‫تصريح بكفالة‬

‫أنا الممضية أسفله السيدة ‪.…………:‬‬

‫المولودة بتاريخ ……………………………‪..‬‬
‫والحاملة لبطاقة التعريف الوطني رقم……………………………‪.‬‬
‫الصادرة بتاريخ ‪ ……………………:‬عن بلدية ………………………‪..‬‬
‫أصرح بشرفي أنني أسمح الموافقة البن ‪……………………………………:‬‬
‫المولود بتاريخ ‪ …………………:‬بعزابة والحامل لجواز الس))فر رقم ………………‬
‫الصادر بتاريخ ……………………‪ .‬عن بلدية السبت ‪.‬‬
‫من أجل‬
‫السفر إلى الخارج مع ضمان كل مصاريف السفر (التذكرة) واإلقامة وتأمين السفر ‪.‬‬

‫ح))))))))))))))رر بت))))))))))))))اريخ‬
‫…………………‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫اإلمضاء‬