NHÃN ÁP ĐÍCH – CÁCH ĐO NHÃN

ÁP – SOI GÓC TIỀN PHÒNG

THS.BS LÊ NHẬT MINH

1
SOI GÓC TIỀN PHÒNG

2
TỔNG QUAN

 Góc tiền phòng không thể nhìn thấy trực tiếp qua giác
mạc vì ánh sáng phản chiếu từ góc tiền phòng đến
mặt sau giác mạc bị phản xạ lại toàn phần.
 Kính SGTP có vai trò xóa bỏ mặt phân cách giác mạc-
không khí, thay bằng 1 mặt phân cách giác mạc- kính
có công suất khúc xạ lớn hơn công suất khúc xạ giác
mạc, nhờ đó, ánh sáng từ góc tiền phòng tiếp tục
truyền thẳng xuyên qua giác mạc đến mắt người xem

3
LỊCH SỬ

 Năm 1907, Trantas lần đầu tiên khám được

góc tiền phòng trên bệnh nhân bị giác mạc
hình cầu và ông cũng đã giới thiệu thuật ngữ
“Soi góc tiền phòng” (SGTP).
 Năm 1914, Salzmann giới thiệu công cụ kính
SGTP để khám góc tiền phòng.
 Năm 1938, Goldmann giới thiệu lăng kính
SGTP (gonioprism). Và cùng năm, Barkan
xuất bản cuốn sách về vai trò của SGTP
trong điều trị glaucoma.
4
5
NGUYÊN LÝ SOI GÓC TIỀN PHÒNG

 Để soi góc tiền phòng trực tiếp ở mắt bình

thường là không thể được
 Ánh sáng từ mặt phân cắt của mống mắt – giác
mạc khi tới mặt phân cắt của nước mắt – không
khí sẽ bị phản xạ toàn phần

 Nếu ánh sáng từ trong mắt đi tới giác mạc với

góc rộng hơn 60 độ, ánh sáng sẽ đi ra ngoài
mắt và vùng bè sẽ thấy được
 Điều này rất hiếm, nó có thể xảy ra ở bệnh nhân
giác mạc hình chóp, cận thị nặng hoặc giác mạc
hình cầu.
6
SGTP TRỰC TIẾP

- Cung cấp hình ảnh trực tiếp của góc tiền phòng cho người khám
- Một số loại kính soi góc trực tiếp như: Kính Koeppe, Kính Huskin- Barkan
 Ưu điểm:
 Người khám dễ dàng xoay trở, thay đổi tư thế khám cho thuận tiện nhất.
 Dùng dễ dàng cho bệnh nhân gây mê hoặc trẻ em.
 Cung cấp góc nhìn rộng, bao quát và trực diện hơn phương pháp gián tiếp.
 Khuyết điểm:
 Quang trường thường bị ảnh hưởng bởi ánh sáng phản xạ từ giác mạc.
 Tốn nhiều thời gian thực hiện.
 Các chế độ chiếu đa dạng của đèn sinh hiển vi bị hạn chế khi sử dụng với kính SGTP
trực tiếp.
7
Kính Koeppe

Kính Huskin- Barkan

8
 Cách thực hiện:
 Bệnh nhân nằm ngửa mắt nhìn thẳng lên trời.
 Nhỏ tê tại chỗ, bôi nước muối sinh lý hoặc methyl cellulose trên
giác mạc để loại trừ khoảng không khí giữa kính và giác mạc.
 Người khám một tay cầm chắc kính, tay còn lại cầm đèn sinh hiển
vi cầm tay và quan sát góc tiền phòng qua kính.
 Người khám tự di chuyển 360 độ để quan sát hết toàn bộ cấu trúc
góc tiền phòng ở các hướng.

9
SGTP GIÁN TIẾP:
 Ánh sáng từ góc tiền phòng truyền đến bề mặt lăng kính bên trong kính SGTP và
phản xạ lại vào mắt người khám. Như vậy, hình ảnh thấy được là ảnh của góc
tiền phòng phía đối diện với lăng kính. Kính được dùng chung với đèn sinh hiển
vi để bàn.

10
 SGTP gián tiếp không ấn:
 Dành cho kính có bề mặt tiếp xúc lớn hơn bề mặt giác mạc
 Bệnh nhân ngồi vào bàn khám sinh hiển vi với tư thế giống như khi khám
mắt bình thường.
 Nhỏ thuốc tê tại chỗ cho mắt cần khám.
 Bôi gel cellulose lên bề mặt kính.
 Áp kính vào giác mạc bệnh nhân và giữ vững.
 Chiếu đèn khe góc 60 độ, khe sáng rộng trung bình vào lăng kính bên
trong kính.
 Quan sát cấu trúc góc tiền phòng qua lăng kính.
 Hình ảnh thu được là ảnh của góc tiền phòng phía đối diện với lăng kính.
 Các loại kính: Golmann 1 gương, Goldmann 3 gương, Allen Thorpe
11
 SGTP trực tiếp có ấn: dành cho kính có bề mặt tiếp xúc nhỏ
hơn bề mặt giác mạc
 Các bước khám giống như khám không ấn. Tuy nhiên, cái khác
là sau khi quan sát góc tiền phòng không ấn, ta tác động một
lực nhỏ vuông góc với bề mặt giác mạc, rồi quan sát sự thay
đổi của góc tiền phòng khi ấn. Ghi nhận cả 2 kết quả vào bệnh
án.
 Các loại kính:
− Zeiss 4 gương: cho phép quan sát 4x4 độ của góc tiền phòng
mà không cần xoay kính, bề mặt tiếp xúc giác mạc có đường
kính 9mm.
− Sussmman 4 gương: giống kính Zeiss nhưng không có tay
cầm.
− Posner 4 gương: giống Zeiss nhưng làm bằng nhựa tổng hợp. 12
 Ưu điểm
• Dễ dàng thao tác
• Quan sát được 1 lúc 4 góc
phần tư của góc TP
• Lợi dụng được khả năng chiếu
sáng của sinh hiển vi
• Có thể ấn giúp quan sát được
sự thay đổi của cấu trúc góc
như dính, lạc chỗ…
• Loại kính SGTP có ấn không
cần dùng gel nên giúp quan
sát góc tiền phòng cũng như
đáy mắt dễ dàng hơn
Khuyết điểm
• Khó thực hiện nếu chưa được
huấn luyện kĩ
• Hình ảnh gián tiếp qua lăng
kính dễ gây nhầm lẫn
• Có thể gây mở góc nhân tạo
khi người khám vô tình ấn lên
giác mạc
13
CÁC CẤU TRÚC CỦA GÓC TIỀN PHÒNG

 Đường Schwalbe
 Vùng bè
 Cựa củng mạc
 Dải thể mi
 Các cấu trúc khác

14
ĐƯỜNG SCHWALBE:
 Là cấu trúc phía trước nhất của góc tiền phòng
 Rộng khoảng 50-100 um
 Là nơi tận cùng của giác mạc, chỗ màng Descemet tận hết ở vùng
rìa.

Nghiệm pháp “Corneal wedge”:

đèn khe chế độ phóng đại cao,
khe hẹp và sáng nhất, thì
đường Schwalbe là nơi giao
nhau của 2 tia sáng đèn khe
quan sát được trong góc tiền 15
phòng.
VÙNG LƯỚI BÈ

 Nằm giữa đường Schwalbe phía trước và cựa củng

mạc phía sau, rộng khoảng 600 um.
 Thường phẳng mịn ở trẻ em và sần sùi, phủ sắc tố
nhiều theo tuổi.
 Có 2 phần: phần không chức năng, không sắc tố ở
phía trước và phần sắc tố phía sau, phủ lên ống
Schlemm, nơi thủy dịch được dẫn lưu khỏi tiền phòng.

16
CỰA CỦNG MẠC
 Là phần trước nhất và nhô ra của củng mạc, nằm ngay
sau vùng lưới bè, có đặc điểm: hẹp, sáng màu, dạng
băng.
 Giới hạn sau của vùng bè
 Bám vào thể mi (cơ thẳng của thể mi)
 Có thể bị che khuất bởi : dải (tua) mống mắt, PAS, sắc tố

17
DẢI THỂ MI
 Nằm ngay phía sau cựa củng mạc, màu hồng đậm hoặc nâu.
 Dải thể mi là nơi nối tiếp của mống mắt vào thể mi mà ta quan sát được
trong lúc SGTP.
 Dải thể mi rộng hay hẹp phụ thuộc vào trị trí chân mống mắt bám vào
 Dải thể mi thường rộng trên mắt cận thị và hẹp trên mắt viễn thị
 Đôi khi có 1 số thành phần xuyên qua (vòng động mạch mống mắt)

18
CÁC CẤU TRÚC KHÁC:
 Tua thể mi: rất thay đổi, là sự dài ra của dải thể mi và vươn lên phía
trước, không dính vào các cấu trúc khác và không ảnh hưởng,
không thay đổi kết quả SGTP

19
20
PHÂN BIỆT GIỮA DẢI MỐNG MẮT VÀ DÍNH
MỐNG MẮT (PAS)
• Dải rộng
• Mảnh
• Bám vào cựa củng mạc • Bám qua cựa củng mạc
• Theo lõm theo góc tiền phòng • Bắt ngang qua góc tiền phòng
• Quan sát được cấu trúc phía dưới
• Khi ấn giác mạc dải MM di chuyển • Không quan sát được cấu trúc phía dưới
theo • Khi ấn giác mạc không di chuyển theo
• Dải MM sẽ bị đứt khi có lùi góc
• Không bị đứt khi có lùi góc

21
MẠCH MÁU BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG

• Dày • Mỏng
• Đi theo vòng tròn • Đi theo vòng tròn
• Không chia nhánh • Chia nhánh
• Không bắt qua cựa củng mạc • Bắt ngang qua cựa củng mạc

22
ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA SGTP

 Phân biệt glaucoma góc mở và góc đóng

 Chẩn đoán glaucoma thứ phát: lùi góc tiền phòng,
viêm màng bồ đào…
 Chẩn đoán u bán phần trước
 Phát hiện sớm vòng Kayser Fleischer
 Để quyết định laser mống mắt chu biên, mở góc tiền
phòng hay cắt bè củng mạc trong điều trị glaucoma
góc đóng.

23
HẠN CHẾ CỦA SGTP

 Không thực hiện được trên mắt đang viêm nhiễm,

rách, thủng nhãn cầu
 Hạn chế quan sát: giác mạc phù, xuất huyết tiền phòng
 Nhỏ dãn đồng tử làm kết quả sai lệch
 Biến chứng thường gặp: trầy biểu mô giác mạc

24
PHÂN ĐỘ GÓC TIỀN PHÒNG TRONG SGTP
Độ Độ rộng góc Tên gọi góc Khả năng đóng Cấu trúc thấy
(độ) được qua SGTP

IV 35-45 Mở rộng Không Thấy toàn bộ

cấu trúc góc

III 20-35 Mở Không Đường

Schwalbe đến
cựa củng mạc

II 20 Hẹp vừa Có thể Đường

Schwalbe và
lưới bè

I 10 Rất hẹp Cao Chỉ thấy đường

Schwalbe

0 0 Đóng Chắc chắn Không

25
:Phân độ góc tiền phòng theo Shaffer
Phân độ góc tiền phòng theo Shaffer
26
27
CÁCH ĐO NHÃN ÁP

28
29
NHÃN ÁP KẾ

30
NHÃN ÁP KẾ ĐÈ DẸT

 Dựa trên định luật IMBERT-FICKS

 Áp suất (P) của một khối chất lỏng được bao bọc trong một
quả cầu tỷ lệ thuận với lực (W) cần thiết để làm phẳng một
diện tích (A) của quả cầu.

W = PA

31
 • Độ dày giác mạc từ 0.5 – 0.6
•Bề dày mỏng
mm
•Có độ đàn hồi tốt
• Ít đàn hồi
•Bề mặt khô
• Bề mặt ướt ( phim nước mắt)
•Lực duy nhất tác dụng lên là lực
• Ít đàn hồi ( đặc tính cơ sinh
từ mặt phẳng
học của giác mạc)

32
33
34
 Khi đè dẹt vùng giác mạc diện tích 7.35mm2 thì hệ số
rắn chắc của giác mạc và lực căng bề mặt phim W + s = PA + b
nước mắt được triệt tiêu

W = PA

35
 CÁC LOẠI NHÃN ÁP KẾ ĐÈ DẸT

 Nhãn áp kế Goldmann
 Nhãn áp kế Perkins
 Nhãn áp kế Draeger
 Nhãn áp kế Mackay-Marg, Tono-pen
 Nhãn áp kế hơi
 Nhãn áp không tiếp xúc
 Nhãn áp kế Ocuton
 Nhãn áp kế Maklakow

36
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

 Nhãn áp kế Goldmann được lần đầu tiên

giới thiệu vào năm 1957 bởi Hans
Goldmann và Theo Schmidt
 Nguyên mẫu của nhãn áp kế đè dẹt trên
1 vùng diện tích nhất định

37
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

38
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

 Các bước thực hiện

 Giải thích mục đích và quy trình thực hiện cho bệnh nhân
 Không nên uống chất có cồn hoặc quá nhiều nước trước khi thực hiện 2 giờ
 Tháo kính tiếp xúc
 Nhỏ tê
 Nhuộm fluorescein

39
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

 Điều chỉnh cân nặng 1g

 Điều chỉnh đầu lăng kính về vị trí 00
 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân đúng

40
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

 Ánh sáng trong phòng không được quá sáng ‘mờ’

 Góc giữa thị kính và đèn chiếu khoảng 600, khe sáng
rộng nhất
 Dùng đèn lọc Cobalt blue

41
42
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

43
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

44
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

45
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

46
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

47
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN
 ‘end point’

