Phẫu thuật

Cắt bè củng mạc

Phẫu thuật
Cắt bè củng mạc
BS CKII Trang Thanh Nghiệp
TỔNG QUAN PT CẮT BÈ CỦNG MẠC
● 1968, Cairns báo cáo thành công khi sử dụng phẫu thuật cắt bè
đầu tiên .
● Phẫu thuật cắt bè của Cairns, kèm một số cải tiến và sửa đổi ở
các bước khác nhau, vẫn kéo dài đến ngày nay
 POLLING

Phẫu thuật cắt bè củng mạc:

Cắt vào vùng bè nhằm mụch đích thoát lưu
thủy dịch à hạ nhãn áp

-A. Đúng
-B. Sai
Chuẩn bị Các bước phẫu thuật Nguy cơ thất bại
Dụng cụ & mắt
MỤC TIÊU

● Giúp các bác sĩ lâm sàng trong quá trình tư vấn trước phẫu
thuật cho bệnh nhân về kết quả phẫu thuật

● Hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng tiến hành can thiệp sớm trong
giai đoạn phẫu thuật để tăng cơ hội thành công.

● Giúp các bác sĩ lâm sàng trong quá trình tư vấn trước phẫu
thuật cho bệnh nhân về kết quả phẫu thuật.
PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC
- Là một PT Glaucoma liên quan đến việc tạo ra một lỗ rò từ tiền phòng ra khoang
dưới kết mạc hình thành nên bọng thấmà hạ nhãn áp
- Cung cấp một đường thoát lưu thủy dịch thay thế khi đường dẫn thoát lưu tự nhiên bị
chặn hoặc hoạt động kém trong trường hợp bệnh glaucoma
- Mục tiêu là tạo dòng chảy thoát lưu lượng thủy dịch phù hợp.
- Thành công của PT:
à phụ thuộc vào sự thông thoáng liên tục của lỗ rò và khả năng liên tục của bọng
thấm được tạo ra từ kết mạc để hấp thụ thủy dịch.
àkhông chỉ phụ thuộc vào kỹ thuật mổ mà còn ở các biện pháp trong và sau mổ để
điều chỉnh quá trình lành vết thương.
CHỈ ĐỊNH
•Bệnh glaucoma góc mở nguyên phát
•Bệnh glaucoma góc đóng nguyên phát
•Bệnh glaucoma góc mở thứ phát
•Bệnh glaucoma góc đóng thứ phát
•Bệnh glaucoma trẻ vị thành niên

à Thách thức nằm ở việc quyết định khi nào nên chọn phẫu
thuật CBCM so với các phương pháp điều trị khác phù hợp với
một trường hợp cụ thể
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
• Tình huống có khả năng thất bại cao, rủi ro lớn hơn lợi ích
tiềm năng hoặc nguyên nhân chính của bệnh tăng nhãn áp
có thể điều trị được.
• Các trường hợp có khả năng đáp ứng tốt với các phương
pháp điều trị ít xâm lấn hơn (ví dụ: dùng thuốc, phẫu thuật
mống mắt bằng laser )
• Mắt đã phẫu thuật cắt bè thất bại trước đó
• Mắt có kết mạc bị sẹo nghiêm trọng (ví dụ bỏng hóa chất,
hội chứng Stevens-Johnson)
• Glaucoma tân mạch
• Glaucoma do viêm màng bồ đào
• Mắt mù
Chuẩn bị trước phẫu thuật
Lập kế hoạch trước PT
• Xác định IOP mục tiêu.
• Xem xét loại bệnh glaucoma.
• Các yếu tố rủi ro cho sự thất bại.
• Nhiều yếu tố nguy cơ hơn à chống viêm/chống tăng sinh
nhiều hơn.
• Xác định đường dùng, liều lượng và thời gian điều trị
corticosteroid.
• Cân nhắc nhu cầu liệt thể mi sau phẫu thuật (đặc biệt đối với
tiền phòng nông, glaucoma góc đóng).
• Lập kế hoạch độ kín của chỉ khâu vạt củng mạc (IOP mục tiêu,
nguy cơ nhãn áp thấp).
• Ngừng thuốc chống đông máu, nếu có thể.
Chuẩn bị trước phẫu thuật
Hạ IOP trước phẫu thuật

● IOP cao hơn dẫn đến nguy cơ xuất huyết dưới hắc
mạc trong phẫu thuật cao hơn

● Thuốc hạ IOP uống và nhỏ

● Các chất thẩm thấu như mannitol và glycerol, nếu

cần
Chuẩn bị trước phẫu thuật
Điều trị chống viêm trước phẫu thuật

● Sẹo sau phẫu thuật làm tăng nguy cơ thất bại của phẫu
thuật cắt bè.

