Nguyên lý cơ bản, chỉ định, chống

chỉ định và vai trò của phẫu thuật

trong thời đại mới
Bs Huỳnh Võ Mai Quyên
Khoa Glaucoma – Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh

1
Glaucoma

Glaucoma là một bệnh lý thần kinh

thị tiến triển, việc điều trị cần hướng
đến mục tiêu làm giảm tiến triển
bệnh và duy trì chất lượng cuộc
sống.

2
 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ GLAUCOMA

Pilocarpine epinephrine timolol dorzolamide bimatoprost

travoprost
latanoprost tafluprost
brimonidine
brinzolamide

1856 1867 1875 1876 1906 1968 1969 1970 1978 1979 1989 1994 1996 1998 2000 2001 2007 2008

SLT iStent
Iridectomy Gold wire TRAB ALPI ABiC
Laser QĐ
Solx
Sclerotomy Sclero- Molteno Deep Express Trabectome
iridectomy Sclerectomy shunt
Iridenclesis Visco-
canalostomy

Razeghinejad, Spaeth. 2011

3
Tỷ lệ bệnh nhân glaucoma cần can thiệp phẫu thuật tại
đơn vị các anh chị ở mức nào so với tổng số bệnh nhân
glaucoma đến khám?

ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide.

4
 APGC: Chỉ định phẫu thuật

• Thất bại với thuốc và/hoặc laser

• Dự kiến thất bại với thuốc và/hoặc laser
• Lựa chọn của bệnh nhân
• Các phương phát điều trị khác không phù hợp: tuân thủ
điều trị kém, tác dụng phụ, vấn đề kinh tế xã hội

APGG 3rd, 2016

5
6
 Phẫu thuật Glaucoma

Tác động lên kết mạc Không tác động kết mạc

Ab Externo Ab Interno Ab interno

Implants Phẫu thuật Xen Ab-externo MIGS Implants

Quang đông thể mi

Admed Cắt bè củng mạc Istent

GATT
Baerverldt Canaloplasty Hydrus
Trabectome
Molterno DLCP Ab interno
Omni 360 XEN
MiDi Trabeculotomy
Kahook Dual blade
Express shunt Cắt củng mạc sâu
không thủng Ab-interno goniotomy
Laser sclerotomy BANG

7
 Giảm tiết thủy dịch Hủy thể mi

Tạo một lỗ dò trên củng

Nguyên lý phẫu thuật
mạc đưa thủy dịch ra
Glaucoma
khoang dưới kết mạc

Tăng thoát lưu qua các

Tăng thoát lưu thủy
kênh thoát thủy dịch
dịch
sinh lý

Dẫn thủy dịch ra sau, về

khoang thượng hắc
mạc
8
Nguyên lý phẫu thuật CBCM
• Được giới thiệu vào năm 1968 (Cairns)
sau nhiều hiệu chỉnh
• Tạo lỗ dò trên giác củng mạc, phủ bởi một
vạt củng mạc có thể điều chỉnh nhằm đưa
thủy dịch ra khoang dưới kết mạc

Anterior Sclerecto- Limbal Posterior lip

Sclerotomy trephination/iri TRAB
sclerotomy iridectomy dencleisis sclerectomy

9
 Hiệu quả của CBCM

• CIGTS: phẫu thuật tạo lỗ dò có hiệu quả trong kiểm soát nhãn
áp (có thể giảm NA lên đến 48%)
• TvT: phẫu thuật CBCM có hiệu quả tương đương phẫu thuật
đặt tube/shunt

