TREMOR U OOM

• nevoljni, ritmički, oscilatorni pokret dijela tijela

• najčešći: POJAČANI FIZIOLOŠKI, ESENCIJALNI i PARKINSONIZAM
STATIČKI

→ u dijelu tijela koji miruje i poduprt je (npr. ruke u krilu)

→ pogoršava se stresom (npr.brojenje unazad, ili hodanje)
→ smanjuje se kretanjem prema cilju (npr.prst-nos test)
→ najčešće kod parkinsonizma, rijetko kod jakog esencijalnog tremora
AKCIJSKI - češći
→ kod voljne mišićne kontakcije
o POSTURALNI → prisutan u antigravitacijskom položaju (npr.elevacija ruku ispred tijela)
→ esencijalni, fiziološki, cerebelarni, distonični i lijekovima izazvani tremor
o IZOMETRIJSKI → nastaje kontrakcijom mišića protiv krutog nepomičnog predmeta (npr.
formiranje šake)
o KINETIČKI → kod pokreta ekstremiteta (npr.pronacija/supinacija, ili fleksija/ekstenzija
ručnog zgloba)
→ cerebelarni, distonički, lijekovima uzrokovan, jaki esencijalni
1) INTENCIJSKI - pojačava se kod postizanja cilja (npr. prst – nos)
→ kod poremećaja cerebeluma, kronični alkoholizam
2) SPECIFIČAN UZ NEKU RADNJU - samo kod pisanja, ili samo kod glazbenika

POJAČANI FIZIOLOŠKI TREMOR → najčešći

- svi ga imaju → benigni, nevidljiv, ali može se pojačati (anksioznost, stres, lijekovi i metabolička
stanja - npr.hipo/hipertireoza, hipoglikemija, anemija, apsitencija od alkohola/bezodiazepina)
- posturalni (vidi se držanjem papira na otvorenim dlanovima)
- nije potrebna daljnja obrada

ESENCIJALNI TREMOR → najčešći patološki tremor (0.4-6 % populacije)

- posturalni, može preći u kinetički, rijetko tremor u mirovanju, gore-dole tremor
- u 95 % počinje kao tremor podlaktica i šaka, ali zahvaća i glavu (ne-ne, ili da-da pokret), glas!
- bilateralan, simetričan
- interferira sa dnevnim aktivnostima – socijalna izolacija!!
- HEREDITET 30-50%
↑ se sa stresom, umorom, stimulatorima SŽS
↓ se: alkoholom (test 30-60 g alkohola), odmorom, B blokatorima
- povezan sa oštećenjem tandem hoda i kognitivnih funkcija
- dg je klinička http://www. youtube.com/watch?v=xVRKO-Sz0x4&NR=1.
PARKINSONIZAM → 20x rjeđi od ET
Klinički sindrom: tremor, rigor, akinezija/bradikinezija, posturalna nestabilnost (TRAP)
- mikrografija, poremećaji hoda, hipomimija, tih bezizražajan govor, nesanica, hiposmija
- 1° - Parkinsonova bolest
- 2° - vaskularno, trauma, upale, demencija, lijekovi
- podmukli razvoj → obično nakon 50.g
- 70 % u početku ima tremor u mirovanju jedne ruke, niskofrekventni pokret prstiju kao brojanje
novca, progredira na pronaciju i supinaciju te ekstenziju i fleksiju podlaktica
- noga i vilica također mogu biti zahvaćene, ali glava ne!
- u mirovanju, unilateralan, asimetričan, supinacijski
↓ se sa voljnim pokretom
↑ stresom
https://www.youtube.com/ watch?v=ZMx07OagyJw.