● Corticosteroid tại chỗ bắt đầu một vài ngày trước khi
phẫu thuật thường là đủ.

● Cân nhắc dùng steroid đường uống hoặc tiêm steroid

quanh nhãn cầu đối với những trường hợp có nguy cơ
cao: glaucoma do VMBĐ, bệnh nhân trẻ, chủng tộc da
màu, kết mạc có sẹo, glaucoma tân mạch
Dụng cụ

• Kính hiển vi phẫu thuật

• Phòng mổ
 Dụng cụ

• Kéo Wescotts, Vannas

• Forceps
• Kềm kẹp kim
• Chỉ khâu (Vicryl 8-0, Nylon
10-0)
• Kim
• Sponge
• Gạc
 Dụng cụ
Dao bán nguyệt Punch

Các dụng cụ chuyên biệt

Dao số 15, 11 Keratome

 Chất chống chuyển hóa

Ưu điểm
Ưu điểm
• Nồng độ chống tăng
• Giá thành rẻ
sinh mạnh hơn 100
• Không cần pha
lần so với 5FU
loãng
• Hiệu quả hơn Mitomycin C 5-fluorouracil
(MMC) (5FU) • Dễ bảo quản
• Hạ NA tốt hơn
0,1-0,5 mg/mL 50 mg/mL
Nhược điểm
Nhược điểm
• Hiệu quả kém hơn
• Giá thành cao
• Gây khuyết biểu mô
• Khó bảo quản
GM
• Nguy cơ biến chứng
cao hơn

Stamper R. L. Lieberman M. F. Drake M. V. & Becker B. (2009). Becker-shaffer's diagnosis and therapy of the glaucomas (8th ed.). Mosby/Elsevier.
 Chuẩn bị mắt

Phương pháp vô cảm

 Chuẩn bị mắt

Phương pháp vô cảm

Gây tê dưới KM
 Chuẩn bị mắt

Sát khuẩn
Iod Povidone 5%

• Trải săn
• Đặt vành mi
 Các bước phẫu thuật

Cố định mắt

Đặt chỉ vicryl 8-0 vùng rìa giác

mạc 2/3 chiều dày, phía 12h

Caprioli, J. (2017, November 8). Trabeculectomy fundamentals. American Academy of Ophthalmology. Retrieved March 21, 2023, from
https://www.aao.org/education/basic-skills/trabeculectomy-fundamentals
 Các bước phẫu thuật

Rạch kết mạc

Tách mô Tenon

Tách KM tạo vạt đáy cùng đồ

• Đường rạch 5mm sát rìa GM

• Tách tenon rộng
à bọng sau PT lan tỏa
• Nguy cơ: rò bọng sớm sau PT

Caprioli, J. (2017, November 8). Trabeculectomy fundamentals. American Academy of Ophthalmology. Retrieved March 21, 2023, from https://www.aao.org/education/basic-
skills/trabeculectomy-fundamentals
 Các bước phẫu thuật

Rạch kết mạc

Tách mô Tenon

Tách KM tạo vạt đáy vùng rìa

• Đường rạch 5mm cách rìa GM

3mm
• Hiệu quả hạ NA tương đương
• Nguy cơ: rò bọng muộn &
nhiễm trùng
 Các bước phẫu thuật

Áp chất chống
chuyển hóa

• Thời gian áp 1 – 5 phút

• Tùy thuộc vào loại chất chống chuyển hóa, kinh nghiệm
PTV, tình trạng điều trị trước đó.
• Che phủ một vùng rộng dưới kết mạc
• Tránh tiếp xúc với mép của đường rạch kết mạc vì có
thể gây rò bọng
• Có thể thực hiện sau bước tạo vạt củng mạc
 Các bước phẫu thuật

Rửa chất chống

chuyển hóa

• Dung dịch Lactate Ringer, NaCL 0,9%

• Rửa kỹ vùng dưới KM và trên GM

Caprioli, J. (2017, November 8). Trabeculectomy fundamentals. American Academy of Ophthalmology. Retrieved March 21, 2023, from
https://www.aao.org/education/basic-skills/trabeculectomy-fundamentals
 Các bước phẫu thuật

Cầm máu

• Thực hiện trước hoặc sau áp chất chống chuyển hóa

• Giảm chảy máu à phẫu thuật thuận lợi hơn
• Khuyên dùng: wetfield cautery, đốt điện vi mạch chọn
lọc
• Đốt quá mức à tăng viêm sau phẫu thuật à xơ hóa
bọng sớm
 Các bước phẫu thuật

Tạo vạt củng mạc

• Sử dụng dao bán nguyệt hoặc dao số 15 (beaver blade)

• 1/3 - 1/2 chiều dày củng mạc Dao số 15, vạt hình vuông
• Diện tích vạt tương quan thuận với lượng thủy dịch thoát
• Tối ưu: vạt hình vuông hoặc tam giác 4x4 mm
 Các bước phẫu thuật

Dao bán nguyệt, vạt tam giác

Tạo vạt củng mạc

• Sử dụng dao bán nguyệt hoặc dao số 15 (beaver blade)

• 1/3 - 1/2 chiều dày củng mạc
• Diện tích vạt tương quan thuận với lượng thủy dịch
thoát
• Tối ưu: vạt hình vuông hoặc tam giác 3x3 mm

Tse KM, Lee HP, Shabana N, et al Do shapes and dimensions of scleral flap and sclerostomy influence aqueous outflow in trabeculectomy? A finite element simulation
approach British Journal of Ophthalmology 2012
 Các bước phẫu thuật

Tạo vạt củng mạc

Tránh vào tiền phòng quá sớm !!

• Khi tới gần vùng rìa, hướng dao tạo góc song song với
độ cong GM (mũi tên xanh)
• Hướng dao song song củng mạc sẽ chạm tiền phòng
sớm, gần mặt phẳng mống mắt, thể mi (mũi tên đỏ)
à dễ gây biến chứng thủy dịch ngược hướng
 POLLING

Có cần chọc tiền phòng trước khi cắt bè không?

-A. Có
-B. Không
 Các bước phẫu thuật

Chọc tiền phòng

• Thực hiện trước khi mở bè vùng phẫu thuật

• Bằng kim hoặc dao (keratome)
• Tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc nhầy (nguy cơ tăng áp sau PT)

Caprioli, J. (2017, November 8). Trabeculectomy fundamentals. American Academy of Ophthalmology. Retrieved March 21, 2023, from https://www.aao.org/education/basic-
skills/trabeculectomy-fundamentals
 Các bước phẫu thuật

Dao + kéo Vannas

Rạch giác mạc

Cắt bè củng giác mạc

• Xác định vùng giác mạc trong (blue zone) – củng mạc (white
zone)
• Điểm rạch giác mạc sau blue zone trước cựa củng mạc
• Cắt bè: Kelly punch hoặc dao + Kéo Vannas
• Tránh cắt vào thể mi, kiểm soát xuất huyết

Caprioli, J. (2017, November 8). Trabeculectomy fundamentals. American Academy of Ophthalmology. Retrieved March 21, 2023, from https://www.aao.org/education/basic-
skills/trabeculectomy-fundamentals
 Các bước phẫu thuật

Rạch giác mạc

Cắt bè củng giác mạc

• Xác định vùng giác mạc trong (blue zone) – củng mạc (white
zone) Dao số 11 + Kelly punch
• Điểm rạch giác mạc sau blue zone trước cựa củng mạc
• Cắt bè: Kelly punch hoặc Kéo Vannas
• Tránh cắt vào thể mi, kiểm soát xuất huyết
 Các bước phẫu thuật

kéo Vannas

Cắt mống mắt chu

biên

• Ngăn mống mắt bít lỗ cắt bè à tắc nghẽn thoát thủy dịch
• Không bắt buộc ở mắt cận thị, hoặc đã thay/không thể thủy
tinh (tránh pha lê thể ra tiền phòng)
• Hướng cắt song song với rìa giác mạc
 Các bước phẫu thuật

Khâu vạt củng mạc

• Nylon 10-0
• Kiểu khâu chỉ rút, cắt trên slitlamp sau PT
• Kiểu khâu truyền thống cố định, cắt bằng laser argon
hoặc không
 Các bước phẫu thuật

Đánh giá lượng thủy

dịch thoát qua bè

• Đánh giá lưu lượng thủy dịch thoát – nhãn áp – tiền phòng
• Đảm bảo mống mắt không bít tại lỗ cắt bè (spatula hoặc
nước)
• Điều chỉnh mối chỉ, cân đối vạt à hạn chế loạn thị sau PT
 Các bước phẫu thuật

Khâu kết mạc

• Giấu nốt chỉ củng mạc

• Khâu đính kết mạc – vùng rìa hai bên bằng
chỉ vicryl 8-0 hoặc nylon 10-0
• Tránh che phủ GM quá mức
 Các bước phẫu thuật

Tái tạo tiền phòng

Đánh giá bọng KM

• Tái tạo tiền phòng

• “Test nước” à Bọng lan tỏa
• Kiểm tra nhãn áp, đánh giá có rò bọng
• Cắt chỉ GM
 Các bước phẫu thuật

Kháng viêm & Kháng sinh

Kết thúc phẫu thuật

• Tiêm dưới KM hoặc cạnh nhãn cầu

Dexamethasone + Kháng sinh phổ rộng
• Atropine nhỏ: liệt thể mi, phòng ngừa mống bít lỗ
cắt bè và glaucoma ác tính
 Sau phẫu thuật

• Thuốc
• Giảm đau
• Kháng sinh nhỏ : 4-6 lần/ngày
• Kháng viêm steroid nhỏ: 4-6 lần/ngày
• Atropine nhỏ: 2-3 lần/ngày
• Ngưng tất cả thuốc hạ nhãn áp trước đó

Theo dõi
• Nhãn áp: 4-6 mmHg à 10-12mmHg (Tối ưu
trong 6-8 tuần)
• Tiền phòng: độ sâu, mống bít lỗ bè
• Bọng: Độ rộng, sự lan tỏa, bề mặt mạch máu
Các yếu tố nguy cơ gây thất bại phẫu thuật
Trước phẫu thuật
• BN trẻ tuổi (<40)
• Chủng tộc da đen
• Glaucoma có yếu tố viêm, tân mạch, viêm màng bồ đào
• Đái tháo đường
• Hội chứng ICE
• Sẹo KM, CM trước đó
• Mắt không có/ đã thay thủy tinh thể (đặc biệt ECCE)
• Mắt đã có phẫu thuật trước đó
• Điều trị thuốc hạ nhãn áp kéo dài
Trong phẫu thuật
• Kinh nghiệm PTV
• Xuất huyết
• Thoát pha lê thể
• Cố định chỉ cơ trực

à Bệnh nhân cần được đánh giá tình trạng lâm sàng và giải thích về nguy cơ thất
bại trước phẫu thuật
à Hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng tiến hành can thiệp sớm trong giai đoạn phẫu
thuật để tăng cơ hội thành công.
KẾT LUẬN

Để đạt được thành công cao trong PT Glaucoma, cần

§ Điều trị toàn diện BN Glaucoma có CĐ PT

(Xem xét mọi khía cạnh liên quan đến bn có CĐ PT )

CĐPT đúng , chọn lựa pp PT phù hợp cho bn cũng như BS

PT, chuẩn bị kỹ trước PT, theo dõi sát sau PT, tư vấn kỹ cho

bn và người nhà về sử dụng thuốc và tái khám sau PT chính là

mấu chốt trong tỉ lệ thành công cao của PT Glaucoma

Để đạt được thành công cao trong PT Glaucoma, cần
§Điều trị toàn diện BN Glaucoma có CĐ PT
(Xem xét mọi khía cạnh liên quan đến bn có CĐ PT )
CĐPT đúng , chọn lựa pp PT phù hợp cho bn cũng như BS
PT, chuẩn bị kỹ trước PT, theo dõi sát sau PT, tư vấn kỹ cho
bn và người nhà về sử dụng thuốc và tái khám sau PT chính là
mấu chốt trong tỉ lệ thành công cao của PT Glaucoma
Xin cảm ơn đã lắng nghe