48
49
50
51
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

 Nguyên nhân gây sai số kết quả đo

 Giác mạc mỏng
 Giác mạc dày
 Loạn thị hơn 3 diop
 Quá nhiều fluorescein
 Giác mạc bất thường
 Nhãn áp kế không hiệu chuẩn đúng
 Lồi mắt trên 15 độ
 Đè vào mi mắt hoặc nhãn cầu
 Chớp mắt nhiều

52
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN

 Trường hợp loạn thị hơn 3 diop

53
NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN
 Nhãn áp kế không hiệu chuẩn đúng

54
55
NHÃN ÁP ĐÍCH

56
NHÃN ÁP ĐÍCH

Xác định nhãn áp đích đặc biệt quan trọng

trong điều trị glaucoma

57
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Trì hoãn sự tiến triển của bệnh

nhằm duy trì chức năng thị giác,
chất lượng cuộc sống với tác
dụng phụ tối thiểu và chi phí chấp
nhận được.

Nhãn áp là yếu tố duy nhất được

biết có thể thay đổi diễn tiến bệnh.

European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun.
 CHỨNG CỨ LÂM SÀNG TỪ NHỮNG THỬ
NGHIỆM QUY MÔ LỚN

Thử Chẩn Phương pháp Mức giảm % tiến triển (điều

nghiệm đoán NA trị vs. không điều
trị)
CNTGS Glauco Điều trị nội và/hoặc 30% 12% vs. 35% (7 năm)
phẫu thuật vs. Quan sát
ma NA
bình
thường
OHTS Tăng NA Điều trị nội vs. Quan sát 20% 4.4% vs. 9.5% (5 năm)

CIGTS Glauco Điều trị nội vs. Phẫu 38% (nội) Không tiến triển
thuật 46% (phẫu Không tiến triển
ma góc
thuật)
mở
AGIS Glauco ALT vs. Phẫu thuật <18 mmHg Không tiến triển

ma góc
mở
ĐIỀU TRỊ HẠ NHÃN ÁP LÀ CÁCH DUY NHẤT
ĐỂ BẢO TỒN THỊ LỰC
EMGT
CIGTS AGIS

Hiệu quả ở bất kỳ loại và giai đoạn glaucoma

OHTS CNTG
Mỗi 1mmHg nhãn áp hạ giúp giảm nguy cơ từ
10 – 20%

Nhãn áp

AGIS: Advanced Glaucoma Intervention Study

CIGTS: Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study
CNTG: Collaborative Normal Tension Glaucoma study
EMGT: Early Manifest Glaucoma Trial
OHTS: Ocular Hypertension Treatment Study
 NHÃN ÁP ĐÍCH

 Nhãn áp cao nhất mà tại đó không có biểu hiện lâm sàng tiến triển
của bệnh glaucoma
 Nhãn áp mà tại đó các tế bào hạch mất đi bằng với lứa tuổi
 Nhãn áp mà tại đó chất lượng cuộc sống không bị ảnh hưởng bởi
tác dụng phụ của phương pháp điều trị

61
 II. MỨC NHÃN ÁP ĐÍCH
 Thiết lập nhãn áp đích dựa trên:

 Nhãn áp ban đầu

 Yếu tố nguy cơ

 Tuổi thọ

 Giai đoạn bệnh

 Tốc độ diễn tiến bệnh

 Các yếu tố ảnh hưởng điều trị

 Mong muốn của bệnh nhân

(2) European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun.
 CÁCH XÁC ĐỊNH NHÃN ÁP ĐÍCH

1 Jampel formula 2007

2 Asia Pacific Glaucoma Guidelines 2016

3 American Academy of Ophthalmology 2021

4 European Glaucoma Society 2021

1. CÔNG THỨC JAMPEL (2007)

TP = IP (1 – IP/100) – Z + Y ± 1 mmHg
TP: nhãn áp đích

IP: nhãn áp ban đầu

Z: giai đoạn bệnh (0-7)

Y: gánh nặng điều trị (0-3)

+ 1 mmHg: nếu dao động nhãn áp dưới mức dao động sinh lý

- 1 mmHg: nếu dao động nhãn áp trên mức dao động sinh lý
2. ASIA PACIFIC GLAUCOMA GUIDELINES 2016
3. AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY 2021
4. EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY 2021
Stage Target IOP
Early Glaucoma 18-20 mmHg, <20%
Moderate Glaucoma 15-17 mmHg, <30%
Advanced Glaucoma 10-12 mmHg
70
72
NHÃN ÁP ĐÍCH

 Nhãn áp đích là giới hạn trên để ngăn chặn tổn thương đầu thị
thần kinh
 Khác nhau giữa từng bệnh nhân
 Giá trị dao động

73
THANK YOU !!! 74