua khí quản)

Cathéter
Thông khí xuyên khí quản
qua màng nhẫn – giáp
Máy bơm khí Jet - Acutronic MISTRAL

Không có máy bơm khí thích hợp : Không thông

khí Jet tần số cao (JVHF)
 Thông khí Jet

— Điều chỉnh máy bơm khí để nội soi TMH

◦ Áp lực làm việc : giữa 2,5 và 4 Barr

◦ Thời gian hít vào : 20 đến 30 % chu kỳ
◦ Tần số : 150/phút
◦ FiO2 : - thường : =1
- nếu laser : = 0.30 (không dùng N2O)
Lưu thông số áp lực khí quản * và di chuyển
của lồng ngực khi có tắc nghẽn đường thở
trên dưới thông khí jet

Bourgain JL, BJA 1990

* Cuối thì thở ra

 Phẫu thuật laser
— Điều trị khối u nhỏ và hẹp đường thở trên
— Nguy cơ cháy => FiO2 < 40%, không dùng N2O,
không bắc cầu (Bypass)

— 2 kiểu thông khí :

1/ đặt NKQ
– Ống kim loại “ống nước” ("tuyau de douche") không
có bóng chèn
– Ống bao bọc bởi film nhôm
– Ống có 2 bóng chèn bơm nước muối sinh lý
2/ Thông khí Jet xuyên khí quản hay xuyên màng
nhẫn – giáp (ICT)
Ống nội khí quản cho phẫu thuật laser
Chấn thương hàm mặt
— Đơn giản
◦ Gãy xương mũi
◦ Gãy xương hàm dưới
◦ Gãy xương ổ mắt.

— Hoặc phức tạp

Afar 2011, p 521

Chấn thương hàm mặt và đường thở

— Nguy cơ đặt NKQ khó tăng cao

— Đặt NKQ với khởi mê nhanh nếu cấp cứu
(xem thêm Khuyến cáo SFAR)

— Nếu cố định xương hàm :

◦ Đặt NKQ qua mũi (ngay cả nếu có vỡ sàn sọ)
— Phẫu thuật chỉnh sửa kéo dài
◦ Cố định ống NKQ bằng chỉ thép vào răng
 Chấn thương hàm mặt và đường thở

— Tư thế nằm ngửa và/hoặc gây mê

◦ Khả năng bị tụt lưỡi (glossoptose) nếu gãy xương
hàm dưới 2 bên

— Nếu cứng hàm, phân biệt

◦ Kẹt do co thắt cơ hàm
– Có thể đặt NKQ sau propofol +/- dãn cơ
◦ Kẹt cơ học do lún xương gò má
– Không thể mở miệng
– Hồi tỉnh và đặt NKQ dưới nội soi