CEREBELARNI TREMOR
- uni/bilateralni
→ kod oštećenja cerebeluma (MS, CVI, ili tumori mozga)
→ niske frekvencije, posturalni, ili kinetički tremor na suprotnoj strani od lezije
→ većina ima i druge znakove disfunkcije: dismetrija (premašivanje prst -nos testa), disnergija
(abnormalni peta-koljeno test) i hipotonija, poremećaji vida
http://www.youtube.com/ watch?v=GQm8klm6ub8

*WILSONOVA BOLEST
- AR nasljedna bolest
- tremor kod <40 god, Kayser- Fleisher prsten, disartrija
- ↓ceruloplazmin i ↑bakar u serumu i bakar u 24 h urinu
http://www.youtube.com/ watch?v=JgDvQUwUOo0

PSIHOGENI TREMOR
- nagli početak (obično nakon većeg stresa)
- nema drugih neuroloških znakova
- promjenljiv karakter tremora (lokacija i frekvencija)
↓ se distrakcijom – zamolimo pacijenta da drugom rukom koja se ne trese radi ritam po stolu →
ako se tremor smanji, ili se prebaci na frekvenciju ritma - velika sumnja na psihogeni tremor!
↑ se kada ispitivač gleda
- somatizacije, psih.bolest!
- spontana remisija, ne reagira na antitremorsku th/reagira na placebo
*LIJEKOVIMA/ALKOHOLOM UZROKOVAN TREMOR
- pacijenti s novonastalim tremorom uvijek revizija lijekova!
- kod apstinecije od alkohola i benzodiazepina
- NAJČEŠĆE pojačani fiziološki - simpatomimetici (Ventolin, pseudoefedrin, neki antidepresivi),
valproat → posturalni tremor
- Reglan, Haldol, Prazine, Moditen, Risset, Zeldox, aripiprazol, olanzapin, Leponex, Kventiax,
fenitoin, domperidon, metildopa, Stugeron - statički (parkinsonizam) → NE te lijekove kod
Parkinsona!
- litij - intencijski
- alkohol u malim dozama pomaže smanjenju fiziološkog i esencijalnog tremora
‼ Apstinencija alkohola uzrokuje posturalni, a kronična uporaba intencijski!
Adrenalin Fluoksetin Litij Pseudoefedrin
Amfetamini Hipoglikemici Haldol Prazine
Amiodaron Kofein Hormoni štitnjače Teofilin
Atorvastatin Karbamazepin Metoklopramid TCA
B agonisti Kortikosteroidi Risperidon Valproat
Verapamil

ANAMNEZA
*početak: postupni - esencijalni, ili Parkinson
nagli - lijekovima uzrokovan tremor, toksini, psihogeni, tumori mozga, CVI
*pojačavajući/smanjujući faktori:
- alkohol - male količine alkohola 30-60 g (2 žestoka pića) smanjuju tremor kod esencijalnog
- akcija - kod parkinsonizma se smiri, esencijalni se pogorša
*doba dana: dijabetičari – hipoglikemija kao uzrok tremora
*obiteljska anamneza: hereditet kod esencijalnog 30-50 %, Parkinson 1%
*lijekovi – revizija
*zanimanje, soc.ograničavanje
*znakovi drugih bolesti: palpitacije, ↓TT (štitnjača), umor (hepatitis, anemija)

FIZIKALNI NALAZ
1.odrediti da li je tremor STATIČKI ILI AKCIJSKI
→ posjesti pacijenta s rukama u krilu – test za tremor u mirovanju
→ ruke i dlanove ispred sebe - test za posturalni tremor
→ test prst nos – test za intencijski tremor
2.LOKALIZACIJA
3.FREKVENCIJA (brzo, ili polako ) i amplituda (fino, ili grubo)
→ kognitivni zadatak: npr brojanje unazad smanjuje psihogeni, povećava tremor u PB!
4.RUKOPIS - pitati ih da nešto napišu ili nacrtaju : potpišu se i nacrtaju Arhimedovu spiralu
Razlika: PARKINSON ESENCIJALNI normalno
mikrografija tremulozan rukopis
mala, drhtajuća spirala velika, tremulozna spirala

5. ZNAKOVI PARKINSONA
+ teško dizanje iz sjedećeg položaja – pitati pacijenta da se digne iz stolice i prošeće po ordinaciji
+ hod – sitni koraci
+ bradikinezija fleksija i ekstenzija podlaktica
+ rigiditet rigiditet postaje jači ako okupiramo drugu ruku - aktivirani rigor
npr. s jednom rukom crta krug po zraku dok ispitujemo drugu!