Nouri-Mahdavi K, 1995

10
 POAG

Nội khoa

11
 POAG PAC
G

Laser Phaco +
Iridotomy IOL

Nội khoa

12
 POAG PAC
G

Laser Phaco +
Iridotomy IOL

Nội khoa

13
 Glaucoma
POAG PAC
thứ phát G

Laser Phaco +
Điều trị
Iridotomy IOL
nguyên nhân

Nội khoa

14
 Glaucoma
POAG PAC
thứ phát G

Laser Phaco +
Điều trị
Iridotomy IOL
nguyên nhân

Nội khoa

15
 Glaucoma
POAG PAC
thứ phát G

Laser Phaco +
Điều trị
Iridotomy IOL
nguyên nhân

Nội khoa

Không có CCĐ với

CBCM

16
 Glaucoma
POAG PAC
thứ phát G

Laser Phaco +
Điều trị
Iridotomy IOL
nguyên nhân

Nội khoa

Không có CCĐ với

CBCM

CBCM

17
 Glaucoma
POAG PAC
thứ phát G

Laser Phaco +
Điều trị
Iridotomy IOL
nguyên nhân

Nội khoa

Không có CCĐ với Nguy cơ thất bại cao với

CBCM CBCM

CBCM

18
 Glaucoma
POAG PAC
thứ phát G

Laser Phaco +
Điều trị
Iridotomy IOL
nguyên nhân

Nội khoa

Không có CCĐ với Nguy cơ thất bại cao với

CBCM CBCM

CBCM

Thiết bị dẫn lưu

19
 Glaucoma
POAG PAC
thứ phát G

Laser Phaco +
Điều trị
Iridotomy IOL
nguyên nhân

Nội khoa

Không có CCĐ với Nguy cơ thất bại cao với

CBCM CBCM
Thị lực rất
thấp/mất
thị lực

CBCM Hủy thể mi

Thiết bị dẫn lưu

20
Chỉ định cắt bè củng mạc

• Glaucoma giai đoạn nặng/tiến triển nhanh

• Thất bại với điều trị thuốc tối đa
• Nhãn áp mục tiêu rất thấp

21
Chống chỉ định cắt bè củng mạc

• Sẹo kết mạc rộng, lan tỏa mức độ nặng

• Tình trạng viêm đang hoạt động mạnh
• Bệnh nhân không có nguy cơ mất thị lực do glaucoma

22
Thực trạng phẫu thuật CBCM

Điểm yếu
• Biến chứng đa dạng: nhãn áp thấp, bọng dò, xẹp tiền phòng, viêm bọng...
• Tỷ lệ phẫu thuật đặt tube tăng lên đối với các trường hợp glaucoma giai
đoạn nặng hoặc thậm chí ở giai đoạn nhẹ
• Sự xuất hiện của phẫu thuật MIGS
• Xu hướng chọn lựa phẫu thuật lấy thủy tinh thể trên glaucoma góc đóng

Kuldev Singh, 2021

23
Tại đơn vị các anh chị, tỷ lệ cắt bè củng mạc so với tổng
số phẫu thuật tại khoa Glaucoma đang có xu hướng:

ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide.

24
 Thực trạng của phẫu thuật CBCM

• Tại Mỹ: số ca CBCM trung bình trong quá trình đào tạo nội trú/fellowship
2014 – 2015: 49 ca (shunt: 55)
2018 – 2019: 32 ca (shunt: 57)
• Khoa Glaucoma, Bệnh viện Mắt – TP.HCM
2021: CBCM chiếm 46% số ca phẫu thuật
2022: 43%
3 tháng đầu năm 2023: 31%
Giảm số ca đào tạo -> nguy cơ giảm chất lượng đào tạo -> kết quả CBCM chung giảm ->
xu hướng ít lựa chọn CBCM

Kuldev Singh, 2021

25
Thực trạng của phẫu thuật CBCM
Điểm mạnh
• Số bệnh nhân glaucoma tăng lên
• Hiện nay và trong tương lai gần, chưa có phẫu thuật nào cho phép giảm nhãn áp xuống
mức rất thấp (low teen or single digit)
• MIGS: thường nhắm đến glaucoma giai đoạn nhẹ - trung bình và tương đối không phù
hợp với glaucoma góc đóng.
• Hàng loạt hiệu chỉnh được đưa ra nhằm tăng hiệu quả và củng cố vai trò của phẫu thuật
CBCM
Chống tăng sinh xơ sẹo (MMC, 5-FU)
Chỉ thả và chỉ chỉnh....

26
 Vai trò hiện nay của CBCM

• POAG: Có khả năng cải thiện hoặc duy trì chức năng thị giác lâu dài ưu
thế hơn các phẫu thuật khác1
• PACG: Là phẫu thuật thường được chỉ định nhất đối với cơn góc đóng
cấp và glaucoma góc đóng không đáp ứng với thuốc/laser2,3
• PEXG: hiệu quả so với trên mắt POAG còn nhiều khác biệt giữa các
nghiên cứu4
• NTG: giúp giảm nhãn áp đáng kể và hiệu quả kéo dài, giúp bảo vệ chức
năng thị giác4
1. Caprioli J., 2016
2. Aung T., 2000
3. Chen YH., 2009
4. Aparna R., 2022

27
Trong tương lai gần, phẫu thuật nào sẽ đóng vai trò là
phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị glaucoma?

ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide.

28
Kết luận
• CBCM vẫn là một lựa chọn được ưa chuộng, đặc biệt trên những bệnh nhân glaucoma
giai đoạn nặng, tiến triển nhanh.
• Mức nhãn áp giảm được với CBCM vượt hơn tất cả những phẫu thuật mới xuất hiện
• Khi dân số glaucoma tăng tuổi thọ -> xuất hiện nhu cầu đưa nhãn áp mức rất thấp nhằm
bảo vệ chức năng thị giác
Trong tương lai gần, CBCM sẽ vẫn đóng vai trò là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị
ngoại khoa glaucoma

29
Xin trân trọng cảm ơn!

30
Phần hỏi đáp Q&A

ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide.

31