+ posturalna nestabilnost (pull test – odostraga se povuče nježno za nadlaktice dok stoji - ako
počinje padati pozitivan test)
+ reducirano mahanje ruku za vrijeme hodanja
+ hipomimija (lice poput maske), slinjenje, rijetko treptanje, „poker face“
+ tih, bezizražajan govor
+ autonomni poremećaji - konstipacija, erektilna disfunkcija, ortostatska hipotenzija, urgencija

6. NEUROLOŠKI PREGLED
Cereberalni znakovi: ataksija, nekoordinacija pokreta, nistagmus
7. SOMATSKI PREGLED
- bljedilo (anemija), žutica (hepatitis - alkohol, Wilson), spider nevusi
- štitnjača, ginekomastija, ↑jetra
- Kayser- Fleischer prsten
‼Znak koaktivacije - za dg psihogenog tremora - za vrijeme pasivnog pokreta npr.ruke koja se
trese, dolazi do rezistencije, ali i do nestanka tremora!

LABORATORIJ

KKS, biokemija, TSH, vit B12, folna

kod <40 god - ceruloplazmin u serumu i bakar u serumu i 24h urinu
 TREMOR
STATIČKI AKCIJSKI
(u mirovanju)

Posturalni (u
antigravitacijskom Kinetički (kod
položaju) pokreta)
Parkinsonizam
Radno specifičan?
Pac uzima ljekove koji mogu
uzrokovati tremor?
Pacijent uzima lijekove koji mogu
uzrokovati parkinsonizam? RADNO INTENCIJSKI
SPECIFIČNI TREMOR
da ne Lijekovima ALKOHOLIZAM
uzrokovan u anamnezi
Ljekovima NEUROLOGU tremor
uzrokovan
parkinsonizam da ne Kronični
alkoholičar?
Apstinencijski Ostali
tremor simptomi
SMANJITI/ da ne
sistemske
ISKLJUČITI* bolesti
Alkoholni Litij u
da tremor terapiji?
ne
*povlačenje nakon nekoliko mjeseci
Pojačani Esencijalni ne
** propranolol 2x40mg, pojačavati
p.p. svakih tj dana do 160mg/d - NE fiziološki tremor
NEUROLOGU
kod astme, KOBP, peludne alergije,
bradikardije..
→može i th samo p.p. ili Testiraj: Propranolol**
primidon ili -Lab
-anksioznost
klonazepam (Rivotril) – sedira (2.linija)

Kod svih razmišljati o psihogenom tremoru (mijenja karakter!)

NEUROLOGU:
- djeca s tremorom
- sumnja na parkinsonizam (ne stavljati dg PB, nego tremor R25.1)
- asimetrični tremor
- tremor s poremećajima hoda, usporenošću, disartrijom... neurološki ispad → cerebelarni
- izolirani tremor glave
- esencijalni tremor – ako terapija prve linije nema učinka, ili je kontraindicirana
 djeca s tremorom

ŽURNO‼
 akutni nastanak (min/h), pogotovo jednostrani
 naglo progresivni (d/tj), ostali neurološki znakovi
Autor:Ena Filipović-Ferenčić (ena.filipovich@gmail.com)

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-
tremor?search=tremor&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

https://www.uptodate.com/contents/essential-tremor-clinical-features-and-
diagnosis?search=tremor&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

https://www.uptodate.com/contents/essential-tremor-treatment-and-
prognosis?search=tremor&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4485

https://practicalneurology.com/articles/2018-may/evaluation-of-patients-with-tremor/pdf

https://practicalneurology.com/articles/2012-nov-dec/distinguishing-essential-tremor-from-parkinsons-
disease/pdf

https://mdedge-files-live.s3.us-east-
2.amazonaws.com/files/s3fspublic/issues/articles/025_1214CP_PRLS_Jain_FINAL.pdf

https://www.ebm-guidelines.com/dtk/ebmg/home

https://www.aafp.org/afp/2018/0201/p180.html